Robotik lazer, bel ve boyun fıtığı başta olmak üzere omurga ve kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrılarda kullanılan, robotik bir kol aracılığıyla deriye temas etmeden uygulanan bir yöntemdir. Beyin ve sinir cerrahisi bakış açısıyla bu uygulamanın yeri, ağrının azaltılmasından önce doğru hastanın seçilmesiyle belirlenmektedir; çünkü cerrahi girişim gerektiren bir tablonun gözden kaçırılması, geri dönüşü olmayan sinir hasarına yol açabilmektedir. Bu sayfada yöntemin çalışma ilkesi, hangi hastalarda düşünülebileceği, hangi bulguların varlığında öncelikle cerrahi değerlendirme gerektiği ve bilimsel kanıtların bugünkü düzeyi Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bakış açısıyla ele alınmaktadır.
Robotik Lazer Nedir, Nasıl Uygulanmaktadır?
Robotik lazer uygulaması, lazer enerjisinin yazılım denetimli bir kol tarafından hedef bölgeye otomatik olarak aktarıldığı, girişimsel olmayan bir yöntemdir. Hekim uygulama öncesinde ağrılı bölgeyi belirlemekte ve tedavi alanının sınırlarını cihaz üzerinde tanımlamakta, kol bu alanı belirli bir düzen içinde tarayarak enerjinin dokuya eşit dağılmasını sağlamaktadır.
Uygulama sırasında herhangi bir kesi açılmamakta, iğne kullanılmamakta ve vücuda girilmemektedir. Lazer enerjisi deri yüzeyinden, temassız biçimde iletilmektedir. Bu nedenle anestezi gereksinimi bulunmamakta, seans öncesinde açlık ya da özel bir hazırlık istenmemekte, işlem sonrasında gözlem veya hastanede yatış gerekmemektedir.
Bu noktada sık karşılaşılan bir karışıklığın giderilmesi gerekmektedir. Omurga cerrahisinde diske iğneyle girilerek uygulanan lazer işlemleri ile beyin cerrahisinde kafatasından ilerletilen probla yapılan lazer ablasyon uygulamaları bulunmaktadır; bunlar ameliyathane koşullarında yapılan girişimsel işlemlerdir. Bu sayfada anlatılan robotik lazer uygulaması ise bunlardan tamamen farklıdır ve vücuda hiçbir girişim içermemektedir.
Cihazın Teknik Özellikleri ve Çoklu Dalga Boyu Sistemi
Sistemin gövdesinde programlama birimi, buna bağlı olarak da kendiliğinden hareket edebilen bir robotik kol bulunmaktadır. Kolun ucunda optik düzeneklerle güçlendirilmiş, birden fazla eksende hareket edebilen bir başlık yer almaktadır. Tedavi koordinatları hekim tarafından cihaz üzerinde tanımlanmakta, robotik kol bu koordinatlar doğrultusunda hareket ederek uygulamayı gerçekleştirmektedir. Cihazda ayrıca elle yönlendirilen bir aparat bulunmakta, bu iki sistem ayrı komutlarla çalışabilmektedir.
Lazer ünitesinde çoklu dalga boyu teknolojisi kullanılmaktadır. Bu teknolojide farklı dalga boyları aynı tüp içinde birleştirilmekte ve senkronize biçimde gönderilmektedir. Yaklaşık 808 nanometre dalga boyunun ödem ve iltihabi süreçler üzerinde, 905 nanometre dalga boyunun ise ağrı iletiminin düzenlenmesi üzerinde etki gösterdiği bildirilmektedir. Bu birleşimin amacı, düşük yoğunluklu lazer uygulamalarının sınırlı doku penetrasyonu ile yüksek yoğunluklu uygulamaların ısı kaynaklı sakıncaları arasında bir denge kurmaktır.
Yöntemin dayandığı biyolojik ilke fotobiyomodülasyon olarak adlandırılmaktadır. Belirli dalga boylarındaki ışık enerjisi dokuya ulaştığında hücre içindeki mitokondrilerde bulunan sitokrom c oksidaz enzimi tarafından soğurulmakta ve hücresel enerji üretimini destekleyen bir dizi biyokimyasal yanıt başlamaktadır. Laboratuvar düzeyinde tanımlanan bu mekanizma, ödemin gerilemesi ve ağrı algısının azalması gibi klinik gözlemlerin biyolojik açıklaması olarak öne sürülmektedir.
