Parvovirüs B19 Hastaları İçin Rehber

Parvovirüs B19, Parvoviridae ailesinin Erythroparvovirus cinsine ait küçük, zarfsız, tek iplikli DNA virüsüdür. İnsanlarda enfeksiyona neden olan tek parvovirüs olarak bilinen bu virüs, klasik olarak çocuklarda eritema infeksiyozum (beşinci hastalık veya "tokat atılmış yanak hastalığı") tablosunu oluşturur. Erişkinlerde sıklıkla artrit ve artralji ile seyrederken, hamile kadınlarda fetüsü etkileyerek hidrops fetalis ve fetal kayba yol açabilir. Kronik hemolitik anemi olan hastalarda transient aplastik kriz, immünsuprese hastalarda ise persistan saf eritrosit aplazisi geliştirebilir. Erişkin popülasyonun yüzde 50-60'ı parvovirüs B19 ile karşılaşmıştır. Türkiye'de seroepidemiyolojik çalışmalarda kan donörlerinde parvovirüs B19 IgG seroprevalansı yüzde 60-70 olarak bildirilmiştir. Bu makalede parvovirüs B19 enfeksiyonlarının patogenezi, klinik özellikleri, tanısı, tedavisi ve özel hasta gruplarındaki yönetimi ele alınacaktır.

Parvovirüs B19 Nedir?

Parvovirüs B19, yaklaşık 23-26 nm çapında, zarfsız, tek iplikli DNA virüsüdür. İnsan tek doğal konağıdır. Hücre giriş reseptörleri olarak globozid (P antijeni), alfa5beta1 integrin ve Ku80 kullanılır. P antijeni eritroid progenitör hücrelerde, megakariositlerde, fetal miyokardda ve plasentada bulunur, bu nedenle virüsün tropizmi belirlenir.

Patogenezde virüs solunum yolundan vücuda girer, viremi gelişir. Kemik iliğinde eritroid prekürsör hücrelerde replike olur ve hücre lizisine yol açar. Eritrosit prodüksiyonu geçici olarak durur (eritroid aplazi). Sağlıklı bireylerde anemi gelişmez çünkü eritrosit ömrü 120 gündür. Hemolitik anemi olan hastalarda eritrosit ömrü kısa olduğundan aplastik kriz gelişir. Cilt döküntüsü ve artralji immün kompleks aracılı patoloji ile oluşur.

Bulaştırıcılık

Bulaş damlacık ve direkt temas yoluyla olur. Kan transfüzyonu ve transplasental bulaş da mümkündür. İnkübasyon süresi 4-21 gündür. Bulaştırıcılık döküntü çıkmadan önceki dönemde en yüksektir; döküntü çıktıktan sonra hasta bulaştırıcı değildir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• Yaş: 5-15 yaş arası çocuklarda eritema infeksiyozum sık.
• Erişkin kadınlar: Artrit riski yüksek.
• Öğretmenler ve kreş çalışanları: Mesleki maruziyet.
• Sağlık çalışanları.
• Hamilelik: Fetüs için risk, özellikle 9-20. haftada.
• Hemolitik anemi hastaları: Orak hücre, talasemi, herediter sferositoz, otoimmün hemoliz.
• İmmünsupresyon: HIV, kemoterapi, organ nakli alıcıları.
• Konjenital immün yetmezlikler.
• Aile içi temas.
• Salgın dönemleri: Geç kış ve ilkbahar.
• Kalabalık ortamlar: Okul, kreş.

Belirtileri

Eritema İnfeksiyozum (Beşinci Hastalık)

Çocuklarda klasik tablo.

• Hafif prodromal belirtiler: Düşük dereceli ateş, halsizlik, baş ağrısı, koryza, faranjit, bulantı.
• "Tokat atılmış yanak" görünümü: Yüzde parlak kırmızı, makülopapüler döküntü. Periorial bölge silinir.
• Gövde ve ekstremite döküntüsü: 1-4 gün sonra, dantel benzeri retiküler patern.
• Solar ve tekrar belirir: Güneş, sıcak banyo, egzersizle artar. 1-3 hafta sürebilir.
• Hafif kaşıntı.
• Hafif servikal lenfadenopati.

Erişkinlerde Artropati

• Akut başlangıçlı, simetrik poliartralji veya artrit.
• Tipik tutulumlar: el küçük eklemleri, bilek, diz, ayak bileği.
• Sabah sertliği.
• 1-3 hafta sürer, bazen aylar.
• Romatoid artriti taklit edebilir.
• Döküntü genellikle daha az belirgin veya yok.
• Halsizlik, miyalji.

