Plevral ampiyem, plevra boşluğunda püy birikimi olarak tanımlanan, sıklıkla pnömoniye sekonder gelişen ciddi bir göğüs hastalığıdır. ICD-10 kodlaması J86 olan bu hastalık, parapneumonik plevra effüzyonunun ilerlemesi sonucu ya da postoperatif, post-travmatik, hematojen yayılımla gelişebilir. Yıllık insidansı yetişkin popülasyonda yüz binde 6-10 arasında olup özellikle çocuklarda ve yaşlılarda daha yüksektir. Türkiye'de yıllık 5.000-8.000 plevral ampiyem vakası bildirilmektedir. Pnömoni hastalarının yüzde 20-40'ında parapneumonik plevra effüzyonu gelişir, bunların yüzde 5-10'u ampiyeme ilerler. Mortalite oranı erken tanı ve uygun tedavi ile yüzde 5-15 iken, geç tanı ve sepsis tablosu gelişen hastalarda yüzde 20-40'a yükselebilir. Erkek/kadın oranı 2:1 olup yaşlılarda, alkol kullanıcılarında, intravenöz uyuşturucu kullanıcılarında, immünsüprese ve diyabetik bireylerde daha sık görülür. Modern tanı yöntemleri (ultrasonografi, BT) ve tedavi seçenekleri (göğüs tüpü drenajı, fibrinolitikler, video-yardımlı torakoskopik cerrahi) sayesinde günümüzde başarı oranı yüksektir. Hastalık üç evrede ilerler: eksüdatif, fibrinopürülan, organize. Tedavi evreye göre değişir; geç organize evrede dekortikasyon gerekebilir.
Plevral Ampiyem Nedir?
Plevral ampiyem, parietal ve viseral plevra arasındaki potansiyel boşlukta makroskopik olarak püy görülmesi veya plevra sıvısı kültüründe bakteri saptanması ile tanımlanan enfeksiyöz bir tablodur. Patofizyolojik olarak American Thoracic Society (ATS) tarafından üç evreye ayrılır: Evre 1 - Eksüdatif evre (basit parapneumonik effüzyon): ilk 1-2 hafta, plevra inflamasyonu ile geçirgenlik artışı sonucu seröz, az hücre içeren, glukozu normal, pH >7,3, LDH <1000 U/L sıvı birikir; bu evrede antibiyotik tedavisi yeterlidir. Evre 2 - Fibrinopürülan evre (kompleks parapneumonik effüzyon, ampiyem): 2-4. hafta, fibrin deposizyonu ile lokülasyonlar, püy birikimi, pH <7,2, glukoz <40 mg/dL, LDH >1000 U/L; göğüs tüpü drenajı gerekir. Evre 3 - Organize evre: 4-6 hafta sonrası, fibroblast invazyonu ile fibröz peel oluşumu, akciğer ekspansiyonunda kısıtlama; cerrahi dekortikasyon gerekebilir. Light kriterleri eksüda transüda ayrımında kullanılır: plevra/serum protein >0,5, plevra/serum LDH >0,6, plevra LDH >2/3 üst limit. İnsidans: Toplum kaynaklı pnömoni hastalarının yüzde 20-40'ında parapneumonik effüzyon, yüzde 5-10'unda ampiyem gelişir. Lokalizasyon: sıklıkla unilateral (yüzde 80), bilateral (yüzde 20), basal posterior segmentler en sık tutulan alanlardır.
Plevral Ampiyem Nedenleri
Plevral ampiyem mikrobiyolojisi etyolojiye göre değişir. Toplum kaynaklı (CAP-PE): Streptococcus pneumoniae (yüzde 30-40), Streptococcus milleri grubu (S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius - yüzde 20-25), Staphylococcus aureus (yüzde 10-15), Haemophilus influenzae, anaerob bakteriler (Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium - özellikle aspirasyon pnömonisinde). Hastane kaynaklı (HAP-PE): S. aureus (özellikle MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, anaerob bakteriler. Mycobacterium tuberculosis tüberküloz ampiyem etkenidir, endemik bölgelerde önemlidir. Mantarlar: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, immünsüprese hastalarda. Travmatik/postoperatif: S. aureus, streptococcus, gram negatifler.
