El bileği, önkol ile eli birleştiren, radius ve ulna distal uçları ile proksimal ve distal karpal sıra kemiklerinden oluşan kompleks bir eklem yapısıdır. Bu yapı; fleksiyon, ekstansiyon, radial ve ulnar deviasyon hareketlerinin yanı sıra pronasyon ve supinasyona da katkı sağlar. Total el bileği artroplastisi (TWA), son evre dejeneratif ya da inflamatuar artrit tablolarında ağrının giderilmesi ve hareket açıklığının belirli oranda korunması amacıyla uygulanan, kemik yüzeylerinin metal ve polietilen komponentlerle değiştirildiği bir cerrahi girişimdir. Bu yazıda; endikasyonlar, kontrendikasyonlar, uygulama tekniği, artrodez ile karşılaştırma, protez ömrü, komplikasyonlar ve rehabilitasyon süreçleri detaylı biçimde ele alınmaktadır. Ortopedi ve Travmatoloji birimi, el ve el bileği cerrahisi alanında güncel protez sistemleri ile bireysel hasta değerlendirmesine dayalı tedavi planlaması sunmaktadır.
Total El Bileği Artroplastisi Hangi Hastalıklarda Uygulanır?
Total el bileği artroplastisi, esas olarak son evre radiokarpal ve midkarpal eklem yıkımına yol açan hastalıklarda gündeme gelir. Bu yıkım; kıkırdak kaybı, subkondral kist oluşumu, karpal kollaps ve deformite biçiminde radyolojik olarak somutlaşır. Cerrahi karar, klinik bulguların radyolojik değişikliklerle uyumu ve konservatif tedavilerin yetersiz kalması sonrasında verilir.
Klasik ve en sık endikasyon, romatoid artrit gibi inflamatuar poliartritlerdir. Romatoid artritte sinovyal proliferasyon, pannus dokusu ve otoimmün mekanizmalarla kıkırdak ile subkondral kemik hızla erir; ligament yapıları gevşer ve bileğin karakteristik volar subluksasyon ile ulnar deviasyon deformitesi ortaya çıkar. Bu hasta grubunda, sistemik hastalık nedeniyle diğer eklemler de tutulduğundan yürüteç, koltuk değneği ya da tekerlekli sandalye kullanımı da hesaba katıldığında bileğin hareketli kalması yaşam kalitesi için değerlidir.
İkinci önemli grup, post-travmatik osteoartrittir. Distal radius kırıklarının, skafoid kaynamama tablolarının ya da skafolunat ligament yaralanmalarının uzun vadeli sonuçları olan SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse) ve SLAC (scapholunate advanced collapse) tabloları radiokarpal ve midkarpal eklemde ilerleyici artrite yol açar. Bu olgularda proksimal sıra karpektomi veya dört köşe füzyon gibi kurtarma girişimleri tükendiğinde ya da düşük demand profili nedeniyle protez uygun bir seçenek olarak öne çıkabilir.
Diğer endikasyonlar arasında Kienböck hastalığının ileri evreleri, psöriatik artrit, juvenil idiyopatik artrit, hemofilik artropati ve idiyopatik osteoartrit sayılabilir. Bilateral tutulumda özellikle bir tarafın füzyona, karşı tarafın proteze ayrıldığı hibrit yaklaşım, günlük yaşam aktiviteleri için gerekli hareket rezervini korumak amacıyla tercih edilen bir stratejidir.
El Bileği Protezi ile Artrodez Arasında Fonksiyonel Fark Nedir?
El bileği artrodezi, radius ile karpus arasındaki eklem yüzeylerinin plak ve vida ile kalıcı olarak kaynatıldığı, hareketin tamamen ortadan kaldırıldığı bir cerrahi girişimdir. Total el bileği artroplastisi ise eklem yüzeylerinin protez komponentleri ile değiştirilerek hareket açıklığının belirli bir bölümünün korunmasını hedefler. İki yöntem, aynı klinik problemin farklı yanıtlarıdır ve seçim, ağrının niteliği, fonksiyonel beklenti, hasta yaşı ve mesleki gereksinim gibi faktörlerle şekillenir.
