Bronşiyal karsinoid tümörler, akciğerlerin hava yollarında gelişen ve diğer akciğer tümörlerinden hem davranışı hem de tedavi yaklaşımı bakımından belirgin biçimde ayrılan nöroendokrin kökenli oluşumlardır. Akciğerde görülen tüm tümörler içinde küçük bir bölümü oluştururlar; buna karşın çoğu kişide yavaş büyümeleri, geç yayılma eğilimleri ve cerrahiye verdikleri iyi yanıt nedeniyle uzun dönemde oldukça olumlu bir seyir gösterirler. Bu özellikleri, bu tümörlere yaklaşımın neden diğer akciğer tümörlerinden farklı planlandığını açıklar.
Bu tümörlerin bir başka ayırt edici özelliği, çoğunlukla ana hava yollarının içinde büyümeleridir. Bir bronşun içini yavaş yavaş daraltan bu oluşumlar, uzun süre öksürük, tekrarlayan akciğer enfeksiyonu ya da hırıltı gibi belirtilerle kendini gösterir. Bu belirtiler astım ya da kronik bronşit gibi çok daha sık görülen durumlarla karıştırılabildiği için, tanı bazen aylar hatta yıllar gecikebilir. Bu nedenle özellikle sigara içmeyen, genç yaşta ve hep aynı akciğer bölgesinde tekrarlayan enfeksiyon geçiren kişilerde bu olasılığın akla gelmesi önemlidir.
Aşağıdaki bölümlerde bronşiyal karsinoid tümörün ne olduğu, hava yollarında nasıl geliştiği, iyi huylu-kötü huylu ayrımının neden bu tümörde tam olarak yapılamadığı, cerrahinin neden ilk seçenek olduğu, rezeksiyonun aşamaları, sağlam akciğer dokusunu koruyan teknikler, lenf bezlerinin rolü, iyileşme dönemi, olası riskler, takip planı ve ek tedavi ihtiyacı ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır.
Bronşiyal Karsinoid Tümör Nedir ve Hava Yollarında Nasıl Gelişir?
Bronşiyal karsinoid tümörler, hava yollarının iç yüzeyini döşeyen tabakada bulunan nöroendokrin hücrelerden köken alır. Bu hücreler normalde hava yollarında dağınık biçimde yerleşmiştir ve hem sinir sistemine hem de hormon salgılayan sisteme ait özellikler taşırlar; solunum yollarındaki oksijen düzeyini algılamak ve yerel düzenleyici maddeler salgılamak gibi görevleri vardır. Bu hücrelerin denetimsiz çoğalmaya başlaması sonucunda karsinoid tümör oluşur. Kökeninin nöroendokrin olması, tümörün hem görüntüleme özelliklerini hem de bazı kişilerde hormonal belirtiler yaratabilmesini açıklar.
Akciğer nöroendokrin tümörleri bir yelpaze oluşturur. Bu yelpazenin en yavaş ve en sakin ucunda tipik karsinoid tümörler yer alır. Bir sonraki basamak atipik karsinoid tümörlerdir; bunlar biraz daha hızlı çoğalır ve yayılma eğilimi daha yüksektir. Yelpazenin diğer ucunda ise büyük hücreli nöroendokrin karsinom ve küçük hücreli akciğer kanseri bulunur; bu ikisi çok daha hızlı ve saldırgan davranır. Karsinoid tümörler bu yelpazenin sakin tarafında yer alır ve bu nedenle tedavileri, akciğer kanserinden farklı bir mantıkla planlanır.
Tipik ve atipik ayrımı mikroskop altında yapılır ve iki ölçüte dayanır: tümör hücrelerinin bölünme hızı (belirli bir alandaki bölünme sayısı) ve tümör içinde ölü hücre alanlarının (nekroz) bulunup bulunmaması. Tipik karsinoidlerde bölünme çok azdır ve nekroz görülmez; atipik karsinoidlerde bölünme daha fazladır ve küçük nekroz odakları bulunabilir. Bu ayrım yalnızca akademik değildir; atipik tümörlerde lenf bezlerine yayılma olasılığı ve uzun dönemde tekrarlama riski daha yüksektir, dolayısıyla hem cerrahinin kapsamı hem de takibin sıklığı buna göre belirlenir. Tipik karsinoidler bu grubun büyük çoğunluğunu oluşturur.
Yerleşim yeri, bu tümörlerin klinik davranışını belirleyen ikinci önemli özelliktir. Karsinoid tümörlerin çoğu "santral" yerleşimlidir; yani ana bronş, lob bronşu ya da segment bronşu gibi büyük hava yollarının içinde büyür. Bu yerleşimde tümör bronşun içine doğru bir kabartı ya da polip gibi çıkıntı yapar, yavaş yavaş hava yolunu daraltır ve sonunda tıkar. Daha az bir bölümü ise "periferik" yerleşimlidir; akciğerin dış kesimlerinde, küçük hava yollarının yakınında gelişir, hiçbir belirti vermez ve başka bir nedenle çekilen akciğer filminde ya da tomografide rastlantısal olarak fark edilir.
Santral tümörlerin büyüme biçimi ilginç bir özellik gösterir. Tümörün bronş içinde görünen kısmı çoğu zaman buzdağının görünen ucudur; kitle bronş duvarını geçerek dışarıya, akciğer dokusuna doğru da uzanır. Bu "buzdağı" ya da "kol düğmesi" görünümü, tümörün yalnızca bronş içinden temizlenmesinin neden çoğu zaman yetersiz kaldığını açıklar. Cerrahi planlama yapılırken tümörün bronş dışına uzanan bölümünün büyüklüğü, görüntülemeyle ayrıntılı biçimde değerlendirilir.
Bu tümörler, akciğer kanserinin aksine sigarayla güçlü bir ilişki göstermez. Tipik karsinoidler sıklıkla hiç sigara içmemiş kişilerde ortaya çıkar ve ortalama görülme yaşı akciğer kanserine göre belirgin biçimde daha gençtir; çocukluk ve genç erişkinlik dönemlerinde de görülebilir. Atipik karsinoidlerde sigarayla ilişki bir miktar daha belirgindir. Nadiren, çoklu endokrin neoplazi tip 1 adı verilen kalıtsal bir tabloya eşlik edebilirler; bu durumda kişide başka endokrin bezleri ilgilendiren tümörler de bulunabilir ve aile taraması gündeme gelir.
