Covid 19 Solunum Rehabilitasyon

Covid 19 solunum rehabilitasyon ayrıntılarını vermeden önce hastalık hakkında öncesi ve güncel ilerlemeleri hakkında bilgi vermenin, konunun daha kolay idrak edilebilmesi bakımından gerekli olduğunu düşünüyoruz.

Yeni tür koronavirüsün (SARS-CoV-2) sebebiyet verdiği enfeksiyon COVID-19 diye adlandırılmış ve bunu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bir salgın olarak lanse etmiştir. Türkiye’de ilk COVID-19 hadisesine Mart 11 2020 tarihinde rastlanmıştır. SARS-CoV-2 ile enfekte pek çok olgu ile pandemi hafif seyretmekte ve bu olguların tamamına yakını iyileşmeye meyillidir.

Covid 19 Hastalarında Prnömoni

COVID-19 pozitif kişilerin %80’ine yakınında pnömoni eşlik etsin veya etmesin klinik olarak hafif/orta ağırlıklı ilerlerken viral pnömoni gelişmekte olguların neredeyse %13.9’unda önemli hastalıkların geliştiği ve bunların yaklaşık %6’sında da yoğun bakım yatması gerektiren akut solunum yetmezlikleri veya da çoklu organ yetmezliklerinin geliştiği kabul edilmiştir.

Covid 19 solunum rehabilitasyon öncesinde hastalığın değişik aşamalarında yaş, takip eden hastalıklar, klinik seyirle de alakalı olarak soluma, fiziksel aktiviteler ve psikososyal işlevsel bozukluklarının gelişme gösterebileceği varsayılmaktadır.

Covid 19 Pulboner Rehabilitasyon

COVID-19 hastalık yönetimi sürecinin multidisipliner ve bütüncül yaklaşıma ihtiyaç duyduğu gerçeğinden yola çıkıp olguların gereksinimleri doğrultusunda Pulmoner rehabilitasyonu bileşenleri olarak egzersiz eğitimleri, bronşiyal hijyen tekniği, nutrisyonel değerlendirme destekleri, psikososyal değerlendirme destekleri, hasta ile ailesinin eğitimleri, oksijen tedavileri, noninvaziv/invaziv mekanik ventilasyonlar benzeri yaklaşımların kimlere, nerelerde, ne şekilde ve ne zaman uygulanması gerektiği gibi soruların yanıtları aranıyor. COVID-19 pandemisindeki PR uygulamalarıyla alakalı olarak güncel bilgiler ve önerileri daha çok uzman görüşü olarak kabul edilir.

Covid 19 Hastalığı ve Bireye Özel Çözümler

Covid 19 solunum rehabilitasyon kapsamında akut ve post-akut erken safhada olguların kişisel biçimde değerlendirilmesi ve bulaşma tehlikesine karşı bireysel koruyucu önlem alınmak kaydıyla bireye özel çözümlerin düşünülmesi gerektiği tavsiye edilir.

Olguların enfeksiyonları başlangıç, orta, ileri şiddette geçirip geçirmedikleriyle alakalı olarak PR programı içerik tavsiyeleri değişmektedir. COVID-19 pandemisinin akut aşamasında tehlikeli hastalık varlığında soluma iş ve distresini çoğaltan uygulamaların (hava sistemi temizleme çözümlerinin soluma egzersizlerinin, egzersiz eğitimlerinin ve soluma kas eğitimleri) kullanılması tavsiye edilmektedir. Post-akut zamanda PR tavsiyelerinde, COVID-19 salgınından iyileşen olguların bulaştırıcılık bakımından salgının hangi döneminde bulunduğu, nereye taburcu olunduğu, ihtiyaçlarının neler olduğu ve de PR programlarına ulaşma ile alakalı kısıtlı olma halleri önem arz etmektedir.

Covid 19 solunum rehabilitasyon kapsamında bu dönemde konuyla alakalı yaşanmakta olan mühim hadiselerden birisi de COVID-19 salgını öncesinde değişik tanılarla kronik soluma problemleri sebebiyle PR programına gerek duyan olguların tedavisinde yaşanmakta olan kısıtlılık halleri ve çözüme yönelik tavsiyeler sunulur.

