Böbrek kanseri, erken evrede çoğunlukla belirti vermeyen ve sıklıkla başka bir nedenle yapılan görüntülemeler sırasında rastlantısal olarak saptanan bir hastalıktır. Tanı konduğunda tedavinin temelini cerrahi oluşturur ve tümörün büyüklüğü ile yerleşimine göre böbreğin bir bölümü ya da tamamı çıkarılır. Radikal nefrektomi, böbreğin çevresindeki yağ dokusu ve komşu yapılarla birlikte bütünüyle alınması anlamına gelen ameliyattır. Bu sayfada radikal nefrektominin hangi durumlarda gerektiği, nasıl uygulandığı ve tek böbrekle yaşamın nasıl sürdürüldüğü Üroloji bakış açısıyla ele alınmaktadır.
Radikal Nefrektomi Nedir?
Radikal nefrektomi, böbreğin yalnızca kendisini değil, onu saran Gerota fasyası adı verilen zarla birlikte çevre yağ dokusunu ve gerektiğinde bölgesel lenf düğümlerini de kapsayan geniş bir çıkarma ameliyatıdır. Ameliyatın kapsamı, kanser hücrelerinin böbrek sınırlarını aşarak çevre dokuya yayılmış olabileceği varsayımına dayanır.
Bu ameliyat, böbreğin bir bölümünün alındığı parsiyel nefrektomiden ayrılır. Parsiyel nefrektomide tümör ve çevresindeki güvenlik payı çıkarılırken sağlıklı böbrek dokusu korunur. Radikal nefrektomide ise böbreğin tamamı alınır ve o taraftaki böbrek işlevi tümüyle sonlanır.
Aynı taraftaki böbrek üstü bezinin çıkarılıp çıkarılmayacağı ayrı bir karardır. Geçmişte bu bez rutin olarak birlikte alınırken, günümüzde yalnızca tümörün üst kutupta yerleşmesi, bezin görüntülemede şüpheli görünmesi ya da tümörün çok büyük olması gibi durumlarda çıkarılmaktadır.
Hangi Durumlarda Gerekir?
Radikal nefrektomi kararında tümörün boyutu belirleyici etkenlerin başında gelir. Yedi santimetreyi aşan tümörlerde böbreğin tamamının alınması genellikle tercih edilen yaklaşımdır. Daha küçük tümörlerde ise böbrek koruyucu cerrahi öncelikli seçenek olarak değerlendirilir.
Tümörün yerleşimi de kararı etkiler. Böbreğin merkezinde, toplayıcı sisteme ve ana damarlara komşu yerleşen tümörlerde parsiyel cerrahi teknik olarak güç ya da riskli olabilir. Bu durumlarda tümör küçük olsa bile radikal yaklaşım gündeme gelebilir.
Tümörün böbrek toplardamarına ya da ana toplardamara doğru uzanım göstermesi, böbrek dışına taşması, çevre yağ dokusunu tutması gibi ileri evre bulgular da radikal nefrektomi gerektiren durumlardır. Bu olgularda ameliyatın kapsamı genişler ve damar içindeki tümör uzantısının çıkarılması gerekebilir.
Kanser dışı nedenlerle de böbreğin alınması gerekebilir. İşlevini tamamen yitirmiş, tekrarlayan enfeksiyonlara kaynaklık eden ya da kontrol edilemeyen yüksek tansiyona yol açan böbrekler bu gruba girer. Ağır travma sonrası onarılamayacak durumdaki böbreklerde de çıkarma gündeme gelebilir.
Ameliyat Öncesi Değerlendirme
Ameliyat planlanmadan önce tümörün evresi ve yaygınlığı ayrıntılı biçimde ortaya konur. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme ile tümörün boyutu, komşu yapılarla ilişkisi ve damar tutulumu değerlendirilir. Akciğer grafisi ya da toraks tomografisi ile uzak yayılım araştırılır.
Karşı böbreğin işlevi kritik önem taşır. Ameliyat sonrasında hastanın tek böbrekle yaşayacağı düşünüldüğünde, kalan böbreğin bu yükü kaldırabilecek durumda olması gerekir. Kan tetkiklerinde kreatinin düzeyi ve glomerüler filtrasyon hızı incelenir. Sınırda böbrek işlevi bulunan hastalarda sintigrafi ile her iki böbreğin ayrı ayrı katkısı ölçülebilir.
Şeker hastalığı, yüksek tansiyon ya da önceden bilinen böbrek hastalığı olan kişilerde bu değerlendirme daha da önem kazanır; bu gruplarda mümkün olduğunca böbrek koruyucu seçenekler tercih edilir. Anestezi açısından genel durum değerlendirmesi ve gerektiğinde kardiyoloji görüşü alınır.