Fıtık ve Sinir Kökü Basısında Beklenen Etki
Bel ve boyun fıtıklarında ağrının kaynağı yalnızca diskin yer değiştirmesi değildir. Fıtıklaşan disk dokusunun çevresinde gelişen ödem ve iltihabi yanıt, sinir kökünün irritasyonunda belirleyici bir rol oynamaktadır. Robotik lazer uygulamasında hedeflenen, bu ödem ve iltihabi süreci azaltarak sinir kökü üzerindeki irritasyonu hafifletmek ve buna bağlı ağrıyı denetim altına almaktır.
Burada açıkça belirtilmesi gereken bir nokta bulunmaktadır: yöntem fıtık dokusunu ortadan kaldıran ya da yerine geri çeken bir uygulama değildir. Bazı hekim kaynaklarında uzun dönemde fıtık dokusunda küçülme gözlendiği aktarılmakla birlikte, bu gözlemin geniş hasta gruplarında doğrulanmış bir sonuç olarak sunulması için yeterli bilimsel veri bulunmamaktadır. Aynı biçimde, hasar görmüş bir sinir kökünün onarıldığına dair insan çalışmalarına dayanan bir kanıt da bulunmamaktadır.
Görüntülemede saptanan yapısal bulgular ile hastanın yaşadığı şikayetlerin her zaman örtüşmediği bilinmektedir. Bu nedenle tedavi yanıtı manyetik rezonans görüntülemedeki değişimle değil, ağrı düzeyi, yürüme mesafesi ve günlük yaşam etkinliklerindeki değişimle değerlendirilmektedir.
Ameliyat Kararı ve Robotik Lazerin Yeri
Bel ve boyun fıtığı bulunan her hastanın cerrahi girişime gereksinimi bulunmamaktadır. Hastaların önemli bir bölümünde şikayetler cerrahi dışı yöntemlerle denetim altına alınabilmektedir. Robotik lazer uygulaması, cerrahi endikasyonu bulunmayan bu hasta grubunda değerlendirilen seçenekler arasında yer almaktadır.
Buna karşılık, cerrahi girişim gerektiren bir tabloda bu yöntemin uygulanması uygun değildir. Kuvvet kaybı bulunan bir hastada seans programına başlanması, sinir basısının sürmesi nedeniyle zaman kaybına ve kalıcı hasar riskine yol açabilmektedir. Ameliyat kararı verilmiş hastalarda, hazırlık süreci beklenirken ağrının denetimi amacıyla sınırlı sayıda seans uygulanabilmekte; ancak bu uygulamanın fıtığı küçültmeyeceği ve cerrahi gereksinimini ortadan kaldırmayacağı bilinmelidir.
Bu ayrımın yapılabilmesi, yöntemin beyin ve sinir cerrahisi bakış açısıyla ele alınmasının temel gerekçesidir. Uygulamadan önce hastanın nörolojik muayenesi, görüntüleme bulguları ve gerektiğinde sinir iletim çalışmaları birlikte değerlendirilmekte; cerrahi endikasyonun bulunup bulunmadığı netleştirildikten sonra karar verilmektedir.
Gecikmeye İzin Verilmeyen Bulgular
Bazı bulguların varlığında cerrahi dışı hiçbir yöntem uygun bir seçenek değildir ve hastanın gecikmeden değerlendirilmesi gerekmektedir. Bacakta ya da kolda ilerleyici kuvvet kaybı, ayak bileğini yukarı kaldıramama biçiminde ortaya çıkan düşük ayak tablosu bu bulguların başında gelmektedir.
Kauda ekuina sendromu olarak adlandırılan tablo ise acil değerlendirme gerektiren durumların en önemlisidir. İdrar yapmada güçlük ya da tutamama, dışkı kontrolünde bozulma, makat ve iç uyluk çevresinde uyuşma, her iki bacakta birden gelişen güçsüzlük bu tablonun bulgularıdır. Bu belirtilerin varlığında geçen her saat, sinir dokusundaki hasarın kalıcı hale gelmesi açısından önem taşımaktadır.
