Dış Gebelik

Dış gebelik veya ektopik gebelik yumurtanın, tüplerden rahim boşluğuna gelememesi ve rahim boşluğu dışında bir yerde döllenmesiyle oluşur. Dış gebelik normal bir gebelik olmayıp anne sağlığını ciddi derecede tehdit eder. Dış gebeliğin sürdürülmesi halinde kanamalar gerçekleşebilir. Her 50 kadından birinde görülen dış gebelik, iç kanamalara neden olabilir. Gebeliğin ilk 3 ayında annelerin ölümüne en fazla sebep olan hastalıktır. Bu nedenle sağlıklı ve normal olmayan bu gebelik anneler açısından hayati risk taşır ve hemen sonlandırılması gerekir.

Dış Gebelik Neden Oluşur?

Dış gebelik tüm kadınlarda görülebilen bir durumdur. Neden oluştuğu tam olarak bilinemese de genelde; apandisit veya üreme sisteminde olan bir rahatsızlık veya anormallikten kaynaklanır. Bunun dışında dış gebeliği arttıran bazı durumlarda bulunur. Dış gebelik oluşumunu etkileyen faktörler:

• Fazla sayıda kürtaj yaptırılması
• Annenin gebelik yaşının 35 ve üstünde olması
• Daha önceki gebeliklerde düşük yapılması
• Sigara kullanımı
• Doğurganlığı arttırıcı ilaçların kullanılması ve tedavisi
• Tüp bebek veya diğer yöntemlerle gebe kalınması
• Fallop tüplerindeki yapısal bozukluklar veya fallop tüplerini düzeltilmesi için geçirilen bir operasyon
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
• Daha önce dış gebelik oluşumu
• Tübal ligasyon operasyonu geçirmiş olmak
• Rahimde veya fallop tüplerinde gerçekleşen enfeksiyon ya da iltihaplanmalar
• Karın içi operasyonlar ve spiral kullanımı
• Endometriozis hastalığına sahip olmak
• Doğumda veya daha sonradan oluşan üreme organlarındaki yapısal bozukluklar
• Daha önceden geçirilen enfeksiyon hastalıklarından kalma yaraların bulunması

Sağlıklı bir gebelik geçirmek için kontroller önem teşkil eder. Bu nedenle yukarıdaki oluşumlardan herhangi birine sahip olan kadınların gebelik planlamasından önce doktor muayenesine gitmesi gerekir. Bunun yanında gebe olanların ise doğum kontrollerini daha sık yaparak olası risk faktörlerini önceden saptanması ve tedavi gerekliyse yaptırması önemlidir. Bu kontroller dış gebelik oluşumunu bazı durumlarda engellenmesine yardımcı olur. Engellenememesi halinde ise erken tanı sayesinde dış gebelik sonlandırılır ve annenin hayati riski ortadan kaldırılmış olur.

Dış Gebelik Belirtileri

Dış gebelik normal bir gebelik gibi semptomlar gösterir. Tıpkı normal gebelik gibi yapılan testler pozitif çıkar, mide bulantısı yaşanır, göğüslerde hassasiyet ve adet kesilmesi gibi belirtilerin hepsi gözlemlenebilir. Ancak rahimde oluşmayan bu gebelik çoğunlukla tüplerde oluşur. Tüplerde oluşan dış gebelik ilerlediğinde fallop tüplerini parçalayarak kanamaya sebebiyet verebilir. Normal gebelik belirtileri gösteren dış gebeliği normal gebelikten ayıran bazı belirtileri vardır. Bunlar:

• Sindirim sisteminde meydana gelen anormallikler ve bağırsakla ilgili problemler
• Halsizlik, bayılma ve baş dönmesi
• Hafif ve lekelenme şeklindeki vajinal kanamalar
• Karın içinde meydana gelen kanamalar, diyaframı da etkileyerek omuz ve boyun ağrısı, kasık ve karın ağrısı yapabilir.
• Hamilelikte kilo kaybı
• Karnın sağ veya sol tarafında görülen şiddetli ve keskin ağrılar yaşanması

Gibi belirtiler dış gebelikte görülebilen belirtilerdir. Ancak bu tür gebelikler herhangi bir belirti göstermeden de gelişebilmektedir. Dış gebeliği anlamak ultrason ve muayeneyle kolayca anlaşılır. Bu nedenle belirti göstermese de doktor muayenesi önem teşkil eder.

