Çocuklarda Böbrek Nakli Ameliyatı

Böbrek nakli genellikle çocuğun belirli bir vücut ağırlığına ulaşması beklenerek planlanır; birçok merkezde yaklaşık 10 kilogram alt eşik olarak kabul edilir çünkü küçük damar yapıları cerrahi teknik ve nakledilen böbreğe kan akışı açısından zorluk yaratabilir. Yaştan çok çocuğun gelişimi, damar çapı ve genel sağlık durumu belirleyicidir. Bu eşiğe ulaşana kadar diyaliz (periton veya hemodiyaliz) ile beslenme desteği sürdürülür. Karar, çocuk nefroloji ve transplantasyon ekibinin birlikte yaptığı değerlendirmeyle verilir.

Uygun bir canlı verici mevcutsa ve zamanlama iyi planlanırsa çocuk diyalize hiç başlamadan nakil olabilir; buna ön-emptif (diyaliz öncesi) nakil denir. Bu yaklaşım çocuğun büyüme, gelişme ve okul hayatı açısından genellikle daha avantajlı kabul edilir çünkü diyalizin getirdiği kısıtlamalar yaşanmaz. Ancak uygun verici yoksa veya böbrek yetmezliği çok ilerlemişse diyaliz kaçınılmaz olur. Her çocuğun durumu ayrı değerlendirilir ve en uygun zamanlama ekip tarafından belirlenir.

Canlı vericiden (genellikle anne, baba veya yakın akraba) yapılan nakillerde böbrek genellikle daha uzun süre çalışır ve ameliyat planlı şekilde, çocuk uygun durumdayken yapılabilir. Kadavra (hayatını kaybetmiş bağışçı) nakli ise uygun canlı verici bulunamadığında değerli bir seçenektir ve çocuklara bekleme listesinde çoğu ülkede öncelik tanınır. Doku uyumu, verici böbreğinin sağlığı ve çocuğun durumu kararı etkiler. Her iki yöntemin de başarı oranları çocuklarda yüksektir ve seçim aileyle birlikte değerlendirilir.

Küçük çocuklarda yetişkin bir vericiden alınan böbrek, çocuğun karnına göre büyük kalabilir; bu nedenle cerrah böbreği genellikle karın içi (intraperitoneal) bir konuma yerleştirir ve damar bağlantılarını çocuğun ana atardamar ile toplardamarına yapar. Vücut zamanla bu böbreğe uyum sağlar ve böbrek çocuğun büyüme dönemi boyunca işlevini sürdürür. Ameliyat öncesi görüntüleme ile damar yapıları ve yerleşim ayrıntılı planlanır. Bu teknik deneyimli çocuk transplantasyon ekipleri tarafından güvenle uygulanır.

Kronik böbrek yetmezliği olan çocuklarda boy kısalığı sık görülen bir sorundur; başarılı bir nakil sonrası böbrek işlevi düzeldikçe büyüme genellikle hızlanır. Ancak nakil sonrası kullanılan bazı ilaçlar, özellikle yüksek doz kortizon, büyümeyi bir miktar baskılayabilir; bu nedenle ekip mümkün olduğunca düşük dozda tutmaya çalışır. Bazı çocuklara büyüme hormonu tedavisi de eklenebilir. Düzenli takiplerde boy ve kilo yakından izlenir ve gerekirse tedavi ayarlanır.

Çoğu çocuk ameliyattan sonra genellikle birkaç hafta içinde durumu stabilleştiğinde okula dönebilir, ancak bu süre çocuğun iyileşmesine ve enfeksiyon riskine göre değişir. İlk dönemde bağışıklık baskılayıcı ilaçlar nedeniyle enfeksiyonlara karşı daha hassas olunduğundan kalabalık ortamlarda dikkatli olunması istenir. Ekip, okula dönüş için uygun zamanı ve alınması gereken önlemleri (el hijyeni, hasta kişilerden uzak durma gibi) aileye açıklar. Zamanla çocuk normal okul ve sosyal hayatına büyük ölçüde dönebilir.