- Bakteriyel pnömoni: En sık neden (yüzde 70-80), parapneumonik effüzyonun ilerlemesi
- Aspirasyon pnömonisi: Anaerob bakterilere bağlı, alkol kullananlar, nörolojik hastalar
- Akciğer apsesi: Plevra boşluğuna rüptür
- Bronkoplevral fistül: Postoperatif komplikasyon, malignite
- Akciğer cerrahisi: Lobektomi, pnömonektomi, lung volume reduction sonrası
- Penetran ve künt göğüs travması: Kontaminasyon ve enfeksiyon
- Özefagus perforasyonu (Boerhaave): Mediastinitin plevral kaviteye yayılımı
- Subdiyafragmatik abse: Karaciğer, perinefrik apsenin direkt yayılımı
- Hematojen yayılım: Endokardit, IV uyuşturucu kullanımı
- Tüberküloz: Plevral tüberküloz veya pulmoner kavitenin rüptürü
- Diyabetes mellitus: İmmün disfonksiyon, atipik prezentasyon
- Alkol kullanımı: Aspirasyon riski, immün disfonksiyon
- İmmünsüpresyon: HIV, kemoterapi, kortikosteroid, transplant
- İatrojenik: Plevra ponksiyonu, göğüs tüpü, CVC, akciğer biyopsisi
Plevral Ampiyem Belirtileri
Plevral ampiyem klinik bulguları sıklıkla pnömoninin sürmesi veya yeniden alevlenmesi şeklinde başlar. Sistemik belirtiler: ateş (38-40°C, sıklıkla persistan veya intermitan), üşüme titreme, terleme, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi. Klasik antibiyotik tedavisine rağmen ateşin devam etmesi veya tekrar yükselmesi ampiyem habercisidir. Solunum sistemi bulguları: öksürük (kuru veya pürülan balgamlı), plöritik göğüs ağrısı (derin nefes ile artan, keskin karakterli, etkilenen tarafta lokalize), dispne (efor veya istirahat), takipne, hemoptizi (nadir, akciğer apsesi rüptüründe), siyanoz, taşikardi. Fizik muayene: etkilenen tarafta solunum hareketlerinde azalma, perküsyonda matlık (effüzyon), dinlemede solunum seslerinin azalması veya kaybolması, vokal fremitus azalması, plevral frotman (eksüdatif evrede). Geç evrede toraks duvarında ödem, fluctuasyon, palpe edilebilen şişlik (empyema necessitatis - cilde ve kas dokusuna doğru ilerleme) görülebilir. Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) ve sepsis bulguları şiddetli vakalarda görülür: taşikardi, takipne, hipotansiyon, mental konfüzyon, oligüri, soğuk-soluk cilt. Yaşlılarda ve immünsüprese hastalarda klasik bulgular silik olabilir; sebep belirsiz ateş, halsizlik, mental konfüzyon, kilo kaybı tek bulgu olabilir. Tüberküloz ampiyemte kronik seyir (haftalar-aylar), gece terlemesi, kilo kaybı, hafif ateş baskındır. Postoperatif ampiyem akciğer cerrahisi sonrası 1-4 hafta arasında ateş, drenaj sıvısının pürülan görünüm alması, yara enfeksiyonu ile başlar. Empyema necessitatis: ampiyemin toraks duvarına ilerlemesi, palpe edilebilen kütlü, fluctuan, ağrılı şişlik; tedavisiz durumlarda görülür.
Tanı Süreci ve Tetkikler
Plevral ampiyem tanısı klinik bulgular, laboratuvar, görüntüleme ve plevral sıvı analizi ile konur. Laboratuvar incelemelerinde lökositoz (15.000-30.000/mm3), nötrofili, sola kayma, CRP yüksekliği (>100 mg/L), prokalsitonin artışı (>0,5-2 ng/mL), ESR yüksekliği (>50 mm/saat), anemi (kronik enfeksiyon), hipoalbuminemi (<3 g/dL), LDH yüksekliği saptanır. Kan kültürü vakaların yüzde 20-30'unda pozitiftir. Görüntülemede akciğer grafisi ilk basamak; opasiteler, mediastinal kayma, posterolaterall sınusta küntleşme, costo-fragmentik açıda kapalılık görülür. Yan dekübit grafisi hareketli effüzyonu (>1 cm) gösterir. Toraks ultrasonografisi (USG) non-invaziv, yatak başı uygulanabilir, lokülasyonları ve septaları gösterir; pürülan içerik hiperekoik partiküller görülür. Bilgisayarlı tomografi (BT) altın standarttır; plevra kalınlaşması (>2 mm), split pleura sign (parietal ve viseral plevra ayrı görülmesi), lokülasyonlar, mediastinal kalınlaşma, parankim tutulumu, abse, bronkoplevral fistül saptanır. Plevra ponksiyonu (torasentez) tanı koydurucudur; bekletmeden, kalın iğne ile yapılmalı, en az 50 mL örnek alınmalıdır. Plevra sıvı analizi: pH (<7,2 ampiyem), glukoz (<40 mg/dL), LDH (>1000 U/L), protein, hücre sayısı (>50.000/mm3 nötrofil), gram boyama, aerob ve anaerob kültür, mikobakteriyel kültür, ARB, ADA (>40-50 U/L tüberküloz), sitoloji (malignite ekartasyonu). Light kriterleri eksüda/transüda ayrımında. Pürülan görünüm doğrudan ampiyem tanısı koydurur. Bronkoskopi bronkoplevral fistül, malignite, yabancı cisim şüphesinde yapılır. RAPID skoru (renal, age, purulence, infection source, dietary albümin) prognoz değerlendirmesinde kullanılır.
