Golfçü dirseği ameliyatı, tıbbi literatürde medial epikondilit cerrahisi olarak adlandırılan ve dirsek iç yüzeyinde bulunan ortak fleksör-pronator tendon kökeninde gelişen kronik dejeneratif tendinopati tablosunun uzun süreli konservatif tedaviye yanıt vermediği durumlarda uygulanan bir cerrahi girişimdir. Halk arasında golfçü dirseği ismiyle tanınan ancak yalnızca golf sporcularında değil, tenis servis atışında, halter kaldıran atletlerde, beyzbol atıcılarında, marangoz, tesisatçı, kasap gibi zanaatkarlarda ve el emeği yoğun mesleklerde çalışan bireylerde de karşılaşılan bu tablo, medial epikondil kemik çıkıntısına yapışan pronator teres kası ile fleksör karpi radialis kas tendonlarında meydana gelen anjiyofibroblastik dejenerasyonun cerrahi yolla tedavi edilmesini kapsar. Tenisçi dirseği olarak bilinen lateral epikondilit tablosuna göre yaklaşık beş ila on kat daha az sıklıkta rastlanan bu klinik antite, ulnar sinirin anatomik komşuluğu nedeniyle cerrahi açıdan çok daha titiz bir yaklaşım gerektirir ve olguların dörtte biriyle yarısı arasında değişen oranlarda ulnar sinir semptomlarının eşlik etmesi tedavi planlamasını daha karmaşık hale getirir. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği bünyesinde faaliyet gösteren üst ekstremite cerrahisi ekibi, medial epikondilit hastalarına yönelik olarak konservatif tedavi süreçlerinin doğru yönetiminden başlayarak, cerrahi endikasyonun titizlikle konulmasına, ameliyat sırasında ulnar sinirin korunmasına, gerektiğinde ulnar sinir dekompresyonu ve öne transpozisyonunun aynı seansta uygulanmasına ve postoperatif dönemde rehabilitasyon protokollerinin bireyselleştirilmesine kadar uzanan kapsamlı bir hizmet sunmaktadır.
Golfçü Dirseği ile Tenisçi Dirseği Arasındaki Anatomik Fark Nedir?
Golfçü dirseği ve tenisçi dirseği tabloları arasında hastaların çoğu tarafından yeterince anlaşılmayan ancak cerrahi planlama açısından hayati önem taşıyan temel anatomik farklılıklar bulunmaktadır. Tenisçi dirseği, tıbbi terminolojide lateral epikondilit olarak adlandırılan ve dirsek dış yüzeyindeki lateral epikondil kemik çıkıntısına yapışan ekstansör kas grubu tendon kökeninde, özellikle ekstansör karpi radialis brevis tendonunda gelişen dejeneratif tendinopati tablosudur. Golfçü dirseği ise dirsek iç yüzeyinde medial epikondil kemik çıkıntısına yapışan fleksör-pronator tendon kökeninde, başlıca pronator teres ve fleksör karpi radialis tendonlarında meydana gelen benzer nitelikte bir dejeneratif süreçtir. İki tablonun ortak noktası her ikisinin de klasik iltihabi tendinit değil, aksine tendon liflerinde kollajen bozulması, anjiyofibroblastik hiperplazi ve mikro yırtılmalarla karakterize dejeneratif tendinozis tablosu olmasıdır. Cerrahi açıdan en kritik anatomik fark, medial epikondilin hemen arkasında ve ona çok yakın komşulukta ulnar sinirin kübital tünel içerisinden geçmesidir. Lateral epikondilit cerrahisinde bu çapta önemli bir nöral yapı riski bulunmazken, medial epikondilit cerrahisinde ulnar sinir ameliyatın her aşamasında koruma altına alınması gereken en hassas anatomik yapıdır. Ayrıca medial kollateral bağın anterior demeti tam olarak medial epikondile yapıştığından, cerrahi debridman sırasında bu bağın bütünlüğünün korunması dirsek stabilitesinin sürdürülmesi açısından kritik önem taşır. Golfçü dirseği epidemiyolojik olarak tenisçi dirseğine kıyasla belirgin biçimde daha nadir görülür, ancak semptom şiddeti ve fonksiyonel etkisi genellikle daha belirgindir çünkü el kavraması ve önkol pronasyonu günlük yaşamın hemen her aktivitesinde kullanılan hareketlerdir. Hastaların büyük bölümü medial dirsek ağrısını el sıkışırken, kavanoz açarken, çekiç kullanırken, bilgisayar faresi kullanırken veya golf salınımında tetiklendiğini tarif eder.
