İmmünglobulinler, bağışıklık sisteminin temel yapı taşları arasında yer alan ve plazma hücreleri tarafından üretilen özelleşmiş glikoprotein yapısındaki antikor moleküllerine verilen genel addır. Çocukluk çağında bu moleküllerin kandaki düzeyleri, yaşa bağlı dinamik bir seyir izler ve bağışıklık sisteminin olgunlaşma sürecinin en önemli göstergelerinden biri olarak değerlendirilir. Yenidoğan döneminden ergenliğe kadar uzanan süreçte immünglobulin sınıflarının her biri farklı bir hızda artış göstererek erişkin değerlerine ulaşır. Bu nedenle çocuklarda saptanan immünglobulin değerlerinin yorumlanmasında yaşa özgü referans aralıklarının kullanılması büyük önem taşır. Erişkin değerleri esas alınarak yapılan değerlendirmeler, hatalı tanılara veya gereksiz ileri tetkik isteklerine zemin hazırlayabilir.
İnsan vücudunda beş ana immünglobulin sınıfı bulunmaktadır: IgG, IgA, IgM, IgD ve IgE. Bu sınıflardan IgG, plazmada en yüksek konsantrasyonda bulunan ve sekonder bağışıklık yanıtının temel taşıyıcısı olan moleküldür. IgG, plasentadan aktif transport ile geçebilen tek immünglobulin sınıfı olduğundan yenidoğanın yaşamın ilk aylarındaki pasif bağışıklığını da büyük ölçüde belirler. IgA, mukozal yüzeylerde lokal savunmadan sorumlu olup salgısal formuyla solunum, sazaltma ve genitoüriner sistemde patojenlere karşı bariyer oluşturur. IgM, antijenle ilk karşılaşmada üretilen pentametrik yapıdaki büyük moleküldür ve primer immün yanıtın belirteci kabul edilir. IgD'nin işlevi henüz tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte B hücre yüzeyinde reseptör görevi üstlendiği bilinmektedir. IgE ise alerjik reaksiyonlar ve parazit enfeksiyonlarına karşı savunmada görev alır.
Yenidoğan döneminde bebeğin kanında ölçülen IgG düzeyi, büyük ölçüde anneden plasenta yoluyla geçen antikorlardan kaynaklanır ve genellikle anne serum düzeylerine yakın veya hafif üzerinde seyreder. Bu maternal IgG, doğumdan sonraki ilk haftalarda yarı ömrü doğrultusunda azalmaya başlar. Bebeğin kendi IgG üretimi henüz yeterli düzeye ulaşmadığından, yaklaşık üçüncü ve altıncı aylar arasında serum IgG düzeyi en düşük noktasına iner. Bu döneme fizyolojik hipogammaglobulinemi adı verilir ve sağlıklı bebeklerde geçici bir durum olarak görülür. Yedinci aydan itibaren bebeğin kendi ürettiği IgG miktarı belirgin biçimde artmaya başlar ve yaklaşık beş ile yedi yaş arasında erişkin değerlerinin alt sınırına ulaşır.
IgM düzeyleri yenidoğanda son derece düşüktür çünkü bu molekül yapısı gereği plasentadan geçemez. Doğumdan hemen sonra bebeğin çevresel antijenlerle karşılaşmasıyla birlikte IgM üretimi hızla artar ve yaklaşık birinci yaşın sonunda erişkin değerlerine yakın seviyelere ulaşır. Yenidoğanda kordon kanında saptanan yüksek IgM düzeyi, intrauterin enfeksiyon açısından önemli bir uyarı işareti olarak kabul edilir; çünkü bu durum bebeğin anne karnında bir patojenle karşılaştığına işaret edebilir. IgA üretimi ise daha yavaş bir seyir izler. Yenidoğanda hemen hemen ölçülemeyecek kadar düşük olan IgA, çocukluk çağı boyunca kademeli olarak yükselir ve genellikle erişkin değerlerine adolesan dönemde ulaşır.
Çocuklarda immünglobulin düzeylerinin ölçümü, çeşitli klinik durumlarda başvurulan önemli bir laboratuvar incelemesidir. Tekrarlayan enfeksiyonlar, beklenenden ağır seyirli enfeksiyon tabloları, fırsatçı patojenlerle gelişen hastalıklar, kronik ishal, gelişme geriliği ve atipik otoimmün bulgular varlığında bağışıklık sistemi değerlendirmesi gündeme gelir. Bu değerlendirmenin temel basamaklarından biri serum immünglobulin sınıflarının kantitatif olarak ölçülmesidir. Nefelometri ve türbidimetri yöntemleri günümüzde en yaygın kullanılan ölçüm teknikleri arasında yer almaktadır. Elde edilen değerler mutlaka çocuğun yaşına özgü referans aralıklarıyla karşılaştırılarak yorumlanır.