Artrodez, ağrının kesin ve kalıcı biçimde ortadan kaldırılması için en güvenilir yöntemdir. Kaynama sonrasında bilek 10-15 derece ekstansiyon ve hafif ulnar deviasyonda sabitlenir; bu pozisyon kavrama gücünü, önkol pronasyon-supinasyon hareketini ve elin kullanışlılığını korur. Ancak hareket kaybı, yüzü yıkama, koltukaltı hijyeni, tuvalet sonrası temizlik ve dar alanda çalışma gibi aktivitelerde zorluk yaratabilir.
Total artroplasti sonrası ise ortalama 40-60 derece toplam fleksiyon-ekstansiyon açıklığı ve 10-20 derece radial-ulnar deviasyon korunabilir. Bu değerler normal bileğin yaklaşık üçte biri ile yarısı kadardır; ancak günlük aktivitelerin çoğunluğu için yeterli kabul edilen fonksiyonel hareket açıklığı sınırlarıyla örtüşür. Kavrama gücü de artrodezle benzer oranda iyileşir; hastaların ağrı kontrollü hareket kabiliyeti kazanması memnuniyet düzeyini yükseltir.
Uzun vadede iki yöntem arasındaki en belirgin fark dayanıklılıktır. Artrodez, kaynama gerçekleştikten sonra genellikle ömür boyu beklenen biçimde kalır. Protez ise mekanik gevşeme, aşınma ve karpal komponent kollapsı gibi nedenlerle sınırlı bir ömre sahiptir. Bu nedenle seçim, sadece anlık fonksiyonel kazanç değil, kalan yaşam süresi boyunca beklenen revizyon olasılığı da göz önünde bulundurularak yapılır.
Hangi Evre Romatoid Artrit Hastalarında Bilek Protezi Öncelikli Tercihtir?
Romatoid artritte el bileği tutulumu, hastalığın seyri sırasında hastaların büyük çoğunluğunda gelişir ve çoğu zaman iki yönlüdür. Larsen ya da Simmen sınıflamalarında ileri evre olarak tanımlanan durumlarda; kıkırdak tamamen kaybolmuş, karpal yükseklik azalmış, ulnar translasyon başlamış ve radiokarpal eklem yıkımı belirgin hale gelmiştir. Bu tabloda cerrahi karar, hem eklem yıkımının derecesine hem de hastanın sistemik durumuna göre alınır.
Bilek protezi, orta ve ileri evre yıkımı olan; ancak henüz masif kemik kaybı, ekstansör tendon rüptürü ve şiddetli fiksasyon deformitesi gelişmemiş hastalarda öncelikli olarak düşünülür. Ligament dengesinin görece korunmuş olması, karpal komponentin sabit oturmasını sağlayacak yeterli kemik stoğunun bulunması ve ekstansör tendonların işlev görebiliyor olması aranan koşullar arasındadır.
Bilateral tutulumu olan romatoid artrit hastasında iki taraflı artrodez kabul edilmez düzeyde işlev kaybı doğurur. Bu hastalarda dominant taraf artrodez, karşı taraf artroplasti biçiminde hibrit yaklaşım önerilebilir; ya da her iki tarafa protez uygulanabilir. Protez tercihi, özellikle sabahları eklemleri hareketlendirmek, saç taramak, önkolun rotasyonu ile birlikte bileğin çekmece açmak gibi manevralarına olanak vermek amacıyla değerlidir.
Romatoid artritte cerrahi karar, biyolojik ajanların ve hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçların hastalık aktivitesini ne ölçüde bastırdığına da bağlıdır. Aktif inflamatuar süreç sürüyorsa protez sinovyal saldırıdan etkilenebilir; bu nedenle romatolog ile ortak değerlendirme ve sistemik hastalığın stabilize edildiği bir dönemde cerrahi planlama tercih edilir.
El Bileği Protezinde Radyus ve Karpal Komponent Nasıl Yerleştirilir?
