Diz Eklemi Anatomisi ve Kireçlenme (Osteoartrit) Mekanizması
Diz eklemi, femur (uyluk kemiği), tibia (kaval kemiği) ve patella (diz kapağı) olmak üzere üç ana kemikten oluşan, vücudun en büyük ve en fazla yük taşıyan menteşe tipi eklemidir. Bu kemiklerin birbirine temas eden yüzeyleri, sürtünmeyi en aza indiren ve şok emici işlev gören 2 ila 4 milimetre kalınlığında hyalin kıkırdak (eklem kıkırdağı) tabakası ile kaplıdır. Eklem kapsülünün iç yüzeyini döşeyen sinovyal membran (eklem zarı), eklem kıkırdağını besleyen ve kayganlık sağlayan sinovyal sıvı (eklem sıvısı) salgılar. Diz ekleminin stabilitesi; ön çapraz bağ (ÖÇB), arka çapraz bağ (AÇB), iç yan bağ, dış yan bağ ve menisküs adı verilen C şeklindeki kıkırdaksı yastıkçıklar tarafından sağlanır. Yaşlanma, aşırı mekanik yüklenme, travma veya genetik yatkınlık gibi faktörlerle bu kıkırdak yapının bütünlüğü bozulduğunda osteoartrit (kireçlenme) süreci başlar. Osteoartrit sürecinde kıkırdak dokudaki proteoglikan (protein-şeker kompleksi) miktarı azalır, kolajen ağı zayıflar ve kıkırdak yüzeyinde aşınmalar, çatlaklar ve dökülmeler meydana gelir. Kıkırdağın tamamen kaybolduğu bölgelerde, subkondral kemik (kıkırdak altı kemik) açığa çıkarak birbirine sürtünmeye başlar ve bu durum subkondral skleroz (kemik sertleşmesi) ile osteofit (kemik çıkıntısı) oluşumuna yol açar. Eklem aralığının daralması ve kemik yapının deforme olması sonucunda diz ekleminde varus (içe bükülme - o bacak deformitesi) veya valgus (dışa bükülme - x bacak deformitesi) gibi mekanik aks bozuklukları gelişir.
Diz Protezi Ameliyatı (Total Diz Artroplastisi) Nedir?
Total diz artroplastisi (TKA), ileri derecede aşınmış, kıkırdak bütünlüğünü kaybetmiş ve fonksiyon dışı kalmış diz eklemi yüzeylerinin, metal ve polimer malzemelerden üretilen özel protezlerle değiştirilmesi cerrahi işlemidir. Bu cerrahi işlem, diz ekleminin üç ana kompartmanı olan medial (iç), lateral (dış) ve patellofemoral (ön) bölümlerinin tamamını kapsayacak şekilde uygulanır. Ameliyat sırasında hasarlı kıkırdak dokular ve altındaki ince kemik tabakası özel kesi kılavuzları aracılığıyla tıraşlanarak uzaklaştırılır ve hazırlanan kemik yüzeylerine protez parçaları yerleştirilir. Diz protezi temel olarak dört ana bileşenden oluşur: femur distal ucuna yerleştirilen femoral komponent (uyluk parçası), tibia proksimal ucuna yerleştirilen tibial tray (kaval parçası), bu iki metal parça arasında sürtünmeyi önleyen tibial insert (ara parça) ve gerekli durumlarda diz kapağının arkasına yerleştirilen patellar komponent (diz kapağı parçası). Femoral ve tibial bileşenler genellikle kobalt-krom-molibden alaşımları veya titanyum gibi yüksek biyouyumluluğa sahip metallerden üretilirken, ara parça aşınmaya karşı oldukça dirençli olan ultra yüksek moleküler ağırlıklı polietilen (UHMWPE) malzemeden imal edilir. Eklemdeki hasarın sadece tek bir kompartmanla (genellikle iç yan bölge) sınırlı olduğu durumlarda ise total protez yerine unkondiler diz artroplastisi (yarım diz protezi) tercih edilebilir.