Karsinoid Tümör İyi Huylu mu Kötü Huylu mu, Belirtileri Nelerdir?
Bu sorunun kesin bir "iyi huylu" ya da "kötü huylu" yanıtı yoktur ve bu belirsizlik, tümörün doğasından kaynaklanır. Karsinoid tümörler, tanım gereği kötü huylu (malign) tümörler grubunda sınıflandırılır; çünkü lenf bezlerine ve uzak organlara yayılma yeteneğine sahiptirler. Ancak davranışları, bilinen akciğer kanserlerinden çok daha sakindir: çok yavaş büyürler, yayılma olasılıkları düşüktür ve tam olarak çıkarıldıklarında uzun dönemde son derece olumlu bir seyir gösterirler. Bu nedenle en doğru tanımlama, "düşük dereceli kötü huylu" ya da "yavaş seyirli" tümör ifadesidir.
Bu ayrımın pratik anlamı önemlidir. Karsinoid tanısı alan bir kişinin, akciğer kanseri tanısı almış biriyle aynı süreci yaşayacağını düşünmesi doğru değildir; tedavi planı, izlem sıklığı ve beklentiler tamamen farklıdır. Öte yandan "iyi huylu, önemsiz bir şey" diye düşünüp takibi ihmal etmek de yanlıştır; çünkü çıkarılmadığında büyümeye devam eder, hava yolunu tamamen tıkayabilir ve az bir olasılıkla da olsa yayılabilir. Doğru yaklaşım, ciddiye alınan ancak panik yaratmayan bir tedavi ve izlem sürecidir.
Belirtiler, tümörün yerleşimine göre tümüyle değişir. Santral yerleşimli tümörlerde belirtiler bronşun daralmasından kaynaklanır ve genellikle yavaş yavaş, aylar-yıllar içinde ilerler. En sık görülen belirti inatçı öksürüktür; bu öksürük kuru olabileceği gibi balgamlı da olabilir. Tümör damardan zengin bir yapı olduğu için, yüzeyi kolayca kanar; bu nedenle balgamda kan görülmesi (hemoptizi) sık rastlanan ve önemsenmesi gereken bir bulgudur. Miktarı genellikle azdır ancak tekrarlayıcıdır.
- Aylar ya da yıllardır süren, geçmeyen inatçı öksürük
- Balgamda kan görülmesi (miktarı az ancak tekrarlayan)
- Hep aynı akciğer bölgesinde tekrarlayan zatürre ya da bronşit atakları
- Tek taraflı hırıltı ya da nefes alırken duyulan ıslık sesi
- Efor sırasında nefes darlığı
- Antibiyotiklere kısmen yanıt veren ancak tamamen düzelmeyen akciğer enfeksiyonları
Bu belirtiler arasında en yanıltıcı olanı, tümörün astım gibi algılanmasıdır. Bronş daraldığında ortaya çıkan hırıltı, astım tanısıyla yıllarca bronş açıcı ilaçlarla tedavi edilebilir. Ayırt edici ipucu, sesin genellikle tek taraflı olması ve ilaçlara beklenen yanıtın alınmamasıdır. Benzer biçimde, hep aynı bölgede tekrarlayan zatürre de önemli bir uyarıdır; çünkü tıkanan bronşun gerisindeki akciğer bölgesi havalanamaz, salgılar birikir ve o alan enfeksiyona yatkın hâle gelir. Antibiyotikle geçici olarak düzelen ancak birkaç ay sonra aynı yerde tekrarlayan enfeksiyon, altta yatan bir tıkanıklığı düşündürmelidir.
Periferik yerleşimli tümörler ise sessizdir. Bir bronşu tıkamadıkları için öksürük ya da enfeksiyon yaratmazlar; çoğu, tümüyle başka bir nedenle çekilen görüntülemede tesadüfen bulunur. Bu nedenle bu tümörlerin tanısı sıklıkla erken evrede konulur ve tedavileri daha kolaydır.
Hormonal belirtiler, adından çok söz edilse de bronşiyal karsinoid tümörlerde gerçekte oldukça seyrektir. Karsinoid sendrom olarak bilinen; yüzde ani kızarma (flushing), ishal, hırıltı ve zamanla kalp kapaklarında değişiklik yaratan tablo, akciğer karsinoidlerinde olguların çok küçük bir bölümünde görülür ve genellikle karaciğere yayılım olduğunda ortaya çıkar. Bunun nedeni, tümörün salgıladığı maddelerin normalde karaciğerde parçalanması; ancak karaciğere yayılım olduğunda bu maddelerin doğrudan dolaşıma karışmasıdır. Çok daha seyrek olarak bazı karsinoidler kortizol salınımını uyaran hormon üreterek Cushing sendromu tablosuna yol açabilir; bu durumda kilo alımı, yüzde yuvarlaklaşma, ciltte çatlaklar ve kan şekeri yüksekliği görülür.
Bronşiyal Karsinoid Tümörde Cerrahi Neden İlk Tercih Edilir?
Bronşiyal karsinoid tümörlerde cerrahinin ilk sırada yer almasının en temel nedeni, bu tümörlerin diğer tedavi yöntemlerine belirgin biçimde dirençli, cerrahiye ise son derece iyi yanıt vermesidir. Yavaş çoğalan hücrelerden oluşmaları, kemoterapi ve radyoterapinin etkinliğini azaltır; çünkü bu tedaviler ağırlıklı olarak hızlı bölünen hücreleri hedefler. Buna karşılık tümörün tümüyle çıkarılması, hastalığın tamamen ortadan kaldırılmasını sağlar ve uzun dönemde çok yüksek oranda kalıcı iyileşme ile sonuçlanır.
İkinci neden, tümörün doğal seyridir. Tedavi edilmediğinde karsinoid tümör yerinde durmaz; yavaş da olsa büyümeye devam eder. Santral yerleşimli bir tümör, bulunduğu bronşu sonunda tamamen tıkar. Bu tıkanmanın gerisindeki akciğer bölümü kalıcı olarak havalanamaz hâle gelir, tekrarlayan enfeksiyonlar o dokuda geri dönüşü olmayan hasar bırakır ve bronşlarda kalıcı genişlemeler (bronşektazi) gelişir. Sonuçta erken dönemde yalnızca tümörün ve çevresindeki küçük bir alanın çıkarılması yeterliyken, gecikildiğinde akciğerin tamamının alınması gerekebilir. Zamanlama, korunabilecek akciğer miktarını doğrudan belirler.