Transient Aplastik Kriz

• Hemolitik anemi olan hastalarda.
• Ani başlangıçlı şiddetli anemi (hemoglobin 4-6 g/dL'ye düşebilir).
• Solukluk, halsizlik.
• Dispne, taşikardi.
• Konjestif kalp yetmezliği.
• Retikülositopeni.
• 1-2 hafta sürer, kendiliğinden düzelir.

Persistan Saf Eritrosit Aplazisi (PRCA)

• İmmünsuprese hastalarda.
• Kronik anemi.
• Düşük retikülosit.
• Kemik iliğinde dev pronormoblastlar.
• Aylarca-yıllarca sürebilir.

Hidrops Fetalis

• Hamileliğin 9-20. haftalarında maternal enfeksiyon.
• Fetal anemi, kalp yetmezliği, ödem.
• Plevral, perikardiyal ve peritoneal efüzyon.
• İntrauterin ölüm riski.

Diğer Klinik Formlar

• Papüler purpurik eldiven ve çorap sendromu (PPGSS): Adolesanlarda eritem, peteşi.
• Glomerülonefrit.
• Miyokardit.
• Hepatit.
• Vaskülit.
• Trombositopenik purpura.
• Nörolojik tutulum (ensefalit, nöropati).

Tanı

Serolojik Testler

• Parvovirüs B19 IgM: Akut enfeksiyon, döküntü başlangıcında pozitif, 2-3 ay saptanabilir.
• Parvovirüs B19 IgG: Geçirilmiş enfeksiyon, ömür boyu pozitif.
• Hamilelikte IgG aviditesi: Düşük avidite akut enfeksiyon göstergesi.

Moleküler Testler

Kanda PCR ile parvovirüs B19 DNA saptanması. Akut enfeksiyonda 10^10-10^12 IU/mL'ye çıkabilir. İmmünsuprese hastalarda ve persistan enfeksiyonda altın standarttır. Amniyotik sıvıda PCR konjenital tanıda kullanılır.

Kemik İliği

Saf eritrosit aplazisinde dev pronormoblastlar (Lantern hücreleri) görülür. İmmünohistokimya pozitif.

Fetal Tanı

• Maternal serolojide IgM pozitifliği.
• Fetal ultrasonografi: ödem, asit, plevral efüzyon, kardiyomegali.
• Orta serebral arter Doppler pik sistolik velositesi: fetal anemi göstergesi (1,5 MoM üzeri).
• Amniyosentez: amniyotik sıvıda PCR.
• Kordosentez: fetal hemoglobin, viral yük.

Laboratuvar Bulguları

• Hafif lökopeni.
• Trombositopeni hafif.
• Anemi (aplastik krizde belirgin).
• Retikülositopeni (5/1000 altı).
• Hafif transaminaz yüksekliği.
• İnflamatuar belirteçler genellikle hafif yüksek.

Ayırıcı Tanı

• Kızamık: Daha yüksek ateş, koryza, Koplik lekeleri.
• Kızamıkçık: Lenfadenopati belirgin, daha hafif tablo.
• Roseola infantum (HHV-6): Ateş düşünce döküntü.
• Skarlatina: Çilek dili, kum kâğıdı tarzı döküntü.
• Romatoid artrit: Persistan, erozif değişiklikler, RF/anti-CCP pozitif.
• Sistemik lupus eritematozus: ANA pozitif, multisistem tutulum.
• Reaktif artrit: Önceki enfeksiyon, asimetrik.
• Akut viral artritler: Rubella, hepatit B, alfavirus.
• İlaç döküntüsü.
• Ürtiker.
• Diğer aplastik anemi nedenleri: İlaç, otoimmün, malignite.
• Diğer hidrops fetalis nedenleri: Rh izoimmünizasyon, kalp anomalisi, kromozomal.

Tedavi

Eritema İnfeksiyozum

Spesifik antiviral tedavi yoktur. Tedavi semptomatik ve destekleyicidir.

• Antipiretik (parasetamol).
• Yeterli sıvı alımı.
• Kaşıntı için antihistaminik.
• Güneşten korunma (döküntünün tekrarlamasını azaltır).