Diz Protezi Ameliyatı Gerektiren Durumlar ve Belirtiler
Diz protezi ameliyatı kararı, hastanın klinik semptomları, radyolojik bulguları ve konservatif (cerrahi dışı) tedavi yöntemlerine verdiği yanıtın kapsamlı değerlendirilmesi sonucunda alınır. önemli ameliyat endikasyonu (gerekçesi), Kellgren-Lawrence radyolojik evreleme sistemine göre evre 3 veya evre 4 düzeyinde ileri derece osteoartrit varlığıdır. Cerrahi kararı vermede rol oynayan temel kriterler ve belirtiler şunlardır:
- Görsel Analog Skala (VAS) ağrı değerlendirmesinde 7 ve üzeri skorlanan, en az 6 ay boyunca devam eden kronik ağrılar.
- İstirahat halindeyken bile devam eden ve hastayı uykudan uyandıran şiddetli gece ağrıları.
- Sabahları 30 dakikadan uzun süren eklem tutukluğu ve diz ekleminden gelen krepitasyon (çıtırtı sesi).
- Eklem hareket açıklığının (ROM) 90 derecenin altına düşmesi ve dizin tam ekstansiyona (düz pozisyona) gelememesi (fleksiyon kontraktürü).
- Hastanın desteksiz yürüme mesafesinin 500 metrenin altına inmesi ve merdiven inip çıkarken aşırı zorlanma.
- Diz ekleminde 10 derecenin üzerindeki varus (içe bükülme) veya valgus (dışa bükülme) deformiteleri.
- Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), fizik tedavi programları ve eklem içi hiyalüronik asit enjeksiyonlarından en az 6-12 hafta süreyle fayda görülmemiş olması.
Ameliyat Öncesi Tanı ve Değerlendirme Yöntemleri
Diz protezi ameliyatı öncesinde kesin tanı koymak ve cerrahi planlamayı yapmak amacıyla multidisipliner bir tanı ve değerlendirme protokolü uygulanır. İlk aşamada ortopedik fizik muayene ile diz ekleminin aktif ve pasif hareket açıklığı goniometre (açıölçer) yardımıyla derece cinsinden ölçülür ve bağların stabilitesi test edilir. Radyolojik değerlendirmede, hastanın ayakta basarak çektirdiği anteroposterior (AP - ön-arka) ve lateral (yan) diz grafileri (röntgenleri) temel tanı aracıdır. Ek olarak, kalça, diz ve ayak bileği eklemlerini tek bir filmde gösteren ortoradyografi (boy grafisi) çekilerek alt ekstremitenin mekanik aksı (HKA - kalça-diz-ayak bileği açısı) detaylı olarak hesaplanır. Yumuşak dokuların durumunu, olası menisküs yırtıklarını veya subkondral avasküler nekroz (kemik dokusunun kanlanma bozukluğu) şüphesini netleştirmek için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikine başvurulabilir. Ameliyat öncesi laboratuvar panelinde tam kan sayımı (hemogram), böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon (pıhtılaşma) parametreleri ve gizli enfeksiyon varlığını dışlamak için eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ile C-reaktif protein (CRP) düzeyleri incelenir. Anestezi uygunluğunu belirlemek amacıyla elektrokardiyografi (EKG), akciğer grafisi ve American Society of Anesthesiologists (ASA) sınıflamasına göre kardiyak ve pulmoner sistemlerin risk değerlendirmesi gerçekleştirilir.
Diz Protezi Çeşitleri ve Materyal Teknolojileri
Diz protezleri, hastanın kemik kalitesine, bağ yapılarının sağlamlığına ve eklemdeki deformite derecesine göre farklı tasarım ve sabitleme mekanizmalarına sahiptir. Tasarım açısından sık tercih edilen iki model, arka çapraz bağı koruyan (CR - cruciate-retaining) ve arka çapraz bağı keserek mekanik stabilizasyon sağlayan (PS - posterior-stabilized) protezlerdir. Eğer hastanın arka çapraz bağı sağlıklı, gergin ve işlevsel ise eklemin doğal kinematik yapısını korumak amacıyla CR tipi protezler tercih edilir; bağda gevşeklik veya ciddi deformite varsa PS tipi protezler kullanılır. Sabitleme yöntemine göre protezler çimentolu ve çimentosuz olmak üzere ikiye ayrılır. Çimentolu protezlerde, implantlar kemiğe polimetilmetakrilat (PMMA) adı verilen hızlı sertleşen bir kemik çimentosu yardımıyla mekanik olarak sabitlenir ve bu yöntem özellikle osteoporotik (kemik erimesi olan) yaşlı hastalarda tercih edilir. Çimentosuz protezlerde ise implant yüzeyi gözenekli titanyum veya hidroksiapatit (kemik minerali) ile kaplıdır; bu gözenekli yapı içine zamanla canlı kemik dokusu büyüyerek biyolojik sabitleme sağlar ve genellikle genç, kemik kalitesi iyi olan hastalarda uygulanır. Son yıllarda geliştirilen oksitlenmiş zirkonyum (oxinium) metal bileşenler, standart kobalt-krom alaşımlarına göre daha pürüzsüz bir yüzey sunarak polietilen ara parçanın aşınma oranını yaklaşık %85 oranında azaltır ve nikel alerjisi olan hastalar için uygun bir alternatif oluşturur.