Ateş, açıklanamayan kilo kaybı, gece artan ve dinlenmeyle geçmeyen ağrı, bilinen kanser öyküsü bulunan kişilerdeki yeni başlangıçlı bel ağrısı ve düşme sonrası ortaya çıkan ağrılar da ayrıntılı inceleme gerektiren durumlardır. Bu tablolarda enfeksiyon, tümör ya da kırık gibi nedenlerin dışlanması gerekmektedir.
Hangi Hastalarda Değerlendirilmektedir?
Yöntem, hafif ve orta düzeydeki bel ve boyun fıtıklarında, kas kaynaklı akut ve kronik sırt, bel ve boyun ağrılarında değerlendirilmektedir. Boyundan kola ya da belden bacağa yayılan sinir kökü kaynaklı ağrılarda, nörolojik defisit bulunmayan olgularda seçenekler arasında yer almaktadır.
İlaç tedavisi ve egzersiz programından yeterli fayda görmeyen hastalarda, ağrı kesici kullanımı çeşitli nedenlerle kısıtlı olan kişilerde ve ileri yaş ya da eşlik eden hastalıklar nedeniyle cerrahi riski yüksek değerlendirilen olgularda düşünülebilmektedir.
Omurga dışında, sinir sisteminin kol ve bacaktaki uzantılarında görülen sıkışma tablolarında da uygulama alanı bulunmaktadır. Karpal tünel ve kübital tünel sendromu gibi tuzak nöropatilerinde, sinir iletim çalışmalarında ileri düzeyde bozulma saptanmayan olgularda değerlendirilmektedir. Ayrıca kas ve tendon kaynaklı omuz, kalça ve diz ağrılarında, spor yaralanmalarının iyileşme döneminde ve fibromiyalji tablosunda programın bir bileşeni olarak ele alınabilmektedir.
Bel Fıtığında Uygulama ve Cerrahi Karar Süreci
Bel fıtığı, omurlar arasındaki diskin dış halkasında oluşan zayıflama sonucunda iç kısmın yer değiştirmesi ve sinir kökü üzerinde bası oluşturmasıyla ortaya çıkan bir tablodur. Şikayetler çoğunlukla belde başlayıp kalçadan bacağa yayılan ağrı, uyuşma ve karıncalanma biçiminde kendini göstermektedir. Bu tabloların önemli bir bölümünde şikayetler cerrahi girişim olmaksızın denetim altına alınabilmektedir.
Cerrahi karar verilirken fıtığın görüntülemedeki boyutundan çok, hastanın nörolojik durumu belirleyici olmaktadır. Kuvvet kaybı bulunmayan, refleksleri korunmuş ve idrar-dışkı kontrolü normal olan hastalarda cerrahi dışı seçenekler öncelikli olarak değerlendirilmektedir. Robotik lazer uygulaması bu grupta, ilaç tedavisi ve egzersiz programıyla birlikte planlanan bir bileşen olarak ele alınmaktadır.
Bel bölgesi, hedef dokuların deriden görece uzakta bulunması nedeniyle daha yüksek enerji gerektiren alanlar arasındadır. Uygulama alanı çoğunlukla bel omurları çevresini ve ağrının yayıldığı kalça bölgesini kapsayacak biçimde tanımlanmaktadır. Programın etkinliği bacak ağrısındaki azalma, yürüme mesafesindeki artış ve düz bacak kaldırma testindeki değişimle izlenmektedir.
Boyun Fıtığı ve Kola Yayılan Şikayetlerde Uygulama
Boyun fıtıklarında şikayetler boyun ağrısının yanı sıra omuza, kola ve parmaklara yayılan ağrı, uyuşma ve güç kaybı biçiminde ortaya çıkabilmektedir. Sinir kökünün etkilendiği bu tablo servikal radikülopati olarak adlandırılmaktadır. Şikayetlerin hangi parmaklara yayıldığı, etkilenen sinir kökünün belirlenmesinde yol gösterici olmaktadır.