Ayırıcı Tanı
Plevral ampiyem ayırıcı tanısı geniş spektrumludur ve aşağıdaki durumlar değerlendirilmelidir.
- Basit parapneumonik effüzyon (eksüdatif evre): Tedaviye yanıt veren, yapısı bozulmamış sıvı, antibiyotik yeterli
- Transüda effüzyonlar: Kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom; Light kriterleri ile ayrım
- Malign plevral effüzyon: Akciğer, meme, lenfoma metastazı; sitoloji pozitif, kanser belirteçleri
- Plevral mezotelyoma: Asbest maruziyeti, plevra kalınlaşması, biyopsi tanı koydurur
- Hemotoraks: Travma sonrası kanlı sıvı, hematokrit yüksek, hemoglobin/protein oranı yüksek
- Şilotoraks: Süt görünümlü sıvı, trigliserid >110 mg/dL, lenfatik patoloji
- Tüberküloz plevra effüzyonu: Lenfositik, ADA yüksek, ARB pozitif olabilir
- Pulmoner emboli ile effüzyon: Ani başlayan dispne, BT pulmoner anjiyografi
- Romatoid plöritis: Eksüda, glukoz çok düşük, romatoid faktör pozitif
- İlaç kaynaklı plöritis: Nitrofurantoin, amiodaron, metotreksat ile ilişkili
Tedavi Yaklaşımı
Plevral ampiyem tedavisi antibiyotik + drenaj + altta yatan nedenin tedavisi üçlüsünden oluşur. Tedavi evreye göre planlanır. Evre 1 (basit parapneumonik effüzyon): Antibiyotik tedavisi yeterlidir, klinik takip yapılır. Effüzyon büyürse veya komplike hale gelirse drenaj eklenir. Evre 2 (kompleks parapneumonik effüzyon, ampiyem): Antibiyotik + göğüs tüpü drenajı (kalın, 24-32 French). Lokülasyon varlığında intraplevral fibrinolitik tedavi önerilir: tPA (alteplaz) 10 mg + DNase 5 mg, 12 saat ara ile 3 gün boyunca uygulama (MIST-2 çalışması), drenajı kolaylaştırır ve cerrahi gereksinimini azaltır. Evre 3 (organize evre): Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile dekortikasyon ve drenaj; başarısızlıkta açık torakotomi ve dekortikasyon.
Ampirik antibiyotik tedavisi: Etyolojiye göre seçilir.
Toplum kaynaklı (CAP-PE): Seftriakson 2 g IV 1x1 + klindamisin 600 mg IV 3x1 (anaerob kapsama) VEYA ampisilin-sulbaktam 3 g IV 4x1 VEYA piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV 4x1 VEYA moksifloksasin 400 mg IV/PO 1x1.
Hastane kaynaklı veya MRSA şüphesinde: Vankomisin 15-20 mg/kg IV 2x1 + piperasilin-tazobaktam VEYA meropenem 1 g IV 3x1 + linezolid 600 mg IV 2x1.
Aspirasyon ve anaerob baskın durumlarda: Klindamisin yüksek doz (900 mg IV 3x1) + sefuroksim VEYA ampisilin-sulbaktam VEYA piperasilin-tazobaktam.
