Üreter darlığı, böbrekten mesaneye idrar taşıyan ince kanalın herhangi bir noktasında meydana gelen daralma veya tıkanma anlamına gelmektedir. Bu darlıklar özellikle üreterin mesaneye yakın alt uç kısmında ortaya çıktığında böbrek fonksiyonlarını ciddi biçimde tehdit eden bir tablo oluşturur. Üreteroneosistostomi, hasarlı veya darlaşmış üreter uç bölümünün mesaneye yeniden ve doğru anatomik pozisyonda bağlanmasını sağlayan rekonstrüktif üroloji ameliyatıdır. Üroloji Kliniği, bu karmaşık cerrahi girişimi açık, laparoskopik ve robotik teknolojilerle güvenli biçimde gerçekleştirmektedir.
Üreteroneosistostomi Ameliyatı Hangi Üreter Darlıklarında Uygulanır?
Üreteroneosistostomi ameliyatı öncelikli olarak üreterin distal bölümünde yani mesaneye giriş noktasına yakın kısmında meydana gelen darlıkların düzeltilmesinde uygulanan bir cerrahi tekniktir. Bu darlıkların önemli bir bölümü iatrojenik kaynaklı olup jinekolojik cerrahi girişimler sırasında özellikle abdominal veya laparoskopik histerektomi operasyonlarında üreterin yaralanmasına bağlı gelişmektedir. Kadınlarda uterusun uzaklaştırıldığı ameliyatlar sırasında üreterin uterin arterle olan yakın komşuluğu nedeniyle klipslenme, kesilme, koter yanığı veya sütüre alınma gibi hasarlar gelişebilmekte ve haftalar sonra darlık şeklinde klinik bulgu vermektedir.
Kolorektal cerrahi girişimler de üreter darlığının bir diğer önemli iatrojenik nedenini oluşturmakta olup rektum ve sigmoid kolon ameliyatları esnasında üreterin retroperitoneal seyri boyunca olan komşuluğu yaralanma riskini artırmaktadır. Endoskopik girişimler özellikle üreteroskopi ile taş tedavisi sonrasında üreter duvarında oluşan iskemi veya perforasyon iyileşme sürecinde skar dokusu oluşturarak darlıkla sonuçlanabilmektedir. Radyoterapi öyküsü olan hastalarda pelvik bölgeye yönelik uygulanan radyasyon üreterin küçük damarlarında iskemik hasara yol açarak zaman içinde uzun segmentli darlık gelişimine zemin hazırlamaktadır.
Vezikoüreteral reflü hastalığının ileri evrelerinde grade dört ve grade beş düzeyindeki reflüde üreterin mesaneye giriş anatomisi bozulmuş olduğundan cerrahi düzeltme yani reimplantasyon gerekmektedir. Duplike üreter anomalisinde iki üreterden birinin ektopik olarak mesane dışına açılması veya normal pozisyonda olmakla birlikte reflüye neden olması durumunda üreteroneosistostomi endikedir. Ureterosel adı verilen üreter alt uç kistik dilatasyon patolojisinde kistin çıkarılması ile birlikte üreterin yeniden implantasyonu gerekmektedir. Üreterovajinal fistül klasik olarak histerektomi sonrası gelişen bir komplikasyon olup üreterin vajen ile fistül traktı oluşturması durumunda idrar kaçağı vajinal yoldan sürekli devam etmekte ve tek çözüm reimplantasyondur. Kongenital nedenler arasında megaüreter, primer obstruktif megaüreter ve üreterovezikal bileşke darlığı sayılabilir.
Üreter Alt Uç Darlığı Böbrek Fonksiyonlarını Nasıl Etkiler?
Üreterin alt ucundaki bir darlık idrar akışının mesaneye ulaşmasını engelleyerek üst üriner sistemde basınç artışına yol açmaktadır. Bu artmış basınç önce üreterin darlık üstündeki bölümünün genişlemesine yani üreterektaziye neden olmakta, ardından basınç böbrek pelvisine ve toplayıcı sisteme yansıyarak hidronefroz tablosu oluşturmaktadır. Uzun süreli yüksek basınç böbrek parankiminde ilerleyici bir hasar oluşturmakta ve nefronların kaybına sebep olmaktadır.
Darlığın süresi ve derecesi böbrek hasarının şiddetini belirleyen en önemli faktörlerdendir. Akut ve tam tıkanıklıklarda ağrı ve enfeksiyon gibi klinik bulgular erken ortaya çıktığı için hasta hızla tıbbi yardıma başvurmakta ve müdahale yapılabilmektedir. Kronik ve parsiyel darlıklarda ise klinik bulgular yıllar içinde sinsi biçimde geliştiğinden böbrek fonksiyonundaki kayıp fark edilmeden ilerleyebilir. Sessiz hidronefroz olarak adlandırılan bu tabloda hasta hiçbir yakınma tanımlamazken böbrek fonksiyonu geri dönüşümsüz düzeyde bozulmuş olabilir.