Boyun bölgesi bel bölgesine kıyasla daha yüzeyel yapılar içermekte ve uygulama parametreleri buna göre ayarlanmaktadır. Tiroid bezinin bulunduğu ön bölge uygulama alanı dışında tutulmaktadır. Göz güvenliği bu bölgede daha da önem kazandığından koruyucu gözlük kullanımı seans boyunca sürdürülmektedir.
Elde belirginleşen kuvvet kaybı, kavrama gücünde azalma ve el kaslarında erime bulguları ilerleyici bir sinir etkilenmesine işaret edebilmektedir. Bu bulguların varlığında cerrahi değerlendirme öncelik taşımakta, cerrahi dışı yöntemlerle zaman kaybedilmemesi gerekmektedir. Ayrıca boyun fıtıklarında omurilik basısı gelişebileceği bilinmekte; yürüyüş bozukluğu, dengesizlik ve ellerde beceri kaybı gibi bulgular bu açıdan ayrıntılı inceleme gerektirmektedir.
Omurga Kanal Darlığı ve Yaşa Bağlı Değişikliklerde Uygulama
Omurga kanalının daralması, yaşla birlikte eklem ve bağ yapılarında gelişen kalınlaşma sonucunda ortaya çıkabilmektedir. Bu tabloda tipik şikayet, yürümekle artan ve oturunca ya da öne eğilince hafifleyen bacak ağrısı ve yorgunluk hissidir. Nörojenik kladikasyo olarak adlandırılan bu durum, yürüme mesafesinin giderek kısalmasıyla seyredebilmektedir.
Hafif ve orta düzeydeki darlıklarda cerrahi dışı yöntemler değerlendirilebilmektedir. Robotik lazer uygulaması bu grupta ağrının denetimine yönelik bir bileşen olarak düşünülmekte, kanal darlığının yapısal olarak açılması gibi bir etki beklenmemektedir. İleri düzeyde darlık bulunan, yürüme mesafesi belirgin biçimde kısalmış ve nörolojik bulgu gelişmiş hastalarda cerrahi değerlendirme öncelik taşımaktadır.
İleri yaş grubunda eşlik eden kalp, akciğer ve metabolik hastalıkların varlığı cerrahi riski artırabilmektedir. Bu hastalarda cerrahi dışı seçeneklerin denenmesi gündeme gelmekte; ancak nörolojik defisit gelişmesi durumunda karar yeniden gözden geçirilmektedir.
Tuzak Nöropatilerinde ve Sinir Sıkışmalarında Uygulama
Sinirlerin dar anatomik kanallardan geçerken baskı altında kalması tuzak nöropatisi olarak adlandırılmaktadır. En sık görüleni el bileğindeki karpal tünel sendromudur; gece artan uyuşma, ellerde güç kaybı ve nesneleri düşürme şikayetleriyle seyretmektedir. Dirsek çevresindeki kübital tünel sendromunda ise şikayetler yüzük ve serçe parmakta yoğunlaşmaktadır.
Bu tablolarda sinir iletim çalışmaları tanıda ve şiddetin belirlenmesinde kullanılmaktadır. Hafif ve orta düzeydeki olgularda cerrahi dışı seçenekler değerlendirilmekte, robotik lazer uygulaması bu grupta ele alınabilmektedir. Bilimsel yazında bu endikasyonda elde edilen yanıtın kısa vadede belirgin olduğu, ancak zaman içinde azalabildiği bildirilmektedir.
Sinir iletim çalışmalarında ileri düzeyde bozulma saptanan, kaslarda erime gelişmiş ve gece şikayetleri uyku düzenini bozacak düzeye ulaşmış hastalarda cerrahi girişim öncelik taşımaktadır. Bu olgularda cerrahi dışı yöntemlerle sürdürülen uzun programlar sinir hasarının kalıcı hale gelmesine yol açabilmektedir. Uygulama sırasında el bileği istirahat ateli ve çalışma düzeninin gözden geçirilmesi programa eklenebilmektedir.