Diz Protezi Ameliyatı Nasıl Yapılır? Cerrahi Süreç
Diz protezi ameliyatı, sterilite kurallarının en üst düzeyde uygulandığı ameliyathane koşullarında, enfeksiyon riskini önlemek amacıyla profilaktik (koruyucu) antibiyotik (genellikle 1-2 gram sefazolin sodyum) uygulanmasından 30-60 dakika sonra başlar. Hastaya anestezi uzmanı tarafından planlanan spinal/epidural anestezi (belden uyuşturma) veya genel anestezi uygulanır. Cerrahi işlem, dizin ön bölgesinden yapılan ve uzunluğu hastanın anatomisine bağlı olarak 12 ila 15 santimetre arasında değişen boyuna bir cilt insizyonu (kesisi) ile gerçekleştirilir. Cilt ve cilt altı dokular geçildikten sonra medial parapatellar artrotomi (diz kapağının iç yanından eklem kapsülünün açılması) yapılarak diz eklemi görünür hale getirilir ve patella (diz kapağı) dış yana doğru ekarte edilir (kaydırılır). Kemik kesim aşamasında, femur distal (uyluk alt ucu) ve tibia proksimal (kaval üst ucu) bölgelerine özel metal kesi kılavuzları yerleştirilerek, protezin kalınlığına denk gelecek şekilde yaklaşık 8-10 milimetrelik hasarlı kemik ve kıkırdak tabakası kesilerek çıkarılır. Kesimler tamamlandıktan sonra, dizin hem tam bükülmede (fleksiyon) hem de tam düz duruşta (ekstansiyon) eşit gerginlikte olmasını sağlamak amacıyla ligament balanslama (bağ dengelenmesi) işlemi titizlikle yapılır. Gerçek implantların yerleştirilmesinden önce deneme protezleri takılarak eklem hareket açıklığı, dizin stabilitesi ve patellofemoral uyum kontrol edilir. Uygun boyutlar kesinleştikten sonra, kemik yüzeyleri temizlenir, kurulanır ve hazırlanan PMMA kemik çimentosu sürülerek kalıcı metal ve polietilen implantlar yerleştirilir. Ameliyat sahasındaki kan sızıntılarını dışarı tahliye etmek amacıyla bir adet kapalı emici dren yerleştirildikten sonra eklem kapsülü, cilt altı ve cilt anatomik katmanlarına uygun olarak dikilerek operasyon sonlandırılır.