Total el bileği artroplastisi, genellikle dorsal yaklaşımla gerçekleştirilir. Cilt kesisi, Lister tüberkülü üzerinden geçen longitudinal bir insizyondur. Ekstansör retinakulum üçüncü kompartmanın üzerinden açılır; ekstansör pollisis longus tendonu retinakulumun dışına alınır ve dördüncü kompartman kompartmanı elektif olarak dorsal kapsül üzerine yerleştirilecek şekilde eleve edilir.
Dorsal kapsül ve varsa hipertrofik sinovyum eksize edilerek radiokarpal eklem görünür hale getirilir. Öncelikle proksimal karpal sıra ve distal radius eklem yüzeyleri değerlendirilir. Modern implantlarda cerrahi rehber kılavuzlar kullanılarak radiusun eklem yüzeyi belirli bir açı ve kalınlıkta kesilir. Kesim, komponentin dorsal-volar eğim ile radial inklinasyonu koruyacak biçimde yapılmalıdır. Radial komponent, presfit ya da çimentolu olarak radius medüller kanalına yerleştirilir.
Karpal komponentin hazırlanması, protez sisteminin özelliğine göre değişir. Bazı implantlarda proksimal karpal sıra tamamen eksize edilerek karpal komponent kapitatum, hamatum ve trapezoid gövdesine oturtulur; bazılarında ise vidalarla metakarpal tabanlara kadar uzanan uzun saplı komponentler kullanılır. Universal 2, Freedom ve ReMotion gibi sistemler farklı fiksasyon felsefeleri ve komponent geometrileri sunar. Motec gibi çimentosuz vidalı sistemlerde ise radius ve üçüncü metakarp bazından fiksasyon sağlanır ve arada mobil polietilen bir kaplin bulunur.
Deneme komponentleri ile eklem dengesi test edilir; ligamentöz gerginlik, hareket açıklığı ve stabilite değerlendirilir. Uygun boyut belirlendikten sonra kesin komponentler yerleştirilir, polietilen ara parça monte edilir. Kapsül ve retinakulum onarımı özenle yapılmalıdır; ekstansör tendonların dorsal kayması ve iyileşme sürecinde protez stabilitesi bu tabakaya bağlıdır. Cerrahi sonunda bilek nötral pozisyonda splintlenir.
Ameliyat Sonrası El Bileği Hareket Açıklığı Ne Kadar Korunur?
Total el bileği artroplastisi sonrası korunan hareket açıklığı, normal bileğin tam açıklığına ulaşmaz; ancak günlük yaşam aktivitelerinin büyük bölümü için yeterli olan fonksiyonel bir rezerv sağlar. Literatürdeki serilerde ortalama toplam fleksiyon-ekstansiyon açıklığı 40 ile 60 derece arasında raporlanır. Radial ve ulnar deviasyon toplamı ise 20-30 derece civarında seyreder.
Bu değerler bireyden bireye önemli oranda değişkenlik gösterir. Ameliyat öncesi hareket açıklığının azlığı, kemik kaybı, uzun süreli kontraktür ve inflamatuar süreçler postoperatif hareket kazanımını sınırlayabilir. Buna karşın, erken cerrahiye giden ve rehabilitasyona uyumlu hastalarda hareket açıklığı belirgin biçimde daha yüksek bulunur.
Fonksiyonel açıdan; yüz yıkama, saç tarama, yemek yeme, klavye kullanımı ve yazı yazma gibi aktiviteler için 5 ile 40 derece fleksiyon-ekstansiyon açıklığı yeterli kabul edilir. Protezli bilek, bu aralığı çoğunlukla karşılar. Kavrama sırasında bileğin 20-30 derece ekstansiyonda tutulabilmesi, elin gücünü etkin biçimde iletmesi bakımından değerlidir.
Hareket açıklığının yanı sıra ağrı skorlarında da belirgin düzelme gözlenir. Görsel analog ağrı skoru, ameliyat öncesi 7-9 seviyesinden postoperatif dönemde 1-3 aralığına iner. Hasta memnuniyeti; ağrının azalması, günlük aktivitelerde bağımsızlığın artması ve karşı elin korunması gibi kazanımlarla birlikte yüksek düzeyde bildirilmektedir.
