Kompleks Aritmilerin Tedavisinde 3 Boyutlu Haritalama Sistemleri: CARTO 3 Prime Sistemi
Kardiyak Elektrofizyolojik Çalışma (EPS) ve Ablasyon Tedavileri Nedir?
Ritim bozukluklarının tanısı için kullanılan testlerden en önemlisi elektrofizyolojik çalışmadır (EPS: ElectroPhysiological Study).
24 saatlik Holter cihazları veya anlık kaydediciler ile eğer tanı konulamıyor ise çarpıntıyı meydana getiren sebebi bulmaya yarayan işlemdir.
EPS, kalpteki anormal ritmin nedenini bulmak için uygulanan tanısal bir testtir. EPS kalp kateterizasyonu ve anjiyografiye benzer şekilde sadece kasık ve/veya boyun bölgesine uygulanan lokal anestezi ve bazı özel durumlarda ise genel anestezi ile yapılmaktadır. Ablasyon tedavisi, EPS işlemi sırasında ritim bozukluğu kaynağı olarak saptanan bölgenin genelde radyo frekans enerji verilerek ortadan kaldırılması işlemidir. Yani aritmi için kalıcı olarak tedavi edici bir işlemdir.
Kardiyak Elektrofizyolojik Çalışma (EPS) ve Ablasyon Tedavileri Kimlere Yapılır Ve Neyi Tedavi Etmekte Kullanılmaktadır?
Kalbinizin tıpkı bir şehrin elektrik şebekesine benzer bir sistemi olduğunu biliyor muydunuz? Gerçekte de sağ kulakçıkta yer alan ana merkezden (sinüs düğümü) çıkan uyarılar kulakçıklarla karıncıklar arasında yer alan bir ara istasyondan (atriyoventriküler düğüm) kısa bir bekleme ile geçtikten sonra yine özelleşmiş iletim yolları ile karıncıklara yayılır ve böylece ana merkezde üretilen elektriksel uyarı tüm kalp kası hücrelerine iletilerek kalbin kasılmasını sağlamış olur. Çok çeşitli nedenlerle, kalbin bu normal uyarı ve ileti sisteminde aksamalar oluşabilir. Bazen de doğuştan olan ek yollar iletimde adeta kısa devrelere yol açarak taşikardi dediğimiz hızlı kalp atışlarına neden olabilirler.
Ayrıca bazen, kalbin herhangi bir yerinden yukarıda sözü edilen ana uyarı merkezinin denetimi dışında bir uyarı çıkarılabilir ve bu hızlı atışlara neden olabilirler. Tüm ritim bozuklukları hayatı tehdit edici değildir. Bunların çoğu hastada sadece rahatsızlık hissi oluşturur. Ancak nadir bazı ritim bozukluklarının bayılma ve ölüme sebebiyet verme riski vardır. İşte elektrofizyolojik çalışma denilen bu tanı yöntemi ile kasık ve/veya boyundan damar içine yerleştirilen ince kılıflardan geçirilerek kalbe ulaştırılan elektrot kateter denilen ince teller yardımıyla kalbin içinden doğrudan alınan elektrik sinyalleri gelişmiş bilgisayar aracılığı ile değerlendirilerek normalden sapmalar araştırılır. Bu sayede kalbin ana merkez uyarı sisteminin iyi çalışıp çalışmadığı ve uyarıları ileten sistemin işlevini güvenle görüp görmediği anlaşılır.
Çoğu kez hızlı atma şeklinde çarpıntı yakınması olan hastalarda hastanın yakınma nedeni olan hızlı atışlar özel yöntemlerle kalbin içine yerleştirilen bu tellerden (çalışmanın amacına ve ritim bozukluğunun türüne göre 2-4 adet) verilen uyarılarla oluşturularak meydana geliş nedenleri araştırılır. Böylece kısa devrelerin varlığı saptanırsa radyo dalgaları ile noktasal enerji verilerek çarpıntı tamamen tedavi edilmiş olur ya da eğer çarpıntıyı oluşturan bir odak saptanırsa yine radyo dalgası enerjisi verilerek ortadan kaldırılır. Buna kateter ablasyon tedavisi adı verilir. Günümüzde elektrofizyolojik çalışmalarda kullanılan ekipmanlarda gelişmeler sağlanmış ve yeni teknikler kullanıma girmiştir. Geleneksel EPS yanında 3 boyutlu yöntemler kullanılarak yapılan tedaviler ve ısıtma yanında soğutarak dondurma yaparak da tedaviler mümkün olmuştur (kriyoablasyon).
