Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü Nedir ?

Vezikoüreteral Reflü çocuk ürolojisi alanına giren bir üriner sistem rahatsızlığıdır. Çocukların %1-2’sinde vezikoüreteral reflü görülebilmektedir.

Böbreklerin en önemli fonksiyonu kandaki zehirli maddelerin temizlenmesi ve bu maddelerin idrar yoluyla vücuttan atılmasının sağlanmasıdır. Böbreklerde oluşan idrar, üreter adı verilen tüpler ile idrar torbasına (mesane) ulaştırılmakta ve burada depolanmaktadır. Üreter ve idrar torbası arasında idrarın üreter tüplerine ve böbreklere geri akışını engelleyen kapak yapısı bulunur. İdrarın üreter tüplerine ve böbreğe geri kaçması rahatsızlığına ise vezikoüreteral reflü adı verilmektedir.

Çocuklarda vezikoüreteral reflü doğumla gelen bir rahatsızlık olarak ortaya çıkabilmektedir. İdrar kesesi ve üreter tüpleri arasında idrar geçişini engelleyen kapak mekanizmasının kısa olması ve idrar geçişini engelleyememesi bu rahatsızlığa yol açmaktadır.

Doğumdan gelen bir kapak sorunundan kaynaklanan reflü, ailevi yani genetik sebeplerden kaynaklanabilmektedir. Annede, babada veya çocuğun kardeşlerinde reflü rahatsızlığı varsa, çocukta da reflü olma olasılığı vardır. Ailede reflü varsa, çocuklarda da herhangi bir enfeksiyon oluşmasını beklemeden doktora gösterilmesinde ve gerekli kontrollerin yapılmasında fayda vardır.

Anne ve babada reflü varsa çocuğunda görülme ihtimali %36’dır. Kardeşlerde reflü olması durumunda reflü görülme ihtimali ise %27’dir.

Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü Hangi Sorunlara Yol Açar?

Enfeksiyonlara Yol Açabilir

Çocuklarda vezikoüreteral reflü, genel olarak sonucunda enfeksiyon oluşmadığında hasara neden olmamaktadır. Ancak, vezikoüreteral reflü, böbrek enfeksiyonlarına meyil yaratabilmekte ve enfeksiyonlar sonucunda böbrek hasarlarına sebep olabilmektedir.

Üriner enfeksiyonlar daha çok çocuğun kendi kakasından aktarılan bakteriler sonucunda oluşmaktadır. Genital bölgeye yerleşmiş olan bakteriler, mesaneye ulaşmakta ve mesaneden de vezikoüreteral reflü sebebi ile aktarılarak böbreklere ulaşmaktadır.

Enfeksiyonun böbreği etkilemesine, böbreklerde enfeksiyon oluşması durumuna piyelonefrit adı verilmektedir. Piyelonefrit, reflüsü olan çocuklarda daha sık görülmektedir. Enfeksiyon fazla ise böbrek hasarı oluşması riski de yüksek olacaktır. Enfeksiyon idrar torbasını etkilemişse buna sistit adı verilmektedir.

Böbrek Hasarı Oluşabilir

Vezikoüreteral reflüsü olan çocuklarda böbrek skarı adı verilen böbrek hasarı oluşabilmektedir. Özellikle küçük çocuklarda vücudun savunma sistemleri tam olarak  gelişmediğinden böbrek skarı oluşması riski daha yüksektir.

Böbrek hasarı sonucunda yüksek tansiyon oluşabilmekte, reflünün derecesine göre üreter ve böbreklerin büyümesi ve şekil bozukluklarının oluşması da söz konusu olabilmektedir. İki böbreğin de etkilenmesi söz konusu olursa böbrek işlevleri etkilenebilmekte, böbrek yetmezliği sorunları ortaya çıkabilmektedir.

Anne adaylarında enfeksiyon sonucu böbrek yetmezliği sorunu oluşması durumunda erken doğum, düşük ve bebeğin büyümesinin yetersiz olması gibi sorunlar oluşabilmektedir.

Vezikoüreteral Reflü Tanısı Nasıl Konur?

Çocuklarda vezikoüreteral reflü, genellikle çocuğun üriner enfeksiyona yakalanması ile belli olmakta ve tanısı koyulmaktadır. Tanı konulduğunda çocuklar genellikle 2-3 yaşındadır ancak bebeklerde veya yaşı daha büyük çocuklarda da tanı konabilmektedir. %85 oranıyla kız çocuklarında daha çok görülmektedir.

