Da Vinci Robotik Sistektomi Nedir? Avantajları Nelerdir?
Böbreklerden gün içerisinde ortalama 1.5-2 litreye kadar oluşan atıklar idrar olarak mesaneye gelir ve depolanır. Bu depolanma tek seferde olmaz. Gün içerisine yayılır ve mesanenin ortalama 400 mililitre idrar depolama kapasitesi vardır. Kapasitenin az da olsa üzerine çıkılması mesanenin kasılabilir ve esnek yapısı sayesinde gerçekleşir. Ortalama 200 cc’nin (mililitre) üzerinde idrar mesanede olduğu zaman kişinin idrarını yapması için uyarılar gelir. Eğer bu uyarı dikkate alınmaz ve mesanede idrar tutulursa ağrı oluşur. İdrarın üretraya iletimini sağlayan ve mesanenin tabanında kaslı yapıda bulunan sfinkter, açılıp kapanabilme özelliğine sahiptir. Sfinkter gevşediği zaman idrar üretraya iletilir. Kasıldığı zaman ise mesane alt ucu kapanır. Üretra erkeklerde penis boyunca seyreder ve ucundan idrarın dışarı çıkmasına izin verir. Kadınlarda ise daha kısadır ve vajenin üstünden idrarın boşaltılması sağlanır.
Mesane, üriner enfeksiyonlar, interstisyel sistit, hiperaktif mesane gibi sorunlarla karşılaşabilir. Organın bu hastalıkları uzman hekimler tarafından tedavi edilir. Ancak mesane iç duvarındaki mukozada sebebi tam olarak bilinmeyen faktörlerden dolayı ufak tümöral oluşumlar meydana gelebilir. Mesane kanseri olarak adlandırılan bu yapılar, çoğunlukla erken evrede tanı alır ve agresif olmayan tedavi yöntemleri ile hasta sağlığına kavuşur.
Mesane Kanseri Nedir? Nedenleri Nelerdir?
Ürogenital sistem içerisinde böbreklerden başlayıp idrar yollarına gidene kadar ortaya çıkabilen kanserler arasında mesane kanseri ikinci sıklıkta görülür. Tüm mesane tümörü olan vakaların 2/3’ü agresif seyir göstermez fakat tedavi sonrasında tekrar nüks edebilir. Geriye kalan 1/3’lük kısmında ise tümör genellikle mesane çevresinde yer alan kas dokusuna ve vücudun çeşitli yerlerine metastaz yani yayılma eğilimindedir ve kanserleşmiş doku kötü huylu oluşumları içerir. Mesane kanseri erkeklerde kadınlara nazaran daha fazla görülür ve erişkin yaştaki kişilerin mesane kanserine yakalanma olasılığı yüksektir. Tüm Türkiye çapında mesane kanserinin insidansı yani görülme sıklığı erkeklerde 3. sıradayken kadınlarda 13. sıradadır. Hastalığın en önemli nedenlerinden olan sigara içme ve günlük hayatta uzun süre kimyasallara maruz kalma sonucunda vücutta biriken zararlı maddeler böbreklere gelerek süzüldükten sonra mesaneye geçer. Daha sonra mesane mukozası yapısındaki normal doku bu zehirli atık maddelerin idrar şeklinde mesanede kalması nedeniyle zamanla kanserleşme eğilimi gösterir. Mesane kanserinde kemoterapi ve organ enfeksiyonları da rol oynar. Hastalığın nedeni tam olarak bilinmese de risk faktörleri şu şekildedir;
Sigara içmek
Tütün ve tütün ürünlerinin kullanımı mesanede tümöral oluşumlara sebep olmaktadır. Sigara içenlerde içmeyenlere oranla mesane kanseri görülme ihtimali yaklaşık 4-7 kat artış gösterir. Ayrıca pasif içici olmak da büyük bir risktir.
Yaş
Uzman hekimlerin mesane kanseri tanısı koydukları hastaların yaş ortalaması 50 ve üzeridir. Bu da hastalığın ileri yaşlarda daha fazla ortaya çıktığını göstermektedir.
Cinsiyet
Kadınlara göre erkeklerde mesane kanseri görülme ihtimali 4-7 kat artış göstermiştir. Ancak kadınların da aşırı sigara kullanımı ve son zamanlarda bu durumun hızlı bir şekilde yaygınlaştığı göz önüne alınırsa bu durumda oran değişmektedir. Kadınlarda erkeklere kıyasla mesane kanseri daha agresif bir seyir gösterir ve daha ölümcüldür.