Böbrek fonksiyon kaybının değerlendirilmesinde en önemli tetkik dinamik böbrek sintigrafisidir. DTPA veya MAG3 sintigrafisi ile her iki böbreğin ayrı ayrı işlevi ölçülmekte ve etkilenen tarafın diferansiyel fonksiyonu belirlenmektedir. Diferansiyel fonksiyonun yüzde on beşin altına düşmesi durumunda kurtarma amaçlı cerrahi yerine nefrektomi gündeme gelebilmektedir. Ancak yüzde yirmi ve üzeri fonksiyon varlığında reimplantasyon ile böbrek kurtarılabilir. Uzamış darlıklarda üreterin peristaltik hareket yeteneği de bozulmakta ve reimplantasyon sonrasında bile idrar transportu tam olarak normale dönmeyebilir. Bu nedenle darlığın erken tanı ve tedavisi böbreğin uzun dönem fonksiyonunun korunması açısından kritik önem taşımaktadır.
Vezikoüreteral Reflüyü Önleyici Tünel Tekniği Nasıl Oluşturulur?
Vezikoüreteral reflü mesaneden üretere doğru geri idrar kaçağı olarak tanımlanmakta ve normalde üreterin mesane duvarı içinde eğik bir açıyla ilerlemesi sağlayan submukozal tünel yapısı sayesinde önlenmektedir. Normal anatomide üreter mesane duvarını dışarıdan içeriye doğru geçerken önce kas tabakası içinde kısa bir yol izlemekte, ardından mukoza altında uzunca bir tünel oluşturarak mesane iç yüzeyine açılmaktadır. Mesane doluşu sırasında artan intravezikal basınç bu submukozal tüneli sıkıştırarak üreterin lümenini kapatmakta ve idrarın üretere geri kaçışını mekanik olarak engellemektedir.
Reimplantasyon ameliyatı sırasında bu doğal anti-reflü mekanizmasının yeniden oluşturulması cerrahinin başarısı açısından kritiktir. Uluslararası kabul görmüş kural submukozal tünel uzunluğunun üreter çapına oranının en az beşe bir olması gerektiğidir. Normal bir yetişkin üreter çapı yaklaşık beş milimetre olduğundan tünel uzunluğu en az yirmi beş milimetre yani yaklaşık iki buçuk santimetre olmalıdır. Dilate üreterlerde çap arttığından tünel uzunluğu da orantılı olarak uzatılmalı, gerekirse üretere daraltıcı bir modelaj yani tapering işlemi uygulanmalıdır.
Tünel oluşturma tekniği transvezikal veya ekstravezikal olarak iki temel yaklaşımla yapılmaktadır. Transvezikal yaklaşımda mesane açılmakta ve mukoza altında keskin ve künt disseksiyonlarla bir kanal oluşturulmaktadır. Bu kanaldan geçirilen üreterin distal ucu mesane mukozasına ince absorbable sütürlerle anastomoze edilmektedir. Ekstravezikal yaklaşımda mesane açılmamakta, dışarıdan detrusor kas lifleri yatay olarak kesilmekte ve üreter bu kas yatağına yerleştirilerek üzerine detrusor kası kapatılmaktadır. Her iki teknikte de üreterin gerginlik altında olmaması, iyi kanlanması ve tünel içinde kıvrım oluşturmaması sağlanmalıdır. Anti-reflü tüneli yeterince uzun olmazsa reflü nüksü, aşırı sıkı olursa obstruksiyon gelişebilir. Bu nedenle deneyimli üroloji cerrahları tarafından uygulanması başarı oranını doğrudan etkilemektedir.
Lich-Gregoir, Politano-Leadbetter ve Cohen Teknikleri Arasında Ne Fark Vardır?
Üreteroneosistostomi ameliyatında tarih boyunca geliştirilmiş üç temel klasik teknik bulunmakta olup her birinin kendine özgü avantajları ve endikasyonları vardır. Politano-Leadbetter tekniği transvezikal yaklaşımla uygulanan klasik bir yöntem olup mesane açıldıktan sonra üreterin orijinal ostiumundan sirküler bir insizyonla serbestlenmesi, mesane duvarında yeni bir hiatus oluşturulması ve submukozal tünelden geçirilerek yeni ostium bölgesine anastomoz edilmesini içermektedir. Bu teknikte hem intravezikal hem de ekstravezikal disseksiyon gerekmekte, yeni hiatus lokasyonunun titiz seçimi kritiktir. Yanlış konumlandırma darlık veya kıvrılma yani kinking komplikasyonuna yol açabilir.
Cohen tekniği çocuk ürolojisinde en yaygın uygulanan yöntemlerden biri olup transvezikal cross-trigonal yaklaşımla karakterizedir. Bu teknikte üreter orijinal hiatusundan çıkarıldıktan sonra karşı taraf trigonun üzerinden geçen submukozal tünelden geçirilmekte ve karşı yön mesane tabanına yeni ostium olarak açılmaktadır. Cohen tekniğinin en önemli avantajı geniş mesane duvarı boyunca uzun bir tünel oluşturulabilmesi ve yeni hiatus riskinin olmamasıdır. Dezavantajı ise reimplante üretere postoperatif dönemde endoskopik erişimin zorlaşmasıdır çünkü ostium normal anatomik pozisyonda değildir.