Bilek Protezi Sonrası Ne Kadar Ağırlık Kaldırılabilir?
Bilek protezi sonrası taşınabilecek ağırlık, protezin dayanıklılığı ve komponentlerin uzun vadeli sağkalımı açısından son derece belirleyicidir. Modern implantlar günlük aktiviteler için tasarlanmıştır ve ağır yük altında beklenmedik güvenilirlik göstermez. Bu nedenle hastalara belirli bir yük sınırı önerilir ve bu sınıra uyum, protez ömrünü uzatır.
Genel kural olarak, tek elle 2-5 kilograma kadar olan yüklerin taşınmasına izin verilir. Bu, mutfak alışverişi, hafif çanta, kitap ya da bir litrelik su şişesi gibi rutin yüklere karşılık gelir. Daha ağır yüklerin taşınması; iki elin birlikte kullanılması, göğse yakın tutulması ve kısa süreli olması koşuluyla mümkün olabilir; ancak alışkanlık haline gelmemesi öğütlenir.
10 kilogramın üzerindeki yükler, çekiç darbesi, delici alet kullanımı, itme-çekme gerektiren ağır iş faaliyetleri ve tekrarlayan darbeli sporlar protez üzerinde mikro düzeyde gevşemeye yol açacak stresler oluşturur. Bu tür aktivitelerin sürekli tekrarı, karpal komponentin gevşemesini, polietilenin aşınmasını ve radial saplı komponentin migrasyonunu hızlandırabilir.
Ağırlık taşıma sırasında bileğin duruşu da önemlidir. Bileğin aşırı fleksiyona ya da ekstansiyona zorlanması, ekstremlerinde çarpma tarzı yüklenmelere yol açar. Nötr pozisyonda ve gövdeye yakın olarak taşınan yükler protez üzerindeki torku minimuma indirir. Hasta, ergonomi kurallarına uyduğu, yardımcı aparatlarla yükü paylaştığı ve olağanüstü güç gerektirmeyen bir yaşam biçimi benimsediği ölçüde protezinden uzun yıllar boyunca beklenen biçimde yararlanabilir.
Karpal Kemiklerdeki Kollaps Protez Uygulamasını Engeller mi?
Karpal kollaps, karpal yüksekliğin azalması ve karpal sıralanmanın bozulması ile karakterize bir tablodur. Romatoid artritte, ileri evre SLAC ve SNAC tablolarında, Kienböck hastalığının ileri evrelerinde ve inflamatuar süreçlerin uzun vadeli sonuçlarında görülür. Karpal kollaps, protez cerrahisinin planlamasında kritik bir değişkendir; çünkü karpal komponentin oturacağı kemik stoğunu doğrudan belirler.
Hafif ve orta derecedeki karpal kollaps, uygun implant seçimi ile total el bileği artroplastisi için engel oluşturmaz. Bu durumda proksimal karpal sıra eksize edilerek karpal komponent kapitatum başına ve komşu karpal kemiklere oturtulur. Bazı sistemlerde karpal komponentin uzun sapları metakarplara kadar uzanır; bu sayede yetersiz karpal kemik stoğu sorununun üstesinden gelinir.
Ancak masif karpal kaybı, kapitatum başının yıkıldığı, distal karpal sıranın birbirine kaynadığı ya da karpometakarpal eklemin de tutulduğu durumlarda karpal komponentin güvenli fiksasyonu mümkün olmayabilir. Bu tabloda protez erken gevşeme, migrasyon ve kollaps riskleri altındadır. Böyle olgularda artrodez, dört köşe füzyon ya da özel tasarım revizyon implantları düşünülür.