1. COVID-19 Enfeksiyonunda Genel Pulmoner Rehabilitasyon Tavsiyeleri

• TC. Sağlık Bakanlığı bünyesinde yer alan Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından hazırlanan COVID-19 (SARS- Cov-2) enfeksiyonu rehberinde bulunan klinik hasta tanımlamaları esas kabul edilmiştir.
• Tavsiyeler akut, post-akut erken safha ve COVID-19’dan etkilenemeyen fakat PR gereksinimi olan kronik soluma problemli olguların yönetimiyle alakalı olarak hazırlanmıştır.
• Sağlık otoriterleri Pulmoner Rehabilitasyon ünite/merkezlerinde vazife almakta olan Göğüs hastalıkları uzman doktorlarını sürece almalı, salgın yönetiminde görüşlerine ve önerilerine de yer vermelidirler.
• Pulmoner rehabilitasyon ekiplerinde görev yapmakta olan ekip üyeleri (Göğüs hastalığı uzmanı, fizyoterapistler, diyetisyenler ve hemşireler) bireysel koruyucu ekipmanları kullanmalılar, koruma sağlayan, önleyici faaliyetlerle alakalı tavsiyelere uymalıdırlar.
• Pulmoner rehabilitasyonun iş aşamasında bulunan hasta değerlendirilmeleri, program yapılandırma-uygulama ve etkinlik değerlendirilmeleri içinde bulunulan salgın aşamasına ve olguların gereksinimleri uygun biçimde yapılandırılmaya alınmalıdır.
• Covid 19 Solunum Rehabilitasyon kapsamında pozitif olan olgularda, işlevsel kapasitesinin değerlendirilmesi sürecinde detaylı ve teknik alet edevat gerektiren tekniklerin kullanılması tavsiye edilmez. Bu kapsamda uzun olmayan fiziksel performans bataryaları, otuz saniyelik otur-kalk testleri, el dinamometreleri ve/ya da manuel kas testleri kullanılabilmektedir.
• COVID-19’un kardiyak tutulum ile aritmi ve/ya da miyokardite sebebiyet verebileceği egzersiz reçetelenmesi yapılırken akılda tutulması gerekir.
• COVID-19 tedavilerinde kullanılmakta olan ilaçların aritmiye sebebiyet verebileceği akıllardan çıkarılmamalıdır.
• Pulmoner rehabilitasyon gereği anksiyete ve depresyon problemlerinin azaltılması, korku, kızgınlık, deliryum, izolasyon, panik atak, insomnia ya da yoğun bakım süreçlerinde terk edilmişlik duygusu benzeri psikolojik bozulmalar bakımından olguların değerlendirilmesi ve tedavi edilmesinin sağlanması gerekir.
• Covid 19 solunum rehabilitasyon dahilinde hastalar ve ailelerinin iyileşme ve takip aşamaları uyumlarına yönelik bilgilendirme ve destek sağlanması gerekir.
• COVID-19 pozitif olan olgularda, nutriyonel destek ihtiyaçlarının bulunup bulunmadığı diyetisyen tarafınca değerlendirilmesi gerekir ve gerekli tedavilerin de düzenlenmesi gerekir.
• İleri aşama COVID-19 pnömonisi, ARDS sonrasında yoğun bakımdan taburcu edilen vakıalarda kilo ve kas kayıplarının gelişmesi durumlarında detaylı değerlendirme yapılarak, şartların uygun olması halinde multidisipliner kapsamlı PR programının yapılandırılması gerekir.
• Taburcu olduktan 6 ile 8 hafta sonrası, (bulaşıcı olmayan periyotta) PR ihtiyacı bakımından; kalıcı fizyolojik kısıtlılıkların (örneğin akciğer işlevleri, egzersizler ve fonksiyonel kapasiteler, kas fonksiyonları, denge halinin) ve olgu tarafınca belirtilen neticelerin (örneğin semptomlar ve sağlıkla alakalı hayat kalitesinin) değerlendirilmesi tavsiye edilir.
• COVID-19 sebebiyle evde bakım ve takip tavsiye edilen ve PR ihtiyacı bulunan vakıaların ilk altı ile sekiz haftalık aşamalarında yalnızca düşük iş yüklerinde bedensel aktivite, endurans egzersizi, işlevsel güçlendirme egzersizi yapmaları tavsiye edilir (Modifiye BORG skalası gereği dispne ve/ya da yorgunluk halleri için ≤3 olacak biçimde). Bu olguların Türkiye’de de uygulanmakta olan "tele Covid 19 solunum rehabilitasyon tekniklerinden" faydalandırılması gerekir.