Lich-Gregoir tekniği ekstravezikal yaklaşımla uygulanan modern bir yöntem olup mesane hiç açılmamaktadır. Detrusor kasında longitudinal bir insizyon yapılmakta, altındaki mukoza ortaya çıkarılmakta ve üreter bu detrusor yatağına yerleştirilmektedir. Detrusor kası üreter üzerine tekrar kapatıldığında ekstravezikal bir anti-reflü tüneli oluşturulmaktadır. Bu tekniğin laparoskopik ve robotik cerrahiye adaptasyonu diğerlerine göre çok daha kolay olduğundan minimal invaziv üroloji cerrahisinde tercih edilen yöntem haline gelmiştir. Erişkin hastalarda ve tek taraflı reimplantasyonlarda mükemmel sonuç vermekte, mesane açılmadığı için postoperatif hematüri ve mesane spazmı riski azalmaktadır. Deneyimli üroloji ekibi bu üç tekniği hasta yaşı, patoloji tipi ve mesane özelliklerine göre bireyselleştirerek seçmektedir.
Psoas Hitch ve Boari Flep Yöntemleri Ne Zaman Gerekir?
Üreter darlıklarının bir kısmı sadece alt uçta değil daha yukarıda distal veya orta üreter segmenti düzeyinde bulunmakta ve bu durumlarda basit reimplantasyon yetersiz kalmaktadır. Üreterin darlığı içeren segmenti eksize edildikten sonra sağlıklı üreter ucu mesaneye ulaştırılamıyorsa ek uzatma manevraları gerekmektedir. Psoas hitch tekniği mesane duvarının psoas major kasına sabitlenerek yukarı doğru çekilmesini içermektedir. Bu teknikle mesane kubbesi karşı taraf yukarısına doğru gerdirildikten sonra ipsilateral psoas fasyasına dikilerek sabitlenmekte ve böylece üreterin daha kısa segmentinin mesaneye ulaşması sağlanmaktadır.
Psoas hitch tekniği üretere yaklaşık dört ila beş santimetre ek uzunluk kazandırabilmektedir. Bu uzatma alt üreter ve distal üreter defektlerinde yeterli olmakta, mesane hareketliliği ve elastisitesinin iyi olduğu genç erişkin hastalarda idealdir. Ameliyat sırasında mesane suprapubik insizyonla açığa çıkarıldıktan sonra kontralateral pediküllerine dikkat edilerek karşı taraf peritoneal bağlantıları serbestlenmekte, ardından hedef psoas kasına ulaşılmaktadır. Sabitleme sırasında genitofemoral sinire zarar vermemek için lateral disseksiyonda dikkatli olunmalıdır.
Boari flep tekniği ise daha uzun üreter defektlerinde uygulanmakta ve mesane ön yüzünden dikdörtgen şeklinde bir flep hazırlanmasını içermektedir. Bu flep tabanı geniş uçları dar biçimde kesilmekte, üreter distal ucu flep içine tünellenerek anti-reflü mekanizması ile sokulmakta ve flep tübülarize edilerek üreterin uzatılmış yeni distal segmenti oluşturulmaktadır. Boari flep yöntemi ile üretere altı ile on beş santimetre arasında ek uzunluk kazandırılabilmekte, hatta psoas hitch ile kombine edildiğinde neredeyse pelvik kavite tamamlanabilir yükseklikte üreter defektleri onarılabilmektedir. Uzun radyoterapi sonrası darlıklar, geniş iatrojenik üreter kayıpları ve rekürren üreter cerrahisi sonrası relaparoskopi vakalarında Boari flep tekniği vazgeçilmezdir. Mesane kapasitesinin yeterli olması bu tekniğin uygulanabilmesi için ön koşuldur. Kapasitesi düşük mesanelerde Boari flep sonrası mesane hacminde ciddi azalma ve depolama sorunları gelişebilmektedir.
Ameliyat Öncesi DTPA Sintigrafisi ve Ürodinami Neden İstenir?
Üreteroneosistostomi ameliyatına karar verilmeden önce ameliyatın gerçekten gerekliliğini, hangi tarafın etkilendiğini, böbrek fonksiyonlarını ve mesane işlevini objektif olarak değerlendirebilmek için kapsamlı bir preoperatif tetkik protokolü uygulanmaktadır. Dinamik böbrek sintigrafisi bu protokolün en önemli parçalarından biridir. DTPA veya MAG3 gibi radyofarmasötik ajanlar damar yoluyla verildikten sonra gama kamera altında böbreklerin ajanı süzme ve toplayıcı sisteme drene etme kinetiği ölçülmektedir. Diüretik olarak furosemid uygulanmasıyla obstruksiyon karakterize edilmekte, gerçek anatomik darlık ile fonksiyonel dilatasyon arasında ayrım yapılabilmektedir.
Sintigrafi ile elde edilen en kritik veriler diferansiyel böbrek fonksiyonu ve yıkanma yani washout değeridir. Diferansiyel fonksiyon her iki böbreğin toplam fonksiyona oranını göstermekte ve etkilenen tarafın hangi düzeyde işlev gördüğünü belirlemektedir. Washout değeri diüretik sonrası yarılanma süresini ölçmekte, yirmi dakikanın altındaki değerler obstruksiyon olmadığını, yirmi dakikanın üzerindeki değerler ise anlamlı obstruksiyon olduğunu göstermektedir. Bu sonuçlar reimplantasyon endikasyonunu ve ameliyat sonrası iyileşme beklentisini belirlemede yol göstericidir.