Bu tarz işlemlerde hastanın genel/yüzeyel anestezi alması, transözefagiyal EKO yapılması ve kalbin sağ kulakcığından sol kulakcığına bir iğne aracılığı ile geçmek için ek malzemeler kullanılması gerekebilir. Bu teknikler daha önce tedavisiz bir takım ritim bozukluklarına da tedavi şansı getirmesine rağmen hasta için kanama, vücuda pıhtı atması, kalp boşluklarında ameliyat gerektirebilecek delinme gibi risklere sahiptir. Elektrofizyolojik çalışmada bugün hızlı kalp atışı şeklindeki çarpıntıların (taşikardi) çoğunun kalıcı tedavileri olanaklı hale gelmiştir.
3 Boyutlu Haritalama Sistemleri Nasıl Çalışmaktadır?
3 boyutlu elektroanatomik navigasyon haritalama sistemleri, kateterlerin pozisyonunu gerçek zamanlı olarak bir bilgisayar ekranında görüntüleyebilir ve belirli bir kalp odasının ayrıntılı 3 boyutlu yüzey anatomisini yeniden yapılandırabilir, aynı zamanda bu yeniden yapılandırılmış endokardiyal veya epikardiyal yüzey geometrisini (sanal 3 boyutlu alanda bir kabuk gibi görünür) aktivasyon zamanı (yani yerel aktivasyonun zamanlaması), unipolar veya bipolar voltaj genliği (yani normal sağlıklı dokuların veya skar izlerinin varlığı) ve atriyal fibrilasyon veya ventriküler taşikardi durumunda fraksiyonel kompleks elektrokardiyogramların veya geç potansiyellerin varlığı gibi yerel elektrofizyolojik bilgilerle etiketler.
Kompleks haritalamada şuanda yalnızca üç büyük sistem piyasada bulunmaktadır ve tıp camiası tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır: CARTO®, EnSite ve RHYTHMIA.
The CARTO Sistemi
İlk olarak 1996 önerilen bu sistemde, suni manyetik alanlar elektroanatomik navigasyon ve geometri yeniden yapılandırma için kullanılır. Bu sistemde haritaların oluşturulması için uçlarında manyetik sensörler (üç adet minyatür bobin şeklinde) bulunan, özel olarak üretilmiş kateterlere ihtiyaç duyulmaktadır. Diğer sistemlerde olduğu gibi, kateterin endokardiyal/epikardiyal yüzey boyunca sürüklenmesiyle, her bir noktada elektriksel bilgi toplanarak veya toplanmayarak, tüm kalp boşluğunun 3 boyutlu geometrisi yeniden oluşturulur. Haritanın kaydedilen her noktasındaki aktivasyon süreleri, bir referans süre (referans kateterinde intrakardiyak veya yüzey elektrokardiyogramı) ile karşılaştırılır ve daha sonra önceden tanımlanmış bir ‘‘ilgi penceresinin’’ başından sonuna kadar renk kodlanır (kırmızıdan mora, sarıdan yeşile ve maviye), böylece yeniden giriş devresi veya aktivasyonun odak kaynakları ortaya çıkarılır.
Haritalama sistemiyle oluşturulan haritayla, istenirse ilgi duyulan kalp odasının bilgisayarlı tomografi taramaları veya manyetik rezonans görüntüleme rekonstrüksiyonlarının birleştirilmesi, daha kapsamlı bir harita için ayrıntılı anatomi noktalarının geliştirilmesi ve geometri hatalarının belirli bir dereceye kadar düzeltilmesi olanağı vardır. Bu birleştirme tekniklerinin hassasiyeti 2-3 mm civarındadır. Sistem 3 boyutlu ortamda yapay zeka desteği ile operatöre mesafe ve uygulanan tedavinin dokuda ekinliği konusunda da bilgiler sunmaktadır. Bu haliyle CARTO sistemi dünyanın bu alandaki en gelişmiş teknolojisi olmaya devam etmektedir.
Sistem doktora anatomik geometriyi sağlayan gerçek zamanlı bir harita, elektriksel dalganın kas üzerindeki seyrini gösteren aktivasyon haritası ve dokunun canlılığı hakkında bii veren voltaj haritası sunmaktadır. Ayrıca kasın uyarılması ile oluşan sinyalin kendiliğinden kasın uyarılması ile oluşan sinyal ile karşılaştırılmasını sağlayan uyarım haritası (pace mapping) da doktorun etkili tedaviler planlamasında oldukça kullanışlı olmaktadır.