2. COVID-19 Enfeksiyonunda Akut Dönemde Pulmoner Rehabilitasyon

2.1. Asemptomatik Olgular

Genel sağlık tavsiyeleri, sigara bırakılması, sağlıklı beslenmeler, düzenli uyumak, evde bedensel aktivite kısıtlamasının olumsuz vakıalarından korutulması tavsiye edilir.

2.2. Komplike Olmayan Olgular

Ateşlenme, kas/iskelet ağrıları, öksürme, boğaz ağrıları ile nazal konjesyon benzeri tespitleri olup soluma sıkıntısı, takipne ile SPO2’dir.

Hasta eğitimi (broşürler aracılığıyla hastalık ve tedavi aşamasının yönetimi, yeterli uyumanın önemi, düzenli beslenme, sigarayı bırakmaya ilişkin bilgilendirmeler, evde spor tavsiyeleri), gerekli vakıalarda psikolojik destek ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve olguların mümkün mertebe aktif olması Covid 19 solunum rehabilitasyon kapsamında önerilmektedir.

2.3. Aşırı Olmayan Seyirli Pnömonili Olgular (COVID-19 servislerinde takibe alınan)

Takip eden hastalıkların bulunmadığı, yoğun pnömoni şartlarını taşımayan olgularda bulguların iyileştirilmesi (deprasyon, anksiyete ve disapne), bedensel yeterliliğim arttırılması ve hayat standardının iyileştirilmesinde pulmoner rehabilitasyon (PR) önemlidir.

Spor eğitimi; yatak egzersizleri, yataktan kalkmalar, oturmak, ayakta beklemek, yürümek ve üst ile alt ekstremite güçlendirme egzersizleri uygulanabilmektedir. Bulaşma tehlikesi sebebiyle uygulamalarda hadiselere yönelik hazırlanan broşürlerin kullanılması gündeme gelebilmektedir. Covid 19 solunum rehabilitasyon kapsamında bronşiyal temizlik yöntemleri; olguların pek çoğunda kuru öksürüklerin olması sebebiyle bronşiyal hijyen yöntemlerine gerek duyulmamaktadır. Fakat mobilize olma ve egzersiz halleri, öksürmelere ve balgam çıkarmalara sebep olabilir.

Ayrıca eksüdatif konsolidasyonlar, mukus hipersekresyonları ve/ya da soluma sekresyonlarını temizlemekte güçlük çeken olgular, veya bronşektazi benzeri hastalıkların varlığında bronşiyal temizlik teknikleri izole edilmiş ve mümkünse negatif basınç bulunan odalarda, uygun mesafeler gözetilerek ve bireysel korunma önlemleri alınıp uygulama yapılmalıdır. Şayet olguya iki metreden daha yakın mesafede olunması gerekirse, sağlık personelinin bireysel korunma önlemlerine dikkat etmesi gerekir. Olgunun maske takması sağlanmalıdır; izolasyon tedbirleri ve kurallarına uyulması sağlanmalıdır.

Hafif şiddetli pnömonilerde evde bakım ve tedavinin uygun bulunması halinde hastane merkezi olan uzaktan denetimi bulunan evlerde PR programı hazırlanabilmektedir (Tele-pulmoner Covid 19 solunum rehabilitasyon programına dahil edilebilir).

2.4. Şiddetli Pnömonili Olgular (Yoğun Bakım Halinde Takibi Yapılan)

PR, bu aşamada ki olgularda, olguların minimum bile olsa klinik hallerde ve sabit vaziyette olduğu dönemde başlamalıdırlar.