Üçüncü neden yayılma olasılığıdır. Karsinoid tümörler yavaş seyirli olsa da yayılma yeteneğine sahiptir. Tipik karsinoidlerde lenf bezi tutulumu düşük bir oranda, atipik karsinoidlerde ise belirgin biçimde daha yüksek oranda görülür. Uzak yayılım en sık karaciğere, ardından kemiklere olur. Tümör küçükken ve yerinde çıkarıldığında bu risk büyük ölçüde ortadan kalkar; beklemek ise riski artırmaktan başka bir işe yaramaz.
Dördüncü neden kanamadır. Karsinoid tümörler damardan zengin yapılardır. Büyüdükçe yüzeyleri daha kolay kanar ve hemoptizi atakları hem sıklaşır hem de miktarı artabilir. Nadiren, büyük bir bronş içindeki tümörden gelen kanama ciddi bir soruna dönüşebilir. Tümörün çıkarılması, bu riski kaynağında ortadan kaldırır.
Bronkoskopi ile tümörün yalnızca bronş içindeki kısmının temizlenmesi (lazer, koter ya da mekanik yöntemlerle) neden kalıcı bir çözüm değildir sorusu, bu bölümün önemli bir alt başlığıdır. Nedeni "buzdağı" yapısıdır: tümörün bronş içinde görünen bölümü çıkarılsa bile, bronş duvarını geçerek dışarı uzanan kök kısmı yerinde kalır ve zamanla yeniden büyür. Ayrıca bu yöntemle bronş duvarındaki tümör sınırları ve komşu lenf bezleri değerlendirilemez. Bu nedenle bronkoskopik temizlik, günümüzde iki durumda kullanılır: kanamayı ya da tıkanmayı acil olarak azaltmak amacıyla geçici bir çözüm olarak; ya da çok seçilmiş, tamamen bronş içinde sınırlı olduğu görüntülemeyle kanıtlanmış, cerrahiye uygun olmayan kişilerde alternatif olarak. Bu ikinci grupta bile yakın takip zorunludur.
Cerrahi kararı verilmeden önce hazırlık aşamaları tamamlanır. Göğüs tomografisi tümörün yerini, boyutunu, bronş dışına uzanımını ve lenf bezlerini gösterir. Bronkoskopi ile tümör doğrudan görülür ve biyopsi alınır; ancak damardan zengin olduğu için biyopsi sırasında kanama olabileceği bilinir ve buna hazırlıklı olunur. Nöroendokrin tümörlere özgü işaretli maddelerle yapılan sintigrafik incelemeler, tümörün yaygınlığını değerlendirmede yardımcı olur. Solunum fonksiyon testi ise, planlanan akciğer dokusu kaybının kişinin nefes kapasitesiyle karşılanabilir olup olmadığını belirler; bu test, cerrahinin kapsamını doğrudan etkileyen en önemli değerlendirmelerden biridir.
Bronşiyal Karsinoid Tümör Rezeksiyonu Nasıl Yapılır?
Ameliyat, kişinin genel anestezi altında uyutulmasıyla başlar. Göğüs cerrahisinde kullanılan özel bir soluk borusu tüpü yerleştirilir; bu tüp sayesinde iki akciğer birbirinden ayrılarak havalandırılabilir. Ameliyat edilecek taraftaki akciğerin söndürülmesi, hem cerrahın çalışma alanını görebilmesi hem de dokuların güvenle ayrıştırılabilmesi için gereklidir; bu sırada diğer akciğer vücudun tüm oksijen ihtiyacını karşılar. Kişi ameliyat edilecek taraf yukarıda kalacak biçimde yan yatar pozisyona alınır ve kol öne doğru destekle konumlandırılır.
Göğüs boşluğuna ulaşmak için iki temel yol vardır. Kapalı yöntemde (video yardımlı torakoskopik cerrahi ya da robotik cerrahi) kaburgalar arasından birkaç küçük kesi yapılır; bunlardan birinden kamera, diğerlerinden ince cerrahi aletler yerleştirilir ve işlem ekran görüntüsü eşliğinde yürütülür. Açık yöntemde (torakotomi) ise kaburgalar arasından tek ve daha uzun bir kesi yapılır. Kapalı yöntem, uygun olan olgularda daha az ağrı, daha kısa hastane yatışı ve daha hızlı iyileşme sağlar. Ancak tümörün ana bronşa yakın olduğu, bronş onarımı gereken ya da yapışıklık bulunan olgularda açık yönteme geçilmesi olağandır ve bu bir sorun değil, güvenliği önceleyen bir karardır.
Göğüs boşluğuna girildikten sonra ilk adım keşiftir. Akciğer yüzeyi, göğüs zarı ve lenf bezleri gözle ve elle değerlendirilir; tomografide görülmeyen ek bulgular aranır. Tümörün bulunduğu lob belirlenir ve o loba giden yapılar ortaya konur. Bu aşamada akciğerin bölünmeleri (fissürler) açılarak damarlar ve bronş görünür hâle getirilir.
En kritik aşama, çıkarılacak bölüme giden damarların ve bronşun tek tek ayrılmasıdır. Akciğer atardamarının o loba giden dalları bulunur, çevre dokudan serbestleştirilir ve kapatma aletleriyle ya da bağlanarak güvenli biçimde kesilir. Aynı işlem, o bölgeden kalbe kan taşıyan akciğer toplardamarı için tekrarlanır. Damar yapıları ince duvarlıdır ve zedelenmeleri hızlı kanamaya yol açar; bu nedenle bu aşama ameliyatın en özenli bölümüdür. Damarlar halledildikten sonra sıra bronşa gelir: çıkarılacak bölümün bronşu, sağlam sınırdan kapatılır ve kesilir.
Çıkarılan doku, tümörün tamamen içinde kaldığından emin olmak için ameliyat sırasında patolojiye gönderilir. Dondurularak yapılan hızlı inceleme ile bronş kesi kenarında tümör hücresi kalıp kalmadığı kontrol edilir. Kenarda tümör bulunursa, cerrahi sınır daha yukarıdan yeniden alınır ve temiz sınır sağlanana kadar bu işlem tekrarlanır. Bu ara kontrol, karsinoid cerrahisinde son derece önemlidir; çünkü temiz sınır, uzun dönem sonucunu belirleyen en güçlü etkendir.
