Fizyolojik plevral sıvı, göğüs boşluğunun iç yüzeyini kaplayan zar tabakaları arasında bulunan ve solunum sisteminin sorunsuz işleyişi için gerekli olan doğal bir salgıdır. Akciğerleri saran visseral plevra ile göğüs duvarının iç yüzünü döşeyen paryetal plevra arasındaki dar boşlukta konumlanan bu ince sıvı filmi, iki zar tabakasının birbiri üzerinde sürtünmesiz kayabilmesini sağlar. Sağlıklı bir yetişkinde plevral boşlukta bulunan sıvı miktarı yaklaşık olarak 5 ile 15 mililitre arasında değişmekte olup, bu hacim solunum siklusları boyunca dengeli biçimde korunmaktadır. Söz konusu sıvının varlığı, akciğerlerin genişlemesi ve büzülmesi sırasında ortaya çıkabilecek mekanik direncin en aza indirilmesi bakımından belirleyici bir role sahiptir.
Plevral sıvının fizyolojik dolaşımı, kapiller basınç, onkotik basınç ve lenfatik drenaj arasındaki hassas dengeye bağlıdır. Paryetal plevradaki sistemik kapillerlerden filtre edilen sıvı, plevral boşluğa geçtikten sonra yine paryetal plevrada yoğun biçimde bulunan lenfatik stomalar aracılığıyla emilmektedir. Starling yasası olarak bilinen bu hidrostatik ve onkotik basınç dengesi, sıvı üretimi ile emilimi arasındaki eşitliğin sürdürülmesinde temel unsurdur. Sağlıklı bireylerde günlük olarak yaklaşık 0,1 ile 0,2 mililitre kilogram başına düşen üretim hızı gözlenmekte, bu miktarın büyük çoğunluğu lenfatik sistem tarafından etkin biçimde uzaklaştırılmaktadır. Lenfatik kapasitenin fizyolojik ihtiyacın çok üzerinde olması, küçük dengesizliklerde bile birikimin önlenmesine katkı sağlar.
Fizyolojik plevral sıvının bileşimi incelendiğinde berrak, hafif sarımsı renkte ve düşük protein içeriğine sahip bir yapı ile karşılaşılmaktadır. Protein konsantrasyonunun genellikle 1 ile 2 gram desilitre arasında ölçüldüğü bu sıvı, serum proteinlerinin yaklaşık yüzde 15 ile yüzde 25 oranına karşılık gelen değerler taşımaktadır. Sıvı içerisinde az sayıda mezotel hücresi, makrofaj ve lenfosit gibi hücresel elemanlar yer almakta olup, mililitrede 1000 ile 5000 arasında hücre bulunması normal kabul edilmektedir. Glukoz düzeyinin plazma değerine yakın seyretmesi, pH’nın hafif alkali karakterde olması ve laktat dehidrogenaz aktivitesinin serum değerinin yarısının altında kalması, sıvının fizyolojik niteliğini gösteren önemli göstergeler arasında sayılmaktadır.
Plevral boşluğun anatomik yapısı, sıvının işlevselliğini doğrudan etkileyen özelliklere sahiptir. Visseral ve paryetal plevra tabakaları arasındaki mesafe genellikle 10 ile 20 mikrometre gibi oldukça dar bir aralıkta bulunmaktadır. Bu dar boşluk, yüzey gerilimi kuvvetleri aracılığıyla iki zar tabakasının birbirine yapışık kalmasını, ancak aynı zamanda kayganlığın korunmasını sağlar. Akciğerin göğüs duvarı ile birlikte hareket etmesini olanaklı kılan bu mekanik bağlantı, inspiryum sırasında oluşan negatif basıncın akciğere iletilmesinde belirleyici rol oynamaktadır. Plevral basıncın ekspiryum sonunda yaklaşık eksi 5 santimetre su, derin inspiryumda ise eksi 30 santimetre su değerlerine ulaşması, solunum mekaniğinin sağlıklı işleyişi için gerekli koşulları oluşturur.
Solunum siklusları boyunca plevral sıvının dağılımı yerçekimi ve basınç gradyanlarına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Ayakta duran bir bireyde sıvının büyük bölümü göğüs boşluğunun alt kesimlerinde toplanma eğilimindedir, ancak lenfatik drenajın bu bölgede yoğunlaşmış olması nedeniyle birikim engellenmektedir. Yatar pozisyonda ise sıvı posterior bölgelere doğru yer değiştirmekte, bu durum radyolojik değerlendirmelerde göz önünde bulundurulmaktadır. Solunum hareketleri, kalbin ritmik atımı ve göğüs kafesinin şekil değişiklikleri, sıvının plevral boşluk içerisinde sürekli olarak yeniden dağılmasına yol açmaktadır. Söz konusu dinamik hareket, mezotel yüzeylerin homojen biçimde nemlendirilmesine ve mekanik sürtünmenin azaltılmasına katkı sağlamaktadır.