Medial Epikondilit Cerrahisi Hangi Aşamada Gündeme Gelir?
Medial epikondilit cerrahisinin gündeme gelmesi için katı bir endikasyon çerçevesi bulunmaktadır ve bu çerçeve dışında yapılan cerrahi girişimler hem hastanın gereksiz risklere maruz kalmasına hem de beklenen fonksiyonel kazanımların elde edilememesine yol açmaktadır. Cerrahi tedavi kararı verilebilmesi için hastanın en az altı aydan uzun süredir devam eden ve mesleki ile günlük yaşam aktivitelerini belirgin biçimde kısıtlayan medial dirsek ağrısı yakınmasının bulunması, bu süre zarfında uygun bir konservatif tedavi protokolünün eksiksiz uygulanmış olması ve yeterli bir denemeye rağmen semptomların ilerlemesi veya azalmaması gerekmektedir. Uygun konservatif tedavi kavramı yalnızca bir iki hafta ilaç kullanımı ya da birkaç seans fizik tedavi anlamına gelmez, aksine aktivite modifikasyonu, kolay uygulanabilir gündelik ergonomik önlemler, karşı kuvvet bandajı kullanımı, buz uygulaması, steroid dışı antiinflamatuvar ilaç tedavisi, yapılandırılmış fizik tedavi ve eksantrik kas güçlendirme egzersizleri, seçilmiş vakalarda kortikosteroid enjeksiyonu, trombosit zengin plazma enjeksiyonu ve ekstrakorporeal şok dalga tedavisi gibi modaliteleri kapsayan çok bileşenli bir yaklaşımı ifade eder. Konservatif tedavi başarı oranı seri çalışmalarda yüzde seksen beş ile doksan arasında bildirilmekte olduğundan, hastaların büyük çoğunluğu ameliyat gereksinimi olmaksızın iyileşmektedir. Cerrahi endikasyon dikkate alınırken hastanın yaşam kalitesi üzerindeki etki, mesleki performans üzerindeki kısıtlama, ağrının uyku kalitesini bozup bozmadığı ve hastanın kişisel beklentileri bir bütün olarak değerlendirilir. Aynı zamanda cerrahi tedavi kararında ulnar sinir semptomlarının varlığı özellikle önemli bir belirleyicidir. Refrakter medial epikondilit tablosuna eşlik eden semptomatik ulnar nöropati varlığı hem cerrahi endikasyonu güçlendirir hem de uygulanacak cerrahi tekniğin planlamasını değiştirir. Cerrahi karar aşamasında ayrıntılı bir görüntüleme değerlendirmesi de yapılır, manyetik rezonans görüntüleme ile fleksör-pronator tendon kökündeki dejeneratif değişikliklerin ciddiyeti, kısmi veya tam yırtık varlığı, medial kollateral bağın bütünlüğü ve ulnar sinir çevresindeki patolojik bulgular değerlendirilir.
Konservatif Tedavi Kaç Ay Denenmeden Ameliyat Kararı Verilmez?