Vezikoüreteral reflü tanısının ilk aşamasında idrar testi ve ultrasonografi uygulanmaktadır. Reflüden şüphelenilmesi durumunda DMSA sintinigrafi çekilir. DMSA sintinigrafi damar yoluyla verilen radyoaktif maddelerin böbreklerde dağılımını gösteren bir yöntemdir. DMSA sintinigrafi böbrek hasarının belirlenmesinde uygulanan en etkili yöntemdir.

Vezikoüreteral reflüde kesin tanı, “işeme sistoüretrografisi” adı verilen test ile konmaktadır. Bu testte, idrarın dışarı çıkış yolu olan üretraya kateter yani ince bir tüp yerleştirilmekte, bu kateter üzerinden ilaçlı bir sıvı ile idrar torbası doldurulmaktadır. X ışını altında görünür hale gelen bu sıvı, çocuğun işemesi sırasında röntgen filmleri ile görüntülenmekte ve mesaneden geriye doğru bir kaçış olup olmadığı kontrol edilmektedir. Görüntüleme için çocuğun idrarını yapması gerekeceğinden genel anestezi uygulanan bir işlem değildir.

Çocukların takılan kateter nedeniyle herhangi bir enfeksiyon almasının engellenmesi için bu operasyondan önce ve operasyondan sonra antibiyotik kullanılması söz konusu olabilmektedir.

Vezikoüreteral reflü kaçağın seviyesine ve böbreklerde yarattığı hasara göre 1 en düşük seviye, 5 en hasarlı seviye olmak üzere 1’den 5’e kadar seviyelendirilmektedir. Çekilen filmlere göre kaçağın ve hasarın durumu tespit edilmektedir.

Bebek anne karnındayken ultrasonografide böbrek genişlemesi görülmesi %15 olasılıkla çocuklarda vezikoüreteral reflü göstergesidir. Bebekte böbrek genişlemesi görülmesi durumunda ek tetkiklerle muayene edilmelidir.

Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü Sebepleri Nelerdir?

1. En çok rastlanılan durum, mesane kası doğuştan zayıf olduğu için, mesane kapağı yeterli işlevi gösteremediği için vezikoüreteral reflü görülmesidir.
2. Bazı vakalarda iki adet üreter yani idrar tüpü olmasından kaynaklanmaktadır.
3. Bazı çocuklarda üreterin idrar torbasının içine doğru genişlemesi söz konusudur.
4. Böbreklerden birinde multikistik displastik böbrek adı verilen hastalık varsa, diğer böbrekte vezikoüreteral reflü görülebilmektedir.
5. Mesane kapasitesi küçük ise yüksek basınç sonucu idrar torbası kapağının bozulması vezikoüreteral reflüye yol açabilir.
6. Bağırsak mesane bozukluğu problemleri ve Prune-Belly sendromu adı verilen karın kaslarının zayıflığına yol açan hastalık da vezikoüreteral reflüyü tetikleyen sebep olabilmektedir.

Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü Belirtileri Nelerdir?

Çocuklarda vezikoüreteral reflü sonucunda idrar yolu enfeksiyonların oluşması ile;

• İdrar yaparken yanma hissi olur.
• Sık sık, az miktarda idrar yapma isteği görülmektedir.
• Altına kaçırma rahatsızlığı olabilir.
• Kanlı veya kokulu idrar oluşur.

Enfeksiyon böbrekleri etkilemişse;

• Yüksek ateş görülür.
• Karında veya belde ağrı oluşur.
• Kusma görülür.

Vezikoüreteral reflü sonucunda idrar yolu enfeksiyonları dışında oluşan belirtiler de şunlardır;

• Kabızlık görülebilir.
• Yüksek tansiyon sorunu görülebilir.
• İdrarda protein bulunur.

Yeni doğan bebeklerde görülen belirtiler ise şunlardır;

• Ateş
• Huzursuzluk
• Kusma ve ishal
• İştahsızlık
• Kilo alma problemleri

Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü Nasıl Tedavi Edilir?

Vezikoüreteral reflü tedavisinde çocuğun idrar yolu enfeksiyonlarına engel olunması ve böbreklerinin zarar görmesinin engellenmesi amaçlanmaktadır.

