Akciğer zarı boşluğunda birikimi olan sıvının iğne yardımıyla dışarı alınması işlemi, tıp dilinde torasentez olarak adlandırılmaktadır. Göğüs kafesinin iç yüzeyi ile akciğerlerin dış yüzeyini kaplayan iki ince zar arasında normal koşullarda çok az miktarda kayganlaştırıcı sıvı bulunmaktadır. Bu sıvı, solunum sırasında akciğerlerin göğüs duvarı üzerinde sürtünmeden hareket etmesine katkı sağlamaktadır. Ancak enfeksiyon, kalp yetmezliği, karaciğer sirozu, böbrek hastalıkları, akciğer embolisi ya da çeşitli tümöral süreçler gibi pek çok farklı nedenle bu boşlukta anormal miktarda sıvı toplanabilmektedir. Plevral efüzyon olarak bilinen bu durumun hem tanısal hem de belirti giderici amaçlarla değerlendirilmesinde torasentez önemli bir başvuru yöntemi olarak öne çıkmaktadır.
İşlemin temel amacı iki yönlü olarak ele alınmaktadır. Tanısal torasentez, biriken sıvının niteliğini belirlemek üzere küçük miktarda örnek alınmasını içermektedir. Alınan bu örneğin biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik incelemesi yapılarak sıvının transüda mı yoksa eksüda mı olduğu ortaya konulmaktadır. Böylece altta yatan hastalığın niteliği hakkında değerli bilgilere ulaşılmaktadır. Tedavi amaçlı torasentez ise büyük hacimli sıvı birikimlerinde solunum sıkıntısını hafifletmek amacıyla uygulanmaktadır. Sıvının akciğer üzerinde oluşturduğu bası kaldırıldığında hastanın nefes darlığı şikayetlerinin gerilemesine katkı sağlanmaktadır. Her iki yaklaşım da göğüs cerrahisi ve göğüs hastalıkları uzmanlarının deneyimli ellerinde ayrıntılı bir değerlendirme sonrasında planlanmaktadır.
Plevral boşlukta sıvı birikimine yol açan nedenlerin kapsamı oldukça geniştir. Konjestif kalp yetmezliği, dünya genelinde en sık karşılaşılan sebeplerin başında gelmektedir. Bunun yanı sıra pnömoni zemininde gelişen parapnömonik efüzyonlar, tüberküloz plörezisi, akciğer kanseri ve göğüs boşluğuna yayılım gösteren meme, over ya da lenfoma gibi maligniteler de sık rastlanan etkenler arasında sayılmaktadır. Karaciğer sirozuna bağlı hepatik hidrotoraks, nefrotik sendrom, pulmoner emboli, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus gibi otoimmün hastalıklar ve pankreatit de olası nedenler arasında değerlendirilmektedir. Travma sonrası gelişen kanamalı birikimler ya da şilotoraks olarak isimlendirilen lenfatik kökenli sıvı toplanmaları ise özellikli klinik tablolar oluşturmaktadır.
Hastaların başvuru şikayetleri, biriken sıvının miktarına ve gelişim hızına göre farklılık göstermektedir. Az miktardaki birikimler çoğunlukla belirti oluşturmadan seyredebilmekte ve rutin görüntüleme tetkikleri sırasında saptanabilmektedir. Orta ve büyük hacimli birikimlerde ise nefes darlığı, göğüste dolgunluk ve baskı hissi, kuru öksürük ve derin nefes alındığında belirginleşen yan ağrısı ön plana çıkmaktadır. Ateş, gece terlemeleri, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi ek bulgular altta yatan enfeksiyöz ya da malign süreçler açısından önem taşımaktadır. Fizik muayenede etkilenen tarafta solunum seslerinin azalması, matite ve vokal fremitusun silinmesi gibi klasik bulgular klinisyene önemli ipuçları sunmaktadır.
Torasentez öncesinde ayrıntılı bir hazırlık süreci yürütülmektedir. Hastanın öyküsü dikkatle alınmakta, kullanmakta olduğu ilaçlar ve özellikle kan sulandırıcı ajanlar sorgulanmaktadır. Warfarin, klopidogrel, yeni kuşak oral antikoagülanlar ve yüksek doz asetilsalisilik asit gibi ilaçların kullanımı, işlem öncesi kanama riskinin değerlendirilmesinde belirleyici olmaktadır. Tam kan sayımı, protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve trombosit sayısı gibi laboratuvar tetkikleri işlem güvenliği açısından incelenmektedir. Ciddi trombositopeni ya da koagülasyon bozukluğu bulunan durumlarda gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra girişim planlanmaktadır. Böylece işleme bağlı komplikasyon riski en aza indirilmeye çalışılmaktadır.