Ameliyat Yöntemleri
Radikal nefrektomi açık, laparoskopik ya da robotik yöntemle uygulanabilir. Açık ameliyatta böğürden ya da karın ön duvarından yapılan bir kesi ile böbreğe ulaşılır. Bu yöntem, çok büyük tümörlerde, damar içine uzanım gösteren olgularda ve karın içinde yaygın yapışıklık beklenen durumlarda tercih edilir.
Laparoskopik yöntemde karın duvarına açılan birkaç küçük delikten kamera ve aletler yerleştirilir. Karın boşluğu karbondioksit gazıyla şişirilerek çalışma alanı oluşturulur. Böbrek damarları ayrı ayrı bağlandıktan sonra böbrek çevre dokusuyla birlikte serbestleştirilir ve deliklerden birinin genişletilmesiyle ya da alt karın bölgesinden yapılan küçük bir kesiyle dışarı alınır.
Robotik yöntemde cerrah konsol başında oturur ve robot kollarını yönlendirir. Üç boyutlu görüntü ve el bileği hareketini taklit eden aletler, özellikle damar diseksiyonu gibi hassas aşamalarda üstünlük sağlar. Robotik ve laparoskopik yaklaşımların onkolojik sonuçları açık cerrahiyle benzerdir; buna karşılık ağrı düzeyi daha düşük, hastanede kalış ve iyileşme süresi daha kısadır.
Ameliyatın hangi yöntemle yapılacağı tümörün özellikleri, hastanın önceki ameliyat öyküsü ve genel durumu birlikte değerlendirilerek belirlenir.
Ameliyat Nasıl Uygulanır?
İşlem genel anestezi altında gerçekleştirilir. Hasta yan yatar pozisyona alınır ve ameliyat masası, böbrek bölgesine ulaşımı kolaylaştıracak biçimde ayarlanır. Böbreğe ulaşıldıktan sonra ilk hedef damarların kontrolüdür.
Böbrek atardamarı ve toplardamarı ayrı ayrı ortaya konarak bağlanır. Atardamarın önce bağlanması, böbreğe gelen kan akımının kesilmesini ve organın küçülerek çıkarılmasının kolaylaşmasını sağlar. Damar kontrolü, ameliyatın kanama açısından en kritik aşamasıdır.
Ardından idrar kanalı olan üreter bağlanarak kesilir ve böbrek, çevresindeki yağ dokusu ile birlikte serbestleştirilir. Gerota fasyası bütünlüğü korunarak çalışılır; bu, tümör hücrelerinin ameliyat alanına dağılmasını önlemek açısından önemlidir. Lenf düğümü örneklemesi gereken olgularda büyük damarlar çevresindeki lenf dokusu da çıkarılır.
Çıkarılan böbrek, karın içinde açılan küçük bir kesiden ya da laparoskopik torba içinde dışarı alınır. Kanama kontrolü yapıldıktan sonra gerektiğinde dren yerleştirilir ve kesiler kapatılır. Ameliyat süresi yönteme ve tümörün özelliklerine göre iki ile dört saat arasında değişir.
Ameliyat Sonrası İyileşme
Kapalı yöntemle ameliyat olan hastalar genellikle iki ile dört gün, açık ameliyat geçirenler beş ile yedi gün hastanede kalır. Ameliyattan sonraki ilk gün ağızdan sıvı alımına başlanır ve bağırsak hareketleri geri döndükçe normal beslenmeye geçilir.
Erken dönemde yataktan kalkıp yürümeye başlanması, akciğer sorunları ve bacak damarlarında pıhtı oluşumu riskini azaltır. Solunum egzersizleri bu dönemde düzenli olarak uygulanır. İdrar sondası genellikle bir iki gün içinde çıkarılır.
Kapalı ameliyat sonrası hastaların çoğu iki ile üç hafta içinde günlük yaşamına döner. Açık ameliyatta bu süre dört ile altı haftaya uzayabilir. Ağır kaldırma ve karın kaslarını zorlayan etkinlikler için altı hafta beklenmesi önerilir; bu, kesi yerinde fıtık gelişmesini önlemek açısından önemlidir.
Yara yerinde kızarıklık, akıntı, artan ağrı ya da ateş gibi bulgular ortaya çıktığında hekime başvurulmalıdır.
Tek Böbrekle Yaşam
Bir böbreğin alınması, hastaların en çok kaygı duyduğu konudur. Sağlıklı bir böbrek, kaybedilen böbreğin işlevini büyük ölçüde üstlenebilecek kapasiteye sahiptir. Kalan böbrek zaman içinde hipertrofi adı verilen bir süreçle bir miktar büyür ve süzme kapasitesini artırır. Bu uyum genellikle ameliyattan sonraki aylar içinde gerçekleşir.