Rezeksiyon tamamlandıktan sonra lenf bezleri sistematik biçimde toplanır. Ardından bronş güdüğünün hava kaçırıp kaçırmadığı kontrol edilir: göğüs boşluğu serum fizyolojik ile doldurulur ve akciğer basınçla şişirilerek kabarcık çıkışı aranır. Kaçak varsa dikişle onarılır. Kanama kontrolü yapılır, göğüs boşluğuna bir ya da iki dren yerleştirilir ve kesiler katmanlar hâlinde kapatılır. Drenler, ameliyat sonrası biriken hava ve sıvıyı boşaltarak akciğerin yeniden tam olarak açılmasını sağlar.
Tümör Alınırken Sağlam Akciğer Dokusu Korunabilir mi (Sleeve Rezeksiyon)?
Bu sorunun yanıtı, bronşiyal karsinoid cerrahisinin en önemli kazanımlarından birini oluşturur: evet, çoğu olguda korunabilir ve bu, tercih edilen yaklaşımdır. Sleeve rezeksiyon (manşet rezeksiyonu ya da bronş halka rezeksiyonu), tümörün bulunduğu bronş segmentinin bir halka gibi çıkarılıp, geriye kalan iki bronş ucunun birbirine dikilerek hava yolunun yeniden kurulması işlemidir. Böylece tümör tam olarak çıkarılırken, o bronşun beslediği sağlam akciğer dokusu yerinde bırakılır.
Bu tekniği anlamak için basit bir benzetme kullanmak yararlıdır: hava yolunu bir boru hattı gibi düşünelim. Borunun bir bölümünde tıkanıklık varsa, iki seçenek vardır. Birincisi, o noktadan sonraki tüm hattı iptal etmek; ikincisi, yalnızca sorunlu boru parçasını kesip çıkarmak ve iki sağlam ucu birbirine eklemek. Sleeve rezeksiyon ikinci seçenektir. Klasik yaklaşımda, ana bronşa yakın bir tümör için akciğerin tamamını almak (pnömonektomi) gerekirken, sleeve teknikle yalnızca tümörlü lob ve bronşun bir halkası çıkarılır; geri kalan loblar korunur.
Karsinoid tümörler bu tekniğe özellikle uygundur ve bunun somut nedenleri vardır. Bu tümörler bronş duvarı boyunca uzağa doğru sinsice ilerlemezler; sınırları belirgindir ve çevre dokuya yaygın biçimde sızmazlar. Bu nedenle tümörün birkaç milimetre ötesinden alınan cerrahi sınır, çoğu olguda temiz çıkar ve geniş bir güvenlik payı bırakmaya gerek kalmaz. Ayrıca hastaların önemli bir bölümü genç olduğu ve uzun dönem yaşam beklentisi yüksek olduğu için, korunan her akciğer bölümü yaşam boyu değer taşır.
- Sleeve lobektomi: tümörlü lob ile birlikte bronşun bir halkası çıkarılır, kalan bronş uçları birleştirilir; alt ve orta loblar korunur
- Bronkoplasti (kama şeklinde bronş onarımı): bronş duvarının yalnızca tümörlü kısmı çıkarılır, açılan defekt dikilerek kapatılır; hiç akciğer dokusu alınmaz
- Segmentektomi: periferik ve küçük tümörlerde lobun yalnızca bir bölümü çıkarılır
- Lobektomi: tümörün loba sınırlı olduğu ve sleeve gerekmediği olgularda standart yaklaşım
Sleeve rezeksiyonun teknik olarak en zorlu bölümü, bronş uçlarının birleştirilmesidir. İki uç birbirine dikildikten sonra oluşan bağlantı (anastomoz) hem hava geçirmez olmalı hem de iyi kanlanmalıdır; çünkü kötü beslenen bir anastomoz iyileşmez ve açılabilir. Bu nedenle bronş uçları serbestleştirilirken çevresindeki besleyici damar ağı özenle korunur, gerginlik yaratmayacak biçimde birleştirilir ve bağlantı çoğu zaman çevredeki canlı bir dokuyla (kas dokusu, yağ dokusu ya da göğüs zarı) sarılarak desteklenir. İşlem sonunda hava kaçağı olmadığı testle doğrulanır.
Sleeve rezeksiyonun kişi için anlamı açıktır. Akciğerin tamamının alınmasıyla karşılaştırıldığında, korunan akciğer dokusu sayesinde ameliyat sonrası solunum kapasitesi belirgin biçimde daha iyidir; günlük yaşam, merdiven çıkma ve fiziksel aktivite kapasitesi büyük ölçüde korunur. Kalbin ve dolaşımın üzerine binen yük daha azdır. Solunum kapasitesi zaten sınırlı olan kişilerde, sleeve teknik ameliyat olabilmenin tek yolu olabilir. Ayrıca ileride akciğerde başka bir sorun gelişirse, elde daha fazla rezerv kalmış olur.
Bu teknik her olguda uygulanamaz. Tümör bronşun çok uzun bir bölümünü tutuyorsa, iki ucun gerginliksiz birleştirilmesi mümkün olmayabilir. Akciğer atardamarını da tutan olgularda damar üzerinde de benzer bir onarım gerekebilir; bu daha karmaşık bir işlemdir. Bu nedenle karar, ameliyat öncesi görüntüleme ve bronkoskopi bulgularıyla verilir ve ameliyat sırasındaki bulgulara göre gözden geçirilir. Sleeve planlanmış bir ameliyatın, teknik uygunluk sağlanamadığı için daha geniş bir rezeksiyona dönüşmesi mümkündür; bu olasılık ameliyat öncesinde konuşulur.
Ameliyat Ne Kadar Sürer ve Anestezi Nasıl Uygulanır?
Süre, yapılacak işlemin kapsamına göre değişir. Kapalı yöntemle yapılan bir segmentektomi ya da lobektomi genellikle iki-üç saat sürer. Sleeve lobektomi, bronş birleştirme aşaması nedeniyle daha uzundur ve üç-beş saati bulabilir. Akciğer atardamarına da onarım gereken olgularda ya da açık yöntemle yapılan karmaşık girişimlerde süre daha da uzayabilir. Bu sürelere anestezi hazırlığı, pozisyon verme ve uyanma dönemi dâhil değildir; kişinin ameliyathanede geçirdiği toplam süre bunların üzerine eklenir.