Kimyasal ve Solventler
Tüm kanser çeşitlerinde olduğu gibi kimyasallar ve solventleri içeren kimya, akü sanayi, tekstil, kauçuk, deri, boya ya da baskı alanında çalışan bireylerde mesane kanseri görülme sıklığında artış vardır.
Irk
Siyahi kişilere göre beyaz ırkta mesane kanseri görülme sıklığı daha fazladır.
Kronik Mesane Enfeksiyonları
Mesanenin enfeksiyonlarından olan sistit vakalarında hastalık tedavi edilmezse kişide mesane kanseri görülme olasılığında artış yaşanmaktadır.
Yeterli Miktarda Sıvı Tüketmemek ve İdrarı Mesanede Çok Tutmak
Sağlıklı erişkin bir insanın gün içerisinde ortalama olarak 2.5 litre sıvı tüketmesi gerekir. Az sıvı tüketilmesi böbreklerden mesaneye daha yoğun bir idrarın gelmesine yol açar ve vücuda alınan kimyasalların dilüe edilmesi zorlaşır. Ayrıca mesanenin kapasitesi olan 400 mililitrenin üzerine çıkılarak idrarın uzun süre mesanede kalması mesane kanseri insidansında artışa yol açar.
Yüksek Yağlı, Rafine Edilmiş Katkı Maddeli Besinlerin Çok Tüketilmesi
Böbreklerden aşırı yağlı, katkı maddesi oranı fazla olan besinlerin kana karışıp süzülmesiyle mesaneye gelen idrar zamanla mesanede kanserleşmiş doku oluşumuna yol açmaktadır.
Ailede Mesane Kanseri Öyküsü
Genetik olarak da aktarıldığı bilinen mesane kanserinde aile öyküsü önemlidir. Ailesinde hastalık olan bireylerde mesane kanseri görülme sıklığında artış yaşanmaktadır.
Kemoterapi Tedavisi Görmek
Siklofosfamid ilacı ile kemoterapi tedavisi alan ve mesaneye komşu organlar için radyoterapi almış kişilerde mesane kanseri görülme sıklığı artmıştır.
Mesane Kanseri Belirtileri Nelerdir? Nasıl Anlaşılır?
Mesane kanseri vakalarında sıklıkla kanlı işeme olan hematüri gözlenir. Bu durum ağrısızdır ve gözle görülemeyecek düzeyde yani mikroskobik boyutlardadır. Makroskopik düzeyde hematürinin görülmesi idrarda kırmızı kan hücrelerinin varlığından kaynaklanır ve kişide idrarın rengi gözle görülebilir şekilde kırmızı ya da kırmızıya yakın koyu renktedir. Kadınlarda mesane kanseri belirtisi olarak bilinen kanlı idrar görülmesi, adet kanamaları ile karışabilir. Ayrıca çeşitli gıdaların tüketilmesi de idrarın renginde koyulaşmaya yol açmaktadır. Hastanın hekime başvurmasını sağlayan ağrısız kanlı idrarın yanında mesane kanseri belirti ve semptomları şu şekildedir;
- İdrar yaparken ağrı ve yanmanın görülmesi: Bu durum sadece mesane kanserine özgü değildir. Mesanenin ya da idrar yollarının enfeksiyonlarında da idrar yaparken ağrı yaşanmaktadır.
- İdrara çıkma zorluğu: Kişide idrar yaparken zayıf, yavaş ve kesintili bir akımın görülmesiyle idrar yapmakta zorluk yaşanmaktadır.
- İdrar miktarında azalma ve daha sık idrara çıkma
- Son zamanlarda kontrolsüz bir şekilde kilo kaybı yaşanması
- Kişide mesane ve bağırsak kontrolünün kaybolması
- Kasık ve üst bölgelerinde ağrı yaşanması, bölgede ele kitle gelmesi
- İdrarda kan pıhtısı görülmesi (Kadınlarda adet kanamalarına dikkat edilmelidir.)
- Halsizlik, kronik yorgunluk
- Mesane kanseri ilerlemişse hastada kalça, sırt, kaburga ve üst baldırlarda sertlik ve ağrı yaşanır.
- Uzak organlara yayılma söz konusu ise akciğerin tutulumu sonucunda öksürüğün ilerlemesiyle kanlı balgam görülmesi ve kemiklere yayılma sonucunda kas ve iskelet sistemi rahatsızlıklarının görülmesi mesane kanserinin ileri evre belirtilerinden olabilir.
Mesane Kanseri Evreleri Nelerdir?