Kas ve Tendon Kaynaklı Ağrılarda Uygulama
Omurga dışında, kas ve tendon kaynaklı ağrılarda da yöntem değerlendirilmektedir. Omuz çevresindeki sıkışma tabloları, tendon zorlanmaları, kalça ve diz çevresi ağrıları bu grupta yer almaktadır. Tenisçi dirseği ve topuk dikeni olarak bilinen aşırı kullanım sorunlarında da uygulama alanı bulunmaktadır.
Bu tablolarda uygulama, tek başına bir çözüm olarak değil, germe ve kuvvetlendirme egzersizlerine geçişi kolaylaştıran bir aşama olarak konumlandırılmaktadır. Tendon iyileşmesinin doğası gereği yavaş seyrettiği, dokunun kanlanmasının sınırlı olması nedeniyle sürecin haftalar alabildiği bilinmektedir.
Fibromiyalji olarak adlandırılan yaygın kas ağrısı sendromunda tablo daha karmaşık bir yapı göstermektedir. Ağrının belirli bir dokuya bağlanamadığı, uyku bozukluğu ve yorgunluğun eşlik ettiği bu durumda uygulama programın yalnızca bir bileşeni olarak düşünülmektedir. Aerobik egzersiz ve uyku düzeninin iyileştirilmesi bu tablonun yönetiminde temel yeri korumaktadır.
Ameliyat Geçirmiş ve İmplantı Bulunan Hastalar
Omurga cerrahisi geçirmiş hastalarda vida, plak ya da kafes gibi metal implantların varlığı bu uygulama için engel oluşturmamaktadır. Lazer enerjisi bu materyallerle radyofrekans ve diatermi gibi ısı üreten yöntemlerde görülen türde bir etkileşime girmemektedir. Bu özellik, enstrümantasyon uygulanmış hastalarda seçenek yelpazesini genişletmektedir.
Bununla birlikte, ameliyat geçirmiş omurgada uygulama planlanırken bazı noktaların gözetilmesi gerekmektedir. Laminektomi yapılmış bölgelerde kemik koruyucu yapı kaldırılmış olduğundan sinir dokusu yüzeye daha yakın konumlanmakta, bu durum doz seçiminde dikkate alınmaktadır. Ameliyat sonrası erken dönemde iyileşmemiş yara bölgesine ve dren sahasına uygulama yapılmamaktadır.
İmplant çevresinde enfeksiyon şüphesi bulunan olgularda öncelik bu durumun değerlendirilmesindedir; aktif enfeksiyon varlığında uygulama yapılmamaktadır. Omurga cerrahisi sonrası dönemde ve ameliyat sonrası süregelen ağrı tablolarında yöntemin katkısına dair insan çalışmalarına dayanan yeterli veri bulunmadığı da belirtilmelidir.
Uygulanmaması Gereken Durumlar
Gebelikte, özellikle karın ve bel bölgesine uygulama yapılmamaktadır. Aktif kanser hastalığı bulunan kişilerde ve bilinen ya da şüpheli tümöral oluşumların bulunduğu bölgelere uygulama yapılmamakta; bu hastalarda karar ilgili hekimlerle birlikte verilmektedir.
Epilepsi tanısı bulunan kişilerde uygulama tercih edilmemektedir. Cihazın darbeli emisyon frekansının geniş bir aralıkta ayarlanabilmesi, ışığa duyarlı nöbet öyküsü olan hastalarda dikkat gerektiren bir etken olarak değerlendirilmektedir.
Tedavi bölgesinde aktif enfeksiyon, kanama eğilimi, bağışıklık sistemini baskılayan tedavi altında olma ve ışığa duyarlılık yaratan ilaç kullanımı diğer kısıtlayıcı durumlar arasındadır. Tiroid bezi üzerine ve göz çevresine doğrudan uygulama yapılmamaktadır. Kalp pili ya da implante elektronik cihazı bulunan hastalarda uygulama alanı cihazın konumu göz önünde bulundurularak belirlenmektedir. Kontrolsüz şeker hastalığı ve yüksek tansiyon bulunan olgularda öncelikle bu tabloların dengelenmesi gerekmektedir.
