Periodontal hastalıklar, diş çevresi dokuları etkileyen enflamatuvar ve destrüktif süreçler olarak dünya genelinde en yaygın kronik hastalıklardan birini oluşturmaktadır. Global Hastalık Yükü çalışmalarına göre, ciddi periodontitis dünyada yaklaşık 796 milyon insanı etkilemekte ve diş kaybının en önemli nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Türkiye özelinde yapılan epidemiyolojik araştırmalar, 35-44 yaş grubundaki bireylerin %68-75'inde çeşitli derecelerde periodontal hastalık bulunduğunu ve bunların yaklaşık %20-25'inde cerrahi olmayan periodontal tedavi ihtiyacı doğduğunu göstermektedir.

Subgingival küretaj, periodontal tedavinin temel taşlarından birini oluşturan, dişeti altı bölgedeki enfekte ve nekrotik dokuların sistematik olarak uzaklaştırılmasını kapsayan klinik bir prosedürdür. Bu işlem, kök yüzeyi düzeltme ile birlikte cerrahi olmayan periodontal tedavinin en önemli bileşenlerinden biridir. Randomize kontrollü çalışmalar, subgingival küretajın 4-6 mm derinliğindeki periodontal ceplerde ortalama 1,5-2,5 mm sondalama derinliği azalması sağladığını ve klinik ataşman kazanımının 0,5-1,5 mm arasında olduğunu ortaya koymuştur. Bu veriler, subgingival küretajın periodontal tedavide güvenilir ve etkin bir yöntem olduğunu doğrulamaktadır.

Subgingival Küretaj Nedir?

Subgingival küretaj, dişeti kenarının altında kalan periodontal cep bölgesinde hem kök yüzeyindeki subgingival kalkülüs, bakteri biyofilmi ve kontamine sement tabakasının hem de cep duvarındaki enflamatuvar granülasyon dokusunun, cep epiteli ve nekrotik dokuların uzaklaştırılmasını kapsayan kapsamlı bir debridman prosedürüdür.

Patofizyolojik açıdan subgingival küretajın hedeflediği doku değişiklikleri şu şekilde gelişmektedir: Subgingival biyofilm içindeki periodontopatojen bakteriler (özellikle Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola gibi kırmızı kompleks bakterileri) lipopolisakkarit (LPS) ve diğer virülans faktörleri salgılayarak konak immün yanıtını tetiklemektedir. Bu immün yanıt sürecinde aktive olan nötrofiller, makrofajlar ve T lenfositler, proenflamatuvar sitokinler (IL-1β, IL-6, TNF-α) ve matriks metalloproteinazlar (MMP-1, MMP-8, MMP-13) salgılamaktadır. Bu mediatörler, kollajen yıkımı, periodontal ligament hasarı ve osteoklastik kemik rezorpsiyonuna yol açmaktadır.

Kök yüzeyinde biriken subgingival kalkülüs, bakteriyel endotoksinlerle kontamine olmakta ve bu kontamine yüzey, periodontal ligament hücrelerinin yeniden tutunmasını engellemektedir. Aynı zamanda cep duvarındaki granülasyon dokusu, kronik enflamatuvar hücre infiltrasyonu, yeni damar oluşumu ve bol miktarda enflamatuvar mediatör içermektedir. Subgingival küretajın amacı, hem bu kontamine kök yüzeyini biyolojik olarak uyumlu bir hale getirmek hem de enflamatuvar doku yükünü azaltarak iyileşme sürecini başlatmaktır.

Subgingival küretaj sonrası iyileşme, üç farklı mekanizma ile gerçekleşebilmektedir:

Uzun birleşim epiteli: En sık görülen iyileşme paterni olup, cep epiteli yerine yeni birleşim epiteli, kök yüzeyine apikalden koronale doğru yayılır.
Bağ dokusu ataşmanı: Kök yüzeyine yeni kollajen liflerin tutunmasıyla sağlanan iyileşme tipidir.
Yeni sement, periodontal ligament ve kemik oluşumu (rejenerasyon): İdeal iyileşme tipi olmakla birlikte, subgingival küretaj tek başına bu düzeyde rejenerasyon sağlamakta sınırlı kalmaktadır.

Subgingival Küretaj Gerektiren Nedenler

Orta-ileri kronik periodontitis: Sondalama derinliği 4-6 mm arasındaki cepler, subgingival küretajın en uygun endikasyon alanıdır.
Başlangıç tedaviye yetersiz yanıt: Supragingival diş taşı temizliği ve oral hijyen eğitimine rağmen persistan cep derinlikleri ve kanama, subgingival küretaj ihtiyacını ortaya koymaktadır.
Cerrahiye hazırlık: Cerrahi periodontal tedavi öncesi doku enflamasyonunun azaltılması amacıyla subgingival küretaj uygulanmaktadır.
Cerrahi kontrendikasyon: Sistemik hastalıklar veya hasta tercihi nedeniyle cerrahi müdahale yapılamayan durumlarda, subgingival küretaj alternatif tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır.
Destek periodontal tedavi: Aktif periodontal tedavi sonrası idame döneminde, lokalize residivist cepler için subgingival küretaj tekrarlanabilmektedir.
Subgingival kalkülüs varlığı: Radyografik veya klinik olarak saptanan subgingival kalkülüs birikimi, subgingival küretaj endikasyonu oluşturmaktadır.

