Çocuklarda Mesane Tümörü Ameliyatı

Çocuklarda mesane tümörleri yetişkinlere göre çok nadir görülür ve büyük çoğunluğu düşük dereceli, iyi huylu davranan lezyonlardır. Bu nedenle çocuklarda mesanenin tamamının alındığı radikal sistektomi ancak rabdomiyosarkom gibi agresif tümörlerde veya diğer tedavilere yanıt vermeyen ileri olgularda gündeme gelir. Çocukluk çağında en sık görülen mesane yumuşak doku tümörü rabdomiyosarkomdur ve tedavisi genellikle kemoterapi, cerrahi ve bazen radyoterapiyi birlikte içeren çok yönlü bir planla yürütülür. Tanı ve tedavi mutlaka çocuk onkolojisi ve çocuk ürolojisi ekibinin ortak değerlendirmesiyle şekillendirilir.

Günümüzde çocuklarda öncelikli hedef mesaneyi ve işeme işlevini korumaktır; bu yüzden mümkün olduğunda tümörün sadece bulunduğu bölümün çıkarıldığı kısmi (parsiyel) cerrahiler veya organı koruyan yaklaşımlar tercih edilir. Radikal sistektomi genellikle tümör mesanenin büyük kısmını tuttuğunda, kemoterapi ve radyoterapiye rağmen kontrol altına alınamadığında ya da tekrarladığında düşünülür. Karar; tümörün türü, yerleşimi, evresi ve çocuğun genel durumu değerlendirilerek çok disiplinli bir ekip tarafından verilir. Amaç hastalığı en etkili şekilde kontrol ederken çocuğun yaşam kalitesini olabildiğince korumaktır.

Mesane tamamen çıkarıldığında idrarın vücuttan atılması için yeni bir yol oluşturulması gerekir; buna idrar diversiyonu denir. Cerrah, bağırsağın bir bölümünü kullanarak karın duvarında torbaya boşalan bir açıklık (stoma) yapabilir ya da yine bağırsaktan idrarın biriktiği yeni bir hazne (kontinan rezervuar veya yeni mesane) oluşturabilir. Hangi yöntemin seçileceği çocuğun yaşına, anatomisine ve ailenin bakım kapasitesine göre belirlenir. Ameliyat sonrası aile ve çocuk, bu yeni sistemin bakımı konusunda hemşire ve ekip tarafından ayrıntılı biçimde eğitilir.

Rabdomiyosarkom gibi tümörlerde ameliyattan önce verilen kemoterapi tümörü küçültmeyi ve mesaneyi koruyabilecek daha sınırlı bir cerrahiye imkan tanımayı amaçlar. Bu yaklaşım sayesinde bazı çocuklarda mesanenin tamamının alınması gerekmeyebilir. Kemoterapi ayrıca gözle görülmeyen mikroskobik yayılım odaklarını da hedef alarak hastalığın kontrolünü güçlendirir. Tedavi sırası ve içeriği, tümörün tipine ve yayılım derecesine göre çocuk onkolojisi ekibi tarafından planlanır.

Radikal sistektomi ve idrar diversiyonu birlikte yapılan kapsamlı bir ameliyattır ve genellikle uzun süren, ileri deneyim gerektiren bir işlemdir. Çocuk ameliyat sonrası birkaç gün yakın takip için hastanede kalır; toplam hastane yatışı genellikle birkaç haftaya kadar uzayabilir. Bağırsağın normal çalışmaya başlaması, beslenmenin düzene girmesi ve yaraların iyileşmesi zaman alır. İyileşme süresi çocuğun genel durumuna, yapılan diversiyon tipine ve olası ek tedavilere göre değişir; kesin süreyi ameliyatı yapan ekip belirtir.