Cerrahi öncesi değerlendirmede standart radyografilerin yanı sıra bilgisayarlı tomografi karpal kemik geometrisinin, kist yerleşimlerinin ve kortikal duvar bütünlüğünün incelenmesi bakımından değerlidir. Bilgisayar destekli planlama, komponent boyutunun ve rotasyonunun preoperatif belirlenmesine olanak verir. Karpal kollaps derecesi ile protez sağkalımı arasındaki ilişki, olgu bazında dikkatle değerlendirilmesi gereken bir husustur.
El Bileği Protezinin Ortalama Ömrü Kaç Yıldır?
Total el bileği artroplastisinin uzun vadeli sağkalımı, kalça ve diz protezlerinin gerisinde kalır; ancak modern implantlarla belirgin şekilde iyileşmiştir. Literatürdeki en güncel serilerde 5 yıllık implant sağkalımı yaklaşık %85-95, 10 yıllık sağkalımı ise %75-85 aralığında bildirilmektedir. Bazı özel implantlarda 15 yıllık sağkalımın %65-70 seviyelerinde tutulduğu raporlar mevcuttur.
Bu değerler, kalça artroplastisinin 15 yıllık %90 sağkalımı ile karşılaştırıldığında düşük görünse de, el bileğinin biyomekanik olarak daha zorlu bir bölge olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Küçük eklem yüzeyi, geniş hareket açıklığı, karmaşık ligamentöz denge ve sıklıkla düşük kemik stoku, komponentlerin sabit fiksasyonunu zorlaştırır.
Protez sağkalımını etkileyen etkenler arasında hasta yaşı, aktivite düzeyi, temel hastalığın niteliği ve implant tasarımı sayılabilir. Romatoid artrit hastalarında düşük demand nedeniyle protez daha uzun ömürlü olabilirken, genç ve aktif osteoartrit hastalarında erken gevşeme daha sık görülür. Bu nedenle protez, hastanın kalan yaşam süresinin tamamı için tek seçenek olarak sunulmamalı; olası revizyon senaryoları da önceden hastaya anlatılmalıdır.
Yeni jenerasyon implantların (Universal 2, Freedom, ReMotion, Motec) tanıtılmasıyla, geçmişin silastik ya da menteşe tipi protezleriyle karşılaştırıldığında sağkalım süreleri iki katına çıkmıştır. Karpal komponentin metakarplara uzanan modüler saplı yapıları, presfit ve çimentolu fiksasyon seçenekleri, mobil polietilen ara parçalar bu iyileşmenin başlıca nedenleridir. Yine de protezin bakımı, uzun ömürlü olması için hastanın yaşam tarzı adaptasyonu ile birleşmek zorundadır.
Protez Gevşemesi ve Aseptik Instabilite Belirtileri Nelerdir?
Protez gevşemesi, komponentlerin oturduğu kemik yatağından ayrılarak mikro veya makro düzeyde hareketlenmesi durumudur. Aseptik gevşeme, enfeksiyon dışı nedenlere; polietilen aşınma partiküllerine, mikro hareketlere, biyomekanik yüklenmelere ve kemik osteoliziyle karakterize inflamatuar reaksiyona bağlıdır. Septik gevşeme ise enfeksiyon zemininde gelişir ve farklı bir yönetim gerektirir.
Klinik olarak gevşemenin en erken bulgusu ağrıdır. Ameliyat sonrası dönemde geçen dönemde hastanın ağrısının yeniden başlaması, giderek şiddetlenmesi ve özellikle yüklenme sırasında ortaya çıkması gevşeme lehinedir. Ağrı başlangıçta aktivite ile ortaya çıkarken zamanla istirahatte de belirginleşir. Bileğin belirli açılarda takılma hissi, kavramada kuvvet kaybı ve sese eşlik eden hareket kısıtlığı da eşlik edebilir.
Fizik muayenede bilek çevresinde ödem, palpasyonla hassasiyet ve stress manevralarında ağrı saptanır. Radyolojik incelemede komponent-kemik ara yüzünde ışığa geçirgen hatların oluşması, komponent açısının değişmesi, karpal komponentte migrasyon, radial komponentin sinsi rotasyonu ve karpal kollapsın ilerlemesi tipik bulgulardır. Radyolüsen hat kalınlığının 2 milimetrenin üzerine çıkması gevşeme lehine yorumlanır.