Dış Gebelik Tanısı Nasıl Konulur?

Dış gebelik belirtileri gösteren annelerin mutlaka doktor muayenesine gitmesi gerekir. Türkiye'de görülme sıklığı %1-2 oranında olan bu durum hayati riskler taşımaktadır. Dış gebeliğin teşhisi günümüzdeki teknoloji sayesinde kolayca tespit edilmektedir. Pelvik bölge denilen kadınların üreme organlarının bulunduğu bölgenin doktor tarafından muayenesi sonucu tespit edilebilir. Bulgulara rastlanan kadınlarda, Beta HCG testleri yapılır. Normal hamilelikteki oranlara göre bu testler de hormonlar daha az olur. Normal gebeliklerde 48 saat arayla yapılan bu testlerde Beta HCG hormonu bir önceki testten iki kat daha fazla çıkar. Dış gebelik yaşayan annelerde ise bu hızın bir hayli düşük olduğu gözlemlenir. Bunun yanında Progestron testi yapıldığında dış gebelik yaşayan annelerde bu değerler düşük çıkar. Bu yapılan testler normal bir gebelik yaşanmadığını gösterir ve ultrason yardımıyla kesin olarak saptandıktan sonra tedaviye başlanır.

Jinekolojik el muayenesi, Beta HCG ve Progestron testleri dış gebeliği anlamak açısından önemli olsa da bu ön teşhis ultrasonografik incelemeler sonrası kesinleşir. Karından Pelvik bölge üzerinden ultrasonla görüntüleme sağlanabilir. Ancak dış gebelik oluşumunu tam olarak saptayabilmek için vajinal ultrason daha net sonuçlar verir. Vajina ağzına yerleştirilen bir alet sayesinde rahim için ultrasonla görüntülenir. Böylece rahimde gebelik kesenin oluşup oluşmadığına ve herhangi bir anormallik olup olmadığı daha net bir şekilde görülür. Trans vajinal ultrason denilen bu görüntüleme yönteminde hekimin gerekli gördüğü durumlarda kübosentez iğneyle bir inceleme de gerçekleştirilebilir. Bu iğne sayesinde fallop tüplerinin yırtılmasından kaynaklı rahim içinde kanama olup olmadığı anlaşılır. Bazı durumlarda tam tanı konulamayabilir. Bu gibi durumlarda ise rahim içinden parça alınarak dış gebeliğin tanısı konulmaktadır.

Günümüz gelişmiş tıp sektöründe görüldüğü üzere dış gebeliğin teşhisi çok kısa zamanda ve kolay görüntüleme teknolojileri sayesinde kolayca yapılmaktadır. Annenin üreme organlarına ciddi derecede hasar veren bu gebelikler hemen tedavi edilmelidir. Hasarın yanında fallop tüplerinin patlaması sonucu ağır iç kanamalar gerçekleşebilir. Bu nedenle dış gebelik teşhisi hayati öneme sahip olup tedavisi aksatılmamalıdır.

Dış Gebelikte Tedavi

Dış gebeliğin devam etmesi ve embriyonun büyümesi gibi bir ihtimal maalesef yoktur. Genellikle tüplere tutunarak gelişen embriyo burada büyür. Ancak tüpler yapısı gereği rahim gibi esneyemez ve yırtıklar ve patlamalar oluşur. Bu nedenle embriyo canlı kalamaz ve daha fazla büyüyemeyerek yaşamı sonlanır. Embriyonun gelişememesi ve anne açısından riskli bu gebeliğin sonlandırılmasından başka tedavisi yoktur. Teşhis konulur konulmaz gebeliğin anneye daha fazla tahribat vermeden acilen sonlandırılması gerekir.

Gebeliğin sonlandırılmasında embriyonun büyüklüğüne, gebeliğin gelişme aşamasına ve kandaki Beta HCG seviyesine göre farklı yöntemler kullanılır. İlaç tedavisi uygulanabilen bazı dış gebelikler cerrahi yöntemlerle de sonlandırılabilmektedir. Bunların yanında bazı hastalarda bekleme tedavisi de uygulanmaktadır. Bu tedavilerden hangisinin uygulanacağına hekim, hastasının genel durumuna ve dış gebelik oluşumunda hastanın hangi aşamada olduğuna göre bir tedavi yöntemi seçer.

