Robotik radikal prostatektomi, lokalize prostat kanserinin cerrahi tedavisinde son yirmi yılın en önemli teknolojik atılımlarından biridir. robotik cerrahi sistemi, 2000 yılında FDA onayı almasının ardından üroloji pratiğine hızla entegre olmuş ve 2001 yılında Menon ve ekibinin Vattikuti Institute'te tanımladığı VIP tekniği ile birlikte yeni bir dönemin kapılarını aralamıştır. Bu yaklaşım, açık cerrahinin köklü prensiplerini koruyarak laparoskopik cerrahinin minimal invaziv avantajlarını üç boyutlu yüksek çözünürlüklü görüntü ve yedi serbestlik dereceli EndoWrist enstrümanlar ile birleştirmektedir. Prostatın anatomik konumu, dar pelvik yerleşimi, komşu nörovasküler yapılarla yakın ilişkisi ve fonksiyonel sonuçların hasta yaşam kalitesi üzerindeki belirleyici etkisi göz önüne alındığında, robotik yaklaşımın sağladığı görsel büyütme ve enstrüman çevikliği cerrahın hassas diseksiyon yapabilmesine olanak tanımaktadır. Üroloji kliniğinde uygulanan bu ileri teknolojik yaklaşım, onkolojik güvenlik ile fonksiyonel korumayı bir arada hedefleyen kapsamlı bir tedavi felsefesi çerçevesinde şekillenmektedir.
robotik cerrahi sistemi Robotik Prostatektomi Açık ve Laparoskopik Cerrahiden Hangi Yönleriyle Ayrılır?
robotik cerrahi sistemi robotik prostatektomi ile açık retropubik radikal prostatektomi ve saf laparoskopik radikal prostatektomi arasındaki farklar hem teknik altyapı hem de perioperatif ve fonksiyonel sonuçlar açısından belirgin biçimde ortaya çıkmaktadır. Açık retropubik yaklaşımda cerrah alt orta hat kesisiyle Retzius alanına girer ve prostatı doğrudan görüş altında çıkarır. Bu teknik köklü bir gelenek taşımasına karşın geniş cilt insizyonu, tahmini 800 ile 1200 mililitre arasında değişebilen kan kaybı, ortalama beş ile yedi günlük hastane yatışı ve postoperatif dönemde uzun süren kısıtlı fiziksel aktivite gibi dezavantajlar barındırmaktadır. Laparoskopik yaklaşım ise küçük port kesileriyle minimal invaziv avantaj sağlamış olsa da düz ve rijit enstrüman kısıtlaması, iki boyutlu görüntü ve dik açılı çalışma nedeniyle özellikle vezikoüretral anastomoz sırasında yüksek teknik zorluk içermektedir.
Robotik platform üç boyutlu yüksek tanımlı görüntü, on ile on beş kat büyütme ve EndoWrist enstrümanlarının yedi serbestlik dereceli hareket kabiliyeti ile bu kısıtlamaları aşmaktadır. Cerrah konsolda ergonomik oturur pozisyonda çalışırken parmak ve bilek hareketleri filtre edilerek titreşim eliminasyonu ile enstrümana aktarılmaktadır. Ortalama kan kaybı 150 ile 300 mililitre aralığına inmiş, hastane yatışı bir ile üç güne kısalmış, kateter süresi anastomoz kalitesine bağlı olarak yedi ile on dört gün arasında sabitlenmiş ve iş ile günlük yaşama dönüş üç ile dört haftaya çekilmiştir. Onkolojik sonuçlar açısından üç yöntemin biyokimyasal nüksten arınmış sağkalım oranları benzer bulunmuş olmakla birlikte fonksiyonel toparlanma hızı robotik yaklaşımın en belirgin üstünlüğü olarak öne çıkmaktadır. Erken kontinans geri kazanımı ve nörovasküler bant koruma kalitesindeki artış robotik cerrahinin klinik pratikte tercih edilme oranını artıran temel unsurlardır.
Robotik Radikal Prostatektomi Hangi Evre Prostat Kanseri Hastalarında Uygulanır?
