Ektropion (göz kapağının dışa dönmesi) ve entropion (göz kapağının içe dönmesi), göz kapağı pozisyon bozukluklarının iki ana formu olup; oküler yüzey koruması, gözyaşı dağılımı ve görme fonksiyonunu olumsuz etkileyen, fonksiyonel ve estetik onarım gerektiren rahatsızlıklardır. Yaşlı popülasyonda ektropion ve entropion prevalansı yüzde 2-5 oranında bildirilmiştir; her iki durum da sıklıkla involüsyonel (yaşa bağlı) olarak gelişir, ancak skarlı, paralitik, mekanik ve konjenital formları da mevcuttur. Tedavi edilmeyen ektropion-entropion, kronik korneal kuruma, korneal ülserasyon, görme kaybı ve enfeksiyonlara yol açabilir.
Bu makalede ektropion ve entropion düzeltmesinin anatomik temelleri, sınıflandırılması, klinik bulguları, tanı süreci, fonksiyonel onarım cerrahi teknikleri (lateral tarsal strip, medial spindle excision, Quickert sütürleri, Wies prosedürü, Jones prosedürü, retraktör tamiri), anestezi yaklaşımı, dikiş tipleri, komplikasyonlar ve ameliyat sonrası bakım profesör seviyesinde ele alınmaktadır. Modern göz kapağı pozisyon düzeltmesi; involüsyonel laksasitenin tarsokonjonktival düzeltilmesi, retraktör tamiri ve kantal tendon güçlendirilmesi prensiplerine dayanır.
Ektropion ve Entropion Nedir?
Ektropion, göz kapağı kenarının dışa doğru rotasyon göstermesidir; konjonktiva, palpebral mukoza ve gözyaşı punktumlarının açıkta kalmasına yol açar. Entropion ise göz kapağı kenarının içe doğru rotasyon göstermesidir; kirpiklerin korneaya sürtmesi (trichiasis) ve mekanik korneal hasara yol açar. Her iki durum da en sık alt göz kapağında görülür; üst göz kapağında daha nadirdir.
Anatomik düzeyde göz kapağı; tarsus, orbikularis oküli kası, kantal tendonlar (medial ve lateral), retraktörler (alt kapakta kapsulopalpebral fascia ve müsküler komponenti, üst kapakta levator palpebra superioris ve Müller kası), cilt-müsküler katmanlar, konjonktiva ve gözyaşı pompası mekanizmasından oluşur. Yaşlanma süreci ile birlikte tarsoligamentöz horizontal laksasite, retraktör dezinsersiyonu, orbikularis oküli kasının atrofisi, cilt elastikiyetinin kaybı ve orbital yağ atrofisi göz kapağı pozisyon bozukluklarına yol açar.
Sınıflandırma; etiyolojiye göre yapılır. Ektropion için: involüsyonel (yaşa bağlı, yatay laksasite), paralitik (fasiyal sinir paralizi), skarlı (cicatricial, deri kaybı veya skar kontraktürü), mekanik (tümör, kitle, edemden kaynaklı), konjenital (yarık göz kapağı, ektrodaktili, EEC sendromu) formları vardır. Entropion için: involüsyonel (yatay laksasite ve retraktör dezinsersiyonu), spastik (akut orbikularis oküli kasının kontraksiyonu), skarlı (konjonktival skar, trahom, Stevens-Johnson sendromu), konjenital (epiblefaron, distichiasis) formları tanımlanır.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Ektropion ve entropion düzeltmesinin endikasyonları; semptomatik ektropion-entropion, kornea hasarı, epifora (gözyaşı taşması), konjonktivit, kronik blefarit, görme bozukluğu, fonksiyonel kayıp ve estetik kaygıdır. Asemptomatik hafif olgular gözlem altında tutulabilirken, semptomatik ve görme tehdidi olan olgular cerrahi olarak düzeltilmelidir. Akut müdahale gerektiren durumlar arasında kornea perforasyonu riski, görme kaybı tehdidi ve şiddetli enfeksiyon yer alır.
Risk faktörleri arasında ileri yaş, fasiyal sinir paralizi (Bell paralizi, akustik nörom cerrahisi, parotidektomi sonrası), geçirilmiş göz kapağı cerrahisi öyküsü (cosmetic blepharoplasty, tümör eksizyonu), kronik göz çevresi inflamasyon (atopik dermatit, kontakt dermatit, kronik blefarit), trahom, Stevens-Johnson sendromu, oküler pemfigus, sigara kullanımı, immün baskılayıcı ilaç kullanımı, antikoagülan tedavi, malnutrisyon ve sigara bulunur.