Kesin tanı için seri radyografiler karşılaştırılır; şüpheli olgularda üç fazlı kemik sintigrafisi ve enfeksiyon dışlanması için kan sayımı, sedimantasyon hızı, C-reaktif protein ve gerekirse eklem aspirasyon kültürü istenir. Aseptik gevşeme saptanan olgularda revizyon protez, farklı bir implant sistemine geçiş ya da artrodeze dönüş seçenekleri değerlendirilir. Bu kararda hastanın yaşı, aktivite düzeyi, karşı el durumu ve kemik stoğu belirleyicidir.
Baskın El ile Baskın Olmayan El Arasında Ameliyat Kararı Nasıl Verilir?
Baskın el, günlük yaşamda yazı yazma, yemek yeme, düğme ilikleme, kavrama ve manipülatif işler gibi ince motor becerilerin yürütüldüğü ekstremitedir. Bilateral bilek tutulumu olan hastalarda hangi tarafın önce ve hangi yöntemle ameliyat edileceği kararı; ağrı şiddetine, hareket kaybına, hastanın beklentisine ve mesleki gereksinimlerine göre bireysel biçimde alınır.
Klasik olarak, ağrının şiddetli olduğu ve fonksiyonel olarak daha kısıtlayıcı bulunan taraf öncelikle ele alınır. Eğer baskın olmayan el şiddetli ağrı ile bileği kilitli konumdaysa, önce bu taraf ameliyat edilerek dominant elin rehabilitasyon döneminde yardımcı ekstremite olarak kullanılabilirliği güvence altına alınır.
Yöntem seçiminde ise "hibrit yaklaşım" öne çıkar. Baskın olmayan tarafa artrodez uygulanarak kuvvet ve stabilite kazanılır; baskın tarafa ise artroplasti uygulanarak hareket rezervi korunur. Bu şekilde hasta, ağır iş için stabil bir bileğe, ince motor işlevler için ise hareketli bir bileğe sahip olur. Baskın taraf ile ağır yük taşıma yerine kavrama ve manipülasyon işlerinin yürütülmesi tavsiye edilir.
Ancak bu yaklaşım hastanın mesleği, hobisi ve beklentisiyle esneklik göstermelidir. Örneğin, marangoz ya da inşaat işçisi olan bir hastada her iki tarafın artrodeze verilmesi daha güvenli bir seçim olabilir. Piyanist, terzi ya da diş hekimi gibi ince motor beceriye bağımlı meslek gruplarında ise iki taraflı artroplasti değerlendirilebilir. Karar süreci, hasta ile ayrıntılı bir görüşmeyi ve her iki yöntemin kısa ve uzun vadeli sonuçlarının şeffaf biçimde paylaşılmasını gerektirir.
Ameliyat Sonrası Splint Kullanım Süresi ve Rehabilitasyon Nasıl İlerler?
Total el bileği artroplastisi sonrası rehabilitasyon, cerrahinin başarısı kadar belirleyici bir sürecidir. Sürecin amacı; komponent stabilitesini bozmadan ağrıyı gidermek, ödemi çözmek, kademeli olarak hareket açıklığı kazanmak ve kavrama kuvvetini geri yüklemektir. Rehabilitasyon protokolü, cerrahın tercihine, kullanılan implanta ve intraoperatif stabilite değerlendirmesine göre bireyselleştirilir.
Erken postoperatif dönemde bilek, hafif ekstansiyon pozisyonunda hazır bir splint ya da ısı ile şekillendirilebilen kişiye özel bir ortez içinde tutulur. Splint genellikle 3-6 hafta boyunca sürekli olarak kullanılır. Bu süre içinde parmak, dirsek ve omuz hareketleri korunması, sertlik gelişiminin önlenmesi bakımından önemlidir. Ödem kontrolü için elin kalp seviyesinde tutulması, soğuk uygulama ve elevasyon önerilir.