Uzman hekimler mesane kanseri evrelemesini yaparken sıklıkla TNM sistemini kullanmmaktadır. Tümör, nod (lenf nodu) ve metastaz kelimelerinin baş harflerinden adını alan bu sistemde mesane kanseri evreleri şu şekildedir;
Evre 1
Mesanenin yüzeyel kanseri görülür ve lenf nodları ya da çevre organ tutulumu yoktur.
Evre 2
Başka organlara yayılma yoktur ancak tümöral oluşumlar mesane içerisinde daha derin yerleşim göstermiştir.
Evre 3
Mesaneden uzak organlara yayılma söz konusu değildir. Ancak lenf nodları hastalıktan etkilenmiştir.
Evre 4
Mesanedeki tümöral oluşumlar uzak organ ve dokulara yayılma eğilimindedir ve agresif seyir görülür.
Mesane Kanseri Risk Faktörleri Nelerdir?
Diğer tüm kanser çeşitlerinde olduğu gibi mesane kanserinde de çeşitli risk faktörleri vardır;
-
Yaş
- Cinsiyet
- Tütün ve tütün ürünleri kullanımı
- Mesleki faktörler içerisinde sayılan, kimyasallara maruz kalacak bir işte çalışmak
- Kronik mesane enfeksiyonları
- Mesaneye yakın organlara radyoterapi tedavisi almak
- Kemoterapi tedavisinde kullanılan ilaçlar
Mesane Kanseri Tanısı Nasıl Konulur?
Hastalar sıklıkla idrarda yanma, ağrılı idrar yapma veya kanlı işeme olarak bilinen hematüri şikayetleri ile uzman hekime başvurduklarında doktor, sistemli bir fizik muayene ve aile öyküsü sorgulamasından sonra sistoskopi işlemini gerçekleştirmek amacıyla hastanın idrar yolundan ince, uzun ışıklı bir alet olan sistoskopla mesaneyi görme ve şüpheli doku tespit ettiği zaman parça alma işlemini uygulamaktadır. Bu işlem anestezi altında gerçekleştirilebilir. Bunun yanı sıra;
Yukarıda sayılan bilgisayarlı tomografi ve MR kullanımında amaç mesane kanserinin çevre organlara veya uzak dokulara metastaz yapıp yapmadığını tespit edebilmektir. Ayrıca tümöral oluşumların ilerlemesinden kaynaklı hastalarda kas ve iskelet sistemine yayılım görülmesi sonucu ağrı oluşur. Bunu yayılımı görebilmek için ise kemik sintigrafisi kullanılır.
Mesane Kanseri Tanısında ve Tedavisinde Kullanılan TUR (Transüretral Rezeksiyon)
Transüretral rezeksiyon işlemi mesane kanserinin erken evresinde tanı ve tedavi amaçlı kullanılan bir yöntemdir. Mesane zarına ulaşmayan tümörlerin tanısında tercih edilen bu yöntem hekime mesane kanserinin tedavisi bakımından da fikir verir. Mesane tümörü transüretral rezeksiyonu,yüzeyel mesane kanserlerinde daha agresif forma dönüşmeden kanserleşmeyi durdurmak ve kanserli dokuyu tamamen çıkarmak amacıyla tercih edilir. TUR, tümörün mesane kaslarına ulaşmadan uygulandığında yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Cerrah bu yöntemde sistoskop adı verilen cihazın içinden tel halkayı idrar yolundan mesaneye ulaştırır ve kanserleşmiş doku hücrelerini elektrik akımını ya da yüksek enerjili lazer ışınlarını kullanarak yakar. İşlem esnasında genel ya da bölgesel anestezi uygulanır. Hekim idrar yolunu kullandığı için vücutta herhangi bir kesik ya da kesi izi olmaz. Mesane kanserinde hem tanı hem tedavi amacıyla kullanılan Transüretral rezeksiyon sonrasında rezidü kanser hücrelerini yok etmek ya da nüksü önlemek amacıyla tek doz ya da 6 hafta aralıklarla immünoterapi veya kemoterapi uygulanabilir. Nüksü önlemek için tedavi bittikten sonra 2 yıl boyunca hasta, her 3 ayda bir değerlendirilmeli, mesane içi sistoskop ile incelenmelidir.
Mesane Kanserinde Kapalı Ameliyat: Robotik Cerrahi ile Sistektomi
Mesane kasına ulaşmış ya da geçmiş tümöral oluşumlarda kesin tedavi yöntemi sistektomi yani mesanenin çıkarılmasıdır. Duruma göre cerrah, parsiyel ya da total radikal sistektomi gerçekleştirir. Radikal sistektomi operasyonlarında son 10 yıl içerisinde sıklıkla kullanılan robotik cerrahi yöntemi ameliyat esnasında robot yardımıyla yeni mesane oluşturulması açısından pratiktir. Dünyada 2003 yılında Beecken ve arkadaşları tarafından ilk robotik sistektomi operasyonu gerçekleştirilmiş, Türkiye’de ise bu yöntem 2009 yılından sonra yaygınlaşmıştır.