Görüntüleme yöntemleri, işlem planlamasının vazgeçilemeyecek bir unsurunu oluşturmaktadır. Ayakta çekilen posteroanterior akciğer grafisi, sıvının varlığı ve yaklaşık miktarı hakkında bilgi vermektedir. Lateral dekübit grafiler serbest akışkan sıvının hareketini göstererek özellikle küçük birikimlerin ayrımında değerli olmaktadır. Günümüzde ise ultrasonografi eşliğinde yapılan torasentez uygulamaları, güvenlik profilini belirgin biçimde artıran bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Ultrason, sıvının lokalize olduğu bölgeyi, kalınlığını ve loküle olup olmadığını gerçek zamanlı olarak göstermekte, komşu organlara zarar verilmesi riskini azaltmaktadır. Karmaşık olgularda toraks bilgisayarlı tomografisinden de faydalanılmakta ve girişimin en uygun noktadan gerçekleştirilmesi sağlanmaktadır.
İşlem çoğunlukla oturur pozisyonda uygulanmaktadır. Hastanın önüne yerleştirilen bir masaya yaslanması, sırt kaslarının gevşemesine ve interkostal aralıkların genişlemesine katkı sağlamaktadır. Yatak istirahatinde olan ya da oturamayan hastalarda yan yatar pozisyon tercih edilebilmektedir. Girişim yeri belirlendikten sonra cilt antiseptik solüsyonlarla temizlenmekte ve steril örtülerle sınırlandırılmaktadır. Ardından lokal anestezik ajan yardımıyla cilt, cilt altı, kaburga periostu ve paryetal plevraya kadar olan dokular uyuşturulmaktadır. Bu aşama, ağrının önemli ölçüde azaltılması açısından belirleyici olmaktadır. Uyuşturmanın etkinleşmesi beklendikten sonra torasentez iğnesi kaburganın üst kenarından ilerletilerek plevral boşluğa ulaşılmaktadır. Damar ve sinir demetinin kaburganın alt kenarında yer alması nedeniyle bu yaklaşım, güvenlik açısından temel bir prensip olarak benimsenmektedir.
Plevral boşluğa ulaşıldığında iğne yardımıyla ya da iğne üzerinden ilerletilen kateter aracılığıyla sıvı örneği alınmaktadır. Tanısal amaçlı uygulamalarda genellikle 30 ila 50 mililitre kadar örnek yeterli olmaktadır. Tedavi amaçlı boşaltmalarda ise sıvı, kapalı sistem bir aspirasyon setine bağlanarak kontrollü biçimde tahliye edilmektedir. Tek seansta çıkarılan sıvı miktarı konusunda genel yaklaşım, bir buçuk litreyi aşmayacak şekilde ilerlemektir. Bu sınırın aşılması durumunda reekspansiyon pulmoner ödemi olarak bilinen istenmeyen bir tablonun ortaya çıkma olasılığı bulunmaktadır. Hasta işlem sırasında öksürük, göğüste sıkışma hissi ya da baş dönmesi tarif ettiğinde girişime ara verilmekte ve hastanın kliniği yeniden değerlendirilmektedir.
Alınan sıvının makroskopik görünümü dahi klinisyene önemli ipuçları sunmaktadır. Berrak ve sarımsı renk çoğunlukla transüda niteliğindeki birikimlerde gözlenmektedir. Bulanık ve pürülan görünüm ampiyem düşündürmekte, kanlı sıvı travma ya da malignite açısından yönlendirici olmaktadır. Süt beyazı görünüm ise şilotoraks lehine değerlendirilmektedir. Laboratuvar incelemesinde Light kriterleri uygulanarak sıvının transüda ya da eksüda ayrımı yapılmaktadır. Protein, laktat dehidrogenaz, glukoz, pH, amilaz, trigliserid ve adenozin deaminaz düzeyleri altta yatan etyolojiye yönelik değerli bilgiler sağlamaktadır. Ayrıca hücre sayımı, gram boyama, kültür, mikobakteri incelemesi ve sitolojik değerlendirme de rutin olarak yapılmaktadır. Bu bütüncül yaklaşım, doğru tanıya ulaşılmasında belirleyici bir rol üstlenmektedir.
İşlem sonrasında hasta yakın gözlem altında tutulmaktadır. Kan basıncı, nabız, solunum sayısı ve oksijen satürasyonu düzenli aralıklarla izlenmektedir. Girişim noktasına steril bir pansuman uygulanmakta ve olası sızıntı açısından takip yapılmaktadır. Rutin uygulamada işlem sonrası akciğer grafisi çekilerek pnömotoraks olup olmadığı değerlendirilmektedir. Ultrason eşliğinde yapılan girişimlerde komplikasyon oranlarının belirgin biçimde azalması nedeniyle bazı merkezlerde grafi çekimi yalnızca klinik olarak şüphe duyulduğunda tercih edilmektedir. Hastanın öksürüğü, ani başlayan göğüs ağrısı ya da solunum sıkıntısı tarif etmesi durumunda ise ivedilikle yeniden değerlendirme yapılması gerekmektedir.