Yine de tek böbrekle yaşayan kişilerde uzun dönemde böbrek işlevlerinde azalma riski, iki böbreği olanlara kıyasla daha yüksektir. Bu nedenle düzenli izlem gerekir. Kan basıncı ölçümü, kreatinin ve idrarda protein takibi izlemin temel bileşenleridir.
Yaşam düzeninde birkaç noktaya dikkat edilmesi önerilir. Yüksek tansiyon ve şeker hastalığının sıkı denetimi, kalan böbreğin korunması açısından belirleyicidir. Ağrı kesici grubundan bazı ilaçların uzun süreli ve kontrolsüz kullanımından kaçınılmalıdır. Yeterli sıvı tüketimi sürdürülmeli, aşırı protein alımından kaçınılmalıdır.
Boks ve dövüş sporları gibi karın bölgesine doğrudan darbe riski taşıyan etkinlikler konusunda hekimle görüşülmesi önerilir. Bunun dışında yüzme, koşu, bisiklet gibi etkinlikler için kısıtlama gerekmez.
Olası Komplikasyonlar
Radikal nefrektomi, deneyimli ellerde güvenle uygulanan bir ameliyattır; buna karşın her büyük cerrahi girişimde olduğu gibi belirli riskler taşır. Kanama, ameliyat sırasında karşılaşılabilecek en önemli sorundur; böbreğin büyük damarlarla komşuluğu nedeniyle damar kontrolü titizlikle yapılır.
Komşu organ yaralanmaları nadir görülür. Sol tarafta dalak ve pankreas kuyruğu, sağ tarafta karaciğer ve oniki parmak bağırsağı böbreğe komşudur. Ameliyat sırasında bu yapıların korunmasına özen gösterilir.
Ameliyat sonrası dönemde akciğer enfeksiyonu, bacak damarlarında pıhtı oluşumu ve yara yeri enfeksiyonu görülebilir. Erken hareket, solunum egzersizleri ve gerektiğinde kan sulandırıcı uygulaması bu riskleri azaltır.
Böbrek işlevlerinde ameliyat sonrası azalma beklenen bir durumdur. Karşı böbreği sağlıklı olan hastalarda bu azalma genellikle sorun yaratmaz. Sınırda böbrek işlevi bulunanlarda ise ilerleyen dönemde diyaliz gereksinimi ortaya çıkabilir; bu risk ameliyat öncesinde hastayla paylaşılır.
Açık ameliyat sonrasında kesi yerinde fıtık gelişmesi, uzun dönemde karşılaşılabilecek bir sorundur.
Ameliyat Sonrası İzlem
Çıkarılan böbreğin patolojik incelemesi, tümörün tipini, derecesini ve evresini kesinleştirir. Bu bilgiler izlem programının ve gerekirse ek tedavi kararının temelini oluşturur.
İzlem sıklığı hastalığın evresine göre belirlenir. Erken evre tümörlerde ilk yıllarda altı ayda bir, sonrasında yılda bir kontrol yeterli olabilir. İleri evrede ise izlem daha sık ve daha kapsamlı yapılır. Kontrollerde fizik muayene, kan tetkikleri, akciğer ve karın görüntülemesi yer alır.
Böbrek kanserinin yıllar sonra bile nüksedebilme özelliği bulunduğundan, izlemin uzun süre sürdürülmesi önerilir. Yayılım saptanan olgularda hedefe yönelik ilaçlar ve bağışıklık tedavileri gündeme gelir; bu tedaviler son yıllarda ileri evre hastalıkta belirgin ilerleme sağlamıştır.
Böbrek Koruyucu Cerrahiyle Karşılaştırma
Küçük böbrek tümörlerinde günümüzde öncelikli yaklaşım, böbreğin tamamının değil yalnızca tümörlü bölümünün çıkarılmasıdır. Parsiyel nefrektomi adı verilen bu yöntem, onkolojik açıdan radikal cerrahiye benzer sonuçlar verirken böbrek işlevinin korunmasını sağlar.
Uzun dönem verileri, korunan böbrek dokusunun kronik böbrek hastalığı ve buna bağlı kalp damar sorunları riskini azalttığını göstermektedir. Bu nedenle teknik olarak uygun olan her olguda böbrek koruyucu cerrahi tercih edilmektedir.
Radikal nefrektomi, parsiyel cerrahinin güvenle uygulanamayacağı büyük, merkezi yerleşimli ya da ileri evre tümörlerde yerini korumaktadır. Hangi yöntemin uygulanacağı, tümörün özellikleri ve hastanın böbrek işlev durumu birlikte değerlendirilerek belirlenir.
Böbrek Kanseri Hakkında Bilinmesi Gerekenler
Böbrek kanseri, erişkinlerde görülen kanserlerin yaklaşık yüzde üçünü oluşturur ve erkeklerde kadınlara göre yaklaşık iki kat daha sık saptanır. Hastalığın en sık görüldüğü yaş aralığı altmış ile yetmiş arasındadır. Son yıllarda tanı sayısındaki artışın önemli bir bölümü, ultrason ve tomografinin yaygın kullanımına bağlı olarak küçük tümörlerin rastlantısal biçimde yakalanmasından kaynaklanmaktadır.