Anestezi hazırlığı, bu ameliyat türünde özellikle ayrıntılıdır. Solunum fonksiyon testi ile kişinin akciğer kapasitesi ölçülür ve planlanan doku kaybı sonrası kalacak rezerv hesaplanır. Kalp değerlendirmesi yapılır; gerekiyorsa efor testi ya da ekokardiyografi istenir. Kan sayımı, böbrek ve karaciğer testleri, pıhtılaşma değerleri kontrol edilir. Kullanılan ilaçlar gözden geçirilir; kan sulandırıcılar belirlenen sürede kesilir. Sigara kullanan kişilerde ameliyattan en az birkaç hafta önce bırakılması istenir; bu, akciğer komplikasyonu riskini belirgin biçimde azaltır. Ameliyat öncesi solunum egzersizleri ve nefes cihazı ile yapılan hazırlık, iyileşme hızını artıran basit ancak etkili bir uygulamadır.
Ameliyat günü belirli bir saatten sonra aç kalınır. Damar yolu açılır, koruyucu antibiyotik uygulanır. Ameliyathanede uykuya geçişten sonra çift lümenli tüp yerleştirilir; bu tüp iki akciğerin ayrı ayrı havalandırılmasına imkân verir. Tüpün doğru konumda olduğu bronkoskopla doğrulanır; yanlış konum, ameliyat sırasında oksijen düzeyinde sorun yaratabileceği için bu kontrol önemlidir. Atardamardan sürekli basınç ölçümü için ince bir kateter yerleştirilir; büyük ameliyatlarda boyun toplardamarından merkezi kateter takılabilir. İdrar sondası, sıvı dengesini izlemek için kullanılır.
Ameliyat boyunca kalp ritmi, kan basıncı, oksijen düzeyi, solukta verilen karbondioksit ve vücut sıcaklığı kesintisiz izlenir. Tek akciğerle solunum döneminde, oksijen düzeyinin korunması anestezi ekibinin en önemli görevidir; basınç ayarları, oksijen oranı ve gerektiğinde söndürülmüş akciğere hafif oksijen verilmesi gibi yöntemlerle bu denge sağlanır. Ameliyat masasında pozisyona bağlı basınç noktaları desteklenir ve bacaklara pıhtı önleyici uygulamalar yapılır.
Ağrı yönetimi, göğüs cerrahisinde iyileşmenin en belirleyici unsurlarından biridir; çünkü ağrıyan kişi derin nefes alamaz, öksüremez ve akciğeri tam açılmaz. Bu nedenle ameliyat sırasında ek ağrı yöntemleri uygulanır: sırt bölgesine yerleştirilen epidural kateter ya da kaburgalar arası sinir blokları, ameliyat sonrası ilk günlerin ağrısını belirgin biçimde azaltır. Ameliyat bitiminde çoğu kişi ameliyathanede uyandırılır ve tüpü çıkarılır; erken uyanma ve erken solunum desteğinden ayrılma, akciğer komplikasyonlarını azaltır. İlk saatler yoğun bakım ya da yakın gözlem biriminde geçirilir.
Ameliyatta Lenf Bezleri Neden Alınır ve İncelenir?
Lenf bezleri, vücudun savunma ve süzme ağının duraklarıdır. Akciğerdeki doku sıvısı, lenf damarları aracılığıyla önce akciğer içindeki bezlere, oradan akciğer kökündeki bezlere, sonra da iki akciğer arasındaki bölgede (mediasten) yer alan bezlere taşınır. Bu ağ, bir tümörün akciğerden çıkıp yayılırken izlediği ilk yoldur. Bu nedenle lenf bezlerinin durumu, hastalığın gerçek yaygınlığını gösteren en güvenilir bilgidir.
Karsinoid cerrahisinde lenf bezlerinin alınmasının birinci nedeni evrelemedir. Görüntüleme yöntemleri bezlerin büyüklüğünü gösterebilir ancak içlerinde tümör hücresi olup olmadığını kesin olarak söyleyemez. Normal boyutta bir bezde mikroskobik tutulum bulunabileceği gibi, büyümüş bir bez yalnızca eski bir enfeksiyona bağlı da olabilir. Kesin bilgi, ancak bezlerin çıkarılıp mikroskop altında incelenmesiyle elde edilir. Bu bilgi, hastalığın evresini belirler ve evre, hem takip planını hem de ek tedavi gerekip gerekmediğini doğrudan etkiler.
İkinci neden tedavi edicidir. Eğer bir lenf bezinde tümör hücresi varsa ve o bez yerinde bırakılırsa, hastalık orada devam eder. Bezlerin sistematik olarak çıkarılması, olası mikroskobik odakların da vücuttan uzaklaştırılmasını sağlar. Bu nedenle lenf bezi diseksiyonu, yalnızca bir bilgi toplama işlemi değil, tedavinin bir parçasıdır.
Tipik ve atipik ayrımı, bu aşamanın önemini belirler. Tipik karsinoidlerde lenf bezi tutulumu düşük bir oranda görülür; buna karşın atipik karsinoidlerde bu oran belirgin biçimde yükselir. Ancak ameliyat öncesinde tümörün tipik mi atipik mi olduğu her zaman kesin bilinemez; küçük bir biyopsi parçası, tümörün tamamını temsil etmeyebilir ve kesin ayrım ancak çıkarılan tümörün bütünü incelendiğinde yapılır. Bu belirsizlik nedeniyle, tümör küçük ve tipik görünse bile lenf bezlerinin değerlendirilmesi standart uygulamadır.
Lenf bezi çıkarımı iki biçimde yapılabilir. Örnekleme yönteminde, belirlenmiş istasyonlardan temsili bezler alınır. Sistematik diseksiyonda ise, o tarafa ait tüm lenf bezi istasyonları çevre yağ dokusuyla birlikte bütün olarak temizlenir. Sistematik yaklaşım daha eksiksiz bilgi verir ve daha fazla bez incelenmesini sağlar; bu nedenle çoğu merkezde tercih edilir. Sağ ve sol tarafta çıkarılacak istasyonlar anatomik olarak farklıdır; sağda paratrakeal ve subkarinal bölgeler, solda aortikopulmoner pencere ve subkarinal bölge öne çıkar.