Robotik Diz Protezi Ameliyatı ve Teknolojik Yaklaşımlar
Robotik cerrahi sistemler, total diz artroplastisinde implantların hastanın anatomik aksına uygun açılarla yerleştirilmesini sağlayan ileri teknolojik yöntemlerdir. Robotik diz protezi ameliyatı süreci, operasyon öncesinde hastanın diz bölgesinden çekilen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülerinin üç boyutlu (3D) sanal modele dönüştürülmesiyle başlar. Cerrah, bu sanal model üzerinde implantların boyutlarını, yerleşim açılarını ve kemik kesi sınırlarını ameliyattan önce milimetrik olarak planlar. Ameliyat esnasında hastanın uyluk ve kaval kemiklerine yerleştirilen optik izleyiciler (sensörler), dizin uzaydaki konumunu ve hareketlerini kızılötesi kameralar aracılığıyla robotik sisteme anlık olarak aktarır. Sistem, diz ekleminin bağ dengesini tüm hareket açıklığı boyunca gerçek zamanlı olarak ölçer ve cerraha yumuşak doku gerginliğini optimize etme imkanı sunar. Kemik kesileri yapılırken, robotik kol cerrahın elindeki kesici aleti yönlendirir ve önceden belirlenen güvenli sınırların dışına çıkılmasını aktif olarak engeller. Bu aktif sınırlama teknolojisi sayesinde kemik kesilerinde hata payı 0.5 milimetrenin, açısal sapmalar ise 0.5 derecenin altına indirilir. Robotik yardım, çevre yumuşak dokuların, damarların ve sinirlerin cerrahi hasar görme riskini minimum düzeye düşürür. Ameliyat sonrasında daha az doku travması oluştuğu için hastaların erken dönem ağrı skorları daha düşük olur ve fonksiyonel iyileşme süreci hızlanır.
Ameliyat Sonrası Erken Dönem ve Hastanede Yatış Süreci
Diz protezi ameliyatı sonrasında hastanede yatış süresi, hastanın genel sağlık durumuna ve rehabilitasyon hızına bağlı olarak genellikle 3 ila 5 gün arasında değişir. Operasyonun hemen ardından ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla epidural kateter, adduktör kanal bloğu (sinir bloğu) veya hasta kontrollü analjezi (PCA) cihazları aktif olarak kullanılır. Ameliyat sonrası önemli risklerden biri olan derin ven trombozunu (DVT - toplardamarlarda kan pıhtılaşması) önlemek için cerrahiden 12 saat sonra düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) tedavisine başlanır ve bu tedavi evde de devam edecek şekilde 14 ila 28 güne tamamlanır. Pıhtı önleyici ilaç tedavisinin yanı sıra, hastaya her iki bacağa uygulanacak şekilde anti-emboli çorabı giydirilir ve pnömatik kompresyon (havalı varis pompası) cihazları bağlanır. Erken mobilizasyon (hareketlenme) protokolü gereği, hasta ameliyatın yapıldığı gün veya en geç ertesi gün fizyoterapist eşliğinde walker (yürüteç) kullanarak ayağa kaldırılır ve dize tam yük vererek yürümesi sağlanır. Ameliyat bölgesine yerleştirilen kapalı emici dren, gelen drenaj miktarı takip edilerek genellikle ameliyat sonrası 24. veya 48. saatte çekilir. Cilt kesisinin pansumanı steril koşullarda yenilenir, yara yerinde kızarıklık, ısı artışı veya anormal akıntı olup olmadığı günlük olarak vizitlerde kontrol edilir.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Protokolleri
Diz protezi ameliyatının başarısı ve eklem fonksiyonlarının tam olarak geri kazanılması, ameliyat sonrası ilk gün başlayan ve aylarca süren düzenli bir fizik tedavi programına bağlıdır. Hastanede geçirilen ilk 3 gün boyunca hastaya izometrik kuadriseps (uyluk ön kası) egzersizleri, gluteal setleme (kalça kası sıkma) ve aktif ayak bileği pompası egzersizleri yaptırılarak kan dolaşımı uyarılır ve kas atrofisi (erimesi) önlenir. Eklem hareket açıklığını (ROM) kademeli olarak artırmak amacıyla, Continuous Passive Motion (CPM - sürekli pasif hareket) adı verilen ve dizi yatakta otomatik olarak büküp açan cihazlardan günde 2-3 seans, 1'er saat süreyle faydalanılabilir. Hastanın taburcu olabilmesi için dizini en az 90 derece bükebilmesi ve tam olarak düzeltebilmesi (0 derece ekstansiyon) hedeflenir. Taburculuk sonrası dönemde, 2. haftadan itibaren aktif-asistif diz bükme egzersizleri, düz bacak kaldırma egzersizleri ve hamstring (uyluk
Bilgilendirme: Bu makalede yer alan içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi, tanı veya tedavinin yerine geçmez. Sağlığınızla ilgili kararlar için mutlaka bir uzman hekime danışınız.
Koru Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, Diz Protezi Ameliyatı (TKA) ile ilgili kişiye özel değerlendirme yapmaktadır.