Ürodinami mesanenin depolama ve boşaltma fonksiyonlarını ayrıntılı olarak değerlendiren invaziv bir testtir. Sistometri ile mesane kapasitesi, kompliyansı ve involunter kasılmalar ölçülmektedir. Basınç akım çalışması ile boşaltma sırasında detrusor kasılma gücü ve çıkış obstruksiyonu değerlendirilmektedir. Elektromyografi sfinkter aktivitesi hakkında bilgi vermektedir. Ürodinami özellikle nörojenik mesane şüphesi olan hastalarda, yüksek basınçlı düşük kapasiteli mesanelerde ve reflü nedeniyle operasyon planlanan olgularda kritiktir. Yüksek intravezikal basınçla çalışan bir mesaneye üreter reimplante edildiğinde reflü nüksü, üreter darlığı ve böbrek fonksiyon kaybı riski artmaktadır. Bu nedenle önce mesane basıncının antikolinerjik ilaç, mesane büyütme cerrahisi veya temiz aralıklı kateterizasyon ile düşürülmesi gerekebilmektedir. Manyetik rezonans ürografi ve retrograd üreteropiyelografi ile darlığın yeri, uzunluğu ve niteliği anatomik olarak belirlenmektedir.
Üreter Stenti (Double J) Ameliyattan Sonra Ne Kadar Süre Kalır?
Üreteroneosistostomi ameliyatı sonrasında anastomoz hattının stabilizasyonu, üreterin iyileşme sürecinde idrar drenajının sürekliliği ve olası darlık ile kaçak komplikasyonlarının önlenmesi amacıyla üreter içine Double J adı verilen ince silikon stent yerleştirilmektedir. Bu stent bir ucu böbrek pelvisinde diğer ucu mesanede olacak şekilde tasarlanmış olup üreteri iç yandan destekleyen ve idrar akışını güvence altına alan bir yapıya sahiptir. Stentin uçlarında bulunan pigtail adı verilen kıvrımlar spontan yer değiştirmeyi engellemekte, silikon veya poliüretan malzemesi biyolojik uyumluluk sağlamaktadır.
Double J stentin ne kadar süre kalacağı ameliyatın niteliği, üreterin durumu ve cerrahın tercihine göre değişkenlik göstermektedir. Standart üreteroneosistostomi olgularında stent genellikle dört ile altı hafta arasında bir sürede tutulmakta ve daha sonra sistoskopik olarak çıkarılmaktadır. Bu süre anastomoz hattının epitelize olması, çevre skar dokusunun stabilize olması ve üreter peristaltizminin normale dönmesi için yeterli kabul edilmektedir. Boari flep, psoas hitch veya diğer kompleks rekonstruksiyon yapılan olgularda stent süresi altı ile sekiz hafta hatta üç aya kadar uzatılabilir.
Pediatrik hastalarda üreter çapı daha küçük olduğundan pediatrik Double J stentler kullanılmakta ve genellikle altı hafta içerisinde çıkarılmaktadır. Radyoterapi sonrası oluşan darlıklarda dokular kalitesi bozulmuş olduğundan iyileşme süreci uzamakta ve stent süresi uzatılabilmektedir. Stentin varlığı hasta konforu açısından bazı problemlere yol açabilmektedir. En sık şikayetler yan ağrı, işeme sıklığında artış, işeme sırasında hematüri, mesane spazmları ve mesane doluşu ile birlikte yan ağrının artışı yani stent kolik ağrısıdır. Bu şikayetler antikolinerjik ilaçlar ve alfa bloker tedavisi ile önemli oranda kontrol altına alınabilmektedir. Stent çıkarma işlemi lokal anestezi altında ofis şartlarında sistoskopi ile yapılmakta, işlem birkaç dakika sürmekte ve hasta aynı gün taburcu edilebilmektedir. Stent çıkarıldıktan sonra üç ay içinde ultrasonografi ile hidronefrozun gerilediği doğrulanmalı, altı ay içinde ise DTPA sintigrafisi ile obstruksiyon olmadığı gösterilmelidir.
Üreteroneosistostomi Açık, Laparoskopik ve Robotik Olarak Nasıl Uygulanır?
Üreteroneosistostomi ameliyatı günümüzde üç farklı cerrahi platformda uygulanabilmekte olup her yöntemin kendine özgü avantajları, dezavantajları ve endikasyonları bulunmaktadır. Açık cerrahi klasik ve en eski uygulanan yöntem olup Pfannenstiel insizyonu veya alt orta hat insizyonu ile retropubik alana girilmesi ve mesane ile üreter alt ucuna direkt görüntü altında ulaşılmasını içermektedir. Açık cerrahi geniş cerrahi görüş sağlaması, dokunma duyusu ile disseksiyon yapılabilmesi ve karmaşık patolojilerde manevra kabiliyeti sunması nedeniyle hala önemli bir yer tutmaktadır.
Açık cerrahinin dezavantajları arasında geniş cilt insizyonu, uzun iyileşme süreci, postoperatif ağrı, yara enfeksiyonu ve kozmetik sonuçların minimal invaziv cerrahiye göre daha az tatmin edici olması sayılabilir. Buna rağmen büyük Boari flep gereksinimi olan olgular, çoklu abdominal cerrahi öyküsü nedeniyle yoğun adhezyon şüphesi bulunan hastalar ve rekürren üreter cerrahisi vakalarında açık yaklaşım tercih edilebilmektedir. Ameliyat süresi ortalama doksan ila yüz seksen dakika arasında değişmekte, hastanede kalış süresi üç ile beş gün olmaktadır.