Değerlendirmeler: Solunum ve klinik parametreler (ateşlenme, SatO2, PO2/FiO2, öksürme, dispne, soluma sayısı, torakoabdominal solunum varlığı, bilinç seviyesi) günlük minimum iki defa değerlendirilmeli ve uygulama yoğun bakım hallerinde kullanılması tavsiye edilen algoritmalar kapsamında olmalıdır. Mümkün mertebe, periferik kas güçlerinin değerlendirilmesi aşamasında MRC skalası (Medical Research Council) veya dinamometrik ölçümler kullanılabilmektededir. Covid 19 solunum rehabilitasyon kapsamında nutrisyonel değerlendirmelerde malnutrisyon everensel tarama araçları, subjektif global değerlendirmeler, nutrisyonel tehlike skor (NRS)-2002 benzeri skorlama, biyokimyasal değerlendirmelerden faydalanabilirler.

Pozisyon yapma ve mobilize etme: Ağır pnomonisi bulunan ve/ya da non-invasiv mekanik ventilatör kullanmakta olan vakıalarda aspirasyon tehlikesinin önlenmesine dair yarım oturma ya da tam oturma şekli tavsiye edilir. Vakıalar lateral dekübiti, semi-prone ya da prone pozisyon endikasyonu bakımından değerlendirilmeye alınmalıdır. Pozisyonlama yaparken vakıa eforunun minimuma indirilmesine yönelik yastık/yardımcı kullanılabilmektedir. Entübe vakalarda ventilatöre bağlı pnömonilerin engellenmesi maksadıyla, 30 ile 45 derece yüksek yatma poziyonu tercih edilmelidir.

Prone pozisyonu şiddetli viral pnömoni ile ARDS olan COVID-19 vakıalarında oksijenasyonu düzenlemek maksadıyla yapılmakta olan mekanik ventilasyon uygulaması olmasına rağmen düzelemeyen hipokseminin varlığında kullanılabilmektedir. Prone pozisyonları, günde minimum on iki ile on altı saat, tercihi olarak endotrakeal entübasyonun ardından yetmiş iki saat içerisinde önerilmektedir. Prone pozisyonları, oksijenasyonun kötüye gitmesi (supin pozisyonuna kıyasla PaO2/FiO2'de %21 azalması), prone pozisyonuyla ilintili komplikasyonlar (bası ülseri, brakial pleksus hasarları, korneal/konjuktival hasarları, fasiyal/periorbitali venöz kateterle ilgili komplikasyonlar benzeri) gelişememişse eğer, PAO2/FiO ≥160MMHg, PeeP ≤10 CMH2O, FiO2 ≤0.65 olana dek minimum dört saat süreyle supin pozisyonuyla dönüşümlü biçimde uygulanabilirler.  Vakıaların özellikle de prone pozisyonundayken hastane takipleri önemlidir. Pozisyonlama esnasında sağlık personellerinin bireysel koruyucu ekipmanları kullanmaları, korunma yöntemlerine Covid 19 solunum rehabilitasyon kapsamında dikkat etmeleri gerekiyor.

Pasif mobilize hali dekubit oluşumu ve immobilizasyon sekellerinin önlenebilmesine yönelik uygulanmalıdır, fakat uygun sayılan bütün olgular sedasyonun azaltıldığı dönemlerde erken faal mobilize için değerlendirilmeye alınmalıdır. Önemli işlevsel azalmaya sebep olan birliktelik eden komorbiditesi ve/ya da yoğun bakım ünitesinde sağlanmış güçsüzlük hali: tehlikeli hastalık nöromiyopatisi riskleri mevcutsa, PR kapsamında pasif ya da faal mobilize egzersiz eğitimleri, nöromuskuler elektriksel stimulasyonlar kullanılabilmektedir. NMES uygulaması gündemde olan vakıalarda COVID-19 pandemisinde artmış seviyelerde olduğu kabul edilen derin ven trombozunun olmadığı rutin uygulama sırasında da olduğu üzere ekarte edilmesi gerekir. Covid 19 solunum rehabilitasyon kapsamında mobilizasyon esnasında ekipman kullanmak gerekirse enfeksiyon önleme koşullarına itaat edilmeli ve mümkünse her olguya yönelik ayrı bir ekipman kullanılması gerekir.