Robotik radikal prostatektomi klasik olarak lokalize prostat kanseri kabul edilen T1 ve T2 evrelerinde altın standart cerrahi tedavi seçeneğidir. Bu evreler tümörün prostat kapsülü içinde sınırlı kaldığı, komşu organlara ya da uzak bölgelere yayılım göstermediği durumları ifade etmektedir. T1c evresi genellikle yükselen PSA nedeniyle yapılan biyopside tesadüfen saptanan palpe edilemeyen kanserleri kapsar. T2 evresi ise parmakla rektal muayenede palpe edilebilen ancak prostat sınırları içinde kalan tümörleri tanımlamaktadır. T2a bir lobun yarısından azını, T2b bir lobun yarısından fazlasını, T2c ise her iki lobu tutan tümörleri belirtmektedir.
D'Amico ve NCCN risk sınıflaması hasta seçiminde belirleyicidir. Düşük risk grubu PSA değeri 10 ng/mL altında, Gleason skoru 6 veya altı ve klinik evre T1c ile T2a arasındaki hastaları kapsamaktadır. Orta risk grubu PSA 10 ile 20 ng/mL arası, Gleason 7 ve T2b evresi ile karakterizedir. Yüksek risk grubunda PSA 20 ng/mL üzerinde, Gleason 8 ile 10 arasında veya T2c ile T3a evresindeki hastalar yer almaktadır. Seçilmiş T3a olgularında yani ekstraprostatik uzanımın sınırlı olduğu vakalarda da robotik prostatektomi genişletilmiş pelvik lenf nodu diseksiyonu ile birlikte multimodal tedavinin bir parçası olarak uygulanabilmektedir. Hasta seçiminde yaşam beklentisinin en az 10 yıl olması, ciddi kardiyopulmoner komorbiditenin bulunmaması ve genel anestezinin tolere edilebilir olması temel koşullardır. Aktif izlem sürecinde progresyon gösteren düşük risk grubundaki hastalar da cerrahi adayı olarak yeniden değerlendirilmektedir.
Sinir Koruyucu (Nerve-Sparing) Teknik Ereksiyon Fonksiyonunu Ne Ölçüde Korur?
Sinir koruyucu teknik prostat kapsülüne yapışık olarak uzanan nörovasküler bantların anatomik bütünlüğünün cerrahi disseksiyon sırasında korunmasını hedeflemektedir. Bu bantlar penis kavernöz cisimlerine sempatik ve parasempatik dallar taşıyan pelvik pleksusun uzantılarıdır ve ereksiyon fizyolojisinin nöral zeminini oluşturmaktadır. Menon tarafından tanımlanan "veil of Aphrodite" tekniği prostatik fasyanın en dışta yer alan tabakasının bant boyunca korunarak kaldırılmasını içerir ve termal hasarı ve mekanik gerilmeyi en aza indirmeyi amaçlamaktadır. Klip ligasyonu, atermal disseksiyon ve traksiyondan kaçınma gibi teknik ayrıntılar sonuçları doğrudan etkilemektedir.
Bilateral sinir koruyucu teknik uygulanan seçilmiş hastalarda 12 ile 24 aylık takipte ereksiyon geri kazanımı yüzde 60 ile 80 arasında bildirilmektedir. Unilateral koruma yapılan olgularda bu oran yüzde 30 ile 50 aralığına düşmektedir. Sonuçları belirleyen en önemli faktörler hastanın operasyon öncesi ereksiyon fonksiyonu, yaşı, komorbiditeleri, tümörün yerleşimi ve cerrahın deneyimidir. Altmış yaş altında, operasyon öncesi tam ereksiyon fonksiyonuna sahip ve bilateral nörovasküler bant koruması uygulanan hastalarda başarı oranları en yüksek düzeye ulaşmaktadır. Erken dönemde başlanan penil rehabilitasyon programı fosfodiesteraz-5 inhibitörlerinin düzenli kullanımı, vakum ereksiyon cihazları ve gerektiğinde intrakavernöz enjeksiyon ile birlikte fonksiyonel toparlanmayı hızlandırmaktadır. Nörapraksik hasar tabanlı geç toparlanma süreci genellikle 12 ile 24 ay arasında değerlendirildiğinden hastalar bu dönemde sabırlı bir rehabilitasyon sürecine yönlendirilmektedir.
Ameliyat Sonrası İdrar Kaçırma Şikayeti Ortalama Ne Kadar Sürede Düzelir?