İlaçla Tedavi Yöntemi

Bu tedavi türü daha çok erken dönemlerde tanısı konulan dış gebeliklerde kullanılır. Bunun yanında fallop tüplerinde herhangi bir yırtılma ve patlama oluşmadığında ve dış kanama gözlemlenmediğinde uygulanabilir. İlaçla tedavi yönteminde methotreksat adı verilen genellikle kanser hastalarında kullanılan bir ilaçla tedavi yapılır. İlaç gebelik hücresinin büyümesini durdurur ve hamilelik dokusunun büyümesine engel olur. Bu ilaç sonrası hastalar düşük yapar ve gebelik sonlandırılmış olur. Methotreksat ilaç tedavisi ise dış gebelik sonlandırılmalarında büyük oranda başarı sağlamaktadır. Bu tedavi yönteminde %80-85 oranlarında başarı sağlanır. Başarı sağlanamayan %15-20’lik kesime ise cerrahi işlem yapılarak gebelik sonlandırılır.

İlaçla tedavi yöntemi uygulanan hastalarda kasıklarda kasılma, karında sancı ve vajinal kanamalar görülmesi olağan bir durumdur. Ayrıca bu hastalara düzenli aralıklarla kanda Beta HCG testi uygulanarak hormon düzeylerinin takibi yapılır. Düzenli aralıklarla yapılan bu testler, kandaki Beta HCG hormon değeri 0 olana kadar devam edilmelidir. Tedavi süreci 1 ay ile 45 gün aralığında devam edebilir. Bu test doğurganlığı etkilemeyip üreme organlarına zarar vermemesi açısından en güvenilir ve en sağlıklı dış gebelik sonlandırma yöntemidir. Bu tedavi sonrasında hastaya herhangi bir cerrahi işlem uygulanmayı embriyo kendiliğinden düşmektedir. Ayrıca bu işlemde fallop tüpleri de zarar görmez ve bu nedenle ilk başvurulan tedavi yöntemidir. Bunun yanında bu tedaviyi gören hastaların hekimin verdiği süreye göre birkaç ay hamile kalmaması gerekmektedir.

Cerrahi İşlemle Gebeliği Sonlandırmak

Dış gebelik geç teşhis edilmiş ve üreme organlarında ve tüplere zarar vermişse cerrahi işlem uygulanması gerekir. Ayrıca iç kanama gibi durumlarla karşılaşılmışsa hasta zaman kaybedilmeden ameliyata alınır. Açık veya kapalı şekilde yapılabilen bu ameliyat yönteminin iki çeşidi bulunur. Birinde tüpler hasar görmemişse sadece gebelik dokusu alınır. Bu yöntemle hamile kalma şansı normal gebeliklere oranla düşse de yeniden hamile kalınabilir. Diğer yöntemde ise tüpler yırtılmış, parçalanmış ve tamamen hasar görmüştür. Bu tür dış gebeliklerde tüpler tamamen alınır. Tüpleri tamamen alınan hastalar tekrardan hamile kalamaz. Bu nedenle dış gebelikte erken teşhis, annenin hem hayati riskini ortadan kaldırır hem de yeniden hamile kalma şansını arttırır. Dış gebelikte uygulanan cerrahi yöntemler şunlardır:

• Salpenjektomi: Bu cerrahi işleme tüpün yırtılmış veya tamamen parçalanması durumunda başvurulur. Tüplerin yeniden çalışamayacak durumda olup kanamalar devam edildiğinde mutlaka alınması gerekir. Ameliyatta gebelik dokusu tamamen alınır ve gebelik sonlandırılır. Bu yöntemde tüpler de alındığından dolayı hasta tekrardan hamile kalamaz.
• Salpingostomi: Kadın doğum uzmanlarınca yapılan bu cerrahi işlemde gebelik dokusu tamamen alınarak gebelik sonlandırılır. Salpingostomi ile sonlandırılan dış gebelik ameliyatlarında fallop tüpleri alınmaz. Alınmaması için tüpün yırtılmaması veya patlamaması gerekmektedir. Hasar görmeyen tüplerde uygulanan bu işlemde gebelik dokusu alınarak gebeliğe son verilir. Bu cerrahi işlem sonrası hastadan düzenli aralıklarla Beta HCG testi istenir. Beta HCG hormon düzeyinin yüksek çıkması gebelik dokusunun tamamen alınmadığını gösterir. Alınamayan bu dokuyla dış gebelik sonlandırılmamış olup yeni tedavi başlatılmasını gerektirir. Kandaki Beta HCG sonuçlarında hormon düzeyi 0 seviyelerine inilene kadar bu testler tekrarlanır. Bu cerrahi yöntemle sonlandırılan dış gebeliklerde annenin yeniden hamile kalma şansı vardır. Gebelik planlaması için ne kadar bekleneceği ve takipleri gibi planlamaların kadın doğum uzmanınca programlanması gerekmektedir.