Belirtiler ve Klinik Bulgular
Ektropionun klinik bulguları; göz kapağı kenarının dışa rotasyon göstermesi, konjonktiva ekspozisyonu, epifora (gözyaşı taşması, çünkü gözyaşı punktumu konumunu kaybeder), kronik konjonktivit, korneal kuruma, korneal hasar, blefarit, lakrimal fonksiyon bozukluğu, palpebral fissür uzunluk artışı ve estetik deformitedir. Hastanın tipik şikayetleri; yaşlanma, kuru göz hissi, sık göz silme, batma, fotofobi ve görme bulanıklığıdır.
Entropionun klinik bulguları; göz kapağı kenarının içe rotasyon göstermesi, kirpiklerin korneaya teması (trichiasis), korneal aşınma, korneal ülser, fotofobi, batma, ağrı, kanlanma, görme bozukluğu ve epifora. Hastanın tipik şikayetleri; kronik göz batması, göz tahrişi, görme bulanıklığı, kornea ağrısı ve mekanik mukoza tahrişidir. Spastik entropion akut olarak gelişebilir; kronik orbikularis oküli kasının kontraksiyonu sonucu oluşur.
Fizik muayenede; göz kapağı pozisyonu (kapanma testi), yatay laksasite (snap test, lateral distraksiyon testi), retraktör fonksiyonu, kantal tendon stabilitesi, orbikularis oküli kasının fonksiyonu, cilt elastikiyeti, kornea muayenesi (floresan boyama), gözyaşı film stabilitesi (BUT) ve görme keskinliği değerlendirilir.
Tanı: Hasta Seçimi ve Hazırlık
Ektropion-entropion düzeltmesi öncesi tanı süreci; ayrıntılı oftalmolojik muayene, görme keskinliği ölçümü, gözyaşı film stabilitesi (Schirmer, BUT), göz kapağı pozisyonu ve fonksiyonu (snap-back testi, distraksiyon testi, MRD-1, MRD-2), retraktör fonksiyonu, kantal tendon stabilitesi, fasiyal sinir muayenesi, korneal koruma değerlendirmesi (kornea hassasiyeti, BUT), lakrimal sistem değerlendirmesi (sondalama, dakriyosistografi), regional lenf nodu değerlendirmesi (tümör şüphesi varsa) ve laboratuvar tetkiklerini (tam kan sayımı, koagülasyon paneli, biyokimya, EKG) içerir.
Hastanın komorbiditeleri optimize edilir; sigara bırakma, antikoagülan yönetimi, hipertansiyon kontrolü, glisemik kontrol, beslenme desteği planlanır. Etiyolojinin belirlenmesi cerrahi planlama için kritiktir; involüsyonel formda yatay laksasite ve retraktör dezinsersiyonu, paralitik formda fasiyal sinir desteği, skarlı formda deri grefti veya flep gereksinimi, mekanik formda altta yatan kitlenin tedavisi ön plana çıkar.
Ayırıcı Tanı
Ektropion ve entropion ayırıcı tanısında en az beş antite ele alınır. Birincisi, dermatokalazis (cilt fazlalığı); göz kapağında gevşek cilt sarkmasıdır. İkincisi, blefarokalaziz; kronik göz kapağı ödemi sonucu cilt elastikiyet kaybıdır. Üçüncüsü, fasiyal sinir paralizi; kapak kapanmazlığı ve lagophthalmus ile karakterizedir. Dördüncüsü, distichiasis; ek kirpik sırası gelişimi olup mekanik kornea tahrişine yol açar. Beşincisi, epiblefaron; konjenital olarak alt kapak cildinin iç rotasyonu ile karakterize, çocuklarda görülen formdur. Bunlara ek olarak Floppy eyelid sendromu, blefaroptosis ve göz kapağı tümörleri (cilt yapısı bozulmuş olabilir) da düşünülmelidir.
Tedavi: Ektropion ve Entropion Düzeltme Cerrahi Teknikleri
Ektropion ve entropion düzeltmesi etiyolojiye göre özelleştirilen cerrahi yaklaşımlarla yapılır. Anestezi seçimi; lokal anestezi (lidokain yüzde 2, adrenalin 1:100.000) ve gerekirse fasiyal sinir bloğu, sedasyon eşliğinde lokal anestezi veya hasta tercihine göre genel anestezi olarak uygulanır. İşlem süresi 30-90 dakika arasındadır.