Üriner enfeksiyon geçiren çocuklarda ilk amaç enfeksiyonun alt üriner sistemi mi, üst üriner sistemi mi etkilediğinin tespit edilmesi ve vezikoüreteral reflü gibi bir alt sebebin olup olmadığının araştırılmasıdır. Enfeksiyonların önlenerek ve altta yatan sebebin tedavisi yapılarak böbrek hasarı oluşturması engellenmesi hedeflenir. Üriner enfeksiyon geçiren çocukların %30’unda vezikoüreteral reflü görülmektedir.

Çocuklarda vezikoüreteral reflü tedavisi, medikal veya cerrahi yöntemlerle yapılmaktadır. Tedavi yöntemi tercihini yaparken reflünün derecesi, hastanın yaşı, enfeksiyonun verdiği hasar gibi farklı faktörler göz önünde  bulundurulmaktadır. Bazı hastalarda sadece medikal tedavi uygulanırken bazı hastalar için cerrahi operasyonla reflünün tedavisi tercih edilebilir. Özellikle 1 yaşın altındaki çocuklar için cerrahi yöntemler öncelikle tercih edilmemektedir.

Vezikoüreteral reflü rahatsızlığı olan çocuklar enfeksiyon açısından yakından takip edilmektedir. Düzenli idrar tahlilleri yapılarak üriner enfeksiyonların oluşup oluşmadığı takip edilir. Mesane filmleri gibi tanı yöntemleri ile kontrolleri de yapılarak reflünün derecesi takip edilir. Böbrek rahatsızlıkları yüksek tansiyona sebebiyet verebileceği için çocuğun tansiyonu da düzenli olarak takip edilmektedir.

Medikal Tedavi Seçenekleri

Medikal tedavi ile çeşitli ilaçlarla enfeksiyonların tedavi edilmesi, oluşumunun engellenmesi ve zamanla vezikoüreteral reflünün kendiliğinden geçmesinin beklenmesi amaçlanmaktadır. Enfeksiyonların ve vereceği hasarın engellenerek üriner sistemin ve böbreklerin korunması esasına dayanır.

Ortalama 5-6 yıl içerisinde vezikoüreteral reflünün kendiliğinden geçmesi söz konusu olabilmektedir. Çocuklarda mesane kapağı zamanla gelişerek reflü ortadan kalkabilmektedir. Reflünün derecesi ne kadar küçük olursa kendiliğinden geçme ihtimali de o kadar artmaktadır. Özellikle 1. ve 2. derece reflülerin kendiliğinden düzelme ihtimalleri oldukça yüksektir. 5. Derecede reflü söz konusu ise kendiliğinden düzelme ihtimali çok düşük olduğundan cerrahi tedavi yöntemleri tercih edilir.

Belirli medikal yöntemlerle çocuklarda vezikoüreteral reflü tedavisi yapılması sonucunda, çocuklar belirli periyotlarda tanı tetkikleri ile muayene edilerek rahatsızlığın düzelme derecesi kontrol edilmektedir.

Enfeksiyonları Engelleyici Antibiyotik Kullanımı

Medikal yollarla çocuklarda vezikoüreteral reflü tedavisi, enfeksiyonlardan korunmak için antibiyotik kullanımını içermektedir. Çocuklara gece kullanılacak şekilde düşük doz antibiyotik verilmektedir. Bu yolla üriner enfeksiyonların oluşmasının engellenmesi amaçlanmaktadır. Üriner enfeksiyonlar oluşmadığında reflünün tek başına bir zararı söz konusu değildir. Düşük miktarda antibiyotik kullanımına reflü ortadan kalkana kadar devam edilir.

Çocuklarda vezikoüreteral reflü rahatsızlığında sadece enfeksiyon oluştuğunda antibiyotik kullanılması ve enfeksiyon söz konusu değilse herhangi bir antibiyotik kullanımı olmaması da "Gözlem" olarak adlandırılan ve uygulanan yöntemlerden biridir. Bu yöntemde reflü sorunu olan çocuklarda, antibiyotikle müdahale edip tedavi gerçekleşene kadar, enfeksiyonun hızla gelişerek böbreklere zarar vermesi söz konusu olabilir. Bu nedenle zaman kaybı ve istenmeyen sonuçlar doğurabileceği için gözlem ve sadece enfeksiyon olduğunda antibiyotik tedavisi uygulanması önerilmeyen bir yöntemdir.