Mezotel hücreleri, plevral yüzeyleri döşeyen tek katmanlı yassı epitel yapısında olup fizyolojik sıvının üretim ve emiliminde aktif rol üstlenmektedir. Bu hücreler apikal yüzeylerinde bulunan mikrovilluslar aracılığıyla yüzey alanını genişletmekte, glikoprotein yapıda hyaluronan salgılayarak sıvının kayganlaştırıcı özelliğine katkı sağlamaktadır. Mezotel hücrelerinin ürettiği surfaktan benzeri fosfolipidler, iki plevral yüzey arasındaki sürtünme katsayısını belirgin biçimde düşürmektedir. Ölçümlerde plevral yüzeyler arasındaki sürtünme katsayısının 0,01’in altında kaldığı, bu değerin insan vücudundaki en düşük sürtünme değerlerinden biri olduğu gözlenmektedir. Söz konusu düşük sürtünme, günde yaklaşık 20.000 solunum siklusunun aşınma veya doku hasarı oluşturmadan gerçekleşmesine olanak tanımaktadır.
Fizyolojik plevral sıvının bir diğer önemli işlevi, plevral boşluk içerisindeki bağışıklık savunmasına katkı sağlamasıdır. Sıvı içerisinde bulunan makrofajlar ve lenfositler, olası enfeksiyon etkenlerine karşı ilk savunma hattını oluşturmaktadır. Ayrıca sıvıda tespit edilen immünoglobulinler, kompleman proteinleri ve çeşitli sitokinler, doğal bağışıklık yanıtının etkin biçimde çalışmasına destek olmaktadır. Bu bileşenler sayesinde solunum yollarından plevral boşluğa ulaşabilecek mikroorganizmalar ile göğüs duvarı yaralanmalarında karşılaşılabilecek patojenler kontrol altında tutulabilmektedir. Lenfatik drenaj sisteminin plevral boşluktan gelen antijenleri bölgesel lenf düğümlerine taşıması, sistemik bağışıklık yanıtının başlatılmasında da rol oynamaktadır.
Sıvı dengesinin sürdürülmesinde rol oynayan bir başka mekanizma, kanal proteinleri ve aktif taşıyıcılar aracılığıyla gerçekleşen iyonik dengedir. Mezotel hücrelerinin bazolateral membranlarında bulunan sodyum-potasyum ATPaz pompaları, aktif taşıma yoluyla sıvı emilimine katkı sağlamaktadır. Akuaporin adı verilen su kanalları ise transselüler su geçişini düzenleyerek sıvı hacminin fizyolojik sınırlar içinde kalmasına destek olur. Klorür kanalları ve bikarbonat değiştiricileri de asit-baz dengesinin korunmasında görev almaktadır. Bu moleküler mekanizmaların uyum içinde çalışması, plevral boşluktaki sıvı bileşiminin dar bir aralık içerisinde sabit kalmasına imkân tanımaktadır.
Plevral sıvının fizyolojik miktarının aşılması durumunda plevral efüzyon olarak adlandırılan tabloya geçiş söz konusu olmaktadır. Ancak fizyolojik miktarın hemen üzerinde bulunan sınır değerler klinik olarak sessiz seyredebilir. Genellikle 50 ile 100 mililitre üzerindeki birikimlerin radyolojik yöntemlerle saptanabildiği bilinmektedir. Ultrasonografi, düşük miktardaki sıvı birikimlerini bile yüksek duyarlılıkla gösterebilen bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. Bilgisayarlı tomografi ise plevral boşluğun ayrıntılı değerlendirilmesinde ve fizyolojik sıvının olası patolojik dönüşümlerinin tespitinde kullanılan bir görüntüleme aracıdır. Manyetik rezonans görüntüleme, özellikle yumuşak doku ayrımının gerekli olduğu değerlendirmelerde tercih edilebilmektedir.
Yaşam boyunca plevral sıvının miktarı ve bileşimi bazı fizyolojik değişkenlere bağlı olarak farklılık gösterebilmektedir. Yenidoğan döneminde plevral boşluk henüz gelişimini tamamlamamış olup sıvı miktarı erişkin döneme göre orantısal olarak daha düşüktür. Çocukluk çağında büyüme ile birlikte plevral boşluk hacmi ve sıvı miktarı artış göstermektedir. Yaşlılık döneminde ise mezotel hücrelerinin fonksiyonlarında hafif azalmalar gözlenmekte, lenfatik drenaj kapasitesi bir miktar düşebilmektedir. Bu değişikliklere karşın fizyolojik denge mekanizmaları büyük ölçüde korunmakta, sağlıklı yaşlı bireylerde plevral sıvı miktarı normal sınırlar içerisinde kalmaya devam etmektedir. Hormonal etmenler, hidrasyon durumu ve fiziksel aktivite düzeyi de sıvı dinamiklerini etkileyen faktörler arasında sayılmaktadır.