İnvolüsyonel ektropion için en yaygın kullanılan teknik lateral tarsal strip prosedürüdür. Lateral kantotomi ve inferior kantoliz ile alt kapak laterelinden kaldırılır; tarsus laterel kenarı strip olarak hazırlanır, lateral orbital periost'a 4-0 veya 5-0 PDS ile sabitlenir; cilt fazlalığı eksize edilir, deri ve müsküler komponent kapatılır. Bu teknik horizontal laksasite ve kapak yüksekliği probleminin her ikisini de düzeltir. Medial spindle eksizyonu (Lazy-T tekniği), medial ektropionda ek olarak kullanılır.
Paralitik ektropion için altın askısı (gold weight, platinum chain) implantasyonu, fasya lata askısı, kantal tendon plikasyonu, tarsorrhaphy (geçici veya kalıcı kapak kapatma), levator resection (üst kapakta) gibi teknikler uygulanır. Yedinci sinir paralizi olan hastalarda fonksiyonel rehabilitasyon (facial nerve grafting, masseter sinir transferi) ile birlikte değerlendirilmelidir.
Skarlı ektropion için tam kalınlık deri grefti (postauriküler, supraklavikuler) veya cilt flebi (V-Y, Z-plasti, Limberg, transpozisyon flebi) ile cilt deficitinin onarımı yapılır. Önce skar dokusu eksize edilir, ardından lateral tarsal strip uygulanarak kapak pozisyonu düzeltilir, son olarak cilt onarımı yapılır.
İnvolüsyonel entropion için en yaygın kullanılan teknikler; alt kapak retraktör tamiri ile birlikte lateral tarsal strip prosedürü (modifiye Jones prosedürü) ve Quickert sütürleridir. Modifiye Jones prosedüründe; alt kapak retraktörleri (kapsulopalpebral fascia) tarsal alt sınıra 5-0 vikril ile sabitlenir, ardından lateral tarsal strip prosedürü ile horizontal laksasite düzeltilir. Cilt-müsküler kompleks kısaltılır ve kapatılır. Quickert sütürleri (transfiks sütürler), geçici düzeltme için kullanılır; 4-0 nylon ile alt kapaktan inferiyor forniks içine dikilen 3 sütür, alt kapak retraktörlerini ileri çekerek entropionu düzeltir; bu sütürler 6 ay sonra düşer ve geçici tedavi sağlar.
Wies prosedürü (everting sütürler ile transversal blefarotomi), ileri olgularda tercih edilir. Alt kapak boyunca tam kat horizontal insizyon yapılır, alt kapak retraktörleri tanımlanır ve 4-0 vikril sütürlerle alt kapak ön tabakasına sabitlenerek dış rotasyon sağlanır. Skarlı entropion için konjonktival mukozal greft, sert damak grefti veya tarsus rotasyon prosedürü uygulanır.
Spastik entropion için Quickert sütürleri, botulinum toksin enjeksiyonu (orbikularis oküli kasının pretarsal kısmına 5-10 ünite) ve gerektiğinde kalıcı cerrahi düzeltme uygulanır. Konjenital epiblefaron için pretarsal cilt-müsküler eksizyon ve cilt-tarsal sabitleme yapılır.
Kapama tekniği; tarsus için 5-0 ya da 6-0 vikril veya Mersilene, tarsal strip için 4-0 ya da 5-0 PDS, deri için 6-0 ya da 7-0 monofilament naylon (Ethilon) veya emilebilen 6-0 monokril ile yapılır. Marjinal göz kapağı dikişleri 6-0 silk veya 6-0 vikril ile yapılır.
Komplikasyonlar
Ektropion ve entropion düzeltmesinin erken komplikasyonları arasında hematom, seroma, enfeksiyon, dehiscence, kanama, korneal abrazyon, lateral kantal asimetri, orbital septum perforasyonu, retrobulbar hematom (görme tehdidi), kantal tendon ayrılması, lagophthalmus ve aşırı düzeltme yer alır. Geç komplikasyonlar; rezidüel ektropion-entropion, kontur düzensizliği, palpebral fissür asimetrisi, hipertrofik skar, asimetri, yetersiz düzeltme, aşırı düzeltme, kornea kuruluğu, korneal hasar, nüks ve psikososyal memnuniyetsizliktir.
Komplikasyonlardan korunmak için intraoperatif titiz hemostaz, perioperatif sefazolin profilaksisi (1-2 g IV), uygun cerrahi teknik, hassas anatomik yapı koruma (kantal tendon, retraktörler, lakrimal punktum, levator kompleksi), korneal koruma (suni gözyaşı, antibiyotikli pomad), uygun gerilim ayarı (aşırı veya yetersiz düzeltme) ve postoperatif hassas yara takibi kritiktir. Sigara bırakma yara iyileşmesini destekler. Antikoagülan ilaç yönetimi koordineli planlanır.
