Gıda Kaynaklı Enfeksiyonlar Nedir?

Gıda kaynaklı enfeksiyonlar (foodborne illnesses), kontamine gıda veya içeceklerin tüketimiyle bulaşan ve dünya genelinde yıllık 600 milyon hastalık ile 420 binin üzerinde ölüme neden olan büyük bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü, gıda kaynaklı hastalıkların 5 yaş altı çocuklarda diyareye bağlı yaklaşık 125 bin ölüme neden olduğunu bildirmektedir. Türkiyede yıllık ortalama 100 bin gıda zehirlenmesi olgusu sağlık merkezlerine başvurmaktadır; bunun yanında bildirilmeyen olgular gerçek prevalansı çok daha yükseğe taşımaktadır. ICD-10 sınıflandırmasında A02 salmonella enfeksiyonu, A03 shigellozis, A04 diğer bakteriyel intestinal enfeksiyonlar, A05 bakteriyel gıda zehirlenmesi, A08 viral intestinal enfeksiyonlar, B68 cestodozis kodları kullanılır. Gıda kaynaklı enfeksiyon etkenleri arasında bakteriler (Salmonella, Campylobacter, Listeria monocytogenes, Escherichia coli O157:H7, Shigella, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus toksini), virüsler (norovirüs, rotavirüs, hepatit A, hepatit E), parazitler (Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis, Giardia, Cryptosporidium, Anisakis, Taenia saginata, Taenia solium, Echinococcus, Diphyllobothrium latum), prionlar (Bovine spongiform ensefalopati varyantı Creutzfeldt-Jakob hastalığı) yer alır.

Gıda Kaynaklı Enfeksiyonlar Nedir?

Gıda kaynaklı hastalıklar iki ana mekanizmayla gelişir: enfeksiyon (canlı patojen ile) ve intoksikasyon (önceden gıdada üretilmiş toksin ile). Enfeksiyöz mekanizmalı tablolarda inkübasyon süresi tipik olarak 12-72 saat arasındadır; semptomların başlaması bakterinin kolonizasyonu ve invazyonuna bağlıdır. Toksin aracılı tablolarda (Bacillus cereus emetik toksin, Staphylococcus aureus enterotoksin, Clostridium botulinum nörotoksin) inkübasyon kısadır (1-6 saat); preform toksin doğrudan etki gösterir.

Salmonella ince ve kalın bağırsakta enterosit invazyonu ile inflamatuar diareye yol açar; nontifoidal türler (S. enteritidis, S. typhimurium) gastroenterit, S. typhi ve S. paratyphi sistemik tifo tablosu yapar. Listeria monocytogenes intrasellüler patojendir; pastörize edilmemiş süt ürünleri, yumuşak peynirler, hazır salatalar ve deli meat ile bulaşır; gebelerde abortus, yenidoğan menenjiti, immün baskılanmış konakta menenjit ve bakteriyemi yapar. Campylobacter jejuni az pişmiş kümes hayvanları ile bulaşır; postenfeksiyöz Guillain-Barré sendromu nadir ancak ciddi komplikasyonudur. Escherichia coli O157:H7 az pişmiş kıyma, kontamine yapraklı sebzeler ile bulaşır; Shiga toksini hemolitik üremik sendrom ve trombotik trombositopenik purpura yapabilir. Botulinum toksini periferik kolinerjik sinapslarda asetilkolin salınımını engelleyerek flask paralizi yapar.

Nedenleri

Gıda kaynaklı enfeksiyonların başlıca nedenleri arasında çiğ veya az pişmiş et, kümes hayvanları, balık ve kabuklu deniz ürünleri tüketimi, pastörize edilmemiş süt ürünleri, çiğ veya az pişmiş yumurta, yıkanmamış meyve ve sebzeler, kontamine içme suyu, hijyen koşulları yetersiz hazırlama, soğuk zincir kırılması, hatalı saklama (oda ısısında uzun süre), restoran ve toplu beslenme tesislerinde kontaminasyon, tarlada gübre ile kontamine olan ürünler, taze sıkılmış pastörize edilmemiş meyve suları, çiğ filiz tüketimi, deniz ürünlerinin uygun olmayan koşullarda saklanması yer alır. Risk faktörleri arasında yaş ekstremleri (çocuklar, yaşlılar), gebelik, immün baskılanma, kronik karaciğer hastalığı, gastrik asit baskılayıcı ilaç kullanımı, splenektomi (Salmonella ve Yersinia için artmış risk), hemokromatozis (Vibrio, Yersinia), seyahat (özellikle gelişmekte olan ülkelere), kıt kaynaklı yiyeceklerden tüketim sayılabilir.