Tedavi süresi 4-6 hafta arasında, başlangıçta IV ardından oral; klinik düzelme, CRP gerilemesi ve görüntüleme bulgularına göre belirlenir. VATS endikasyonları: 5-7 günde drenaj ve antibiyotik ile yeterli düzelme olmaması, lokülasyon, organize plevra, bronkoplevral fistül. Erken VATS (ilk 7-10 gün içinde) hastane yatış süresini kısaltır ve sonuçları iyileştirir. Destek tedavisi: oksijen, fizik tedavi (solunum egzersizleri), beslenme desteği, glisemik kontrol, sepsis yönetimi (sıvı resüsitasyonu, vazopressör, mekanik ventilasyon, renal replasman) gerektiğinde. Erken mobilizasyon, derin solunum egzersizleri ve insentif spirometre akciğer ekspansiyonunu artırır.
Komplikasyonlar
Plevral ampiyem komplikasyonları ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir. Sepsis ve septik şok ana mortalite nedenidir. Multipl organ yetmezliği akut böbrek hasarı, ARDS, akut karaciğer yetmezliği, koagülopati, DIC ile karakterizedir. Bronkoplevral fistül akciğer parankimi ile plevra boşluğu arasında abnormal bağlantı, persistan hava kaçağı, drenaj problemi; cerrahi onarım gerekebilir. Empyema necessitatis ampiyemin göğüs duvarına doğru ilerlemesi, subkutan abse oluşturması, palpe edilebilen şişlik, fluctuasyon. Pulmoner fibrozis ve restriktif akciğer hastalığı organize evrede gelişebilir, akciğer ekspansiyonunda kalıcı kısıtlama, dispne. Pneumonia recurrens ve sekonder akciğer apsesi gelişimi. Mediastinit nadir ancak ciddi komplikasyondur. Pürülan perikardit ve perikardiyal tamponad hayatı tehdit edebilir. Hipoksemik solunum yetmezliği: büyük effüzyon, restriktif fizyoloji, ARDS sonucu. Beslenme yetmezliği: uzun süreli açlık, katabolik süreç, kas erimesi, vitamin eksiklikleri. Postoperatif komplikasyonlar: yara enfeksiyonu, postpneumonektomi sendromu, ampiyem recidivans (yüzde 5-10), kronik osteomyelit (kostal). Pulmoner emboli uzun süreli yatış nedeniyle gelişebilir. Mortalite günümüzde erken tanı ve uygun tedavi ile yüzde 5-15 olup, geç başvuru, organize ampiyem, sepsis, multipl organ yetmezliği, immünsüpresif hastalarda artar. RAPID skoru >5 yüksek mortalite ile ilişkilidir. Yaşlı, alkol kullanan, immünsüprese ve komorbiditeli hastalarda mortalite belirgin yüksektir. Uzun dönemde fonksiyonel kapasite azalması, kronik dispne, kronik ağrı, yaşam kalitesi düşüklüğü gözlemlenebilir.
Korunma Yolları
Plevral ampiyem önlenmesi pnömoninin etkin yönetimi ve risk faktörlerinin kontrolü ile sağlanır. Pnömoni prevansiyonu: Pnömokok aşıları (PCV13 ve PPSV23), grip aşısı yıllık, KOVID-19 aşıları, Hib aşısı; sigaranın bırakılması; el hijyeni, ağız bakımı; alkol tüketiminin azaltılması. Pnömoni tedavisinde uygun antibiyotik seçimi, tedaviye uyum, klinik yanıt takibi, ateş veya semptomların persistansında ileri görüntüleme. Aspirasyon riskinin azaltılması: nörolojik hastalarda yutma değerlendirmesi, beslenme stratejileri (yatakta beslenme, kıvamlı sıvılar, gastrostomi), oral hijyen, baş yüksekliği, antiemetik tedavi. Diyabet kontrolü (HbA1c <%7), bağışıklık güçlendirme, beslenme optimizasyonu. İmmünsüprese hastalarda profilaktik antibiyotik (selektif vakalarda), aşılanma, enfeksiyon belirtilerinde erken başvuru. Postoperatif önlemler: Akciğer cerrahisi sonrası fizik tedavi, derin solunum egzersizleri, insentif spirometre, erken mobilizasyon, ağrı kontrolü, antibiyotik profilaksisi. Göğüs travması yönetimi: hızlı tanı, drenaj, antibiyotik profilaksisi, yara temizliği. Endoskopik prosedür sonrası komplikasyon takibi, gerektiğinde ileri görüntüleme. Tüberküloz kontrol programları ve aktif vakaların erken tanı tedavisi tüberküloz ampiyemini