Laparoskopik üreteroneosistostomi çok küçük insizyonlar üzerinden yerleştirilen trokarlar aracılığıyla karın içine karbondioksit gazı ile pnömoperitoneum oluşturularak yapılmaktadır. Uzun ince laparoskopik aletler ve kamera sistemi ile mesane ve üreter alt ucuna ulaşılmakta, ekstravezikal Lich-Gregoir tekniği ile reimplantasyon gerçekleştirilmektedir. Bu yaklaşımın avantajları arasında minimal cilt insizyonu, azalmış postoperatif ağrı, kısa hastanede kalış süresi ve hızlı normal aktiviteye dönüş bulunmaktadır. Ancak sütür atma ve düğüm bağlama gibi ince rekonstruksiyon manevraları laparoskopik olarak zorlu olduğundan cerrahın öğrenme eğrisi uzundur.
Robotik üreteroneosistostomi son yıllarda hızla yaygınlaşan üstün teknolojili bir yaklaşım olup robotik cerrahi sistemi veya benzeri robotik sistemler kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Cerrah bir konsolda oturarak üç boyutlu yüksek çözünürlüklü görüntü altında robotik kollara komut vermekte, kollar ise hasta üzerinde ince trokarlar aracılığıyla yerleştirilmiş EndoWrist adı verilen tam eklemli aletlerle disseksiyon ve sütür atma işlemlerini yapmaktadır. Robotik platformun üç boyutlu görüş, titreme filtrasyonu, hareket ölçekleme ve altı eksenli hareket yeteneği özellikle derin pelvis içinde ince rekonstruksiyon gerektiren üreteroneosistostomi ameliyatı için idealdir. Boari flep hazırlanması, psoas hitch uygulaması ve anti-reflü tüneli oluşturulması robotik platformda çok daha hassas biçimde yapılabilmektedir. Deneyimli cerrahi ekibi hasta seçimini bu üç platform arasında bireyselleştirerek en uygun yöntemi belirlemektedir.
Ameliyat Sonrası İdrar Kaçağı ve Anastomoz Darlığı Riski Nedir?
Üreteroneosistostomi ameliyatı sonrasında görülen en önemli erken komplikasyonlardan biri anastomoz hattından idrar kaçağıdır. Ameliyat sırasında üreter mesaneye dikildikten sonra iyileşme sürecinde bu dikiş hattı zayıf kalabilmekte ve idrar çevre dokulara sızabilmektedir. Kaçak insidansı genel olarak yüzde iki ile beş arasında raporlanmakta olup Double J stent ve mesane içi Foley kateter ile drenaj sağlandığından çoğu vaka konservatif olarak takip edilerek kendiliğinden kapanmaktadır. Kaçağın klinik belirtileri ateş, karın ağrısı, dren mayisinde artış ve dren mayisi kreatinin düzeyinin serum kreatininden çok yüksek olmasıdır.
Postoperatif dönemde kaçak şüphesi olan hastalarda drenden gelen mayi kreatinin ölçümü yapılmakta ve serum kreatinini ile karşılaştırılmaktadır. Dren kreatinin düzeyi serum düzeyinin en az on katı ise kaçak kesin kanıtlanmış olmaktadır. Bu durumda öncelikle mevcut drenaj sistemleri optimize edilmekte, gerekirse perkütan nefrostomi eklenmekte ve konservatif izlem uygulanmaktadır. Çoğu kaçak iki ile üç hafta içinde kendiliğinden kapanmakta ve reoperasyon gerekmemektedir. Nadiren büyük ve uzayan kaçaklarda reoperasyon veya perkütan drenaj gerekebilir.
Anastomoz darlığı yani reimplantasyon sonrası dikilen bölgede skar gelişimine bağlı gelişen darlık uzun dönem komplikasyonlar arasında en önemli olanıdır. Darlık gelişimini artıran faktörler arasında ameliyat sırasında üreter kanlanmasının bozulması, aşırı gerginlik altında anastomoz, radyasyon öyküsü, tekrarlayan üriner enfeksiyon ve uzayan Double J stent süresi sayılabilir. Anastomoz darlığı insidansı yüzde beş ile on arasında değişmektedir. Klinik olarak yan ağrı, tekrarlayan üriner enfeksiyon veya rutin görüntülemede saptanan hidronefroz ile ortaya çıkmaktadır. Tanıda dinamik böbrek sintigrafisi, ultrasonografi ve retrograd üreterografi kullanılmaktadır. Erken dönem darlıklarda endoskopik dilatasyon veya balon dilatasyon uygulanabilirken geç dönem ve fibrotik darlıklarda reoperasyon yani re-reimplantasyon gerekebilir.
Reimplante Edilen Üreterde Yeniden Darlık Gelişirse Ne Yapılır?