Belirtileri

Gıda kaynaklı enfeksiyonların klinik tablosu etkene göre değişir. İnkübasyon süresi tanı sürecinde yol göstericidir.

• 1-6 saat içinde başlangıç: bulantı, kusma baskın (Staphylococcus aureus enterotoksini, Bacillus cereus emetik toksini)
• 8-16 saat içinde başlangıç: sulu ishal, abdominal kramp (Clostridium perfringens, Bacillus cereus diarejenik toksin)
• 16-48 saat içinde başlangıç: kanlı veya sulu ishal, ateş (Salmonella, Shigella, Campylobacter, EHEC)
• 1-7 gün içinde başlangıç: ateş, hepatosplenomegali, gül lekeleri (tifo)
• 3-7 gün içinde başlangıç: ileri inflamatuar ishal, hemolitik üremik sendrom (EHEC O157:H7)
• 1-3 hafta içinde başlangıç: ateş, halsizlik, miyalji, eosinofili (trichinozis)
• Birkaç hafta-ay içinde başlangıç: kilo kaybı, anemi, B12 vitamin eksikliği (Diphyllobothrium latum)
• 12-36 saat içinde diplopi, dizartri, disfaji, kranial sinir paralizisi, simetrik desendan flask paralizi (botulizm)
• Ateş, miyalji, baş ağrısı, ense sertliği (Listeria monocytogenes menenjiti, gebelerde abortus)
• Kronik diyare, malabsorbsiyon, gaz, yağlı dışkı (giardiyaz)
• Akut karaciğer iltihabı, ikter (hepatit A, hepatit E)
• Karın ağrısı, hematokezi, mezenter lenfadenit, pseudoappendisit (Yersinia enterocolitica)

Tanı

Tanıda detaylı epidemiyolojik öykü vurgulanmalıdır. Tüketilen gıda türü, hazırlama yöntemi, restoran ve toplu beslenme öyküsü, salgın varlığı, seyahat, yakın temaslılarda benzer semptomlar, gebelik ve immün durum, hayvan teması, tetanoz aşı durumu, çiğ deniz ürünü tüketimi, av eti tüketimi sorgulanmalıdır. Fizik muayenede dehidrasyon bulguları, abdominal hassasiyet, peritoneal bulgular, lenfadenopati, hepatosplenomegali, ikter, deri lezyonları, nörolojik bulgular değerlendirilmelidir.

Mikrobiyolojik incelemede gaita kültürü (rutin Salmonella, Shigella, Campylobacter; Yersinia için soğuk zenginleştirme; EHEC için sorbitol-MacConkey besiyeri), gaita parazit incelemesi (üç ayrı örnek), gaita PCR (multipleks GI panel hızlı tanıda değerli), gaita virüs antijeni (norovirüs, rotavirüs için ELISA veya PCR), gaita C. difficile toksini, kan kültürü (Salmonella tifo, Listeria için), idrar kültürü, lomber ponksiyon (Listeria menenjiti şüphesinde), karaciğer fonksiyon testleri ve hepatit A IgM, hepatit E IgM serolojisi yapılır. Eosinofili (trichinellozis, anisakis) önemli bulgudur. Botulizm tanısında klinik şüphe yüksek tutulmalı; serum, gaita ve gıda örneklerinde botulinum toksini araştırılmalıdır. EMG karakteristik incremental yanıt gösterebilir. Görüntüleme tetkiklerinde ultrason (akut apandisitsiz mezenter lenfadenit), BT (peritonit, perforasyon), MR (Listeria menenjit ve rombensefalit) endikasyona göre planlanır.