azaltır. İatrojenik nedenlerin önlenmesi: plevra ponksiyonu ve göğüs tüpü uygulamasında aseptik teknik, kateter bakımı, en kısa süreli kullanım. İntravenöz uyuşturucu kullanımının önlenmesi: zarar azaltma programları, S. aureus bakteriyemi profilaksisi. Genel popülasyonda sağlıklı yaşam, dengeli beslenme, düzenli egzersiz, sigaranın bırakılması, alkolün kontrolü pnömoni ve ampiyem riskini azaltır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Plevral ampiyem erken tanı ve tedavi gerektiren ciddi bir durumdur. Aşağıdaki belirtilerden herhangi birinde tıbbi değerlendirme alınmalıdır: persistan veya yeniden alevlenen ateş (özellikle pnömoni tedavisi alıyorken), plöritik göğüs ağrısı, dispne, takipne, persistan öksürük, pürülan balgam, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi, terleme. Acil değerlendirme gerektiren durumlar: şiddetli dispne, hipoksi (saturasyon <90%), hipotansiyon, taşikardi, mental konfüzyon, oligüri, soğuk-soluk cilt, hemoptizi (büyük miktarda), siyanoz, sepsis bulguları. Bu bulgular varlığında acil servise başvurmak gereklidir. Risk grupları: Pnömoni hastaları (özellikle 5-7 günde antibiyotiğe yanıt vermeyen), aspirasyon riski olanlar (alkol, nörolojik hastalar, gastroözefajiyel reflü), diyabetikler, immünsüprese, transplant alıcıları, intravenöz uyuşturucu kullananlar, göğüs travması veya cerrahi geçirenler, akciğer kanseri hastaları, tüberküloz tanılı veya temaslıları. Bu gruplarda semptom tanıma duyarlılığı artırılmalıdır. Pnömoni tedavisinde 5-7 gün içinde ateşin devam etmesi, yeniden yükselmesi, klinik kötüleşme, dispnenin artması, plöritik ağrının gelişmesi ileri görüntüleme (akciğer grafisi tekrar, USG, BT) ve plevra ponksiyonu ihtiyacını gösterir. Postoperatif akciğer cerrahisi sonrası 1-4 hafta içinde gelişen ateş, drenajda değişiklik, dispne, yara enfeksiyonu ihmal edilmemelidir. Yaşlılarda klasik bulgular silik olabilir; sebep belirsiz ateş, halsizlik, mental konfüzyon, fonksiyonel düşüş, iştahsızlık ihmal edilmemelidir. Antibiyotik tedavisi başlanmış hastalarda 48-72 saatte yanıt alınmaması drenaj veya cerrahi müdahale ihtiyacını gösterir.
Uzman Hekim Desteği
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz plevral ampiyem gibi karmaşık göğüs enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası standartlarda hizmet sunmaktadır. Plevral ampiyem yönetiminde enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, girişimsel radyoloji, yoğun bakım, mikrobiyoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon ekiplerimiz multidisipliner yaklaşımla 7/24 hizmet vermektedir. Hastanemizde gelişmiş bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, ultrasonografi, bronkoskopi ve girişimsel radyoloji laboratuvarları perkütan göğüs tüpü drenajı imkanları ile donatılmıştır. Modern ameliyathanelerimiz video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ve açık torakotomi imkanlarıyla tam donanımlıdır. İntraplevral fibrinolitik tedavi (tPA + DNase) lokülasyonlu vakalarda rutin olarak uygulanmaktadır. Yoğun bakım ünitelerimiz şiddetli ampiyem ve sepsis hastaları için tam donanımlıdır. İleri mikrobiyoloji laboratuvarımızda plevra sıvı kültürleri, antibiyotik duyarlılık testleri, mikobakteriyel kültür, PCR bazlı tanı yöntemleri (Xpert MTB/RIF) rutin olarak yapılmaktadır. ATS evrelemesine göre kişiselleştirilmiş tedavi protokolleri her hasta için planlanmaktadır. Postoperatif fizik tedavi, solunum egzersizleri ve uzun dönem izlem hizmetleri sunulmaktadır. Erken tanı, uygun zamanlamalı drenaj ve cerrahi yaklaşım ile plevral ampiyem prognozunu iyileştirmeyi hedefliyoruz.