Üreteroneosistostomi ameliyatı sonrasında en sıkıntılı klinik durumlardan biri reimplante edilen üreterde yeniden darlık gelişmesidir. Bu durum ilk ameliyatın başarısızlığı olarak yorumlanabilse de aslında rekonstrüktif ürolojinin doğasında olan bir komplikasyondur. Rekürren üreter darlığı insidansı primer ameliyatlarda yüzde beş ile on arasında iken önceden radyoterapi almış hastalarda, çoklu abdominal cerrahi geçirenlerde ve uzun defektli rekonstruksiyonlarda bu oran yüzde yirmiye kadar çıkabilmektedir. Rekürren darlık genellikle ameliyattan sonraki üç ila on iki ay arasında ortaya çıkmakta ve rutin görüntüleme takibinde saptanmaktadır.
Yeniden darlık şüphesi olan hastada öncelikle dinamik böbrek sintigrafisi ile obstruksiyon objektif olarak kanıtlanmalı, ultrasonografi ile hidronefroz derecesi ölçülmelidir. Ardından retrograd üreterografi veya antegrat nefrostogram ile darlığın yeri ve uzunluğu anatomik olarak belirlenmelidir. Kısa segmentli darlıklarda endoskopik yaklaşımlar denenmektedir. Balon dilatasyon işleminde retrograd olarak sistoskopi altında üreterin darlık bölgesine kılavuz tel geçirilmekte, üzerinden ince balon kateter ilerletilmekte ve şişirilerek darlık genişletilmektedir. Bu işlemin başarısı yüzde otuz ile elli arasındadır.
Endoüreterotomi darlık üzerinde soğuk bıçak veya lazer ile lineer bir insizyon yapılarak fibrotik dokunun kesilmesini içermektedir. İnsizyon sonrası Double J stent altı ile sekiz hafta tutulmakta ve iyileşme sürecinde üreter genişlemiş bir lümenle iyileşmektedir. Endoüreterotominin başarısı primer ameliyatlarda yüzde altmış ile yetmiş, rekürren darlıklarda yüzde otuz ile kırk civarındadır. Endoskopik yöntemlerin başarısız olduğu veya uzun segmentli darlıklarda cerrahi rekonstruksiyon gerekmektedir. Re-reimplantasyon ilk ameliyattan farklı bir teknikle yapılmakta, gerekirse Boari flep veya psoas hitch eklenmekte, çok uzun defektlerde ise ileal üreter interpozisyonu düşünülmektedir. İleal üreter tekniğinde ince bağırsağın yaklaşık on beş santimetrelik bir segmenti izole edilerek üreter yerine tübülarize edilmekte ve böbrek pelvisi ile mesane arasına anastomoze edilmektedir. Çok özel vakalarda otonefropeksi yani böbreğin aşağıya taşınarak pelvisin daha yakınına sabitlenmesi tekniği veya son çare olarak nefrektomi düşünülebilmektedir.
Çocuklarda ve Erişkinlerde Üreteroneosistostomi Yaklaşımı Nasıl Değişir?
Üreteroneosistostomi ameliyatı hem pediatrik hem de erişkin popülasyonda uygulanan bir cerrahi girişim olmakla birlikte iki grup arasında endikasyon, teknik seçimi ve postoperatif takip açısından önemli farklılıklar bulunmaktadır. Pediatrik olgularda en sık endikasyon primer yüksek dereceli vezikoüreteral reflü olup reflünün spontan gerilemediği ve tekrarlayan piyelonefrit ataklarına yol açtığı olgularda cerrahi tedavi gerekmektedir. Duplike üreter, ureterosel ve primer obstruktif megaüreter diğer önemli pediatrik endikasyonlardır. Erişkinlerde ise iatrojenik üreter yaralanmaları, jinekolojik cerrahi sonrası darlıklar, radyoterapi sonrası darlıklar ve endoskopik girişim komplikasyonları öne çıkmaktadır.
Pediatrik cerrahi tekniği açısından Cohen tekniği çocuklarda en yaygın uygulanan yöntemdir. Bu teknik geniş mesane duvarı boyunca uzun bir tünel oluşturmayı mümkün kıldığından çocukların dilate üreterlerine uygun olmakta ve mükemmel anti-reflü mekanizması sağlamaktadır. Pediatrik ameliyatlarda mesane küçük olduğundan Cohen tekniği ile karşı taraf trigone üzerine reimplante etmek daha uygundur. Politano-Leadbetter tekniği de pediatrik popülasyonda yaygın kullanılmakta ancak yeni hiatus lokasyonunun titiz seçimi gerekmektedir. Modern pediatrik ürolojide robotik ekstravezikal Lich-Gregoir tekniği de yaygınlaşmaktadır.
Erişkin cerrahisinde teknik seçimi daha çok patolojinin niteliğine göre yapılmaktadır. Distal üreter darlıklarında Lich-Gregoir ekstravezikal tekniği tercih edilmekte, uzun defektlerde Boari flep veya psoas hitch eklenmektedir. Erişkin mesanesi daha büyük ve elastik olduğundan bu yöntemler pediatrik olgulara göre daha kolay uygulanabilmektedir. Ancak erişkinlerde ek komorbid hastalıkların varlığı, önceki cerrahilere bağlı adhezyonlar ve radyoterapi öyküsü teknik zorluklar yaratmaktadır. Postoperatif takip protokolleri de iki grup arasında farklılık göstermektedir. Pediatrik olgularda büyüme ile birlikte üreter uzayacağından anastomoz hattının gerilme toleransı önem taşımaktadır. Uzun dönem izlem çocukluk çağı boyunca sürdürülmeli, ergenlik dönemine kadar takip devam etmelidir. Voiding sistoüretrogram ile reflünün kür oranı doğrulanmalı, ultrasonografi ile hidronefroz gerilemesi izlenmelidir. Erişkin takibinde ise anastomoz darlığı ve böbrek fonksiyon takibi ön plana çıkmaktadır. Pediatrik cerrahilerde başarı oranı yüzde doksan beş ve üzerinde iken erişkin komplike vakalarda bu oran yüzde seksen beş civarındadır.