Robotik radikal prostatektomi sonrası idrar kaçırma yani üriner inkontinans ameliyatın en sık ve hastalar açısından en rahatsız edici erken dönem sonucudur. Prostatın çıkarılması sonrasında mesane çıkımında bulunan iç sfinkter fonksiyonu ortadan kalkmakta ve kontinansın büyük bölümü artık üretra çevresindeki dış rabdosfinkter kas kompleksi tarafından sağlanmaktadır. Kateter çıkarıldıktan hemen sonraki ilk günlerde çoğu hastada değişen derecelerde stres tipinde idrar kaçırma görülmektedir. Bu erken dönem sızıntı ayağa kalkma, öksürme, gülme veya ağır kaldırma gibi karın içi basıncı artıran durumlarda belirginleşmektedir.
Kontinans geri kazanım süreci kademeli olarak ilerlemektedir. İlk bir ay içinde hastaların yaklaşık yüzde 40 ile 60'ı ped kullanımını önemli ölçüde azaltmakta, üçüncü ayın sonunda yüzde 70 ile 80'i sosyal olarak kabul edilebilir kontinansa ulaşmaktadır. Altı aylık takipte hastaların yüzde 85 ile 95'inde tam veya güvenli kontinans bildirilmekte, on ikinci ayda bu oran yüzde 90 ile 95'e çıkmaktadır. Uzun dönemde günlük bir pedden fazla kullanmaya devam eden hastaların oranı yüzde 5'in altında kalmaktadır. Retzius koruyucu yaklaşım ve mesane boynu koruması gibi teknik modifikasyonlar erken kontinans geri kazanımını hızlandırmaktadır. Pelvik taban kas egzersizleri yani Kegel egzersizleri, biofeedback destekli fizyoterapi ve gerektiğinde elektriksel stimülasyon uygulamaları rehabilitasyon sürecinin temel taşlarıdır. Nadir kalıcı ciddi inkontinans olgularında erkek üriner slingler veya artifisyel üriner sfinkter implantasyonu gibi cerrahi seçenekler değerlendirilmektedir.
Vezikoüretral Anastomoz Sızdırmazlığı Robotik Sistemde Nasıl Sağlanır?
Vezikoüretral anastomoz prostat çıkarıldıktan sonra mesane boynu ile üretra güdüğünün birbirine dikilerek üriner sistemin süreklilik kazandığı kritik bir cerrahi adımdır. Bu anastomozun sızdırmazlığı postoperatif dönemde idrar kaçağı, üriner ekstravazasyon, kateter süresinin uzaması ve sekonder darlık gelişimi gibi ciddi komplikasyonların önlenmesi açısından belirleyicidir. Klasik açık cerrahide altı ile sekiz adet ayrı düğümlü sütür yerleştirilmesi zorlu ve zaman alıcı bir adımken robotik sistem EndoWrist enstrümanlarının bilek hareketleri sayesinde bu aşamayı belirgin biçimde kolaylaştırmaktadır.
Günümüzde en yaygın kullanılan teknik Van Velthoven tarafından tanımlanan tek sürekli çift iğneli sütür yöntemidir. Bu teknikte iki ucu ayrı iğneli monofilaman veya poliglaktin sütürler birbirine bağlanır ve arka duvardan başlanarak saat üç ve dokuz yönlerinde ilerleyerek ön duvara kadar sürekli dikiş ile anastomoz tamamlanır. Yaklaşık on ile on iki geçişte tamamlanan bu sütür hattı arka rekonstrüksiyon manevrası olan Rocco dikişi ile desteklenmekte ve Denonvilliers fasyası ile perirektal doku birleştirilerek üretra üzerine gelen traksiyon azaltılmaktadır. Sızdırmazlık kontrolü için 120 ile 150 mililitre serum fizyolojik ile mesane doldurulmakta ve olası kaçak noktaları ek dikişlerle kapatılmaktadır. Üretral kateter ortalama yedi ile on dört gün süreyle mesane drenajını sağlarken anastomoz iyileşme sürecini korumaktadır. Bu teknik ile anastomoz kaçağı oranı yüzde bir ile üç arasında, geç dönem anastomoz darlığı ise yüzde bir ile beş aralığında bildirilmektedir.