Üçüncü haftadan sonra splint gündüz saatlerinde belirli aralıklarla çıkarılır; nazik pasif ve aktif yardımlı hareket açıklığı çalışmalarına başlanır. Fleksiyon ve ekstansiyon açıklığının 20-30 derecelik aralıklarla geliştirilmesi hedeflenir. Fizyoterapist eşliğinde çalışılan hareket açıklığı egzersizleri, agresif zorlamalardan kaçınılarak yumuşak, kontrollü ve sık aralıklarla yapılmalıdır.
Altıncı haftadan itibaren splint yalnızca gece ve dış ortamda kullanılır; kavrama kuvveti egzersizleri kademeli olarak başlatılır. Yumuşak sünger topların sıkılması ile başlanır; ilerleyen haftalarda tereapi hamurları, direnç bantları ve fonksiyonel el aktiviteleri programa eklenir. Üçüncü aydan itibaren günlük yaşam aktivitelerine dönüş, altıncı aydan itibaren ise hafif iş yükü ile mesleki dönüş beklenir. Ağır direnç egzersizleri ve kontakt aktiviteler genellikle önerilmez.
Bilek Protezi Başarısız Olursa Revizyon veya Artrodez Mümkün müdür?
Total el bileği artroplastisinin başarısız olması durumunda kurtarma seçenekleri mevcuttur; ancak her bir seçenek teknik zorluklar ve ilave işlev kayıplarıyla birlikte gelir. Başarısızlık nedeni; enfeksiyon, aseptik gevşeme, komponent migrasyonu, karpal kollaps, tendon yaralanmaları ya da hasta memnuniyetsizliği olabilir. Kurtarma cerrahisi, bu nedenlerin analizine dayanır.
Revizyon protezi, kemik stoğunun görece korunmuş olduğu, ligamentöz dengenin restore edilebileceği ve enfeksiyon dışlanmış aseptik gevşeme olgularında düşünülür. Revizyon sırasında uzun saplı, çimentolu ya da kişiye özel tasarım komponentler kullanılır. Karpal komponentin metakarplara uzanan modüler segmentleri, yetersiz karpal kemik stoku sorununu bir ölçüde çözebilir. Ancak revizyon protezinin sağkalımı, primer protezin gerisinde kalır; başarı oranları %60-70 aralığındadır.
Artrodeze dönüş, protezin sık başvurulan kurtarma seçeneğidir. Bu işlemde, mevcut komponentler çıkarılır; oluşan kemik defekt otojen iliak kanat greftiyle veya allogreftle doldurulur; radiokarpal ve karpometakarpal seviyeler uzun bir dorsal plak ile fikse edilir. Kaynama süreleri protez sonrası artrodezde primer artrodeze göre uzayabilir ve kaynamama oranı da daha yüksektir. Kısalmış bilek, önkolun bir miktar kısalması sonucunu doğurabilir.
Enfeksiyon zemininde başarısızlıkta iki aşamalı revizyon planlanır: birinci aşamada implant çıkarılır, spacer yerleştirilir ve uygun antibiyoterapi verilir; enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra ikinci aşamada revizyon protez ya da artrodez uygulanır. Hastaya kurtarma cerrahisinin sonucunun primer cerrahiye göre daha sınırlı olacağı açıkça anlatılmalıdır. Bu nedenle protez seçimi, primer cerrahide çok titiz bir hasta seçimini gerektirir.
Genç ve Aktif Hastalarda Total Bilek Protezi Neden Sınırlı Endikasyona Sahiptir?
Genç ve aktif hastalarda total bilek protezi, ciddi klinik gereklilik olmadıkça öncelikli tedavi yöntemi olarak seçilmez. Bunun temelinde protezin sınırlı ömrü, revizyon güçlüğü ve genç bireyin daha yüksek yük gereksinimi yatar. Karar, hastanın klinik tablosunun ötesinde uzun vadeli yaşam senaryosunu da hesaba katmayı gerektirir.
