Latarjet prosedürü, tekrarlayan omuz çıkıkları ve kronik omuz instabilitesi durumlarında uygulanan, ortopedi ve travmatoloji pratiğinde köklü bir yeri bulunan cerrahi bir yaklaşımdır. Özellikle glenoid kemik kaybı bulunan, önceki yumuşak doku onarımlarından yeterli fayda görmeyen ya da yüksek düzeyde temaslı spor yapan bireylerde tercih edilen bu yöntem, korakoid çıkıntının bir bölümünün kendisine tutunan tendonlarla birlikte glenoid ön kenarına aktarılması esasına dayanır. Bu aktarım sayesinde hem kemik defekti telafi edilmekte hem de konjuant tendonun oluşturduğu askı etkisiyle dinamik bir stabilizasyon sağlanmaktadır. İşlemin isim babası olan Michel Latarjet tarafından 1954 yılında tarif edilmiş olan bu yaklaşım, günümüzde açık cerrahi ve artroskopik varyasyonlarıyla dünya genelinde yaygın biçimde uygulanmaktadır.
Omuz ekleminin anatomik yapısı, geniş hareket açıklığına olanak tanıyan sığ bir soket ve buna oranla oldukça büyük bir humerus başından meydana gelir. Bu geometri, üst ekstremitenin işlevselliği açısından avantaj sağlarken kararlılık bakımından belirli kırılganlıklar da barındırır. Tekrarlayan ön çıkıklar sonrasında glenoid ön kenarında meydana gelen kemik erozyonu ve humerus başının arka üst bölümünde gelişen Hill-Sachs lezyonu, eklemin doğal stabilizasyon mekanizmasını olumsuz etkiler. Kritik glenoid kemik kaybı olarak tanımlanan yüzde yirmi beş ve üzeri defekt oranı, klasik Bankart onarımlarının başarısını sınırlayan temel etkenlerden biri olarak kabul edilmektedir. Latarjet prosedürü, tam da bu noktada devreye giren, kemik defektini otogreft ile karşılayan ve ek dinamik destek sağlayan bir seçenek olarak öne çıkmaktadır.
Prosedürün biyomekanik temeli, üç ana etkiye dayanmaktadır ve literatürde çoğu zaman üçlü blokaj kavramıyla açıklanmaktadır. İlk etki, korakoid greftinin glenoid ön kenarına yerleştirilerek yüzey alanını genişletmesi ve humerus başının öne doğru kaymasını mekanik olarak engellemesidir. İkinci etki, greftle birlikte transfer edilen konjuant tendonun subskapularis kasının alt liflerinin önünden geçerek özellikle kolun abduksiyon ve dış rotasyon pozisyonlarında dinamik bir askı oluşturmasıdır. Üçüncü etki ise korakoakromiyal ligamanın kalıntısının glenohumeral kapsül ile birleştirilmesi yoluyla ön kapsüler yapıların yeniden gerilmesidir. Bu üç unsurun birlikte sağladığı stabilite, yumuşak doku onarımlarına kıyasla daha güvenilir bir yeniden çıkık oranı düşüşü ile ilişkilendirilmektedir.
Cerrahi endikasyonlar değerlendirilirken hasta profili, aktivite düzeyi, kemik kaybının boyutu ve önceki cerrahi öyküsü ayrıntılı biçimde incelenir. Genç yaşta ilk çıkığı yaşamış, temaslı ya da başüstü sporlarla uğraşan bireyler, tekrarlayan çıkık riski açısından yüksek kabul edilir. Instabilite şiddeti indeksi olarak bilinen skorlama sistemi, altı ve üzerindeki değerlerde yumuşak doku onarımının başarısız olma olasılığının arttığını öngörmektedir. Bu skor; yaş, spor tipi, hiperlaksite varlığı ve radyolojik bulgular gibi parametreleri bir araya getirir. Ayrıca daha önce artroskopik Bankart onarımı geçirmiş ve yeniden çıkık yaşayan hastalar, revizyon cerrahisi kapsamında Latarjet prosedürüne yönlendirilebilir. Epilepsi öyküsü bulunan, nöromusküler kontrol bozukluğu olan ya da mesleki gereklilik nedeniyle ağır yük taşıyan bireylerde de bu yaklaşım öncelikli seçenekler arasında değerlendirilir.