Çocukluk ve ergenlik çağında büyüme kıkırdaklarının korunması amacıyla uygulama kısıtlı tutulmakta, düşük doz ve kısa süreli planlanmakta ve her durumda hekim denetiminde yapılmaktadır. Yetişkinlerde belirli bir üst yaş sınırı tanımlanmamakta, karar genel sağlık durumu göz önünde bulundurularak verilmektedir.
Uygulama Öncesi Muayene ve Görüntüleme
Uygulamaya karar verilmeden önce ayrıntılı bir öykü alınmakta; ağrının başlangıcı, süresi, yayılım biçimi, gün içindeki değişimi ve eşlik eden belirtiler sorgulanmaktadır. Şikayetlerin öksürmekle ve ıkınmakla artması, sinir kökü basısını düşündüren bir bulgu olarak değerlendirilmektedir.
Nörolojik muayenede kas gücü ayrı ayrı kas gruplarında derecelendirilmekte, duyu muayenesi ve derin tendon refleksleri değerlendirilmektedir. Düz bacak kaldırma testi ve boyun için uygulanan germe testleri sinir kökü irritasyonunun gösterilmesinde kullanılmaktadır. Yürüyüş biçimi, parmak ucu ve topuk üzerinde yürüyebilme incelenmektedir.
Manyetik rezonans görüntüleme, fıtığın düzeyini, boyutunu ve sinir kökü ile ilişkisini ortaya koymaktadır. Sinir sıkışması düşünülen olgularda sinir iletim çalışmaları istenebilmektedir. Görüntüleme bulgularının hastanın şikayetleriyle örtüşüp örtüşmediğinin değerlendirilmesi, tedavi kararının en kritik aşamasıdır; yaşla birlikte görülen yapısal değişikliklerin şikayet oluşturmayabileceği bilinmektedir.
Kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi de bu aşamanın parçasıdır. Işığa duyarlılık yaratabilen ilaç grupları, kan sulandırıcılar ve bağışıklık sistemini baskılayan tedaviler uygulama kararını etkileyebilmektedir.
Uygulama Süreci ve Seans Düzeni
Uygulanacak bölgenin açıkta bırakılması, krem ve losyon gibi ürünlerin temizlenmesi yeterli bir hazırlıktır. Hasta uygulama boyunca yüzüstü ya da sırtüstü biçimde uzanmakta, robotik kol tanımlanan alan üzerinde deriye temas etmeden hareket etmektedir.
Tek bir seans, tedavi edilen bölgenin genişliğine göre çoğunlukla on ila yirmi dakika arasında sürmektedir. Seans sayısı klinik tabloya göre değişmekle birlikte genellikle altı ila yirmi seans arasında planlanmaktadır. İlk üç seansta etkinin henüz oluşmaya başladığı, bu nedenle altı ila sekiz seansın altındaki programların kısmi bir düzelme sağlasa da yeterli olmayabileceği bildirilmektedir. Seanslar günlük, gün aşırı ya da haftada iki üç gün olacak biçimde düzenlenebilmektedir.
Aynı seansta birden fazla bölgeye uygulama yapılabilmektedir. Robotik başlık bir bölgeye uygulanırken elle yönlendirilen aparat başka bir bölgede kullanılabilmekte; örneğin bel bölgesine uygulama sürerken el bileğindeki sinir sıkışmasına yönelik uygulama eş zamanlı yapılabilmektedir. Çoklu bölge uygulamalarında günlük toplam enerji miktarının aşılmaması gerekmektedir.
Uygulama sırasında hastalar genellikle hafif bir ılıklık ya da yüzeyel bir sıcaklık duygusu tanımlamaktadır. Başlığın sürekli hareket etmesi enerjinin tek noktada yoğunlaşmasını engellediğinden yakıcı bir his seyrek bildirilmektedir. Rahatsızlık duyulması durumunda uygulama duraklatılabilmekte, uygulama gücü kademeli olarak ayarlanabilmektedir.