Torasentez, genel olarak güvenli bir işlem olarak kabul edilmekle birlikte belirli riskleri de beraberinde taşımaktadır. Pnömotoraks, işlemin en sık karşılaşılan komplikasyonu olarak bildirilmektedir. Çoğu durumda küçük hacimli pnömotorakslar herhangi bir girişim gerektirmeden kendiliğinden gerilemektedir. Ancak geniş kapsamlı pnömotoraks tablolarında göğüs tüpü uygulaması gerekebilmektedir. Girişim yerinde kanama, damar yaralanmasına bağlı hemotoraks, akciğer parankim yaralanması, dalak ya da karaciğer gibi karın içi organların istenmeyen biçimde etkilenmesi, vazovagal senkop ve enfeksiyon diğer olası komplikasyonlar arasında yer almaktadır. Deneyimli ellerde ve ultrason rehberliğinde yapılan uygulamalarda bu risklerin oldukça düşük seviyelerde kaldığı ifade edilmektedir.
Reekspansiyon pulmoner ödemi, üzerinde titizlikle durulan bir tablodur. Uzun süredir sıkışmış durumda kalan akciğerin ani biçimde genişlemesi sonucunda gelişen bu durum, nadir görülmekle birlikte ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Bu nedenle büyük hacimli plevral efüzyonlarda kontrollü ve kademeli boşaltma yaklaşımı benimsenmektedir. Hastanın işlem sırasında yakın izlenmesi, semptomatik şikayet ortaya çıktığında girişimin sonlandırılması ve gerekirse ek seanslar planlanması güvenli bir uygulama için önem taşımaktadır. Bunun yanı sıra tekrarlayan efüzyonlarda kalıcı kateter yerleştirilmesi ya da plörodez gibi ileri girişimlerin gündeme gelebileceği unutulmamalıdır.
Malign kaynaklı plevral efüzyonlar, özellikli bir grup oluşturmaktadır. Akciğer, meme ve over kanserleri başta olmak üzere pek çok tümörün ilerleyen dönemlerinde plevral boşlukta sıvı birikimi ortaya çıkabilmektedir. Bu tür olgularda torasentez hem tanıya hem de yaşam kalitesinin desteklenmesine katkı sağlamaktadır. Sitolojik inceleme ile malign hücrelerin gösterilmesi, hastalığın evrelemesi ve yönetiminde belirleyici olmaktadır. Sık tekrarlayan malign efüzyonlarda tünelli plevral kateter uygulamaları, hastanın evde konforlu biçimde takibini olanaklı kılmaktadır. Böylece yineleyen hastane başvurularının önüne geçilmesine ve semptomatik rahatlamaya destek olunmaktadır.
Enfeksiyöz kökenli birikimlerde ise erken tanı ve uygun yönetim büyük önem taşımaktadır. Parapnömonik efüzyonların komplike hale gelmesi ya da ampiyem gelişmesi durumunda sıvının basit bir iğne aspirasyonu ile boşaltılması yeterli olmayabilmektedir. Bu tür olgularda göğüs tüpü drenajı, fibrinolitik ajan uygulaması ya da video yardımlı torakoskopik cerrahi gibi ileri yaklaşımlar gerekebilmektedir. Torasentez bu süreçte alınan örneklerin mikrobiyolojik incelemesi ile uygun antibiyotik seçiminin yönlendirilmesine katkı sağlamaktadır. Tüberküloz plörezisi şüphesi bulunan olgularda adenozin deaminaz düzeyi ve mikobakteriyel kültür sonuçları klinik karar sürecinde belirleyici olmaktadır.
İşlemin ardından hastalara verilen öneriler de sürecin bütününde önem taşımaktadır. Girişim gününde ağır fiziksel aktivitelerden kaçınılması, girişim bölgesinin temiz ve kuru tutulması, yeni başlayan ateş, artan göğüs ağrısı, nefes darlığı ya da girişim bölgesinden sızıntı gibi durumlarda vakit kaybetmeden sağlık kuruluşuna başvurulması önerilmektedir. Kontrol muayeneleri ve gerektiğinde tekrar edilen görüntüleme incelemeleri, sıvının yeniden birikip birikmediğinin değerlendirilmesi açısından yol gösterici olmaktadır. Altta yatan hastalığın yönetimi ile eş zamanlı yürütülen bu takip süreci, klinik tablonun iyileşmeye katkı sağlanacak biçimde yönlendirilmesine olanak tanımaktadır.
Göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi uzmanları, çok disiplinli bir yaklaşımla plevral efüzyon olgularını değerlendirmektedir. Görüntüleme birimleri, mikrobiyoloji, patoloji ve girişimsel radyoloji bölümleriyle yürütülen ortak çalışma sayesinde torasentez uygulamalarının güvenli ve etkin biçimde gerçekleştirilmesi hedeflenmektedir. Ultrason eşliğinde uygulanan modern teknikler, hasta konforunun artırılmasına ve olası komplikasyon oranlarının düşürülmesine katkı sağlamaktadır. Altta yatan nedene yönelik ayrıntılı incelemelerin planlanması, sürecin bilimsel bir çerçevede yönetilmesine olanak tanımaktadır. Plevral boşlukta sıvı birikimi saptanan hastaların erken dönemde göğüs hastalıkları ya da göğüs cerrahisi polikliniklerine başvurmaları, doğru değerlendirme ve uygun yaklaşımın planlanması açısından değer taşımaktadır.