Bu iki dış gebelik sonlandırma cerrahi işlemi de son zamanlarda gelişen tıp teknikleri sayesinde laparoskopik cerrahi işlemle yapılmaktadır. Laparoskopik cerrahi işlem kapalı ameliyatlara denilmektedir. Açık olarak da yapılan bu ameliyatlar hastanın genel durumuna göre büyük oranda kapalı şekilde yapılmaktadır. Bu cerrahi işlemler sezaryen ameliyatına benzemektedir. Ameliyatın yapılma noktası aynıdır ve ameliyattan sonraki dikiş izleri de sezaryendeki dikiş izlerine benzemektedir.

Bekleme Tedavisi Yöntemi

Bazı dış gebelik yaşayan annelerde dış gebelik olguları kendiliğinden yok olma eğilimindedir. Bu tür hastalarda tüplere ve üreme organlarına zarar vermemek açısından bekleme tedavisi uygulanarak dış gebelik olgusunun kendiliğinden sonlanması beklenir. Kanda Beta HCG hormon düzeyi bu yöntemde de belirli aralıklarla takip edilmelidir. Beta HCG hormonun kandaki seviyesi 0 olana kadar bu test devam ettirilir. Bu tedavi yönteminde hasta acil durumlar için yeterince bilgilendirilmelidir. Bu yöntemde hastanın kan değerleri sürekli ve sıkı bir şekilde kontrol edilir. Dış gebeliğin devam edilmesi durumunda diğer tedavilere başvurulur.

Dış Gebelik Sonrasında Gelişen Risk ve Komplikasyonlar

Her cerrahi işlemde olduğu gibi dış gebelik ameliyatlarında da bazı riskler bulunur. Bunun yanında küçük operasyonlarda bile olabilen komplikasyonlar gerçekleşebilir. Bunlar ameliyatın yapılış şekli ve hasta vücudunun ameliyata ve ilaçlara verdiği tepkilerden kaynaklanabilir. Bunun yanında ameliyat sonrası hastadan kaynaklı bazı enfeksiyonlarla da karşılaşılabilir. Bu gibi durumlarla karşı karşıya gelmemek için hastanın operasyon sonrası kadın doğum uzmanının öneri ve uyarılarına tam olarak riayet etmesi gerekmektedir.

Dış gebelik yaşayanların karşılaştığı en büyük risk fallop tüplerinin yırtılması veya patlamasıyla işlev görememesidir. Bu durumda tüpler tamamen alındığından dolayı yeniden hamile kalma şansı düşüktür. Bunun yanında dış gebelik geçiren annelerin yeniden dış gebelik yaşama riski diğer kadınlara oranla daha yüksektir. Bir diğer risk ise enfeksiyon riskidir. Enfeksiyon riski hemen hemen her cerrahi işlemde gerçekleşebilmektedir. Bu risk de en büyük etken hastanın davranışlarıdır. Hastanın ameliyat sonrası hekimin verdiği ilaçları kullanmaması veya düzensiz kullanması sonucu enfeksiyon ortaya çıkabilir.

En büyük enfeksiyon etmeni ise ameliyat yerinin yeterince hijyenik tutulmamasından kaynaklanır. Ameliyatlı bölgenin hekimin belirttiği aralıklarla pansuman edilmesi gerekmektedir. Dış gebelik operasyonlarında hekim uyarılarının dikkate alınmaması ve hijyenin sağlanmaması durumunda enfeksiyon riski artmakta ve hayati risk taşımaktadır. Bu gibi durumlarla karşılaşılması durumunda hemen doktora başvurulmalı ve gerekli tedaviler uygulanmalıdır.