Genişletilmiş Pelvik Lenf Nodu Diseksiyonu Aynı Seansda Yapılır mı?
Pelvik lenf nodu diseksiyonu prostat kanserinin en doğru evreleme yöntemidir ve robotik radikal prostatektomi ile aynı seansda uygulanabilmektedir. Endikasyon kararı hastanın risk sınıflamasına ve nomogramlarla hesaplanan lenf nodu tutulum olasılığına göre verilmektedir. Briganti ve MSKCC nomogramları PSA değeri, klinik evre, biyopsi Gleason skoru ve pozitif core yüzdesi gibi parametreleri kullanarak nod tutulum riskini öngörmektedir. Bu riskin yüzde beş ve üzerinde olduğu durumlarda genişletilmiş pelvik lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir. Düşük risk grubunda genellikle atlanabilirken orta ve yüksek risk grubu hastalarda rutin uygulama halini almıştır.
Genişletilmiş pelvik lenf nodu diseksiyonu obturator fossa, eksternal iliak, hipogastrik yani internal iliak ve presakral bölgeleri kapsayan geniş bir anatomik alanı içermektedir. Sınırlı diseksiyon yalnızca obturator fossa ile sınırlı kalırken genişletilmiş versiyon common iliak damarların bifurkasyonuna kadar uzanmaktadır. Ortalama olarak on beş ile yirmi beş adet lenf nodu çıkarılmaktadır ve bu sayı hem evreleme doğruluğunu hem de potansiyel terapötik etkiyi artırmaktadır. robotik cerrahi sistemi robotik sistemi ile ergonomik konsol pozisyonu, üç boyutlu görüntü ve enstrüman çevikliği sayesinde damar çevresinde güvenli disseksiyon mümkün olmaktadır. Lenfosel gelişimi en sık geç komplikasyon olarak karşımıza çıkmakta ve genişletilmiş diseksiyonlarda yüzde 5 ile 15 arasında bildirilmektedir. Nadiren obturator sinir yaralanması, damar yaralanması veya lenfödem gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Patolojide saptanan pozitif lenf nodu adjuvan androjen deprivasyon tedavisi ve seçilmiş vakalarda pelvik radyoterapi kararını doğrudan etkilemektedir.
Patolojide Cerrahi Sınır Pozitif Çıkarsa Adjuvan Radyoterapi Şart mıdır?
Cerrahi sınır pozitifliği yani pozitif surgical margin patoloji raporunda tümör hücrelerinin çıkarılan prostat spesmeninin dış yüzeyinde mürekkeple işaretlenen kesim çizgisine ulaştığı durumu ifade etmektedir. Robotik radikal prostatektomi serilerinde pozitif cerrahi sınır oranı ortalama yüzde 10 ile 20 arasında bildirilmekte ve bu oran patolojik evreye göre değişmektedir. PT2 evresinde yüzde 5 ile 15, pT3a evresinde yüzde 25 ile 40, pT3b evresinde ise yüzde 40 ile 60 aralığında saptanmaktadır. En sık pozitiflik apex ve posterolateral bölgelerde görülmektedir çünkü buralar prostat kapsülünün en incel olduğu ve nörovasküler bantlarla yakın komşuluk gösterdiği alanlardır.
Pozitif cerrahi sınırın adjuvan radyoterapi kararı için tek başına yeterli olup olmadığı üroonkoloji pratiğinde önemli bir tartışma konusudur. Güncel EAU, AUA ve NCCN kılavuzları RADICALS-RT, RAVES ve GETUG-AFU 17 randomize kontrollü çalışmaların sonuçları ışığında rutin adjuvan radyoterapi yerine erken kurtarma radyoterapisini öneren yaklaşımı benimsemektedir. Bu strateji hastaların önemli bir bölümünü gereksiz radyoterapiye maruz kalmaktan korumaktadır. PSA değeri postoperatif dönemde 0.1 ile 0.2 ng/mL düzeyine ulaştığında ya da yükselme eğilimi başladığında kurtarma radyoterapisi zamanlaması değerlendirilmektedir. Yalnızca yüksek riskli özelliklere sahip yani birden fazla pozitif sınırın bulunduğu, geniş uzunlukta sınırın kirlendiği, Gleason 8 ile 10 tümörün sınıra ulaştığı veya ekstraprostatik uzanımın belirgin olduğu seçilmiş vakalarda erken adjuvan radyoterapi düşünülmektedir. Karar multidisipliner tümör konseyinde radyasyon onkolojisi ile birlikte alınmaktadır.