Bu işlem, göğüs boşluğunun en kritik yapılarının komşuluğunda yapılır. Ana damarlar, yemek borusu, ses tellerini çalıştıran sinir (rekürren larengeal sinir), diyaframı çalıştıran sinir (frenik sinir) ve lenf sıvısını taşıyan ana kanal (duktus torasikus) bu bölgede seyreder. Bu yapıların korunması özel bir dikkat gerektirir; zedelenmeleri ses kısıklığı, diyafram yüksekliği ya da göğüs boşluğunda lenf sıvısı birikmesi gibi sorunlara yol açabilir. Deneyimli ellerde bu komplikasyonlar seyrektir; ancak olasılıkları ameliyat öncesinde bilinmelidir.
Bronşiyal Karsinoid Tümör Rezeksiyonu Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?
İlk saatler yakın gözlem altında geçer. Kişi genellikle uyanmış ve kendi soluğunu alır durumdadır. Ağrı kontrolü epidural kateter, sinir blokları ve damardan verilen ilaçlarla sağlanır. Bu dönemde en önemli iki hedef, ağrının derin nefes almayı engellemeyecek düzeye indirilmesi ve akciğerin tam olarak açılmasıdır. Nefes egzersizleri ilk saatlerden itibaren başlar; kişiye verilen küçük solunum cihazıyla saat başı derin nefes çalışması yapılır. Bu basit uygulama, akciğer bölümlerinin sönmesini (atelektazi) ve buna bağlı enfeksiyonu önlemenin en etkili yoludur.
Göğüs drenleri, iyileşmenin seyrini gösteren en önemli göstergedir. Bu tüpler, göğüs boşluğunda biriken havayı ve sıvıyı dışarı alarak akciğerin göğüs duvarına yapışmasını ve tam olarak açılmasını sağlar. Drenin bağlı olduğu sistemde hava kabarcığı görülmesi, akciğer yüzeyinden hava kaçağı olduğunu gösterir; bu kaçak çoğu kişide birkaç gün içinde kendiliğinden kapanır. Kaçak durduğunda ve gelen sıvı miktarı belirlenen düzeyin altına indiğinde, akciğer filmi ile akciğerin tam açık olduğu doğrulanarak dren çıkarılır. Dren çıkarılması genellikle ikinci-beşinci gün arasında olur; hava kaçağı uzarsa bu süre uzayabilir.
Hareket, iyileşmenin motorudur. İlk gün yatak kenarına oturulur ve destekle ayağa kalkılır; ertesi gün koridorda kısa yürüyüşlere başlanır. Yürüyüş mesafesi her gün artırılır. Bu erken hareketlilik hem bacak toplardamarlarında pıhtı oluşmasını önler hem de akciğerlerin daha iyi havalanmasını sağlar. Kol hareketleri de erken başlatılır; ameliyat tarafındaki omzun sertleşmesini önlemek için basit germe egzersizleri gösterilir ve düzenli yapılması istenir.
Hastanede kalış süresi, yönteme ve seyre bağlıdır. Kapalı yöntemle yapılan bir lobektomi sonrası üç-beş gün, açık yöntem ya da sleeve rezeksiyon sonrası beş-yedi gün ya da biraz daha uzun bir süre olağandır. Taburculuk için ölçütler bellidir: drenlerin çıkarılmış olması, ağrının ağızdan alınan ilaçlarla kontrol edilebilir düzeyde olması, ateş olmaması, oksijen desteği gerekmemesi ve kişinin bağımsız hareket edebilmesi.
- 1. hafta: ev içi hareket, saat başı nefes egzersizi, kısa yürüyüşler; ağrı kesici düzenli kullanılır
- 2-4. hafta: yürüyüş mesafesi artırılır, günlük işlere dönülür; ağır kaldırma yok
- 4-6. hafta: masa başı işe dönüş; araç kullanımı hekim onayıyla
- 6-12. hafta: fiziksel iş ve spora kademeli dönüş; nefes kapasitesi belirgin biçimde toparlanır
- 3-6. ay: kalan akciğer genişleyerek boşluğu doldurur; solunum kapasitesi son hâline yaklaşır
Evde dikkat edilmesi gerekenler açıktır. Nefes egzersizleri en az bir ay boyunca sürdürülür. Yara bölgesi temiz ve kuru tutulur; kızarıklık, akıntı ya da artan ağrı bildirilir. İlk altı hafta boyunca beş kilogramdan ağır yük taşınmaz, itme-çekme hareketlerinden kaçınılır. Öksürürken göğse yastıkla destek verilmesi ağrıyı azaltır ve etkili öksürmeyi kolaylaştırır. Sigara kesin olarak bırakılır; ameliyat sonrası dönemde sigaraya devam etmek, kalan akciğerin işlevini doğrudan tehdit eder.
Beklenen duyumlar konusunda önceden bilgilendirilmek kaygıyı azaltır. Kesi bölgesinde uyuşma, karıncalanma ya da elektriklenme hissi aylarca sürebilir; bu, kesi sırasında kaburga arası sinirlerin etkilenmesine bağlıdır ve zamanla azalır. Göğüste ara ara batma tarzında ağrı, hava değişimlerinde artan hassasiyet ve derin nefeste gerginlik hissi olağandır. Nefes darlığının ilk haftalarda belirgin olması, ancak haftalar içinde düzelmesi beklenir; çünkü kalan akciğer dokusu genişleyerek boşalan hacmi doldurur ve kapasite büyük ölçüde geri kazanılır.
Ameliyatın Riskleri ve Olası Komplikasyonları Nelerdir?
Göğüs cerrahisi, genel anestezi ve büyük damar komşuluğu nedeniyle her zaman belirli riskler taşır. Genel riskler arasında anesteziye bağlı sorunlar, kanama, enfeksiyon, bacak toplardamarlarında pıhtı oluşması ve bu pıhtının akciğere gitmesi sayılır. Bu risklerin sıklığı, ameliyat öncesi hazırlık, sigaranın bırakılması, erken hareket ve solunum egzersizleriyle belirgin biçimde azaltılır.
En sık karşılaşılan bölgeye özgü sorun, uzamış hava kaçağıdır. Akciğer yüzeyindeki küçük açıklıklardan hava sızmaya devam eder ve dren beklenenden uzun süre kalır. Çoğu kişide bu durum kendiliğinden düzelir; birkaç günlük ek dren süresi yeterlidir. Kaçak inatçı olursa dren emiş ayarı değiştirilir, bazı olgularda göğüs boşluğuna yapıştırıcı madde verilir ya da ender olarak yeniden girişim gerekir. Akciğer dokusu zayıf olan ve amfizemi bulunan kişilerde bu sorun daha sıktır.