Ameliyat Sonrası Böbrek Fonksiyonu ve Hidronefroz Takibi Nasıl Yapılır?
Üreteroneosistostomi ameliyatının uzun dönem başarısı sadece anastomozun anatomik olarak açık kalması değil aynı zamanda böbrek fonksiyonunun korunması ve iyileşmesi ile ölçülmektedir. Bu nedenle postoperatif dönemde düzenli ve sistematik bir takip protokolü uygulanmaktadır. Ameliyattan hemen sonra ilk kontrol iki hafta içinde yapılmakta, bu vizitte hastanın genel durumu değerlendirilmekte, dren varsa çıkarılmakta ve idrar kültürü alınmaktadır. Foley kateter genellikle bu vizit öncesinde beşinci ile yedinci gün arasında çekilmiş olmaktadır.
Dördüncü ve altıncı hafta arasında Double J stent sistoskopik olarak çıkarılmakta, aynı seansta üreteral ostium değerlendirilmekte ve gerekirse retrograd üreterogram ile anastomoz hattı görüntülenmektedir. Stent çıkarılmasından sonra ilk kritik takip üç ay dolduğunda yapılmakta, ultrasonografi ile hidronefroz derecesi ölçülmekte ve önceki görüntülerle karşılaştırılmaktadır. Hidronefrozun tamamen kaybolması beklenmese de en az yüzde elli oranında gerilemesi başarılı bir onarımın göstergesidir. Üriner enfeksiyon açısından idrar tahlili ve idrar kültürü rutin olarak yapılmaktadır.
Altıncı ay dolduğunda kritik değerlendirme aracı olarak dinamik böbrek sintigrafisi uygulanmakta ve preoperatif verilerle karşılaştırılmaktadır. Diferansiyel fonksiyonun stabil kalması veya iyileşmesi, washout değerinin normalleşmesi ve furosemid sonrası drenaj kinetiğinin düzelmesi obstruksiyonun çözüldüğünü göstermektedir. Böbrek fonksiyon testleri yani serum kreatinin, glomerüler filtrasyon hızı ve elektrolit düzeyleri düzenli olarak takip edilmektedir. Bir yılı dolduran hastalarda ultrasonografi ile takip yıllık olarak sürdürülmekte, hidronefroz varsa altı ayda bir kontrol edilmektedir. Voiding sistoüretrogram özellikle reflü nedeniyle yapılan reimplantasyonlarda altıncı ayda uygulanmakta ve reflünün kür olduğu doğrulanmaktadır. Reflü kür oranı Cohen ve Lich-Gregoir teknikleri ile yüzde doksan beş ve üzerindedir. Reimplantasyonun uzun dönemli başarısını değerlendirirken hasta semptomları da dikkate alınmalı, tekrarlayan piyelonefrit, yan ağrı veya işeme problemleri sorgulanmalıdır. Semptomatik hidronefroz veya rekürren enfeksiyon gelişen olgularda ek görüntüleme ve endoskopik değerlendirme gerekmektedir.
Mesane Kapasitesi Düşük Hastalarda Reimplantasyon Başarısı Nasıldır?
Mesane kapasitesi normal bir erişkinde dört yüz ile beş yüz mililitre arasında olup mesane kompliyansı da yani doluşa karşı düşük basınç ile genişleyebilme yeteneği fonksiyonel bir mesanenin temel özelliğidir. Bazı hastalarda çeşitli nedenlerle mesane kapasitesi ciddi biçimde düşmüş olabilmekte ve bu durum reimplantasyon ameliyatının başarısını olumsuz etkileyebilmektedir. Küçük ve yüksek basınçlı mesaneye üreter reimplante edildiğinde reflü nüksü, anastomoz darlığı ve postoperatif dönemde böbrek fonksiyonu kayıp riski belirgin olarak artmaktadır.
Mesane kapasitesinin düşmesine neden olan durumlar arasında tekrarlayan üriner enfeksiyonlar, kronik enflamatuar mesane hastalıkları, radyasyon sistiti, nörojenik mesane, uzun süreli mesane dolumsuzluğu ve mesane tüberkülozu sayılabilir. Ürodinami sonuçlarında yüz elli mililitrenin altında maksimum kapasite, yüksek son doluş basıncı yani otuz santimetre suyun üzerinde ve düşük kompliyans mesane fonksiyonunun ciddi bozulduğunu göstermektedir. Bu profildeki hastalarda reimplantasyon öncesinde mesane fonksiyonunun optimize edilmesi gerekmektedir.