Primer immün yetmezlikler, çocukluk çağında immünglobulin düzeylerinde belirgin değişikliklere neden olan hastalık grubunun başında gelir. X'e bağlı agamaglobulinemi, Bruton tirozin kinaz genindeki mutasyon sonucu B hücre olgunlaşmasının erken evrede durmasıyla karakterize bir hastalıktır. Bu tabloda tüm immünglobulin sınıflarında belirgin düşüklük saptanır ve etkilenen erkek çocuklarda yaşamın ilk yılından itibaren tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar gözlenir. Yaygın değişken immün yetmezlik ise daha geç yaşlarda tanı alan, IgG düzeyinde belirgin azalma ile birlikte IgA veya IgM düşüklüğünün eşlik ettiği heterojen bir hastalık grubudur.
Selektif IgA eksikliği, toplumda en sık görülen primer immün yetmezlik olarak bilinmektedir. Serum IgA düzeyinin yedi miligram/desilitrenin altında saptanması ve diğer immünglobulin sınıflarının normal olması ile tanımlanır. Etkilenen bireylerin önemli bir kısmı asemptomatik seyrederken, bazılarında solunum yolu enfeksiyonları, sazaltma sistemi yakınmaları, otoimmün hastalıklar ve alerjik tablolar görülebilir. Tanı, dört yaşından sonra konulmalıdır; çünkü daha küçük çocuklarda IgA üretimindeki gecikme geçici bir bulgu olabilir. Bebeklik çağının geçici hipogammaglobulinemisi de fizyolojik nadir azalmanın ötesinde, immünglobulin üretiminin gecikmesiyle karakterize olan ve genellikle iki ile dört yaş arasında kendiliğinden düzelen bir tablodur.
Hiper IgM sendromu, B hücrelerinin sınıf değiştirme rekombinasyonunda görev alan moleküllerdeki defektler nedeniyle gelişen bir bağışıklık sistemi bozukluğudur. Bu hastalıkta serum IgM düzeyi normal ya da yüksek bulunurken IgG, IgA ve IgE düzeylerinde belirgin azalma saptanır. Etkilenen çocuklarda fırsatçı patojenlerle gelişen enfeksiyonlar, özellikle Pneumocystis jirovecii pnömonisi ve kriptosporidium enfeksiyonları sık görülür. Hiper IgE sendromu ise serum IgE düzeyinin oldukça yüksek değerlere ulaştığı, tekrarlayan stafilokokal cilt ve akciğer enfeksiyonları ile karakterize olan nadir bir bağışıklık bozukluğudur.
Sekonder immün yetmezlikler de çocuklarda immünglobulin düzeylerinde değişikliklere yol açabilir. Protein kaybettiren enteropatiler, nefrotik sendrom, ağır yanıklar, malnütrisyon, lenfoproliferatif hastalıklar ve uzun süreli immünsüpresif ilaç kullanımı bu grupta sayılabilir. Kortikosteroid, siklofosfamid ve rituksimab gibi ajanlar immünglobulin üretimini olumsuz etkileyebilir. Konjenital kalp hastalıkları nedeniyle yapılan cerrahi girişimler sonrasında geçici hipogammaglobulinemi gözlenebilir. Ayrıca bazı çocukluk çağı malignitelerinde ve kök hücre nakli sonrası dönemlerde immünglobulin sınıflarında belirgin azalmalar saptanabilir. Tüm bu nedenlerle düşük immünglobulin değeri saptanan bir çocuğun değerlendirmesinde primer ve sekonder nedenlerin ayırıcı tanısı dikkatle yapılmalıdır.
İmmünglobulin yüksekliği de çocukluk çağında klinik açıdan önemli bilgiler sunabilir. Kronik enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, kronik karaciğer hastalıkları, sarkoidoz ve bazı malign tablolar poliklonal hipergammaglobulinemiye yol açabilir. Monoklonal gammapatiler çocukluk çağında oldukça nadir görülmekle birlikte, saptanmaları durumunda altta yatan lenfoproliferatif bir süreç araştırılmalıdır. Serum protein elektroforezi ve immünfiksasyon elektroforezi gibi yöntemler, immünglobulin sınıflarının dağılımı ve klonalitesi hakkında ek bilgi sağlayarak tanısal yaklaşıma katkı sunar.
IgG alt sınıflarının ayrı ayrı ölçülmesi, özellikle toplam IgG düzeyi normal sınırlar içinde olduğu halde tekrarlayan enfeksiyonları olan çocuklarda değerli bilgiler sağlar. IgG dört alt sınıfa ayrılır: IgG1, IgG2, IgG3 ve IgG4. Bu alt sınıflar farklı antijen gruplarına karşı yanıtta görev alır. IgG2 alt sınıfı polisakkarit yapıdaki bakteriyel kapsül antijenlerine karşı yanıtta önemli rol oynar. IgG2 eksikliği olan çocuklarda kapsüllü bakterilerle gelişen enfeksiyonlara yatkınlık görülebilir. IgG alt sınıf eksiklikleri bazen spesifik antikor yanıt bozuklukları ile birlikte bulunabilir; bu durumda aşılamaya verilen yanıtın değerlendirilmesi tanısal yaklaşımda önem kazanır.