İyileşme tamamlandıktan sonra çocukların çoğu yüzme, koşu, bisiklet gibi aktivitelere katılabilir ve düzenli hareket genel sağlık için teşvik edilir. Ancak futbol, basketbol, güreş, dövüş sanatları gibi karın bölgesine darbe riski taşıyan temaslı sporlardan, nakledilen böbreği korumak amacıyla genellikle kaçınılması önerilir. Bazı durumlarda koruyucu ekipmanla belirli aktivitelere izin verilebilir. Hangi sporların uygun olduğu her çocuk için ekip tarafından ayrı ayrı değerlendirilir.

Nakledilen böbreğin reddedilmesini önleyen bağışıklık baskılayıcı ilaçların, böbrek çalıştığı sürece düzenli ve kesintisiz kullanılması gerekir; bunlar ömür boyu devam eden bir tedavidir. İlaçların atlanması veya düzensiz kullanılması, vücudun böbreği reddetmesine ve böbrek işlevinin kaybına yol açabilir. Özellikle ergenlik döneminde ilaç uyumu zorlaşabildiğinden aile ve ekip desteği önemlidir. Dozların saatinde ve doğru şekilde alınması, nakil başarısının en kritik unsurlarından biridir.

Böbrek reddinde ateş, idrar miktarında belirgin azalma, nakil bölgesinde ağrı veya hassasiyet, ani kilo alımı, ellerde ve yüzde şişlik ile tansiyon yüksekliği görülebilir. Bu belirtilerden herhangi biri ortaya çıkarsa vakit kaybetmeden transplantasyon ekibine başvurulmalıdır çünkü erken müdahale böbreğin kurtarılma şansını artırır. Ancak red her zaman belirti vermeyebilir; bu nedenle düzenli kan testleri hayati önem taşır. Ateş, ishal, kusma gibi enfeksiyon işaretlerinde de gecikmeden hekime danışılmalıdır.

Nakil sonrası ilk dönemde çiğ veya az pişmiş gıdalar, pastörize edilmemiş süt ürünleri ve iyi yıkanmamış meyve-sebzelerden enfeksiyon riski nedeniyle kaçınılması önerilir. Bazı ilaçlar kan şekerini ve tansiyonu etkileyebildiği için aşırı tuzlu ve şekerli gıdalar sınırlandırılır. Greyfurt ve greyfurt suyu, bazı bağışıklık baskılayıcı ilaçların kan düzeyini değiştirdiğinden genellikle yasaklanır. Beslenme planı, çocuğun kilo, büyüme ve laboratuvar sonuçlarına göre diyetisyen ve ekip tarafından bireysel olarak düzenlenir.

Nakledilen bir böbrek çocuklarda yıllarca, çoğu zaman on yıl veya daha uzun süre işlev görebilir; canlı vericiden yapılan nakillerde bu süre genellikle daha uzundur. Ancak hiçbir nakil sonsuza kadar dayanmaz ve çocukluk çağında nakil olan bireylerin bir kısmına yaşamları boyunca ikinci hatta üçüncü bir nakil gerekebilir. Böbreğin ömrünü ilaç uyumu, red atakları ve genel sağlık belirler. Bu nedenle düzenli takip ve tedaviye bağlılık böbreğin ömrünü uzatmada belirleyicidir.

Çoğu çocukta hasta böbrekler yerinde bırakılır ve yeni böbrek onlara dokunmadan yerleştirilir. Ancak kontrol altına alınamayan yüksek tansiyon, tekrarlayan ciddi idrar yolu enfeksiyonları, büyük miktarda protein kaybı veya çok büyümüş kistik böbrekler gibi özel durumlarda, nakilden önce veya nakil sırasında çocuğun kendi böbreklerinin alınması gerekebilir. Bu karar çocuğun altta yatan hastalığına ve klinik durumuna göre verilir. Gerektiğinde bu ek işlem ayrı bir ameliyatla veya nakille aynı seansta planlanır.