İşlem Sırasında Hasta İle Doktor İletişimi Devam Etmekte Midir?
Elektrofizyolojik çalışma sırasında kalbin içinden test uyarıları verildiğinde çarpıntı hissedebilirsiniz ya da kalbe verilen uyarılarla sizin esas yakınmanız olan çarpıntı meydana getirildiğinde benzer hissi duyabilirsiniz. Bazen hızlı atış şeklindeki aritmi uyarıldıktan sonra bunu dışarıdan düzeltmek için elektrik şoku vermek gerekebilir. Şok verme işleminden önce çoğu kez sizi uyutacak ilaç verileceğinden ağrı duymazsınız.
Tanısal amaçla yapılan elektrofizyolojik incelemeler 30-60 dakika kadar sürer. Eğer tedavi edici bir girişim gerekirse bunlar en fazla 1-4 saat kadar sürebilecek işlemlerdir. Bu işlem sırasında işlem ekibi ve hasta belirli miktarda X-ışınına maruz kalır. Gebelik durumu söz konusu ise işlem öncesi mutlaka doktora bilgi verilmelidir. Bu işlemler temelde düşük riskli uygulamalardır. Ancak her işlemde olduğu gibi bazı sorunları da beraberinde getirebilir. Ölüm olasılığı çok düşüktür. Nadiren işlem sırasında kalp kasının delinmesine bağlı olarak kalp zarına nadiren kan sızabilir. Yine nadiren tedavi edici işlemler sırasında (ablasyon) çarpıntı oluşturan kısa devrenin kalbin normal uyarı sistemine çok yakın olması nedeni ile radyo dalgası enerjisi verilmesi sırasında kalbin ileti sisteminde bloklar oluşabilir. Böyle durumlarda kalıcı kalp pili takılması gerekebilir. Damara giriş yerlerinde olguların %2- 3'ünde kanamalar, deri altına kan sızmaları ve buna bağlı şişlikler ve ağrı olabilir. Ancak çoğunlukla bunlar önemli sorun oluşturmaz ve de kendiliğinden düzelir. Yine nadir olsa da işlemin girişimsel olmasından dolayı akciğer zarına hava ve kan sızabilir, akciğere ve vücuda pıhtı embolisi gerçekleşebilir. Bu komplikasyonlar oldukça nadirdir ve operatör tarafından uygun şekilde yönetilecektir.
Elektrofizyolojik çalışma ile elde edilen veriler başka bir tanı yöntemi ile sağlanamaz. Çoğu kez diğer tanı yöntemleri yetersiz kaldığı zaman uygulanır. Kateter ablasyonu yöntemi ile radyo dalgaları verilerek yapılan ritim bozukluğu tedavisi ise ilaçlarla denetim altına alınmayan ritim bozukluklarında ya da hastaların yaşam boyu ilaç almayı istememeleri halinde uygulanır. Bazı durumlarda ritim bozukluğu yaşamı tehdit edebilecek düzeyde önemli olabilir. Böyle durumlarda doğrudan kateter ablasyon yöntemi uygulanması gerekebilir. Kateter ablasyonu ile kalbin hızlı atma şeklindeki ritim bozukluklarının başarı olasılığı, tedavisi hedeflenen çarpıntı türüne, kısa devrenin yerine göre %70-95 arasında değişir. Başarıdan çarpıntının bir daha olmamak üzereortadan kalkması anlaşılır. Başarılı uygulamadan sonra çarpıntının tekrarlama olasılığı ritim bozukluğunun türüne göre değişir. Örneğin kalpte kısa devrelere bağlı çarpıntılarda bu olasılık %5-8 arasındadır.
İşlem temelde lokal anestezi ile iğne giriş yerleri uyuşturularak, bazı durumlarda genel anestezi altında yapılır, işlem sırasında kendinizi rahat hissedebilmeniz için sakinleştirici ilaç yapılabilir. İşlemlerden sonra kanamayı önlemek için bacaklarınızı oynatmadan yatmanız gerekebilir.
Carto 3 sistemi ile birçok karmaşık mekanizmalı aritmi geleneksel EPS’ye göre daha kısa sürede ve daha yüksek başarı oranları ile tedavi edilebilir hale gelmiştir. Bu teknolojinin marifetle buluşmasını ve cesaret ile en iyi tedavilerin hastalarımıza sunulmasını sağlamıştır.
Prof. Dr. Sinan Altan KOCAMAN
Kalp Damar Hastalıkları ve Ritim bozuklukları Uzmanı
Girişimsel Kardiyolog ve Elektrofizyolog