Medial epikondilit tablosunda cerrahi tedavi kararı verilmeden önce mutlaka uygulanması gereken konservatif tedavi süresi genel kabul görmüş olarak en az altı ay, tercihen dokuz ile on iki ay arasında değişmektedir ve bu süre boyunca kanıta dayalı olarak etkinliği gösterilmiş tedavi modalitelerinin sistematik biçimde uygulanmış olması gerekir. Bu süre kısıtlamasının biyolojik dayanağı, tendon dejenerasyonunun iyileşme sürecinin doğası gereği yavaş seyretmesi ve tendinöz yapıların yeniden yapılanma sürecinin aylara yayılmasıdır. Konservatif tedavi programının ilk basamağını aktivite modifikasyonu oluşturur, ağrıyı tetikleyen tüm aktivitelerden kaçınılması, gerekirse ilgili mesleki uğraşta geçici modifikasyonlar yapılması ve semptomların çıkmasına neden olan spor aktivitelerinden ara verilmesi önerilir. İkinci basamak olarak karşı kuvvet bandajı olarak da bilinen ve dirseğin biraz altına takılan bir bant sistemi ile fleksör-pronator tendon kökeninin üzerindeki yükün azaltılması hedeflenir. Semptomatik dönemlerde günde birkaç kez uygulanan buz tedavisi ödem ve ağrı kontrolüne yardımcı olur. Steroid dışı antiinflamatuvar ilaçlar akut alevlenmelerin kontrolünde kısa süreli kullanılabilir ancak uzun süreli kullanım yan etki riski nedeniyle önerilmez. Fizik tedavi programının merkezinde eksantrik güçlendirme egzersizleri yer alır, bu egzersizler tendon liflerinin yeniden yapılanmasını uyaran fizyolojik yükleme sağlar ve düzenli uygulandığında belirgin klinik iyileşme oluşturur. Seçilmiş refrakter vakalarda kortikosteroid enjeksiyonu uygulanabilir ancak medial bölge enjeksiyonlarında ulnar sinir komşuluğu nedeniyle son derece dikkatli bir teknik gerekir ve enjeksiyonun uzun dönem faydası tartışmalıdır. Trombosit zengin plazma enjeksiyonu tendon iyileşmesini destekleyen büyüme faktörleri sağladığı için giderek daha sık tercih edilen bir alternatif haline gelmiştir. Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi ise tendon kökündeki kalsifikasyon ve dejeneratif değişikliklere karşı etkinliği bildirilen bir başka konservatif modalitedir. Bütün bu tedavi seçeneklerinin yeterli bir süre boyunca ve doğru sırayla uygulanmadan cerrahi karara varılması, kanıta dayalı ortopedi pratiğinin ilkelerine aykırıdır.
Fleksör-Pronator Tendonlardaki Dejeneratif Doku Nasıl Temizlenir?
Fleksör-pronator tendon kökeninde biriken dejeneratif dokunun cerrahi olarak temizlenmesi işlemi, medial epikondilit ameliyatının temel amacı olan patolojik dokunun uzaklaştırılması ve sağlıklı tendon yapısının yeniden yapılanması için gerekli biyolojik ortamın oluşturulması sürecidir. Ameliyat sırasında öncelikle medial epikondil üzerinden yaklaşık beş ile altı santimetre uzunluğunda uygun bir cilt insizyonu yapılır, cilt altı doku diseksiyonu titizlikle gerçekleştirilir ve medial antebrakial kutanöz sinirin dalları özenle korunur çünkü bu sinir yaralanması postoperatif rahatsız edici nöropatik ağrı sendromlarına yol açabilmektedir. Cilt altı diseksiyonunun ardından fleksör-pronator kas kompleksinin fasyası ortaya konur ve tendon kökenini kaplayan doku yapıları görsel muayeneye tabi tutulur. Klinik olarak fleksör-pronator origin bölgesinde dejenere olmuş dokunun tespit edilebilmesi için deneyimli bir cerrahın gözü ve dokunma duyusu birlikte kullanılır çünkü patolojik doku sağlıklı tendon dokusundan farklı renk, kıvam ve doku özellikleri gösterir. Dejenere doku genellikle grimsi, mat, matlaşmış ve fibrotik bir görünüme sahiptir, sağlıklı tendon dokusunun beyaz parlak ve düzenli lifli yapısından belirgin biçimde ayrılır. Bu patolojik doku özellikle pronator teres ve fleksör karpi radialis kas tendonlarının medial epikondile yapıştığı bölgede yoğunlaşır. Cerrahi debridman sırasında dejenere doku bistüri veya keskin makas ile keskin diseksiyon yoluyla uzaklaştırılır, bu işlem sırasında sağlıklı tendon liflerinin gereksiz yere feda edilmemesine dikkat edilir. Debridman işlemi tamamlandıktan sonra medial epikondilin kortikal yüzeyinde küçük çaplı dekortikasyon uygulanır, bu işlem kemik yüzeyinden kanamalı bir yatak oluşturarak tendonun iyileşme sürecinde ihtiyaç duyacağı büyüme faktörlerinin ve kök hücrelerin sağlanmasına yardımcı olur. Bazı cerrahlar dekortikasyon yerine multiple küçük delikler açarak benzer bir kemik iliği stimülasyonu sağlar. Dejeneratif dokunun uzaklaştırılmasının ardından fleksör-pronator kas kompleksi medial epikondile geri yapıştırılabilir, bu onarım kemikte açılan tünellere geçirilen dikişlerle veya sütur çapaları kullanılarak sağlam biçimde gerçekleştirilir.