- Uzamış hava kaçağı: en sık görülen sorun; dren süresinin uzaması
- Atelektazi ve zatürre: akciğerin bir bölümünün sönmesi ve enfeksiyon; nefes egzersizleriyle önlenir
- Kanama: erken dönemde drenden fazla kanlı gelmesi; nadiren yeniden girişim gerektirir
- Kalp ritim bozukluğu: özellikle atriyal fibrilasyon; ilaçla kontrol edilir
- Anastomoz sorunları (sleeve rezeksiyonda): bronş birleşim yerinde kaçak ya da zamanla darlık
- Sinir yaralanmaları: ses kısıklığı (rekürren sinir) ya da diyafram yüksekliği (frenik sinir)
- Şilotoraks: lenf kanalının zedelenmesi sonucu göğüs boşluğunda süt görünümlü sıvı birikimi
- Ampiyem: göğüs boşluğunda irin birikmesi; drenaj ve antibiyotik gerektirir
- Kronik göğüs duvarı ağrısı: kaburga arası sinirlerin etkilenmesine bağlı, aylarca sürebilen ağrı
Sleeve rezeksiyona özgü riskler ayrı bir başlıktır. Bronş uçlarının birleştirildiği yerin iyileşmesi, o bölgenin kanlanmasına bağlıdır. Yeterince beslenmeyen ya da gergin biçimde birleştirilmiş bir anastomoz açılabilir; bu, hava kaçağı ve enfeksiyona yol açan ciddi bir durumdur ve girişim gerektirir. Bu riski azaltmak için anastomoz gerginliksiz yapılır ve çevredeki canlı dokuyla sarılarak desteklenir. Uzun dönemde ise birleşim yerinde iyileşme dokusuna bağlı daralma gelişebilir; bu darlık nefes darlığı ya da tekrarlayan enfeksiyonla ortaya çıkar ve bronkoskopi ile balon genişletme ya da ender olarak stent yerleştirilmesiyle tedavi edilir. Bu nedenle sleeve rezeksiyon sonrası ilk yıl içinde kontrol bronkoskopisi yapılması sık uygulanan bir yaklaşımdır.
Karsinoid tümöre özgü, seyrek görülen ancak bilinmesi gereken bir durum "karsinoid kriz"dir. Ameliyat sırasında tümöre dokunulması, tümörün salgıladığı maddelerin ani biçimde dolaşıma karışmasına ve tansiyon değişiklikleri, ritim bozukluğu, ciltte kızarma ve hava yollarında daralma ile giden bir tabloya yol açabilir. Bronşiyal karsinoidlerde bu durum çok nadirdir; karsinoid sendrom belirtileri olan ya da karaciğere yayılımı bulunan kişilerde risk artar. Bu kişilerde ameliyat öncesi ve sırasında koruyucu ilaç uygulanması, bu riski büyük ölçüde ortadan kaldırır. Anestezi ekibi bu olasılığa hazırlıklıdır.
Solunum kapasitesiyle ilgili uzun dönem etkiler, çıkarılan doku miktarına bağlıdır. Bir lobun alınması, çoğu kişide günlük yaşamda fark edilmeyen sınırlı bir kapasite kaybı yaratır; kalan akciğer genişleyerek boşluğu doldurur ve aylar içinde işlev büyük ölçüde toparlanır. Sleeve rezeksiyon, akciğerin tamamının alınmasına göre bu açıdan belirgin bir üstünlük sağlar. Solunum rezervi zaten kısıtlı olan ya da ek akciğer hastalığı bulunan kişilerde ise kalıcı bir nefes darlığı gelişebilir; bu nedenle ameliyat öncesi solunum değerlendirmesi bu kadar önemlidir.
Karsinoid Tümör Ameliyat Sonrası Tekrarlar mı, Takip Nasıl Yapılır?
Tam olarak çıkarılmış, cerrahi sınırları temiz ve lenf bezleri tutulmamış bir tipik karsinoid tümörde tekrarlama olasılığı oldukça düşüktür ve bu kişilerin büyük çoğunluğu uzun dönemde hastalıksız yaşar. Atipik karsinoidlerde ise durum farklıdır: tekrarlama olasılığı belirgin biçimde daha yüksektir ve bu nedenle takip hem daha sık hem de daha uzun sürelidir. Bu iki grubun ayrımı, ameliyat sonrası patoloji raporuyla kesinleşir ve takip planı bu rapora göre şekillenir.
Tekrarlama riskini belirleyen etkenler bellidir. Tümörün alt tipi (tipik/atipik) en güçlü belirleyicidir. Lenf bezi tutulumunun varlığı ikinci sıradadır; tutulum olan olgularda risk artar. Cerrahi sınırın temiz olması, tümörün boyutu ve hücrelerin bölünme hızını gösteren belirteçler diğer etkenlerdir. Bu bilgiler bir araya getirilerek her kişi için bireysel bir risk profili çıkarılır.
Karsinoid tümörlerin en kendine özgü yanlarından biri, geç tekrarlama eğilimidir. Diğer akciğer tümörlerinde tekrarlamaların çoğu ilk iki-üç yılda görülürken, karsinoid tümörler on yıl, hatta on beş-yirmi yıl sonra bile geri dönebilir. Bunun nedeni, tümörün son derece yavaş büyümesidir; kalan mikroskobik bir odağın görüntülemede seçilebilecek boyuta ulaşması yıllar alır. Bu özellik, takibin neden kısa süreli olamayacağını açıklar. Beş yıl sonunda takibi bırakmak, bu tümör tipinde doğru bir yaklaşım değildir.
- İlk 2 yıl: 6 ayda bir muayene ve görüntüleme
- 2-5. yıl: yılda bir kontrol
- 5. yıldan sonra: tipik karsinoidlerde en az 10 yıl, atipik karsinoidlerde daha uzun süreli, yıllık izlem
Takipte kullanılan yöntemlerin başında göğüs tomografisi gelir; hem ameliyat bölgesini hem de kalan akciğer dokusunu değerlendirir. Genç kişilerde uzun yıllar boyunca çekilecek tomografilerin toplam ışın yükü göz önünde bulundurularak, düşük doz protokolleri tercih edilir ve gereksiz tekrardan kaçınılır. Karaciğer, karsinoid tümörlerin yayılabildiği başlıca organ olduğu için düzenli olarak görüntülenir; ultrason ya da manyetik rezonans ile değerlendirilir. Kemik ağrısı gibi belirtiler varsa kemik değerlendirmesi eklenir.