Vücut ısısının >38.5℃, dispne de artma, soluma sayısının >otuz/dk olması, akciğer grafileri / bilgisayarlı tomografilerde yirmi dört-kırk sekiz saat içerisinde % 50’den çok progresyon, kan basıncının 145/95 mm Hg olan, yeni gelişim sağlamış aritmi, nazal oksijen desteği içinde SPO2 %51, PeeP ya da CPAP >10 CMH2O olan gereksinimleri, ARDS'ler, Sepsisler, çoklu organ yetmezlikleri, şok halleri, derin sedasyon varlıklarında rehabilitatif yaklaşımların sonlandırılması gerekir.

Covid 19 solunum rehabilitasyon kapsamında yoğun bakım ünitelerinde takip edilmekte olan kritik vakıalarda akut dönemde şu uygulamalar önerilmemektedir; dispne algısının azalmasına yönelik soluma hareketleri (diyafragmatik soluma/derin soluma hareketleri, büzük dudak soluması, göğüs kafesini germe ya da manuel mobilizasyonlar), hava sistemi temizleme yöntemleri [(+)ekspiratuar basınçlar (PEP) ile ossilatuar PEP aletleri, yüksek frekansı bulunan göğüs duvarı osilasyonları (Vestler) dahil ossilatuar cihazları, mekanik yardımı olan öksürük aletleri dahil hava sistemi temizleme yöntemleri (manuel yöntemler, aktif soluma teknikleri döngüleri, otojenik drenajlar, zorlu ekspirasyon teknikleri, öksürmek, manuel destekli öksürmeler, manuel hiperenflasyonlar),  insentif spirometreler], soluma kas hareketleri, günlük hayat aktivilerinin iyileştirilmesi kapsamında yapılan egzersizler soluma olayını arttırdığı, hızlı ve yüzeyel soluma paterni gelişimine sebep oldukları için kritik vakıalarda önerilmezler.

Covid 19 solunum rehabilitasyon kapsamında entübe olan vakıalarda, kapalı sistemle aspirasyon yapılması önerilmektedir. Entübe olmayanlarda ise, hava sisteminin temizlenmesi büyük damlacık oluşumuna sebep olduğu veya olabileceğinden ötürü bronşiyal hijyen yöntemlerinin kullanma endikasyonları kapsamlıca gözden geçirilmeli, muhakkak gereken durumlarda sağlık personelleri için alakalı korunma önlemleriyle uygulanması gerekmektedir.

3. COVID-19 Enfeksiyonu Post-Akut Dönemlerinde Pulmoner Rehabilitasyonlar

COVID-19 enfeksiyonu yaşayan olguların uzun süreli neticeleri ile alakalı bilgi ve deneyim biriktirmede erken safhadayız. İyileşme süreçleri; yaş, soluma yetmezlikleri, kardiyaklar, nörolojik tutulmalar, fiziki (asteni, periferik kas güçsüzlükleri), emosyonel (depresyon, post-travmatik stres sendromları, tükenmişlik halleri) fonksiyonel bozulmalar ve takip eden hastalıklar bulunup bulunmaması benzeri unsurlara göre değişiklik gösterecektir.  Covid 19 solunum rehabilitasyon kapsamında H1N1 benzeri viral enfeksiyonlar ile kazanılan veriler, akut hastalıklar, ARDS ve yoğun bakım süreçlerinin ardından, soluma ve fiziksel fonksiyon kayıplarında (kas kütleleri ve kas fonksiyonu kayıpları, miyopatiler, kontraktürler, nöropatiler ve/ya da yoğun bakımda edinilmiş zayıflıklar), kognitif  ve emosyonel fonksiyon bozulmaları (anksiyete, depresyon hali, post travmatik stres sendromları), katılımlar ve yaşam kalitesinin etkilenimleri olabileceğini gösterir.