Koru Hastanesi Plasenta Akreata Spektrum (PAS) Merkezi, gebeliğin en ağır komplikasyonlarından biri olan anormal plasenta yapışma bozukluklarının yönetiminde uzmanlaşmış, multidisipliner bir tedavi merkezidir. Yüksek riskli gebelik deneyimimiz ve cerrahi donanımımızla, anne ve bebek güvenliğini en üst düzeyde sağlayan protokoller uygulamaktayız.
Plasenta Akreata Spektrum Nedir?
Plasenta akreata spektrum (PAS), plasentanın uterus duvarına anormal derecede derin yapışması veya invaze olması durumunu tanımlayan bir hastalık grubudur. Normal gebelikte plasenta, doğumdan sonra uterus duvarından kendiliğinden ayrılır. PAS olgularında ise bu ayrılma gerçekleşmez ve kontrolsüz kanama riski ortaya çıkar.
PAS insidansı son yıllarda sezaryen oranlarındaki artışa paralel olarak belirgin şekilde yükselmiştir. Güncel verilere göre yaklaşık her 500-700 doğumda bir PAS vakası görülmektedir.
PAS Sınıflaması
- Plasenta akreata: Plasenta villusları miyometriyum yüzeyine yapışır ancak kas tabakasını invaze etmez. En sık görülen tiptir.
- Plasenta inkreata: Plasenta villusları miyometriyum kas tabakasının içine penetre olur.
- Plasenta perkreata: Plasenta villusları miyometriyumu tamamen geçerek serozaya ve komşu organlara (mesane, bağırsak) invaze olur. En ağır formdur.
Risk Faktörleri
PAS gelişimi için en önemli risk faktörü, önceki sezaryen doğum ve plasenta previa birlikteliğidir. Risk faktörleri şu şekilde sıralanmaktadır:
- Tekrarlayan sezaryen doğum: Her ek sezaryen ile PAS riski katlanan biçimde artar (1 sezaryen sonrası %3, 3 ve üzeri sezaryen sonrası %40'a kadar)
- Plasenta previa: Özellikle sezaryen skarı üzerine yerleşen plasenta previa en yüksek riski taşır
- Uterin cerrahi öyküsü: Miyomektomi, küretaj, uterin septum rezeksiyonu
- İleri maternal yaş: 35 yaş üzerinde risk artışı
- Multiparite: Çok sayıda gebelik öyküsü
- Asherman sendromu ve endometriyal hasar
- Yardımcı üreme teknikleri (IVF) ile elde edilen gebelikler
Prenatal Tanı ve Görüntüleme
PAS tanısının doğum öncesi konulması, planlı cerrahi müdahale imkanı sağladığı için hayat kurtarıcıdır. Merkezimizde uygulanan tanı yöntemleri:
Ultrasonografi
Transvajinal ve transabdominal ultrasonografi, PAS tanısında birincil görüntüleme yöntemidir. Deneyimli perinatoloji uzmanlarımız tarafından değerlendirilen ultrason bulguları şunlardır:
- Retroplasental clear zone kaybı: Plasenta ile miyometriyum arasındaki hipoekoik alanın kaybolması
- Laküner yapılar: Plasenta içinde düzensiz vasküler boşluklar ("İsviçre peyniri" görünümü)
- Miyometriyal incelme: Plasenta altında uterin duvar kalınlığının azalması
- Mesane-uterus arayüz düzensizliği: Perkreata olgularında mesane duvarı invazyonu bulguları
- Artmış subplasental vaskülarite: Renkli Doppler ile gösterilen anormal damarlanma
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Pelvik MRG, özellikle posterior plasenta yerleşimli olgularda ve invazyon derinliğinin değerlendirilmesinde ultrasonografiyi tamamlayıcı bilgi sağlar. Parametriyal invazyon, mesane tutulumu ve perkreata şüphesinde MRG kritik tanısal değer taşır.