Subgingival Küretaj Belirtileri

Subgingival küretaj ihtiyacını işaret eden klinik belirtiler şunlardır:

Dişeti kanaması: Spontan kanama veya sondalamada kanama, aktif periodontal enflamasyonun en güvenilir göstergesidir. Sondalamada kanama pozitifliği, hastalık aktivitesinin devam ettiğini göstermektedir.
Derin periodontal cepler: 4 mm ve üzeri sondalama derinliği, subgingival debridman ihtiyacını ortaya koymaktadır.
Süpürasyon: Dişeti cebinden basınçla pürülan akıntı gelmesi, aktif subgingival enfeksiyonu gösterir ve acil debridman gerektirir.
Kötü ağız kokusu: Subgingival bölgedeki anaerop bakteri metabolizması sonucu oluşan uçucu sülfür bileşikleri, kalıcı halitoza neden olmaktadır.
Dişeti renk ve kıvam değişikliği: Dişetinin koyu kırmızı, morumsu renk alması ve ödemli, yumuşak kıvama dönüşmesi enflamasyonun belirtisidir.
Radyografik kemik kaybı: Periapikal veya panoramik radyograflarda horizontal veya vertikal kemik kaybının saptanması, altta yatan periodontal yıkımı doğrulamaktadır.
Diş hassasiyeti: Subgingival kalkülüs ve plak birikimi, kök yüzeyinde hassasiyet ve ağrıya neden olabilmektedir.

Subgingival Küretaj İçin Tanı ve Değerlendirme

Klinik Parametreler

Sondalama derinliği (SD): UNC-15 veya Williams sond kullanılarak altı noktadan ölçülür. Normal: 1-3 mm. Subgingival küretaj endikasyonu: 4-6 mm. 7 mm üzeri cepler genellikle cerrahi tedavi gerektirir.
Klinik ataşman kaybı (KAK): Mine-sement sınırından cep tabanına olan mesafe. Gerçek periodontal yıkım miktarını gösterir.
Sondalamada kanama (BOP): Sondalama sonrası 15 saniye içinde kanama varlığı. %10 üzeri BOP, aktif hastalığı gösterir.
Plak indeksi (Pİ): O'Leary plak skoru ile değerlendirilir. Tedavi öncesi hastanın plak kontrol kapasitesi belirlenir.
Diş mobilite derecesi: Miller sınıflaması (0-III) ile değerlendirilir.
Furkasyon tutulumu: Nabers furkasyon sondu ile Hamp sınıflamasına göre (I-III) derecelendirilir.

Radyolojik Değerlendirme

Periapikal radyografiler: Kemik kaybı paterni (horizontal, vertikal, krater), kalkülüs varlığı ve kök morfolojisi değerlendirilir.
Bite-wing radyografiler: Özellikle posterior bölgede interproksimal kemik seviyesinin değerlendirilmesinde kullanılır.
KIBT: Kompleks defektlerde üç boyutlu kemik kaybı değerlendirmesi ve tedavi planlaması için kullanılır.

Laboratuvar Testleri

Tam kan sayımı: Hemoglobin (N: 12-18 g/dL), WBC (N: 4.000-11.000/mm³), trombosit (N: 150.000-400.000/mm³).
Koagülasyon profili: PT (N: 11-15 sn), INR (N: 0,8-1,2). Antikoagülan kullanan hastalarda özellikle önemlidir.
HbA1c: Diyabetik hastalarda (N: <%5,7; hedef <%7) periodontal tedavi başarısını etkileyen önemli bir parametredir.

Ayırıcı Tanı

Gingivitis: Dişeti enflamasyonu kemik kaybı olmaksızın mevcuttur. Sondalama derinliği artmamış veya hafif artmıştır (yalancı cep). Supragingival temizlik ve oral hijyen eğitimi ile reversibldir.
Periodontal apse: Akut, lokalize enfeksiyon tablosu olup, şiddetli ağrı, şişlik ve süpürasyon ile karakterizedir. Acil drenaj ve antibiyoterapi gerektirir, planlı küretajdan farklıdır.
Nekrotizan ülseratif gingivitis/periodontitis: Papil nekrozu, pseudomembran oluşumu, şiddetli ağrı ve ağız kokusu ile karakterize akut durumdur. İmmünosupresyon ile ilişkilidir.
Agresif periodontitis: Genç yaşta hızlı ilerleyen kemik yıkımı ile karakterizedir. Ailesel yatkınlık gösterir ve Aggregatibacter actinomycetemcomitans ile ilişkilidir. Sistemik antibiyoterapi genellikle gereklidir.
Endodontik lezyon: Pulpa nekrozu kaynaklı periapikal patoloji, dar ve derin bir periodontal cep oluşturabilir. Vitalite testi negatiftir. Öncelikle endodontik tedavi gerekir.
Oklüzal travma: Aşırı oklüzal kuvvetler, periodontal ligament aralığını genişleterek radyografik olarak kemik kaybını taklit edebilir. Fremitus testi ve oklüzal analiz ile değerlendirilir.