Ayırıcı Tanı

Gıda kaynaklı enfeksiyonların ayırıcı tanısında akut viral gastroenterit, antibiyotik ilişkili ishal, Clostridioides difficile koliti, inflamatuar bağırsak hastalığı atak, irritabl bağırsak sendromu, çölyak hastalığı, laktoz intoleransı, allerjik reaksiyon, akut apandisit, akut pankreatit, divertikülit, mezenter iskemi, peptik ülser hastalığı, akut pyelonefrit, ektopik gebelik, akut gut bağırsak obstrüksiyonu yer alır. Botulizm myasthenia gravis, Guillain-Barré sendromu, Lambert-Eaton miyastenik sendromu, beyin sapı inme, organofosfat zehirlenmesi, tetrodotoksin (balon balığı) zehirlenmesi ile ayırt edilmelidir. Listeria menenjitinde diğer bakteriyel menenjitler (pnömokok, meningokok, Hib), tüberküloz menenjit, viral menenjoensefalit ekarte edilmelidir. EHEC ilişkili hemolitik üremik sendrom diğer trombotik mikroanjiyopati nedenlerinden (TTP, atipik HUS, malign hipertansiyon) ayırt edilmelidir.

Tedavi

Gıda kaynaklı enfeksiyonların tedavisi büyük çoğunlukla destekleyici niteliktedir. Sıvı ve elektrolit replasmanı, bulantı-kusma kontrolü (ondansetron 4-8 mg), dehidrasyona yönelik oral rehidratasyon solüsyonu veya intravenöz kristaloid uygulanır. Antimotilite ajanları (loperamid) kanlı diyarede ve EHEC şüphesinde HUS riskini artıracağından kontrendikedir. Hafif olgularda antibiyotik genelde gerekmez ve süreyi uzatabilir.

Antibiyotik tedavisi spesifik etken için endike olduğunda başlanır. Tifo tedavisinde seftriakson 2 gr/gün IV 7-14 gün veya azitromisin 1 gr ilk gün, ardından 500 mg/gün 6 gün önerilir. Shigellozis tedavisinde siprofloksasin 500 mg 12 saatte bir 5 gün veya azitromisin 500 mg/gün 3 gün. Campylobacter ciddi olgularda azitromisin 500 mg/gün 3-5 gün uygulanır. Salmonella nontifoidal gastroenteritte rutin antibiyotik önerilmez; immün baskılanmış konak, bakteriyemi varlığı, 3 ay altı bebek, 50 yaş üstü atherom riski olan yetişkin, kalp kapağı patolojisi olan hastada siprofloksasin veya seftriakson kullanılır. Listeria menenjitinde ampisilin 2 gr 4 saatte bir + gentamisin 5 mg/kg/gün üç hafta süreyle önerilir; penisilin alerjisinde TMP-SMX kullanılır. EHEC O157:H7 tedavisinde antibiyotik kontrendikedir (HUS riskini artırır); destekleyici tedavi ve eculizumab gerekirse uygulanır.

Botulizm tedavisinde bovine derived heptavalent botulinum antitoksin (HBAT) erken dönemde uygulanır; gecikmiş tedavide etkinliği azalır. Solunum desteği ve uzun süreli mekanik ventilasyon yaşam kurtarıcıdır. Yara botulizminde antitoksin yanı sıra cerrahi debridman ve penisilin G 3 milyon ünite 4 saatte bir uygulanır. Trichinellozis tedavisinde albendazol 400 mg 12 saatte bir 8-14 gün ve ağır olgularda prednizolon 30-60 mg/gün eklenir. Anisakis tedavisinde endoskopik çıkarma birinci tercihtir; albendazol 400 mg/gün 6-21 gün medikal alternatiftir. Echinococcus için cerrahi rezeksiyon ve perioperatif albendazol uygulanır.