Ameliyat Sonrası PSA Değeri Kaç Olmalı ve Nüks Nasıl Anlaşılır?
Prostat spesifik antijen yani PSA prostat epitel hücreleri tarafından üretilen glikoprotein yapıda bir enzimdir ve prostatın tamamı radikal prostatektomi ile çıkarıldıktan sonra kanda ölçülemez düzeye inmelidir. Yarı ömrü yaklaşık üç gün olan PSA'nın postoperatif dördüncü ile altıncı haftaya kadar 0.1 ng/mL altına düşmesi beklenmektedir. Ultrasensitif yöntemlerle 0.01 ng/mL düzeyine kadar ölçüm yapılabilmekte ve saptanamayan PSA cerrahi tedavinin başarılı olduğunun laboratuvar göstergesi kabul edilmektedir. İlk yıl üç ayda bir, ikinci yıl altı ayda bir ve sonrasında yılda bir PSA takibi standart pratiktir.
Biyokimyasal nüks tanımı radikal prostatektomi sonrası birbirini takip eden iki ölçümde PSA değerinin 0.2 ng/mL ve üzerinde saptanmasına dayanmaktadır. Bu eşiğin klinik anlamı hastalığın mikroskobik düzeyde geride kalmış olabileceği veya uzak metastaz odaklarının var olduğu ihtimallerini kapsamaktadır. Biyokimyasal nüks saptandığında hastalığın lokal mi yoksa sistemik mi olduğunun belirlenmesi tedavi kararı için kritiktir. PSA ikilenme süresi bu ayrımda değerli bir parametredir. Ondan uzun ayda ikilenen değerler lokal nüks lehine iken üç aydan kısa ikilenme uzak metastaz olasılığını güçlendirmektedir. Görüntüleme incelemesinde multiparametrik prostat MRG lokal nüks odağını değerlendirirken PSMA-PET ile prostat spesifik membran antijen görüntülemesi çok düşük PSA değerlerinde bile mikrometastaz saptama duyarlılığı ile tedavi planlamasını yönlendirmektedir. Beş yıllık biyokimyasal nüksten arınmış sağkalım oranı düşük risk grubunda yüzde 90 üzerinde iken yüksek risk grubunda yüzde 60 ile 75 aralığındadır.
Prostatın Alınmasının Ardından Boşalma ve Doğurganlık Fonksiyonu Nasıl Etkilenir?
Radikal prostatektomi sonrası ejakülasyon fonksiyonu tümüyle değişmektedir. Boşalma sırasında dışarı atılan meninin büyük bölümü prostat sıvısı ve semen kesecikleri salgısından oluşmaktadır. Prostat, semen kesecikleri ve vas deferens uçlarının tamamının çıkarılması sonrasında dış ejakülat fizyolojik olarak üretilemez hale gelmekte ve bu duruma anejakülasyon adı verilmektedir. Hastalar orgazm hissini korumaya devam etmekte ancak orgazm sırasında dış meni atılımı gerçekleşmemektedir. Bu duruma kuru orgazm ismi verilmektedir. Kuru orgazm zaman zaman düşük yoğunlukta yaşanabilmekte, nadiren orgazm sırasında ağrı yani disorgazmi görülebilmekte veya idrar kaçırma yani klimaktürie eşlik edebilmektedir.
Doğurganlık açısından durum kalıcıdır. Doğal yolla babalık imkansız hale gelmektedir çünkü sperm mayi ile birlikte prostat üretral yoluna aktarılamamaktadır. Ancak spermatogenez testislerde devam etmektedir ve doğurganlık planlayan hastalarda ameliyat öncesi sperm dondurma yani kriyoprezervasyon rutin olarak önerilmektedir. Ameliyat sonrasında da mikrocerrahi ile epididimden veya testisten sperm aspirasyonu yani MESA ve TESE yöntemleri ile üremeye yardımcı teknolojiler için sperm elde edilebilmektedir. Bu spermler intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu yani ICSI yöntemi ile tüp bebek uygulamalarında kullanılabilmektedir. Bu nedenle henüz çocuk sahibi olmamış veya ek çocuk isteyen genç hastalarda ameliyat öncesi üreme sağlığı konusunda ayrıntılı bilgilendirme ve androloji konsültasyonu preoperatif planlamanın önemli bir parçasını oluşturmaktadır.