Fiziksel aktivite sırasında solunum hızının artması ile plevral sıvının dinamikleri de değişmektedir. Egzersiz sırasında artan solunum derinliği, plevral basınçtaki dalgalanmaların büyümesine yol açmakta, bu durum sıvının plevral boşluk içerisinde daha hızlı yer değiştirmesine neden olmaktadır. Lenfatik drenaj kapasitesinin fiziksel aktivite ile artması, olası sıvı birikimlerinin önlenmesinde önemli bir mekanizma olarak işlev görmektedir. Yüksek irtifada bulunma, dalış gibi basınç değişikliklerinin yaşandığı durumlarda plevral sıvı dinamikleri geçici olarak değişebilmekte, ancak fizyolojik denge mekanizmaları sayesinde kısa sürede normale dönüş sağlanmaktadır. Söz konusu adaptasyon yetenekleri, solunum sisteminin farklı çevresel koşullara uyum sağlayabilmesine önemli bir katkı sunmaktadır.
Plevral sıvının klinik değerlendirmesinde torasentez adı verilen işlem, tanısal amaçlı örnek alınmasında kullanılan bir yöntemdir. Ancak fizyolojik miktardaki sıvının bu yöntemle örneklenmesi teknik olarak güçtür ve genellikle yalnızca sıvı miktarının fizyolojik sınırların üzerine çıktığı durumlarda uygulanmaktadır. Alınan örnekte hücre sayımı, biyokimyasal analiz, mikrobiyolojik inceleme ve sitolojik değerlendirme yapılmaktadır. Light kriterleri olarak bilinen ölçütler, sıvının transüda mı yoksa eksüda mı olduğunun belirlenmesinde standart olarak kullanılmaktadır. Bu değerlendirmede protein oranı, laktat dehidrogenaz düzeyi ve pH gibi parametreler karşılaştırılarak sıvının niteliği ortaya konulmaktadır. Fizyolojik sıvı ile patolojik sıvı arasındaki bileşim farkları, ayırıcı tanıda belirleyici öneme sahiptir.
Plevral sıvının fizyolojik sınırlar içinde tutulmasında kalp, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının uyumlu çalışması belirleyici bir role sahiptir. Sistemik dolaşımdaki basınç dengesizlikleri, plazma protein düzeyindeki değişiklikler veya lenfatik drenaj bozuklukları, plevral boşluktaki sıvı miktarının fizyolojik sınırların dışına çıkmasına yol açabilmektedir. Bu nedenle solunum sisteminin değerlendirilmesinde diğer organ sistemlerinin fonksiyonel durumu da göz önünde bulundurulmaktadır. Kardiyovasküler sistem ile plevral boşluk arasındaki basınç ilişkisi, özellikle sağ kalp yetmezliğinde sıvı dinamiklerinin bozulmasına neden olabilecek bir mekanizma olarak tanımlanmaktadır. Hipoalbüminemi durumlarında onkotik basıncın azalması, plevral boşluğa sıvı geçişini artırabilen bir faktör olarak öne çıkmaktadır.
Göğüs cerrahisi uygulamaları sırasında plevral boşluğun bütünlüğünün korunması, ameliyat sonrası dönemde solunum fonksiyonlarının hızlı biçimde toparlanması bakımından önem taşımaktadır. Cerrahi girişimlerde plevral yapılara özenli yaklaşım gösterilmesi, mezotel yüzeylerinin bütünlüğünün korunması ve postoperatif dönemde plevral drenaj sisteminin doğru biçimde yönetilmesi, fizyolojik sıvı dinamiklerinin yeniden tesis edilmesine katkı sağlamaktadır. Ameliyat sonrası dönemde geçici olarak artan plevral sıvı miktarı, çoğu durumda birkaç gün içerisinde fizyolojik değerlere gerileme eğilimindedir. Bu süreçte hastanın solunum egzersizleri ile desteklenmesi, atelektazi gelişiminin önlenmesi ve erken mobilizasyonun sağlanması, plevral boşluğun normal işleyişine geri dönmesinde belirleyici unsurlar arasında yer almaktadır.
Fizyolojik plevral sıvının varlığı ve fonksiyonu, solunum sağlığının temel yapı taşlarından biri olarak kabul edilmektedir. Bu doğal salgının üretim ve emilim dengesi, akciğerlerin normal çalışması, solunum mekaniğinin sürdürülebilirliği ve göğüs boşluğu içerisindeki organların uyumlu işleyişi bakımından belirleyici rol oynamaktadır. Sıvı dinamiklerini etkileyen çok sayıda mekanizmanın uyum içinde çalışması, sağlıklı bireylerde bu dengenin çoğu durumda kararlı biçimde korunmasına imkân tanımaktadır. Solunum sistemi ile ilgili değerlendirmelerde plevral boşluğun ve içerdiği fizyolojik sıvının incelenmesi, göğüs cerrahisi alanının önemli konularından birini oluşturmaktadır. Bu doğrultuda ileri düzeydeki değerlendirmeler ve gerekli görülen incelemeler, uzman hekim tarafından bireysel klinik duruma göre planlanmaktadır.