Dış gebeliklerde nadiren de olsa yaşanan diğer bir komplikasyon ise kısırlıktır. Kısırlık tedavisi gören kişilerde daha çok rastlanan dış gebelik, dış gebelik sonrası da devam edebilir. Ayrıca kısır olmayan ancak dış gebelik geçirmiş olup operasyon geçiren hastalarda da kısırlık oluşabilir. Çok fazla rastlanmayan bu komplikasyon tüpleri alınan hastalarda daha fazla görülmektedir. Dış gebelik ameliyatı sonrası en sık karşılaşılan durumlardan birisi de vajinal kanamalardır. Bu kanamaların lekelenme şeklinde olması ve bir süre sonrası son bulması normal bir durumdur. Ancak kanamanın devam etmesi ve hastayı halsiz bırakacak kadar fazla olması riskli bir durum olabilir. Bu nedenle aşırı kanama yaşayan hastaların bir an önce bir kadın doğum uzmanına görünmesi gerekmektedir.

Ameliyat sonrası hafif gelişen halsizlikler normal karşılanır. Ameliyatta alınan anestezi ve cerrahi işlem sonucu vücudun yorgun ve bitkin olması sık karşılaşılan bir durumdur. Ancak bu halsizlikler bayılma noktasına kadar ulaşır ve devam ederse doktora başvurmak gerekir. Dış gebelik sonrası vajinal akıntı yaşanması olağan bir durumdur. Burada dikkat edilmesi gereken bu akıntılar enfeksiyon belirtisi de olabilmektedir. Ameliyattan kaynaklı akıntılar kısa sürede son bulur ve az miktardadır. Enfeksiyondan kaynaklı akıntılar ise miktar olarak fazla olup daha uzun sürmektedir. Bu gibi bir durumla karşılaşıldığında doktora başvurmakta fayda vardır. Ameliyat sonrası görülebilen akıntı ve kanamalar karın ve kasık ağrısına neden olabilmektedir. Bu ağrıların hekimin verdiği ağrı kesici ilaçlarla hafiflemesi beklenir. Hafiflemeyen ağrılar ise ciddiye alınmalı ve kontrole gidilmelidir.

Dış gebelik yaşanması, tedavi süreci ve geçirilen cerrahi operasyon hastalardaki hormon düzeylerinin değişmesine neden olabilir. Ani duygu değişimleri ve duygusal yöndeki hassaslaşmalar normal görülmektedir. Bu durum doğum yapmış kişilerde görülen psikolojik durumlarla benzerlikler gösterir. Kadın doğum uzmanları genellikle dış gebelik yaşayan hastalara hormon düzenleyici ilaçlar vermektedir. Bu ilaçlarla duygu değişimlerinin ve hormonların belli bir süre içinde normale dönmesi beklenir. Ancak hormon düzeylerinin uzun süre düzelmemesi hekim kontrolü gerektirebilir.

Dış Gebelik Ameliyatı Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler

Dış gebelik operasyonu geçiren kişilerin en fazla dikkat etmesi gereken nokta enfeksiyon kapmamaktır. Ameliyat sonrası, ameliyatlı bölgenin hijyeninin tam olarak sağlanması ve hekimin verdiği ilaçların düzenli olarak kullanılması gerekmektedir. Geçirilen operasyon sonrası kadınların enfeksiyon kapma oranı normal kadınlara göre daha fazladır. Bu nedenle ameliyat geçirmiş kişilerin toplu girilen havuzları ve halka açık tuvaletleri kullanmaması gerekir. İçerisinde progesteron bulunan doğum kontrol hapları dış gebeliğin tekrar yaşanmasını tetikleyebilir. Bu nedenle bu tür haplardan uza durmalı diğer doğum kontrol hapları kullanılmalıdır. Bu önlemler dışında sigara kullanım alışkanlığının bitirilmesi de dış gebeliğin tekrar yaşanmaması açısından önemlidir. Sigara kullanımı dış gebelik oluşumunu iki kat arttırmaktadır. Bu gibi noktalara dikkat edildiğinde dış gebelik yaşanma riski minimum düzeye iner.