Nöroendokrin tümörlere özgü görüntüleme yöntemleri, takibin önemli bir parçasıdır. Bu tümörlerin yüzeyinde bulunan somatostatin reseptörlerini hedefleyen işaretli maddelerle yapılan incelemeler, standart yöntemlerle görülemeyen odakları ortaya koyabilir. Bu yöntemler, özellikle tümör belirteçlerinde yükselme olduğu halde tomografide açıklama bulunamayan durumlarda değerlidir. Kanda ölçülen bazı belirteçler ise takipte destekleyici bilgi verir; ancak tek başına karar verdirici değildir ve başka nedenlerle de yükselebilir.
Sleeve rezeksiyon yapılmış kişilerde bronkoskopik takip ek bir başlıktır. Bronş birleşim yerinin durumu, darlık gelişip gelişmediği ve bölgede tümör tekrarı olup olmadığı doğrudan görülerek değerlendirilir. Genellikle ilk yıl içinde bir kontrol bronkoskopisi yapılır; sonrasında belirti varlığına göre tekrarlanır.
Takibin ihmal edilmemesi, bu tümör tipinde özel bir önem taşır. Kişi kendini iyi hissettiği, hiçbir belirtisi olmadığı ve yıllar geçtiği için kontrolleri aksatmaya eğilim gösterebilir. Oysa erken yakalanan bir tekrarlama, çoğu zaman yeniden cerrahiyle tedavi edilebilir ve sonuç yine olumludur. Geç fark edilen bir tekrarlamada ise seçenekler daralır. Bu nedenle takip programı, ameliyat sonrası kişiye açıkça anlatılmalı ve yıllar boyunca sürdürülmelidir.
Tümör Çıkarıldıktan Sonra Ek Tedaviye Gerek Var mı?
Bu sorunun yanıtı, çoğu kişi için sevindiricidir: hayır. Tam olarak çıkarılmış, cerrahi sınırları temiz ve lenf bezi tutulumu olmayan bir tipik karsinoid tümörde, ameliyat tek başına yeterli tedavidir. Bu kişilere kemoterapi ya da radyoterapi verilmez; yalnızca düzenli takip önerilir. Bu, akciğerde görülen tümörler arasında oldukça ayrıcalıklı bir durumdur ve karsinoid tümörlerin yavaş seyirli doğasının doğrudan sonucudur.
Bunun bilimsel gerekçesi açıktır. Kemoterapi ilaçları, hızlı bölünen hücreleri hedef alarak etki gösterir. Karsinoid tümör hücreleri ise çok yavaş bölünür; dolayısıyla bu ilaçların tutunacağı bir hedef büyük ölçüde yoktur. Aynı mantık radyoterapi için de geçerlidir. Bu nedenle, hastalık tamamen çıkarılmışken ek tedavi vermek, yarar sağlamadan yan etki yükü getirir. Karsinoid tümörlerde "ne olur ne olmaz, bir de kemoterapi alalım" yaklaşımı doğru değildir.
Ek tedavinin gündeme geldiği durumlar sınırlıdır ve belirli ölçütlere dayanır. Atipik karsinoid tanısı almış ve lenf bezi tutulumu bulunan kişiler bu grubun başında gelir; burada risk daha yüksek olduğu için ek tedavi seçenekleri değerlendirilir. Cerrahi sınırın temiz olmadığı, yani tümörün kenarda kaldığı olgular ikinci gruptur; burada öncelikle yeniden cerrahi düşünülür, mümkün değilse radyoterapi gündeme gelebilir. Ameliyat öncesinde ya da sırasında saptanan uzak yayılım varlığı üçüncü durumdur. Bu kararlar tek bir hekim tarafından değil, göğüs cerrahisi, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, patoloji ve nükleer tıp uzmanlarının bir arada bulunduğu konsey ortamında verilir.
İleri evre ya da yayılım gösteren karsinoid tümörlerde kullanılan tedavi seçenekleri, standart kemoterapiden farklıdır ve nöroendokrin tümörlere özgüdür. Somatostatin analogları adı verilen ilaçlar, tümör yüzeyindeki reseptörlere bağlanarak hem hormonal belirtileri kontrol eder hem de tümör büyümesini yavaşlatabilir; aylık enjeksiyonlar hâlinde uygulanır. Hedefe yönelik ilaçlar, tümörün büyümesini destekleyen belirli hücre içi yolakları bloke eder. Reseptör hedefli radyonüklid tedavi, radyoaktif madde ile işaretlenmiş bir molekülün tümör hücrelerine doğrudan bağlanarak ışın vermesi esasına dayanır ve seçilmiş olgularda kullanılır. Karaciğere sınırlı yayılımlarda, bölgesel yöntemler ya da cerrahi seçenekler değerlendirilebilir.
Ameliyat sonrası dönemde ek tedavi almayacak kişiler için önerilen "tedavi", aslında yaşam biçimiyle ilgilidir. Sigaranın tamamen bırakılması, kalan akciğer dokusunun korunması açısından en önemli adımdır. Düzenli fiziksel aktivite, solunum kapasitesinin geri kazanılmasına ve korunmasına katkı sağlar. Grip ve zatürre aşıları, akciğer rezervi azalmış kişilerde koruyucu değer taşır. Dengeli beslenme ve uygun kilo, solunum işini kolaylaştırır.
Son olarak, kalıtsal bir tabloyla ilişki olasılığı unutulmamalıdır. Genç yaşta tanı alan, birden fazla odak bulunan ya da ailesinde benzer tümör öyküsü olan kişilerde, çoklu endokrin neoplazi tip 1 açısından değerlendirme yapılması önerilir. Böyle bir tanı doğrulanırsa, kişinin diğer endokrin bezleri düzenli olarak taranır ve aile bireylerine de danışmanlık sunulur. Bu değerlendirme, ameliyat sonrası dönemde göz ardı edilmemesi gereken bir ayrıntıdır.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