Aşı yanıtının değerlendirilmesi, bağışıklık sistemi fonksiyonunun klinik açıdan en güvenilir göstergelerinden biri olarak kabul edilir. Tetanoz, difteri ve pnömokok aşıları öncesi ve sonrası antikor düzeylerinin karşılaştırılması, B hücre fonksiyonu ve hafıza yanıtının yeterliliği konusunda kıymetli bilgiler verir. Polisakkarit aşılara karşı yanıtın değerlendirilmesi genellikle iki yaşından sonra anlamlı olmaktadır; çünkü bu yaştan önce çocuğun bağışıklık sistemi polisakkarit antijenlere karşı yeterli yanıt geliştiremez. Konjuge aşıların kullanımı ise daha küçük yaş gruplarında polisakkarit yapıdaki antijenlere karşı koruyucu yanıt oluşmasına olanak tanır.
Düşük immünglobulin düzeyi saptanan çocuklarda izlenmesi gereken klinik yaklaşım, altta yatan nedene ve klinik tablonun ağırlığına göre belirlenir. Asemptomatik hafif eksikliklerde genellikle yakın izlem yeterli olabilirken, tekrarlayan ağır enfeksiyonların eşlik ettiği belirgin eksikliklerde immünglobulin replasman uygulaması gündeme gelebilir. İntravenöz veya subkütan yoldan uygulanan immünglobulin preparatları, etkilenen çocuklarda enfeksiyon sıklığının azaltılmasına ve yaşam kalitesinin korunmasına katkı sağlar. Replasman dozu ve uygulama sıklığı her hasta için bireysel olarak belirlenir; serum IgG çukur düzeyleri takip edilerek doz ayarlaması yapılır. Profilaktik antibiyotik uygulaması, aşılama programının uyarlanması ve enfeksiyon kontrolüne yönelik genel önlemler de izlem planının önemli bileşenleri arasında yer alır.
Çocuklarda immünglobulin düzeyinin yorumlanmasında dikkat edilmesi gereken bir diğer önemli nokta, ölçüm zamanı ve klinik durumun göz önünde bulundurulmasıdır. Akut enfeksiyon dönemlerinde, özellikle ağır viral hastalıklarda immünglobulin düzeylerinde geçici değişiklikler gözlenebilir. Bu nedenle bağışıklık değerlendirmesi mümkün olduğunca stabil dönemde yapılmalı ve şüpheli sonuçlar belirli aralıklarla tekrarlanarak doğrulanmalıdır. Hemoliz, lipemik veya ikterik örnekler ölçüm sonuçlarını etkileyebileceğinden örnek kalitesinin uygunluğu da dikkate alınmalıdır. Tekrarlayan ölçümler ve uzun süreli izlem, çocukluk çağı boyunca bağışıklık sisteminin doğal seyrini takip etmek açısından önem taşır.
Aile öyküsünün ayrıntılı sorgulanması, primer immün yetmezlik şüphesi taşıyan çocuklarda tanısal süreçte önemli bir basamaktır. Akrabalık ilişkisi, erken çocukluk dönemi ölümleri, tekrarlayan enfeksiyon öyküsü, bilinen immün yetmezlik tanısı bulunan aile bireyleri ve otoimmün hastalık geçmişi sorgulanmalıdır. Genetik temelli bağışıklık bozukluklarının önemli bir kısmı X'e bağlı veya otozomal resesif kalıtım gösterdiğinden, aile içi olguların varlığı tanısal yaklaşımı yönlendirebilir. Genetik analizler, günümüzde primer immün yetmezliklerin kesin tanısında giderek artan bir öneme sahiptir. Tam ekzom dizileme ve hedeflenmiş gen panelleri sayesinde pek çok hastada hızlı ve kesin tanı koymak mümkün olmaktadır.
Sonuç olarak çocuklarda immünglobulin düzeyleri, bağışıklık sisteminin sağlıklı işleyişine dair değerli klinik bilgiler sunan dinamik parametrelerdir. Yaşa özgü referans aralıklarının kullanılması, klinik bulgular ile laboratuvar verilerinin birlikte değerlendirilmesi ve gerektiğinde ileri tetkiklerle desteklenmesi doğru tanıya ulaşmanın temel basamakları olarak kabul edilmektedir. Tekrarlayan enfeksiyonlar veya alışılmadık klinik tablolarla başvuran çocuklarda bağışıklık değerlendirmesinin zamanında ve sistematik biçimde yapılması, hem altta yatan bozuklukların erken dönemde belirlenmesine hem de etkilenen çocuklara uygun izlem ve destek planlarının oluşturulmasına olanak tanır. Multidisipliner yaklaşım çerçevesinde çocuk hematoloji ve immünoloji uzmanlarının ortak değerlendirmesi, bu hasta grubunda en uygun yönetim stratejisinin belirlenmesine katkı sağlar.