Öncelikli tedavi seçenekleri arasında antikolinerjik ilaç tedavisi bulunmaktadır. Solifenasin, mirabegron ve tolterodin gibi ajanlar mesane detrusor kasılmasını azaltarak kompliyansı artırabilmektedir. Botox uygulaması yani mesane detrusor kasına botulinum toksin enjeksiyonu daha ileri bir seçenek olarak bu hastalarda kullanılabilir ve etkisi altı ile dokuz ay sürmektedir. Temiz aralıklı kateterizasyon programı özellikle nörojenik mesanelerde mesane basıncını kontrol altına almanın etkili bir yolu olup reimplantasyon başarısını artırmaktadır. Konservatif tedavilerle mesane kapasitesi ve basıncı normalize edilemediği durumlarda mesane büyütme yani augmentasyon ameliyatı gerekebilir. Bu ameliyatta ince bağırsak veya kolon segmentinden hazırlanan bir yama mesane tavanına dikilerek kapasiteyi artırmaktadır. Augmentasyon ile birlikte üreter reimplantasyonu tek seansta yapılabilmekte ve bu kombine cerrahide başarı oranı ayrı ayrı yapıldığından daha yüksektir. Genç, yüksek grade reflüsü olan ve nörojenik mesane tanılı hastalarda augmentosistoplasti eklenen üreteroneosistostomi ameliyatının uzun dönem başarısı yüzde seksen ile doksan arasındadır. Mesane kapasitesi çok düşük olan hastalarda Boari flep tekniği kontrendike olabilmektedir çünkü mesane duvarından flep hazırlanması kapasitesinde ek azalmaya yol açmaktadır. Bu vakalarda alternatif olarak ileal üreter interpozisyonu tercih edilmektedir.
Üreteroneosistostomi Sonrası İdrar Yolu Enfeksiyonu Riski Ne Kadardır?
Üreteroneosistostomi ameliyatı sonrasında idrar yolu enfeksiyonu gelişme riski çeşitli faktörlere bağlı olarak değişmekte olup postoperatif dönemin her aşamasında dikkat gerektirmektedir. Erken postoperatif dönemde yani ilk otuz gün içinde enfeksiyon riski yüzde on ile yirmi arasında değişmektedir. Bu dönemde Foley kateter, üreteral stent ve varsa perkütan nefrostomi gibi yabancı cisimlerin varlığı bakteriyel kolonizasyonu kolaylaştırmakta ve enfeksiyon riskini artırmaktadır. Ameliyat sırasında verilen profilaktik antibiyotik ve postoperatif oral antibiyotik proflaksisi enfeksiyon riskini önemli ölçüde azaltmaktadır.
Ameliyat sırasında en sık kullanılan profilaktik antibiyotikler ikinci veya üçüncü kuşak sefalosporinler olup ameliyat başlamadan otuz dakika ile bir saat önce uygulanmaktadır. Uzayan ameliyatlarda dört saatte bir tekrar doz verilmesi önerilmektedir. Postoperatif dönemde Double J stent çekilene kadar oral antibiyotik proflaksisi düşük doz olarak sürdürülebilmektedir. Trimetoprim-sulfametoksazol, nitrofurantoin veya florokinolon grubu antibiyotikler tercih edilen ajanlardır. Direnç profiline göre antibiyotik seçimi kişiselleştirilmelidir.
Uzun dönem enfeksiyon takibinde reimplantasyon ameliyatının başarısı ile enfeksiyon riski yakından ilişkilidir. Başarılı bir anti-reflü mekanizması oluşturulmuş ve anastomoz darlığı olmayan hastalarda üriner enfeksiyon insidansı normale yaklaşmaktadır. Ancak rekürren üreter darlığı, persistan reflü veya idrar retansiyonu gibi komplikasyonların varlığında tekrarlayan piyelonefrit atakları gelişebilmektedir. Pediatrik hastalarda reimplantasyon sonrası enfeksiyon riski erişkinlere göre bir miktar daha yüksek olup uzun dönem takip gerektirmektedir. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu geçiren her hasta idrar kültürü ile takip edilmeli, ateşli piyelonefrit atağı geçirenlerde görüntüleme ile obstruksiyon veya reflü nüksü araştırılmalıdır. Asemptomatik bakteriüri antibiyotikle tedavi edilmezken semptomatik enfeksiyonlarda etkin ve yeterli sürede antibiyotik tedavisi verilmelidir. Hastalara ameliyat sonrası bol sıvı alımı, düzenli idrar yapma alışkanlığı, üretra hijyenine dikkat etme ve tekrarlayan enfeksiyon durumunda hemen hekime başvurma önerileri verilmelidir. Kadın hastalarda cinsel ilişki sonrası tek doz antibiyotik proflaksisi de önerilebilir. Üreteroneosistostomi ameliyatı doğru endikasyon ve deneyimli ellerde uygulandığında hem böbrek fonksiyonu korunmakta hem de üriner enfeksiyon riski minimize edilmektedir. Üroloji Kliniği bu karmaşık rekonstrüktif ameliyatı multidisipliner yaklaşım ve modern cerrahi teknolojileri kullanarak güvenle uygulamaktadır. Hasta memnuniyeti ve uzun dönem başarı oranlarının yüksekliği ile klinik üreter darlığı onarımında referans bir merkez konumundadır.