Güvenlik ve İstenmeyen Etkiler
Lazer ışığı iyonlaştırıcı radyasyon içermemektedir. Röntgen, bilgisayarlı tomografi ve benzeri incelemelerde söz konusu olan radyasyon maruziyeti bu uygulamada oluşmamaktadır.
Yöntemin en önemli güvenlik kuralı göz korumasıdır. Yüksek güçlü lazer enerjisinin retina üzerinde zarar verici etkisi bulunduğundan, uygulama süresince hastanın ve odada bulunan tüm kişilerin cihazın dalga boylarına uygun koruyucu gözlük kullanması gerekmektedir. Lazer kaynağına çıplak gözle bakılmamalıdır.
Klinik çalışmalarda bildirilen istenmeyen etkiler çoğunlukla hafif düzeyde olup uygulama bölgesinde geçici kızarıklık ve sıcaklık artışı biçiminde görülmektedir. Seyrek olarak ilk seansların ardından mevcut ağrıda kısa süreli bir artış tanımlanabilmekte, bu tablo genellikle kendiliğinden gerilemektedir. Uygun endikasyon, doğru doz seçimi ve uygulama alanının doğru sınırlandırılması istenmeyen etki olasılığını azaltan başlıca etkenlerdir.
Bilimsel Kanıt Düzeyi ve Sınırlılıklar
Lazer uygulamalarıyla ilgili bilimsel yazın geniş olmakla birlikte, kanıtların düzeyi konuya göre değişkenlik göstermektedir. Bu konudaki bulguların dürüst biçimde aktarılması, hastanın gerçekçi bir beklenti oluşturması açısından önem taşımaktadır.
Kronik boyun ağrısında yürütülen plasebo kontrollü bir çalışmada, çoklu dalga boyu lazer uygulamasının plasebodan anlamlı düzeyde üstün olduğu ve tarama tekniğinin nokta uygulamasına göre daha etkili bulunduğu bildirilmiştir. Kronik bel ağrısında yürütülen çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada ise tedavi bitiminde her iki grupta benzer düzelme gözlenmiş, gruplar arasındaki fark ancak bir ay sonraki değerlendirmede lazer grubu lehine belirginleşmiştir.
Buna karşılık, lomber disk dejenerasyonu bulunan hastalarda hem yüksek yoğunluklu hem düşük düzeyli lazer uygulamalarının plasebo karşısında beklenen sonucu vermediğini bildiren çalışmalar da bulunmaktadır. Kas ve iskelet sistemi hastalıklarını kapsayan güncel bir ağ meta-analizinde, lazer uygulamalarının egzersizle birlikte kullanıldığında olumlu sıralandığı; ancak kanıt kesinliğinin düşük olduğu, elde edilen ağrı azalmalarının sıklıkla klinik olarak anlamlı kabul edilen eşiğin altında kaldığı ve lazer dışı fizyoterapötik girişimlerin genel sıralamada daha önde yer aldığı belirtilmiştir.
Kuzey Amerika Omurga Derneği tarafından yayımlanan lomber disk hernisi kılavuzunda, lazer uygulamalarının kullanımı lehine ya da aleyhine öneri yapılabilmesi için yeterli kanıt bulunmadığı ifade edilmektedir. Bu tablo, yöntemin cerrahiye alternatif ya da tek başına çözüm olarak değil, uygun hasta grubunda değerlendirilebilecek destekleyici bir seçenek olarak konumlandırılmasını gerektirmektedir.
Sık Karşılaşılan Yanlış Bilinenler
Lazer sözcüğü çoğu kişide cerrahi bir kesi ya da doku kesme işlemi çağrışımı yapmaktadır. Ağrı yönetiminde kullanılan bu uygulamalar cerrahi lazerlerden farklı bir enerji düzeyinde çalışmakta ve dokuyu kesme amacı taşımamaktadır.
Bir diğer yaygın beklenti, birkaç seansta kalıcı bir sonuç alınacağı yönündedir. Yanıtın oluşması için genellikle belirli sayıda seans gerekmekte, elde edilen kazanımın korunması ise egzersiz programının sürdürülmesine bağlı bulunmaktadır. Ağrı azaldığında egzersizin bırakılması sık karşılaşılan bir durum olup şikayetlerin yeniden ortaya çıkmasında rol oynayabilmektedir.