Artrit/Artralji Tedavisi

• NSAID (ibuprofen 400-800 mg her 6-8 saatte bir, naproksen 500 mg günde iki kez).
• Asetaminofen.
• Kortikosteroid persistan ağır olgularda kısa süreli.
• Yatak istirahati ve eklem koruması.

Aplastik Kriz Tedavisi

• Eritrosit transfüzyonu.
• Yatak istirahati.
• İzolasyon (immünsuprese hasta ve hamilelerden).
• Hidrasyon.
• Genellikle 1-2 haftada düzelir.

Persistan PRCA Tedavisi

• İntravenöz immünoglobulin (IVIG): 0,4-1 g/kg/gün 5 gün veya 2 g/kg toplam doz. Tekrarlanabilir.
• İmmünsupresyonun azaltılması (mümkünse).
• Eritropoietin tartışmalı.
• Persistan olgularda sürekli IVIG idamesi.

Hidrops Fetalis Tedavisi

• Yakın takip ile fetal ultrasonografi ve orta serebral arter Doppler.
• Şiddetli fetal anemide intrauterin transfüzyon (kordosentez ile).
• Maternal IVIG düşünülebilir (deneysel).
• Doğum öncesi steroidler (akciğer matürasyonu için).

Komplikasyonlar

• Hidrops fetalis ve fetal kayıp: Maternal enfeksiyonun yüzde 9'u (özellikle 9-20. hafta).
• Konjenital anemi.
• Transient aplastik kriz (hemolitik anemilerde).
• Persistan PRCA (immünsupresyonda).
• Kronik artropati (yüzde 10).
• Miyokardit ve dilate kardiyomiyopati.
• Glomerülonefrit ve nefrotik sendrom.
• Nörolojik komplikasyonlar: Ensefalit, meningoensefalit, periferik nöropati.
• Vaskülit ve Henoch-Schönlein purpura ile ilişki.
• Hemofagositik lenfohistiyositoz.
• Hepatit.
• Otoimmün hastalıklar tetikleyicisi (RA, SLE).

Korunma ve Önleme

• Sık ve düzgün el yıkama.
• Hapşırma ve öksürme nezaketi.
• Hasta bireylerle yakın temasın azaltılması (özellikle döküntü öncesi dönemde).
• Hamilelikte risk değerlendirmesi: Öğretmenler, kreş çalışanları, sağlık çalışanları.
• Salgın dönemlerinde dikkat.
• Hemolitik anemi hastalarında temaslıdan koruma.
• İmmünsuprese hastalarda kan ürünü taraması (yüksek riskli olanlar).
• Kan donörlerinde tarama tartışmalı.
• Henüz onaylı parvovirüs B19 aşısı yok ancak rekombinan aday aşılar geliştirilme aşamasında.
• Hijyen eğitimi.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• Hamilelikte parvovirüs B19 teması veya döküntü.
• Hemolitik anemi hastalarında ani anemi belirtileri.
• İmmünsuprese hastalarda persistan anemi.
• Şiddetli artrit ve eklem ağrıları.
• Şiddetli halsizlik, dispne, taşikardi.
• Yenidoğanda anemi, hidrops, kalp yetmezliği.
• Persistan ateş ve döküntü.
• Glomerülonefrit belirtileri (ödem, hematüri).
• Miyokardit belirtileri (göğüs ağrısı, dispne).
• Nörolojik belirtiler.
• Salgın bölgesinde kreş veya okul ortamında temas.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, parvovirüs B19 enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlara uygun hizmet sunmaktadır. Modern serolojik ve moleküler tanı laboratuvarımız ile akut enfeksiyon, viral yük takibi ve aviditesi değerlendirmeleri yapılabilmektedir. Kadın hastalıkları ve doğum, perinatoloji, çocuk hastalıkları, hematoloji, romatoloji ve transplantasyon bölümlerimiz ile koordineli çalışarak hidrops fetalis, aplastik kriz, persistan saf eritrosit aplazisi ve kronik artropati gibi farklı klinik formların yönetimi multidisipliner yaklaşımla yapılmaktadır. Hamilelikte parvovirüs B19 teması, hemolitik anemi hastalarında ani anemi, immünsuprese hastalarda persistan anemi olgularında uzmanlaşmış protokollerimiz bulunmaktadır. Şüpheli enfeksiyon, artrit, anemi veya gebelikte viral maruziyet durumlarında hekimlerimize başvurarak gerekli değerlendirme ve tedaviyi alabilirsiniz.