Korunma ve Ameliyat Sonrası Bakım
Ektropion-entropion önlenmesi tam anlamıyla mümkün olmasa da bazı önlemler riski azaltabilir: UV koruması, kronik göz çevresi enflamasyonun tedavisi, atopik dermatit yönetimi, blefarit kontrolü, tütün kullanımının terk edilmesi, fasiyal sinir paralizi olanlarda erken oftalmolojik bakım, koruyucu gözlük kullanımı (özellikle Bell paralizi olan hastalarda) önemlidir. Trahom ve Stevens-Johnson sendromu gibi enflamatuvar nedenler için erken tedavi prevansiyonun önemli ayağıdır.
Ameliyat sonrası bakım; yara takibi, korneal koruma, gözyaşı substitütleri, baş yüksek pozisyonu, soğuk kompres ve ağrı yönetimini içerir. Hastanede yatış genellikle gerekmez; ofisi temelli prosedürdür. IV antibiyotik kullanımı sınırlı; topikal antibiyotikli pomad (eritromisin, kloramfenikol, polymiksin-trimetoprim göz pomadı) günde 4 kez uygulanır. Suni gözyaşı (her 1-2 saatte bir) ve gece kornea koruyucu pomad uygulanır. Soğuk kompres ilk 48 saat ödemi azaltır. Baş yüksek pozisyonda yatış (30°-45°) ödem rezolüsyonunu hızlandırır.
Dikiş alımı 5-7. gün arasında planlanır; marjinal sütürler 7-10 gün korunabilir. Quickert sütürleri 4-6 ay süreyle yerinde kalır. İlk 2 hafta yoğun fiziksel aktivite, eğilme, sıcak duş, sauna ve hamamdan kaçınılır. Skar bakımı 6. haftada başlar; silikon jel veya tabaka, masaj programı ve gerektiğinde fraksiyonel lazer 6-12 ay süreyle uygulanır. Düzenli takip 1, 3, 6 ve 12. ayda planlanır; fasiyal sinir paralizi olan hastalarda uzun süreli takip yapılır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Ektropion-entropion düzeltmesi sonrası ateş (38°C üzeri), aşırı kanama, hızla gelişen şişlik, akıntı, kötü koku, dikiş hattı açılması, şiddetli ağrı, görme keskinliği değişikliği, ani görme kaybı (retrobulbar hematom şüphesi), göz kapağı kapanmazlığı (lagophthalmus), korneal hasar belirtileri (kızarıklık, kuruluk, ağrı, fotofobi), epifora ve sistemik enfeksiyon belirtileri acil hekim başvurusu gerektirir. Geç dönemde rezidüel ektropion-entropion, aşırı düzeltme, palpebral fissür asimetrisi, hipertrofik skar, kalıcı asimetri, kornea kuruluğu, görme bozukluğu ve psikososyal memnuniyetsizlik durumlarında plastik cerrahi konsültasyonu önerilir. Bell paralizi gibi akut fasiyal sinir paralizi olgularında erken oftalmolojik bakım ve gerektiğinde geçici tarsorrhaphy ile kornea koruması sağlanmalıdır.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, ektropion ve entropion düzeltmesinde modern cerrahi tekniklerle hizmet sunar. Lateral tarsal strip prosedürü, medial spindle eksizyonu, modifiye Jones prosedürü, Wies prosedürü, Quickert sütürleri, gold/platinum weight implantasyonu, fasya lata askısı, tarsorrhaphy, deri grefti, lokal flep (V-Y, Z-plasti, Limberg, transpozisyon), retraktör tamiri, kantal tendon plikasyonu, botulinum toksin enjeksiyonu konularında deneyimli ekibimiz; oftalmoloji, oküloplastik cerrahi, dermatoloji, KBB, nöroloji ve fizik tedavi-rehabilitasyon ekipleri ile entegre çalışarak hastalarımıza multidisipliner ve bireyselleştirilmiş tedavi planları sunar. Fonksiyonel restorasyon (göz kapağı kapanışı, gözyaşı dağılımı, korneal koruma, görme keskinliği), estetik kabul edilebilirlik ve psikososyal iyileşmeyi bir arada gözeterek hastalarımızın yaşam kalitesini en üst seviyede tutmayı hedefliyoruz.