Ameliyat öncesi hazırlık, kapsamlı bir klinik muayene ve ileri görüntüleme incelemeleriyle şekillendirilir. Fizik muayenede apprehension testi, relokasyon testi ve sürpriz testi gibi manevralar ile eklem gevşekliğinin yönü ve derecesi belirlenir. Bilgisayarlı tomografi, glenoid kemik kaybının üç boyutlu olarak ölçümüne olanak tanırken manyetik rezonans görüntüleme, labral yırtıklar, kapsüler durum ve kıkırdak bütünlüğü hakkında bilgi sağlar. Üç boyutlu rekonstrüksiyonlar sayesinde defektin geometrisi ayrıntılı biçimde haritalanır ve gerekli greft boyutu önceden planlanabilir. Bu planlama, hem cerrahi süreyi kısaltmakta hem de fiksasyonun doğru pozisyonda gerçekleştirilmesine katkı sağlar.
Cerrahi teknik, açık yaklaşımda hastanın şezlong pozisyonunda yatırılmasıyla başlar. Deltopektoral aralıktan yapılan bir kesi ile korakoid çıkıntıya ulaşılır. Pektoralis minör tendonu korakoidin medial yüzünden serbestleştirildikten sonra korakoakromiyal ligaman lateral tarafta kesilir ve korakoidin yatay kısmı özel bir osteotomla ayrılır. Elde edilen kemik parçası, konjuant tendonuyla birlikte hazır hale getirilir. Ardından subskapularis kası liflerinin yönüne uygun biçimde ayrılarak eklem kapsülüne ulaşılır. Kapsül açıldıktan sonra glenoid ön kenarı tazelenir ve greft, alt yüzeyi glenoid yüzeyiyle aynı hizada olacak biçimde iki adet vida ile tespit edilir. Vidaların yönü, uzunluğu ve pozisyonu, hem greftin sağlam biçimde tutunması hem de olası nörovasküler yapılara zarar verilmemesi açısından kritik önem taşır.
Artroskopik Latarjet yaklaşımı ise daha az invazif bir seçenek olarak son yıllarda öne çıkmıştır. Bu teknikte özel dizayn edilmiş kılavuz sistemler kullanılarak greft, artroskopi eşliğinde eklem içine yerleştirilir ve sabitlenir. Öğrenme eğrisinin dik olduğu belirtilen bu yöntemin başlıca avantajları; daha küçük insizyonlar, daha az yumuşak doku travması, komşu yapıların doğrudan görüntülenebilmesi ve eş zamanlı ek intraartiküler lezyonlara müdahale edebilme imkânıdır. Buna karşın operasyon süresinin uzun olması, gelişmiş enstrüman gerekliliği ve deneyimli bir ekip ihtiyacı, tekniğin yaygınlaşmasını kısıtlayan etkenler arasında sayılmaktadır. Yaklaşım seçimi, cerrahın deneyimi, hastanın anatomik özellikleri ve merkezin olanaklarına göre bireyselleştirilir.
Fiksasyon tekniği açısından klasik vidalı tespit uzun yıllardır standart olarak kabul edilmekle birlikte, kortikal buton ile yapılan vidasız tespit yöntemleri de gündemde yer almaktadır. Buton sistemleri, greft kaynaması sonrasında donanım kaynaklı sorunların azaltılması ve olası vida çıkarılma cerrahilerinin önlenmesi bakımından ilgi görmektedir. Bununla birlikte greftin ilk dönemdeki stabilitesi ve kaynaşma oranları konusunda karşılaştırmalı çalışmalar süregelmektedir. Fiksasyon materyalinin türünden bağımsız olarak greftin doğru pozisyonda konumlandırılması, klinik başarının temel belirleyicilerinden biri olarak öne çıkmaktadır. Aşırı lateral yerleşim, eklem yüzeyinde erken dejenerasyona; aşırı medial yerleşim ise defektin yeterince karşılanamamasına yol açabilmektedir.