Üriner Kateter Kaç Gün Kalır ve Sistografi Kontrolü Ne Zaman Yapılır?
Üretral Foley kateterin postoperatif kalış süresi vezikoüretral anastomozun iyileşme dönemini güvenle geçirmesi için hesaplanmaktadır. Klasik protokollerde kateter 14 gün kalırken günümüzde erken kateter çıkarım stratejileri ile bu süre 7 ile 10 güne kadar kısaltılabilmektedir. Karar anastomoz kalitesi, hasta özellikleri, geçirilmiş radyoterapi öyküsü ve intraoperatif sızdırmazlık test sonuçlarına göre bireyselleştirilmektedir. Genç ve komorbiditesi olmayan hastalarda temiz anastomoz sonrası yedinci günde kateter çıkarımı güvenle yapılabilirken yüksek riskli anastomoz veya diyabetik gibi doku iyileşmesi yavaş hastalarda süre uzatılmaktadır.
Sistografi yani sistogram anastomoz sızdırmazlığının radyolojik olarak doğrulanmasında kullanılan kontrastlı bir görüntüleme yöntemidir. Kateter içine iyotlu radyokontrast madde verilerek mesane doldurulmakta ve ön arka ile oblik projeksiyonlarda floroskopi altında görüntüler alınmaktadır. Kontrast maddenin mesane sınırlarını aşarak periüreteral bölgeye veya pelvise sızması aktif kaçak lehinedir. Kaçak saptanmayan hastalarda kateter aynı seansta güvenle çekilmektedir. Sızıntı görülen olgularda kateter süresi bir hafta daha uzatılmakta ve tekrarlayan sistografi ile takip yapılmaktadır. Rutin sistografi zorunluluğu son yıllarda tartışmalı hale gelmiş ve düşük riskli olgularda klinik değerlendirmeyle kateter çekimi giderek yaygınlaşmıştır. Kateter çıkarıldıktan sonra hastalar ilk günlerde sık idrara çıkma, sıkışma hissi ve hafif stres tipi kaçırma yaşayabilmektedir. Bol sıvı alımı, pelvik taban egzersizleri ve idrar tahlili ile enfeksiyon taraması taburculuk sürecinin önemli bileşenleridir.
Yüksek Riskli Lokalize Prostat Kanserinde Aktif İzlem Yerine Neden Cerrahi Seçilir?
Aktif izlem yani active surveillance stratejisi yalnızca çok düşük ve düşük risk grubundaki prostat kanseri hastaları için geçerli bir yönetim seçeneğidir. Yüksek riskli lokalize prostat kanseri hastalarında bu yaklaşım tercih edilmemektedir çünkü tümörün doğal seyri progresyon riski taşımakta ve tedavisiz izlem hastalığın ilerleme, metastaz gelişimi ve kansere bağlı ölüm olasılığını belirgin şekilde artırmaktadır. Yüksek risk grubu Gleason 8 ile 10 arasında derece grubu 4 ve 5, PSA 20 ng/mL üzeri ya da klinik evre T2c ile T3a arasındaki hastaları kapsamaktadır ve bu grup için erken ve etkin tedavi gerekliliği güncel kılavuzların net önerisidir.
Yüksek risk grubunda robotik radikal prostatektomi genişletilmiş pelvik lenf nodu diseksiyonu ile birlikte multimodal tedavinin ilk basamağını oluşturmaktadır. Cerrahi tedavinin sağladığı en önemli avantajlar arasında patolojik evrelemenin kesin biçimde yapılabilmesi, cerrahi sınır durumunun objektif olarak belirlenmesi, lenf nodu tutulumunun ortaya konabilmesi ve gerektiğinde erken kurtarma radyoterapisi ile androjen deprivasyon tedavisi gibi ek tedavilerin bilinçli bir planlama ile eklenebilmesi bulunmaktadır. Radikal radyoterapi ve androjen deprivasyon kombinasyonu alternatif bir seçenek olmakla birlikte cerrahi tedavinin patolojik doğrulama üstünlüğü ve gerektiğinde birden fazla tedavi modalitesini seri şekilde uygulama esnekliği yüksek risk grubunda cerrahiyi ön plana çıkarmaktadır. Yaşam beklentisi on yılın üzerinde olan, ciddi komorbiditesi bulunmayan ve genel anesteziye uygun yüksek risk grubu hastaların büyük çoğunluğu robotik radikal prostatektomi adayı olarak kabul edilmektedir.