Seans sayısının artırılmasının yanıtı doğrudan güçlendireceği düşüncesi de her zaman geçerli değildir. Belirli bir doz aralığının üzerinde ek fayda sağlanmadığı, gereğinden yüksek enerji uygulamalarının ise rahatsızlık yaratabildiği bildirilmektedir. Program süresi ve seans sayısı klinik yanıta göre hekim tarafından belirlenmektedir.
Tedaviye Yanıt ve Sonrasındaki Süreç
Ağrıdaki azalma bazı hastalarda ilk seanslardan itibaren fark edilebilmekte, bazı hastalarda ise birkaç seans sonrasında belirginleşmektedir. Şikayetin süresi uzadıkça yanıtın ortaya çıkma süresi de uzayabilmektedir. Ödemin gerilemesi ve hareket açıklığındaki düzelme çoğunlukla ağrıdaki değişimden bir miktar sonra gözlenmektedir.
Program boyunca ağrı düzeyi, yürüme mesafesi, hareket açıklığı ve günlük yaşam etkinliklerindeki değişim belirli aralıklarla kaydedilmektedir. Bu ölçümler için sayısal ağrı ölçekleri ve bölgeye özgü işlev anketleri kullanılabilmektedir. Program ortasında beklenen düzeyde bir değişim gözlenmiyorsa öncelikle tanının yeniden ele alınması gündeme gelmekte, nörolojik muayene tekrarlanmaktadır.
Kazanımların sürdürülmesinde egzersiz programına düzenli devam edilmesi, çalışma ve uyku düzeninin gözden geçirilmesi belirleyici olmaktadır. Masa başı çalışan hastalarda oturma düzeninin ve ekran yüksekliğinin ayarlanması, ağır kaldırma gerektiren işlerde kaldırma tekniğinin düzeltilmesi programın kalıcılığına katkı sağlamaktadır. Duruş bozukluğunun sürmesi durumunda şikayetlerin yeniden ortaya çıkabileceği bilinmelidir.
Program Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler
Seanslara düzenli devam edilmesi program bütünlüğünün korunması açısından önem taşımaktadır. Aralıklı ve düzensiz sürdürülen programlarda beklenen yanıtın oluşmayabileceği bildirilmektedir.
Seans sırasında ya da sonrasında ortaya çıkan rahatsızlıkların hekime bildirilmesi, uygulama parametrelerinin gözden geçirilmesine olanak tanımaktadır. Kullanılan ilaçlarda yapılan değişikliklerin de aktarılması uygun olmaktadır.
Program sürerken bacakta ya da kolda yeni gelişen güçsüzlük, uyuşmanın yayılması, idrar ve dışkı kontrolünde değişiklik gibi bulguların ortaya çıkması durumunda uygulamaya ara verilerek hastanın gecikmeden değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu bulgular, tablonun cerrahi değerlendirme gerektirecek biçimde değiştiğini gösterebilmektedir.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Bakışı
Robotik lazer, omurga ve kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrıların yönetiminde tek başına değil, bütüncül bir tedavi planının bileşeni olarak değerlendirilmektedir. Yöntemin katkısı; doğru hasta seçimi, ağrının kaynağının net biçimde ortaya konması ve cerrahi endikasyonun titizlikle dışlanmasıyla ilişkilidir. Bilimsel yazında yer alan farklı sonuçlar, gerçekçi bir beklenti oluşturmanın ve uygulamayı egzersizle bütünleştirmenin önemini ortaya koymaktadır.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde hastalar, ayrıntılı nörolojik muayene ve görüntüleme bulgularıyla birlikte ele alınmakta; cerrahi girişim gerektiren bir tablonun bulunup bulunmadığı öncelikle netleştirilmektedir. Cerrahi endikasyonu bulunmayan hastalarda tedavi programı egzersiz ve yaşam düzeni önerileriyle bütünleştirilmekte, program süresince yanıt düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmektedir. Ayrıntılı bilgi ve değerlendirme için Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi polikliniğine başvurulabilir.