Böbrek kanserinin en yaygın türü, böbreğin süzme birimlerini oluşturan hücrelerden köken alan berrak hücreli renal hücreli karsinomdur. Papiller ve kromofob tipler daha az sıklıkta görülür ve genellikle daha yavaş seyreder. Her alt tipin davranışı ve tedaviye yanıtı farklılık gösterdiği için patolojik inceleme izlem planında belirleyicidir.
Sigara kullanımı, obezite ve uzun süreli yüksek tansiyon bilinen risk etkenleridir. Uzun dönem diyaliz tedavisi gören hastalarda böbrek kistlerine bağlı kanser gelişme riski artar. Von Hippel-Lindau sendromu gibi kalıtsal hastalıklarda böbrek kanseri genç yaşta ve çift taraflı olarak ortaya çıkabilir; bu grupta aile taraması önem taşır.
Klasik olarak tanımlanan yan ağrısı, idrarda kanama ve elle hissedilen kitle üçlüsü günümüzde hastaların çok küçük bir bölümünde görülür ve genellikle ileri evre hastalığa işaret eder. Bu nedenle rastlantısal saptanan küçük tümörlerin değerlendirilmesi ayrı bir önem kazanmıştır.
Ameliyat Kararında Değerlendirilen Etkenler
Böbrek tümörü saptanan her hastada doğrudan ameliyat kararı verilmez. Özellikle üç santimetrenin altındaki küçük kitlelerde, hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve tümörün görüntüleme özellikleri birlikte değerlendirilir. İleri yaştaki ve eşlik eden ciddi hastalıkları bulunan kişilerde aktif izlem seçeneği gündeme gelebilir.
Aktif izlemde tümörün büyüme hızı belirli aralıklarla yapılan görüntülemelerle takip edilir. Küçük böbrek tümörlerinin önemli bir bölümü yavaş büyür ve yayılım göstermez. Büyüme hızının belirgin biçimde arttığı ya da tümörün belirli bir boyutu aştığı durumlarda girişim planlanır.
Ameliyata uygun olmayan hastalarda tümörü yerinde yok etmeyi amaçlayan yöntemler değerlendirilebilir. Dondurarak yok etme ve mikrodalga ile ısıtma bu grubun başlıca uygulamalarıdır. Bu yöntemler cerrahiye kıyasla daha az invaziv olmakla birlikte, uzun dönem sonuçlarına ilişkin veri birikimi cerrahi kadar geniş değildir.
Biyopsi, böbrek tümörlerinde her zaman gerekmez. Görüntüleme bulguları tipik olan olgularda doğrudan cerrahi planlanabilir. Buna karşılık ablasyon planlanan, aktif izleme alınacak ya da tanısı belirsiz kitlelerde biyopsi yol gösterici olur.
Ne Zaman Hekime Başvurulmalıdır?
Ameliyat sonrası dönemde otuz sekiz derecenin üzerinde ateş, yara yerinde artan kızarıklık ya da akıntı, enfeksiyon belirtisi olabileceği için değerlendirme gerektirir.
Karın bölgesinde giderek artan şişkinlik ve ağrı, idrar miktarında belirgin azalma, nefes darlığı ya da bacakta tek taraflı şişlik ve ağrı gibi bulgular vakit kaybetmeden başvuru nedenidir.
İzlem sürecinde ise idrarda kanama, açıklanamayan kilo kaybı, sürekli halsizlik ya da yan ağrısı gibi yakınmalar planlı kontrol dışında değerlendirme gerektirebilir.
Genel Değerlendirme
Radikal nefrektomi, ileri evre ya da teknik olarak böbrek koruyucu cerrahiye uygun olmayan böbrek tümörlerinde etkinliği kanıtlanmış bir tedavi yöntemidir. Kapalı cerrahi tekniklerin yaygınlaşmasıyla birlikte hastaların iyileşme süreci belirgin biçimde kısalmış, ameliyat konforu artmıştır.
Tedavi kararı verilirken tümörü ortadan kaldırmak kadar, hastanın uzun dönem böbrek sağlığını korumak da gözetilmelidir. Bu nedenle her olgu, böbrek koruyucu seçeneklerin uygulanabilirliği açısından ayrı ayrı değerlendirilir. İlgili bölümlerde böbrek tümörü olguları multidisipliner biçimde ele alınmakta, cerrahi planlama hastanın böbrek işlev durumu gözetilerek yapılmaktadır. Ayrıntılı bilgi ve değerlendirme için Üroloji polikliniğine başvurulabilir.