Okula ve hafif aktivitelere dönüş genellikle karın yaralarının iyileşmesi ve çocuğun kendini iyi hissetmesiyle birkaç hafta içinde kademeli olarak mümkün olur. Ancak ağır fiziksel aktiviteler, temaslı sporlar ve karına yük bindiren hareketler için daha uzun bir bekleme süresi önerilir. Eğer stoma varsa, çocuğun ve ailenin günlük bakım rutinine alışması da bu süreçte önemlidir. Dönüş zamanlaması her çocukta farklıdır ve mutlaka takip eden ekibin onayıyla belirlenmelidir.

Uygun bakım ve ürün seçimiyle stomalı çocuklar genellikle yüzme dahil pek çok aktiviteye katılabilir ve normal bir çocukluk yaşayabilir. Su geçirmez torba ve doğru yapıştırıcılar sayesinde duş almak ve yüzmek çoğu zaman sorun oluşturmaz. Temaslı ve darbe riski yüksek sporlarda koruyucu önlemler alınması önerilir. Ekip ve stoma bakım hemşiresi, çocuğun yaşına ve aktivite düzeyine uygun pratik önerileri aileyle paylaşır.

Ateşin yükselmesi, yara yerinde artan kızarıklık, şişlik, akıntı ya da kötü koku ciddi enfeksiyon belirtisi olabilir ve gecikilmeden değerlendirilmelidir. Stoma veya idrar yolundan gelen idrarın tamamen durması, aşırı kanlanması, torbada uzun süre idrar birikmemesi de acil başvuru gerektirir. Şiddetli karın ağrısı, sürekli kusma, karında şişkinlik ve çocuğun giderek halsizleşmesi bağırsak veya idrar yolu sorunlarına işaret edebilir. Bu belirtilerden herhangi biri görüldüğünde vakit kaybetmeden sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Mesane çevresindeki geniş cerrahi, yakınındaki üreme organlarını ve sinirleri etkileyebildiği için ileride cinsel işlev ve doğurganlık açısından riskler taşıyabilir. Ayrıca tedavinin parçası olan kemoterapi veya radyoterapi de üreme sağlığını etkileyebilir. Bu nedenle uygun yaştaki hastalarda tedavi öncesinde doğurganlığın korunması seçenekleri (fertilite koruma) ekiple konuşulabilir. Bu konular çocuğun yaşı ve durumu dikkate alınarak aileyle açıkça planlanmalıdır.

Radikal sistektomi tümörü kontrol altına almanın güçlü bir yolu olsa da, hastalığın tekrarlama veya başka bölgelere yayılma olasılığı tümörün tipine ve evresine göre değişir. Bu nedenle ameliyat sonrasında düzenli aralıklarla görüntüleme, kan tetkikleri ve fizik muayeneyi içeren yakın bir izlem programı uygulanır. Kontrollerin sıklığı ilk yıllarda daha yoğun tutulur, zamanla aralar açılabilir. İzlem planı, çocuğun onkoloji ve üroloji ekibi tarafından bireysel olarak belirlenir.

Bağırsak kullanılarak yapılan idrar diversiyonlarında uzun vadede böbreklerin korunması çok önemlidir ve bu yüzden düzenli takip gerekir. İdrar akışının engellenmesi, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları veya rezervuar basıncının artması zamanla böbreklere yük bindirebilir. Ekip, böbrek fonksiyonlarını ve idrar yollarını periyodik olarak görüntüleme ve kan testleriyle izler. Erken fark edilen sorunlar uygun önlemlerle yönetildiğinde böbrek sağlığı büyük ölçüde korunabilir.

İdrarın bağırsak segmenti içinde uzun süre temas etmesi bazı çocuklarda kan tuz ve asit-baz dengesinde değişikliklere (metabolik asidoz gibi) yol açabilir. Bu durum düzenli kan tetkikleriyle izlenir ve gerektiğinde beslenme düzenlemeleri veya ilaç desteğiyle yönetilir. Ayrıca bu tür rezervuarlarda mukus oluşumu görülebildiği için rezervuarın düzenli boşaltılması ve bakımı önem taşır. Bu nedenle bağırsak temelli diversiyonlar ömür boyu düzenli takip gerektiren yapılardır.