Ameliyat sonrası dönemde omuz, yaklaşık üç ile dört hafta boyunca koruyucu bir askı içinde tutulur. Bu süreçte parmak, el bileği ve dirsek eklemlerine yönelik hareketler önerilirken omuz ekleminde pasif hareketler kontrollü biçimde başlatılır. Dördüncü haftadan itibaren aktif yardımlı hareketlere geçilir; altıncı hafta civarında ise aktif hareket ve kas güçlendirmeye yönelik egzersizler kademeli olarak programa dâhil edilir. Radyolojik olarak greft kaynaşmasının doğrulanmasının ardından, genellikle üçüncü ay sonrasında dirençli egzersizler ve propriyosepsiyon çalışmaları yoğunlaştırılır. Sporcularda tam aktiviteye dönüş; hem klinik hem de görüntüleme kriterlerinin karşılanması koşuluyla, çoğu durumda dördüncü ile altıncı ay aralığında planlanır. Rehabilitasyon protokolü; hastanın yaşı, mesleği, spor branşı ve intraoperatif bulgulara göre bireyselleştirilerek düzenlenir.
Klinik sonuçlar açısından değerlendirildiğinde, Latarjet prosedürünün uzun dönem takiplerde yeniden çıkık oranlarını belirgin biçimde düşürdüğü uluslararası literatürde bildirilmektedir. On yıl ve üzerini kapsayan seri çalışmalarda hastaların önemli bir bölümünde omuz stabilitesinin korunduğu, fonksiyonel skorlarda anlamlı iyileşmeye katkı sağlandığı ve sportif aktiviteye dönüş oranlarının yüksek düzeyde seyrettiği raporlanmaktadır. Rowe ve Walch-Duplay gibi omuz spesifik değerlendirme ölçekleri, prosedür sonrası sonuçların objektif biçimde takibinde başvurulan başlıca araçlar arasında yer almaktadır. Hastanın ameliyat öncesi beklentilerinin gerçekçi biçimde belirlenmesi ve hedeflerin cerrahi ekiple açıkça paylaşılması, sonuçların algılanan başarısı üzerinde belirleyici bir etken olarak öne çıkmaktadır.
Her cerrahi girişimde olduğu gibi Latarjet prosedürünün de bazı olası komplikasyonları bulunmaktadır. Bu komplikasyonlar; nörovasküler yaralanmalar, greft kaynamama ya da parçalanma, donanıma bağlı sorunlar, enfeksiyon, hematom ve uzun vadede glenohumeral artroz gelişimi başlıkları altında ele alınmaktadır. Özellikle muskülokutanöz sinir ve aksiller sinir, korakoid bölgesine yakın seyirleri nedeniyle cerrahi diseksiyon sırasında dikkat gerektiren yapılar arasında yer almaktadır. Nörovasküler komplikasyonların büyük bölümü geçici nöropraksi niteliğinde olup, uygun takip ile geriye dönüş gösterebilmektedir. Vida kaynaklı rahatsızlıklar, greft kaynamasının tamamlanmasının ardından seçilmiş olgularda ikincil bir girişimle giderilebilmektedir. Enfeksiyon riski, uygun cerrahi asepsi, profilaktik antibiyotik kullanımı ve titiz pansuman takibi ile en aza indirilmeye çalışılır.