Obez veya Daha Önce Karın Ameliyatı Geçirmiş Hastalarda Robotik Yaklaşım Uygulanabilir mi?
Vücut kitle indeksi 30 kg/m² üzerinde olan obez hastalar açık cerrahiye kıyasla robotik yaklaşımdan belirgin fayda görmektedir. Obez hastalarda kalın karın duvarı ve dar pelvik alan açık cerrahi ekspozürünü zorlaştırmakta, kanama riskini artırmakta ve postoperatif dönemde yara enfeksiyonu, insizyonel herni ve tromboembolik olay gibi komplikasyonların sıklığını yükseltmektedir. Robotik sistem küçük port kesileri, uzun enstrüman kolları ve üç boyutlu görüntü sayesinde pelvik alana güvenli erişim sağlamakta ve bu grup hastalarda cerrahi güvenlik profilini iyileştirmektedir. Ancak obez hastalarda operasyon süresi uzayabilmekte, Trendelenburg pozisyonunda hemodinamik ve pulmoner tolerans dikkatle değerlendirilmelidir. Anestezi ekibi ile yakın işbirliği, dikkatli ventilasyon ayarları ve tromboemboli profilaksisi bu hasta grubunda özellikle önem kazanmaktadır.
Daha önce karın veya pelvik cerrahi geçirmiş hastalar bir dönem robotik yaklaşımın göreceli kontrendikasyonu olarak değerlendirilmiştir. Ancak günümüzde deneyimli merkezlerde herni onarımı, apendektomi, kolesistektomi ve hatta önceki alt karın cerrahileri sonrası robotik radikal prostatektomi başarıyla uygulanmaktadır. Bu tür hastalarda ilk port yerleştirilirken açık teknik yani Hasson yöntemi ile güvenli giriş tercih edilmekte, intraabdominal yapışıklıklar dikkatli adhezyoliz ile serbestlenmekte ve daha sonra standart robotik cerrahiye geçilmektedir. Retzius koruyucu yani Bocciardi tarafından tanımlanan posterior yaklaşım yoğun anterior yapışıklıkları olan hastalarda alternatif bir strateji sunmaktadır. Bu yaklaşım Douglas boşluğundan başlayarak semen kesecikleri ve prostatın posterior yüzü üzerinden ilerlemekte, önceki cerrahiden etkilenen anterior kompartmandan kaçınmaktadır. Preoperatif kesin planlama, ayrıntılı görüntüleme değerlendirmesi ve cerrahi deneyim bu özel hasta gruplarında başarının belirleyicileridir.
Salvage Robotik Prostatektomi Radyoterapi Sonrası Nüks Eden Kanserde Bir Seçenek midir?
Salvage yani kurtarma robotik radikal prostatektomi daha önce primer tedavi olarak eksternal radyoterapi, brakiterapi, HIFU veya kriyoterapi almış hastalarda lokal nüks saptandığında uygulanabilen ileri düzey bir cerrahidir. Radyoterapi sonrası prostatta gelişen fibrozis, ödem, doku planlarının silinmesi ve anatomik yapıların birbirine yapışması cerrahi diseksiyonu belirgin şekilde zorlaştırmaktadır. Rektum, mesane ve nörovasküler bantların normal cerrahi düzlemleri kaybolmakta ve rektal yaralanma, üreteral yaralanma, anastomoz kaçağı ve inkontinans oranları primer olgulara göre birkaç kat artmaktadır. Bu nedenle salvage prostatektomi ancak deneyimli üroonkoloji merkezlerinde ve dikkatli hasta seçimi ile önerilmektedir.