Mesane Eğitimi

Mesane eğitimi ile çocuğun normal işeme alışkanlıkları kazanması, normal işeme yöntemlerini öğrenmesi, genital organlarını ve anal bölgesini nasıl temizlemesi gerektiğini öğrenmesi amaçlanmaktadır. Burada da hedeflenen enfeksiyon oluşumuna zemin hazırlayan etkenlerin ortadan kaldırılmasıdır.

Çocuğun kabız olmaması ıkınma problemlerini ortadan kaldıracağı için mesane üzerindeki baskıyı ve reflü dolayısı ile oluşan kaçakları da azaltacaktır. Kabızlığın engellenmesi de bu nedenle önemlidir.

Cerrahi Tedavi Seçenekleri

Cerrahi olan çocuklarda vezikoüreteral reflü tedavisi; tek başına antibiyotik tedavisi ile birlikte reflünün kendiliğinden düzelmesinin beklenmesinin yetersiz kaldığı durumlarda söz konusu olabilir. Bu durumda cerrahi tedavi seçenekleri ile vezikoüreteral reflünün ortadan kaldırılması amaçlanmaktadır. Kız çocuklarda enfeksiyon riski daha yüksek olduğundan cerrahi operasyonlar erkek çocuklarına göre daha çok tercih edilmektedir.

Temel olarak mesane ve idrar tüpleri arasındaki kapak yapısının onarılarak idrarın mesaneden tüplere kaçmasının önlenmesi esasına dayanmaktadır. Cerrahi uygulamalar genel anestezi uygulanarak gerçekleştirilir.

Vezikoüreteral reflüde kullanılan cerrahi yöntemler şunlardır;

• Açık cerrahi
• Laparoskopik cerrahi (Robot yardımlı kapalı yöntem)
• Endoskopik cerrahidir (kapalı yöntem)

Cerrahi operasyonda mesane içinde üretere doğru uzun bir tünel oluşturarak mesane ve üreterler arasındaki kapak mekanizması düzeltilir. Hastanede 2 ila 5 gün arasında yatış süresi gerekebilir. Operasyondan sonra mesaneye kateter yerleştirilmektedir. Operasyonla kapak yapısı düzeltileceğinden reflünün tekrar oluşması ihtimali yok denecek kadar azdır. Hassas bir operasyon olduğu ve çocuk cerrahisini ilgilendirdiğinden uzman cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesi gereken bir operasyondur.

Açık cerrahi operasyonları günümüzde daha az tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir ve robot yardımlı kapalı laparoskopik cerrahi gibi noninvaziv yöntemlerin uygulanması artmıştır. Laparoskopik cerrahide uygulanan tedavi yöntemi açık cerrahi ile aynıdır. Çocuklarda vezikoüreteral reflü cerrahisinde ise laparoskopik yöntemlerin uygulanması, mesane ve operasyon bölgesine ulaşımın zorluğu açısından çok tercih edilmemektedir. Operasyon alanının ulaşılmasının zorluğu nedeni ile laparoskopik vezikoüreteral reflü ameliyatları oldukça uzun sürmektedir.

Endoskopik cerrahi de bir diğer cerrahi yöntem olup, sistoskop adı verilen ucunda aydınlatıcı bulunan cihaz ile mesaneye girilir ve üreterin mesaneyle birleştiği noktaya özel bir madde enjekte edilmesi kapağın bu yolla tamir edilmesi esasına dayanmaktadır. Diğer cerrahi teknikleri kadar başarılı olmamakta, düşük dereceli reflülerde uygulandığında daha başarılı sonuç vermektedir. Orta dereceli reflülerde birden çok kez uygulamanın tekrarlanması gerekebileceğinden hasta üzerinde ek sıkıntı yaratılması söz konusu olabilir.

Çocuklarda Vezikoüreteral Reflünün Cerrahi Tedavisinin Riskleri Nelerdir?

Reflü cerrahisinden sonra reflünün devam etmesi riski %2-4 seviyesindedir. 5. derecede reflüde bu risk biraz daha yüksektir. Cerrahi operasyonlardan sonra hemen hemen tüm çocuklarda ağrı olmaktadır. Ameliyat sonrasında enfeksiyon olabilmekte ve antibiyotiklerle tedavi edilmektedir. İdrarda kan gelmesi söz konusu olabilmekte ve bir hafta içerisinde düzelmesi beklenmektedir. Ameliyat sonrası iyileşme sürecinde çocuklarda idrar kontrolünde problemler olabilmektedir.