Robotik cerrahi yöntemi kullanılarak mesane kanserinin tedavisinde yapılan sistektomi, genel olarak 3 bölümden oluşur;
- Nörovasküler yapılar (damar ve sinirler) korunarak robotik sistektomi yapılması
- Robotik cerrahi yoluyla lenf nodlarının çıkarılması
- Robotik cerrahi yöntemi ile Studerkontinanürinerdiversiyon( yeni mesane) oluşturulması
Cerrah robotik cerrahiyle sistektomi yaparken anestezi sonrası hastaya 30 derece Tredelenburg pozisyonunun verilmesinin ardından, göbek deliğinden yaklaşık 2-3 cm yukarısından 12 mm’likinsizyon (kesi) yaparak verres iğnesi yardımıyla karın içinde bir boşluk oluşturur. Bu boşluğun hacmi yaklaşık olarak 15 mmHg kadardır. Daha sonra açılan bu noktadan 12 mm’lik 3D robotik kameranın girebilmesi için trokar yerleştirilir. Robotun 2 numaralı kolu hastanın sol tarafında, 1 ve 3 numaralı kolu ise sağındadır. Bu kolları yerleştirmek için de göbeğin sağ tarafına 8 cm, sol tarafına ise 10 cm uzaklıkta kesiler açılır. En son leğen kemiğinin ön üst çıkıntısının 2-3 cm üstüne 8 mm’liktrokar yerleştirmek için kesi yapılır. Göbek deliğinden açılan robotik kamera trokarı ile sol taraftaki trokar arasına 12 mm’lik asistan hekim trokarı, leğen kemiğinin sol ön tarafının 2-3 cm üstüne 15 mm’lik diğer asistan hekim trokarı yerleştirilir. Robotik sistektomi için toplamda 6 trokar kullanılır. Nörovasküler yapıların korunmasıyla sistektominin gerçekleştirilmesinden sonra ürinerdiversiyon işlemine geçmeden önce hastaya 5 derece Tredelenburg pozisyonu verilir ve karın içi basınç 12 mmHg’ye düşürülür.
Ürinerdiversiyonda hastanın ameliyat sonrasında idrarını vücuttan uzaklaştırması için cerrah mesaneyi yeniden yapılandırır. Bu işlemi gerçekleştirirken bağırsağın bir bölümünden küre şeklinde bir hazne meydana getirir. Burası daha sonra üretraya (idrar kanalı) bağlanır. Hasta böylece idrarını rahatça dışarı boşaltabilmektedir. Bağırsaktan idrar kesesi yani mesane de oluşturulabilir. Ancak buradaki idrarı boşaltmak için günde birkaç kez karından sokulan kateter kullanılır.
Robotik cerrahi yardımıyla sistektomi ameliyatında eğer gerekirse kadınlarda rahim, yumurtalıklar, vajen; erkelerde ise, prostat ve meni keseleri çıkarılabilir.
Mesane kanseri tedavisinde trimodalite yöntemi olarak da bilinen TUR, radyoterapi ve kemoterapi tercih edilebilmektedir. İlk aşamada kanserli dokuyu çıkarabilmek için transüretral rezeksiyon yöntemi uygulanır. Daha sonra hastaya cerrahi operasyonu takiben 2-3 hafta içerisinde radyoterapi ve kemoterapi verilir.
Robotik Cerrahi ile Sistektomi Avantajları
Günümüzde üroloji uzmanları tarafından mesane kanseri tedavisinde sıklıkla robot yardımıyla radikal sistektomi uygulanmaktadır. Bu yöntemin avantajları şu şekildedir;
- Batın içinde robotik kamera sayesinde ekranda eş zamanlı görüntü elde edilir.
- Çok dar alanlarda cerrahın yaptığı küçük manevralar sayesinde çevre dokulara minimal veya sıfır düzeyde zarar verilir. Bu avantaj sayesinde erkeklerde hassas noktalardan olan cinsel fonksiyonu yerine getiren sinir ve damar yapıları korunur.
- Açılan kesiler oldukça küçüktür ve ameliyattan sonra daha küçük izler kalır.
- Hastaneden taburculuk süresi açıksistektomiye göre daha kısadır.
- Hastanın ameliyat sonrasında iyileşmesi daha hızlıdır.