Hasta seçim kriterleri arasında biyopsi ile histolojik olarak doğrulanmış lokal nüks, MRG ve PSMA-PET ile metastaz olmadığının gösterilmesi, PSA ikilenme süresinin uzun olması, PSA değerinin genellikle 10 ng/mL altında kalması, hastanın yaşam beklentisinin 10 yılın üzerinde olması ve genel anestezi ile ciddi cerrahiye uygun olması bulunmaktadır. Robotik platformun üç boyutlu görüntü büyütmesi ve enstrüman çevikliği radyasyon sonrası fibrotik dokular arasında güvenli diseksiyona olanak tanımaktadır. Rektal yaralanma riski primer olgulara göre yüzde 2 ile 5 aralığına, kalıcı inkontinans oranı yüzde 30 ile 50 aralığına, anastomoz darlığı yüzde 15 ile 30 aralığına ulaşabilmektedir. Ereksiyon fonksiyonu genellikle geri kazanılamamaktadır. Onkolojik açıdan iyi seçilmiş hastalarda 5 yıllık kansere özgü sağkalım oranları yüzde 70 ile 90 arasında bildirilmektedir. Karar hasta ile ayrıntılı riskler ve beklentiler paylaşıldıktan sonra multidisipliner konseyde verilmektedir.
Ameliyattan Sonra Cinsel Yaşama ve Ağır Fiziksel Aktiviteye Ne Zaman Dönülebilir?
Robotik radikal prostatektomi sonrası günlük yaşama, cinsel aktiviteye ve ağır fiziksel efora dönüş takvimi anatomik iyileşme sürecinin gereklilikleri ile şekillenmektedir. Kateter çıkarıldıktan sonra ilk üç ile dört hafta boyunca hastalara yürüyüş, hafif ev içi aktiviteler ve düşük yoğunluklu günlük işler önerilmektedir. Bu dönemde anastomozun tam iyileşmesini korumak, karın içi basıncı artıracak aktivitelerden kaçınmak ve pelvik taban rehabilitasyonuna odaklanmak esastır. Beş kilonun üzerinde ağırlık kaldırmak, ağır ev işleri yapmak, koşmak, ata binmek veya bisiklete binmek gibi perineal basınç oluşturan aktiviteler ilk dört ile altı hafta ertelenmelidir. Uzun mesafe otomobil yolculuğu, uçak seyahati ve yoğun ofis çalışması genellikle üçüncü ile dördüncü hafta arasında kademeli olarak yeniden başlatılabilmektedir.
Cinsel yaşama dönüş için idealde altı hafta beklenmesi önerilmektedir. Bu süre vezikoüretral anastomozun tam iyileşmesini, pelvik dokuların ödeminin gerilemesini ve orgazm sırasında gelişebilecek karın içi basınç dalgalanmalarının anastomoza zarar vermemesini güvence altına almak açısından önemlidir. Erken dönemde başlanan penil rehabilitasyon programı fosfodiesteraz-5 inhibitörlerinin günlük düşük doz ya da haftada üç kez orta doz kullanımı, vakum ereksiyon cihazları ve gerektiğinde intrakavernöz enjeksiyon ile ereksiyon fonksiyonunun geri kazanılmasını desteklemektedir. Fonksiyonel toparlanma sürecinin 12 ile 24 ay arasında gerçekleşebileceği hastalara açıkça anlatılmalı ve sabır ile süreklilik vurgulanmalıdır. Ağır fiziksel aktiviteye tam dönüş genellikle altıncı hafta sonrasında başlamakta ve üçüncü ay itibarıyla spor, yüzme, koşu ve gerektiğinde ağırlık antrenmanı gibi aktiviteler kademeli olarak yeniden hayata katılabilmektedir. Postoperatif rehabilitasyon sürecinin her aşamasında düzenli poliklinik takibi, PSA ölçümleri ve fonksiyonel değerlendirmelerin sürdürülmesi uzun dönem başarının temel şartlarındandır. Bu kapsamlı sürecin bütüncül bir bakış açısıyla yürütülmesi Üroloji kliniğinin tedavi yaklaşımının belirleyici özelliğidir ve hastaların yalnızca onkolojik açıdan değil yaşam kalitesi açısından da uygun sonuca ulaşmasını hedeflemektedir.