Genç hasta grubunun günlük yaşamında bilek üzerinden geçen yük hem miktar hem de tekrar sayısı bakımından yüksektir. İnşaat, tamirat, taşımacılık, tarım ve el emeği ağırlıklı işlerin yürütülmesi; hobi olarak yapılan spor ve zanaat faaliyetleri; küçük çocukların bakımı sırasında ortaya çıkan sürekli fleksiyon-ekstansiyon manevraları protez komponentlerinde erken aşınmaya yol açar.
Protezin ömrünün 10-15 yıl civarında olması, 40 yaşında ameliyat olan bir hastanın hayatı boyunca 2-3 revizyon geçirebileceği anlamına gelir. Her revizyon, kemik stoğunda ilave kayba, ligament yapılarında zayıflamaya ve yumuşak dokularda skarlaşmaya neden olur. Bir noktadan sonra revizyon şansı tükenir ve zorunlu artrodeze geçilmek gerekir; ancak bu noktada kemik stoku çok azaldığından artrodezin kaynaması güçleşir.
Bu değerlendirmelerin ışığında genç hastalarda tercih; proksimal sıra karpektomi, dört köşe füzyon, denervasyon işlemleri ya da doğrudan artrodez olabilir. Bu yöntemler, hareket açıklığından bir miktar taviz vererek ağrının kontrol altına alınmasını ve dayanıklı bir bilek elde edilmesini sağlar. Total artroplasti, ancak inflamatuar artrit veya bilateral yıkım gibi özel klinik durumlarda; yaş sınırının altında olan hastalarda dahi seçilmiş olgu olarak gündeme gelebilir.
El Bileği Protezi Sonrası Hangi Günlük Aktiviteler ve El İşleri Kısıtlanır?
Total el bileği artroplastisi sonrası hastanın yaşam kalitesi belirgin şekilde artar; ancak yeni bir denge kurulması gerekir. Protezi uzun ömürlü kılmak için bazı aktivitelerin kısıtlanması, bazılarının ise farklı bir teknikle yapılması istenir. Bu kısıtlamalar hastaya net biçimde anlatılmalı ve rehabilitasyon sürecinde de sözlü olarak pekiştirilmelidir.
Kısıtlanan aktiviteler; ağır yük kaldırmayı, çekiç kullanmayı, matkap ve delici alet çalıştırmayı, cıvata sıkmayı, itme-çekme gerektiren ağır iş faaliyetlerini, koltuk değneği veya yürüteçten üst ekstremiteye tam yüklenmeyi kapsar. Ayrıca darbeli sporlar; tenis, golf, boks, halter, jimnastik gibi disiplinler bilek üzerindeki yükü belirgin biçimde artırdığı için önerilmez. Karşı elin bu aktivitelerde ana rol üstlenmesi tavsiye edilir.
Farklı bir teknikle yapılabilecek aktiviteler; alışveriş çantasının iki elin arasına dağıtılarak taşınması, mutfak işlerinde ergonomik saplı bıçak kullanımı, klavyede el bileği desteklerinden yararlanılması, kavanoz açacakları gibi yardımcı aparatların kullanılması sayılabilir. Ağırlığı gövdeye yakın taşımak ve önkolun rotasyonu ile yükü paylaşmak protez üzerinde uygulanan torku azaltır.
Hijyen, giyinme, yemek yeme, banyo yapma, araç kullanma ve klavye kullanma gibi rutin faaliyetler ise büyük ölçüde etkilenmeden yürütülebilir. Hastanın normal iş yaşantısına dönmesi, çoğunlukla altıncı aydan itibaren mümkün olur; ancak masa başı işler daha erken bir dönemde yapılabilir. Uzun vadeli takipte hastanın belirli aralıklarla klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmesi; olası gevşeme, aşınma ve komponent migrasyonlarının erken saptanması için önemlidir. Ortopedi ve Travmatoloji birimi, cerrahi sonrası dönemin her aşamasında bireysel rehabilitasyon programı ve düzenli takip ile hastanın protezinden uzun yıllar boyunca en yüksek yararı sağlamasını amaçlamaktadır.