Komplikasyonlar

Gıda kaynaklı enfeksiyonların komplikasyonları ciddi olabilir. Dehidrasyon, akut böbrek yetmezliği, elektrolit bozukluğu en sık görülen komplikasyonlardır. EHEC infeksiyonu hemolitik üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura, akut böbrek yetmezliği, kronik böbrek hastalığı, mortalite ile sonuçlanabilir. Salmonella tifoid perforasyon, hemoraji, miyokardit, kronik taşıyıcılık (özellikle safra kesesi taşı olan hastalar) yapabilir. Listeria menenjit, rombensefalit, gebelikte abortus ve yenidoğan sepsisi yapabilir. Campylobacter postenfeksiyöz Guillain-Barré sendromu, reaktif artrit, irritable bağırsak sendromu yapabilir. Shigellozis Reiter sendromu, HUS, septisemi yapabilir. Botulizm solunum yetmezliği, bulber paralizi, mortalite yüzde 5-10 düzeyindedir. Trichinellozis miyokardit, ensefalit, vaskülit komplikasyonları gelişebilir. Anisakis allerjik anafilaksiye yol açabilir. Hepatit A ve E hamilelerde fulminan hepatit (özellikle hepatit E gebeliğin son trimesterinde mortalite yüzde 25-30) yapabilir. Echinococcus rüptürü anafilaksi ve sekonder yayılım yapabilir.

Korunma

• El hijyeni; gıda hazırlamadan önce ve sonra el yıkama (en az 20 saniye sabunlu su)
• Çiğ ve pişmiş gıdaların ayrı tutulması (çapraz kontaminasyon önleme)
• Kümes hayvanlarının iç sıcaklığı 74°C, kıyma 71°C, balık 63°C olacak şekilde pişirme
• Çiğ veya az pişmiş yumurta tüketiminden kaçınma (özellikle gebe ve immün baskılanmışta)
• Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinden kaçınma
• Yumuşak peynirlerden gebe ve immün baskılanmış kaçınma (Listeria)
• Yıkanmamış meyve ve sebzelerin tüketilmemesi
• Soğuk zincirin korunması; soğuk yiyeceklerin 4°C, sıcak yiyeceklerin 60°C üzerinde tutulması
• Konserveleri pişirmeden açma; kabarmış kapaklı konservelerden kaçınma (botulizm)
• Bebek balı tüketiminden kaçınma (1 yaş altında botulizm sporları riski)
• Av eti ve domuz etinin iyi pişirilmesi (trichinozis önleme)
• Çiğ veya az pişmiş balık ve kabuklu deniz ürünlerinden kaçınma (Vibrio, Anisakis)
• Pestisid ve hormone kontrolü; organik ve hijyenik gıda tedariği
• Hepatit A aşılaması (riskli seyahat öncesi)
• Tifo aşısı endemik bölge seyahati öncesi
• Halk sağlığı sürveyansı, salgın araştırma, geri çağırma kampanyaları

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

Akut sulu ishal, kanlı ishal, persistant kusma, ciddi dehidrasyon (idrar yapamama, baş dönmesi, hipotansiyon), 38,5 derece üzeri ateş, persistant karın ağrısı, mental durum değişikliği, kraniyal sinir paralizisi, diplopi, dizartri, disfaji, simetrik kas zayıflığı (botulizm şüphesi), nöbet, ense sertliği, kanlı kusma, ikter, idrar miktarında azalma, peteşi-purpura, gebelikte ateş, immün baskılanmış konakta GI semptom, 6 ay altı bebek, 65 yaş üstü, son 2 hafta içinde restoran-toplu yemek-seyahat öyküsü ile gelişen ishalde derhal hekime başvurulmalıdır.

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz gıda kaynaklı enfeksiyon yönetiminde gastroenteroloji, hepatoloji, nöroloji ve halk sağlığı ekipleriyle multidisipliner çalışmaktadır. Salgın araştırması, parazitik enfeksiyon tanısı, botulizm acil yönetimi, tifo ve hepatit takibi, gebelikte enfeksiyon yönetimi ve seyahat danışmanlığı konularında uluslararası rehberlere uygun, hasta odaklı bir yaklaşım sergilemekteyiz.