Uzun dönemde en dikkat çekici konulardan biri, glenohumeral eklemde gelişebilen artroz sürecidir. Kronik instabilitenin kendisi, kıkırdak yüzeylerinde erken dejeneratif değişikliklerle ilişkilidir. Latarjet prosedürü sonrasında greftin uygun pozisyonda yerleştirilmemesi durumunda artroz gelişim riski artabilmektedir. Greftin glenoid yüzeyinden hafifçe içeride konumlandırılması, hem eklem uyumunun korunması hem de dejenerasyonun geciktirilmesi bakımından önem taşımaktadır. Uzun süreli izlemde radyolojik bulgular ile klinik yakınmaların çoğu durumda paralel seyretmediği bilinmekte; hafif ile orta düzey radyolojik değişikliklerin çoğu hastada belirgin işlev kaybına yol açmadığı gözlenmektedir.
Hasta seçiminde bazı özel gruplar için farklı değerlendirmeler yapılmaktadır. Adölesan dönemdeki bireylerde büyüme plaklarının durumu göz önünde bulundurularak, cerrahi zamanlaması dikkatle planlanır. İleri yaş grubunda kemik kalitesinin azalması, fiksasyonun stabilitesini etkileyebilecek bir etken olarak değerlendirilir. Bilateral instabilite tablolarında, hangi tarafın öncelikli olarak ele alınacağı konusunda hastanın işlevsel gereksinimleri ve semptom şiddeti belirleyici olmaktadır. Bağ dokusu bozukluğu olan bireylerde ise Latarjet prosedürüne ek olarak kapsüler prosedürler gündeme gelebilmekte, cerrahi yaklaşım kombine biçimde planlanabilmektedir. Nadiren karşılaşılan volüntif instabilite tablolarında ise öncelikli yaklaşım, psikolojik değerlendirme ve rehabilitasyon programlarıdır; cerrahi seçenekler sınırlı bir yer tutmaktadır.
Alternatif cerrahi yöntemlerle karşılaştırıldığında Latarjet prosedürü, özellikle kemik kayıplı ve yüksek riskli olgularda öne çıkan bir yaklaşım olarak konumlanmaktadır. Artroskopik Bankart onarımı, düşük kemik kaybı ve düşük risk profili olan seçilmiş hastalarda öncelikli seçenek olarak tercih edilmektedir. İliak kanattan alınan otogreft ya da distal tibia allogreft kullanılan kemik bloğu prosedürleri, konjuant tendon askı etkisinin katkı sağlayamadığı özel durumlarda gündeme gelmektedir. Bristow prosedürü olarak bilinen ve daha küçük bir korakoid parçasının transferini içeren yöntem, bazı merkezlerde tercih edilmekle birlikte greft yüzey alanının sınırlı olması nedeniyle günümüzde daha az uygulanmaktadır. Her yöntemin kendine özgü avantajları, riskleri ve endikasyonları bulunmakta; ideal seçim, hastaya özgü faktörlerin bütüncül biçimde değerlendirilmesiyle yapılmaktadır.
Ortopedi ve travmatoloji pratiğinde Latarjet prosedürü, çok yönlü bir cerrahi seçenek olarak deneyimli ellerde güvenilir sonuçlar verebilen köklü bir yaklaşımdır. Doğru endikasyon, ayrıntılı ameliyat öncesi planlama, titiz cerrahi teknik ve iyi yapılandırılmış bir rehabilitasyon programı; klinik başarının temel belirleyicileri arasındadır. Hasta ile cerrahi ekip arasında kurulan sağlıklı iletişim, gerçekçi beklentilerin oluşturulmasına ve sürecin her aşamasında iş birliğinin sürdürülmesine katkı sağlar. Omuz stabilitesine ilişkin yakınmaları bulunan bireylerin, konu hakkında deneyimli bir ortopedi ve travmatoloji uzmanınca ayrıntılı biçimde değerlendirilmesi, hem doğru tanı hem de uygun yönetim planının belirlenmesi bakımından önem taşımaktadır.