Multidisipliner Ekip ve Planlama
PAS yönetiminde başarının anahtarı, multidisipliner ekip yaklaşımı ve doğum öncesi ayrıntılı planlamadır. Merkezimizde PAS ekibi şu uzmanlardan oluşmaktadır:
- Perinatoloji (maternal-fetal tıp) uzmanı - Ekip koordinatörü
- Jinekolojik onkoloji uzmanı - Radikal cerrahi deneyimi
- Üroloji uzmanı - Mesane ve üreter cerrahisi
- Vasküler cerrahi uzmanı - Büyük damar kontrolü
- Girişimsel radyoloji - İntraoperatif embolizasyon ve balon oklüzyon
- Anesteziyoloji - Masif transfüzyon protokolü yönetimi
- Neonatoloji - Prematüre bebek bakımı
- Kan bankası ve transfüzyon tıbbı uzmanı
- Yoğun bakım ekibi
Doğum Öncesi Hazırlık Protokolü
PAS tanısı konulduktan sonra merkezimizde uygulanan hazırlık adımları:
- Hasta ve ailesiyle detaylı bilgilendirme görüşmesi ve onam süreci
- Antenatal kortikosteroid uygulaması (fetal akciğer matürasyonu için)
- Kan grubu tayini, cross-match ve kan ürünleri hazırlığı (minimum 6 ünite eritrosit süspansiyonu)
- Demir eksikliği anemisinin prenatal dönemde düzeltilmesi
- Operasyon tarihinin belirlenmesi (genellikle 34-36. gebelik haftası)
- Yoğun bakım yatağı ve neonatal yoğun bakım ünitesi koordinasyonu
Cerrahi Yönetim
Sezaryen Histerektomi
PAS olgularının çoğunluğunda planlanan cerrahi yaklaşım, sezaryen histerektomi (bebeğin doğurtulması ardından uterusun çıkarılması) şeklindedir. Operasyonun kritik aşamaları:
- Vertikal cilt insizyonu ile geniş cerrahi alan sağlanması
- Bebeğin plasentadan uzak bir uterin insizyon ile doğurtulması (fundal histerotomi)
- Plasentanın yerinde bırakılması - Plasenta ayrılması denenmez
- Sistematik devaskülariazyon ve total veya subtotal histerektomi
- Komşu organ invazyonu varsa parsiyel sistektomi veya segmental bağırsak rezeksiyonu
Konservatif Cerrahi Yaklaşımlar
Fertilitesini korumak isteyen seçilmiş hastalarda uterus koruyucu cerrahi değerlendirilebilir. Bu yaklaşımda plasenta yerinde bırakılarak (leaving in situ) metotreksat tedavisi veya tek adım konservatif cerrahi (one-step conservative surgery) uygulanabilir. Konservatif yaklaşım, yalnızca uygun endikasyonda ve deneyimli merkezlerde güvenle uygulanabilir.
Girişimsel Radyoloji Desteği
Merkezimizde PAS cerrahisi sırasında girişimsel radyoloji ekibi operasyona eşlik etmektedir. Uygulanan teknikler:
- İnternal iliak arter balon oklüzyonu: Cerrahi sırasında kan kaybını azaltmak için geçici damar tıkanması
- Uterin arter embolizasyonu: Konservatif yaklaşımlarda kanama kontrolü
- Aortik balon oklüzyon: Perkreata olgularında son çare kanama kontrolü
Kanama Yönetimi ve Masif Transfüzyon
PAS cerrahisinde ortalama kan kaybı 2000-5000 ml arasında değişebilir. Merkezimizde masif transfüzyon protokolü standart olarak aktive edilmektedir:
- Cell saver (intraoperatif kan geri kazanım) sistemi hazırlığı
- Eritrosit, taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonlarının 1:1:1 oranında transfüzyonu
- Fibrinojen konsantresi ve traneksamik asit kullanımı
- Tromboelastografi (TEG) ile gerçek zamanlı koagülasyon monitörizasyonu
- Hemoglobin, laktat ve baz açığının seri takibi
Postoperatif Bakım
PAS cerrahisi sonrası hastalar yoğun bakım ünitesinde yakın takibe alınır. Postoperatif izlemde dikkat edilen noktalar:
- Hemodinamik stabilizasyon ve kanama takibi
- Tromboembolik profilaksi (düşük molekül ağırlıklı heparin)
- Üriner sistem bütünlüğünün değerlendirilmesi (mesane rezeksiyonu yapıldıysa)
- Yara yeri bakımı ve enfeksiyon surveyansı
- Emosyonel destek ve histerektomi sonrası psikolojik danışmanlık
Sonraki Gebeliklerde Risk Değerlendirmesi
Konservatif yaklaşım uygulanan ve uterusu korunan hastalarda, sonraki gebeliklerde PAS nüks riski yüksektir. Bu hastaların gebelikleri mutlaka perinatoloji uzmanı tarafından yüksek riskli gebelik olarak takip edilmelidir. Erken gebelik döneminden itibaren plasenta lokalizasyonu ve invazyon bulguları ultrasonografik olarak izlenmelidir.
Koru Hastanesi Plasenta Akreata Spektrum (PAS) Merkezi bünyesinde uzman kadromuzla, yüksek riskli gebeliklerde anne ve bebek sağlığını koruyarak en güvenli cerrahi sonuçları elde etmeyi hedeflemekteyiz.