Açık Cerrahi ile Artroskopik Teknik Arasında Hangi Farklar Vardır?
Medial epikondilit tedavisinde açık cerrahi ve artroskopik teknik arasında hem cerrahi felsefe hem de teknik uygulama açısından önemli farklılıklar bulunmaktadır ve teknik seçimi cerrahın deneyimi, patolojinin özellikleri ile eşlik eden ek problemlerin varlığına göre bireyselleştirilmelidir. Açık cerrahi, medial epikondilit tedavisinin altın standart tekniği olarak kabul edilir ve dünya çapında en yaygın uygulanan yaklaşımdır. Bu teknikte doğrudan medial epikondil üzerinden yapılan bir cilt insizyonu ile fleksör-pronator tendon köküne ulaşılır, patolojik doku doğrudan görüş altında değerlendirilir ve gerektiği kadar debridman uygulanır. Açık cerrahinin en büyük avantajı ulnar sinirin ve medial antebrakial kutanöz sinirin doğrudan görüş altında tanımlanabilmesi ve koruma altına alınabilmesidir. Aynı zamanda eşlik eden ulnar nöropati varlığında kübital tünel gevşetmesi veya öne transpozisyon işleminin aynı insizyondan kolayca gerçekleştirilebilmesi de bu tekniğin önemli bir üstünlüğüdür. Artroskopik teknik ise dirsek eklemine yerleştirilen dar bir kamera ve özel enstrümanlar aracılığıyla medial epikondilin eklem içi yüzeyine ulaşılan ve patolojik dokunun bu yolla debride edildiği daha yeni bir yaklaşımdır. Artroskopik yaklaşımın teorik avantajları arasında daha küçük insizyon boyutları, daha az yumuşak doku travması, potansiyel olarak daha hızlı rehabilitasyon ve eş zamanlı olarak dirsek ekleminin diğer patolojilerinin de değerlendirilebilmesi sayılabilir. Ancak artroskopik medial epikondilit cerrahisi teknik olarak son derece zorlayıcı bir işlemdir ve ulnar sinire olan yakın anatomik komşuluk nedeniyle iyatrojenik sinir yaralanması riski açık cerrahiye göre belirgin biçimde daha yüksektir. Bu nedenle artroskopik medial epikondilit cerrahisi yalnızca özellikle bu teknikte deneyimli, dirsek artroskopisi konusunda ileri düzey eğitim almış ve yüksek volümlü cerrahlar tarafından, seçilmiş hasta gruplarında uygulanmalıdır. Genel uygulamada açık cerrahi hem daha güvenli hem de klinik sonuçlar açısından eşdeğer veya üstün bulunduğu için tercih edilmektedir. Ayrıca ulnar nöropati eşlik ediyorsa artroskopik teknik uygun bir seçenek olmaktan çıkar çünkü sinir dekompresyonu ve transpozisyonu bu yolla güvenle yapılamaz.
Ulnar Sinir Transpozisyonu Aynı Seansta Gerekli midir?
Medial epikondilit cerrahisi sırasında ulnar sinir transpozisyonunun aynı seansta gerekip gerekmediği kararı, hastanın preoperatif değerlendirmesinde ortaya çıkan klinik bulgular temel alınarak verilen ve sonuçları hem cerrahi başarıyı hem de fonksiyonel iyileşme sürecini doğrudan etkileyen kritik bir cerrahi planlama sorusudur. Medial epikondilit ile birlikte semptomatik ulnar nöropatinin eşlik etmesi olguların yaklaşık dörtte biri ile yarısı arasında bildirilmektedir ve bu eşlik hem klinik önemi hem de cerrahi yönetim açısından ihmal edilemez bir sıklık ortaya koymaktadır. Ulnar sinir semptomlarının belirlenmesi için ayrıntılı bir öyküleme, dikkatli bir fizik muayene ve gerektiğinde elektromiyografi tetkiki gerekmektedir. Hasta yüzük parmağı ve serçe parmakta uyuşma, karıncalanma, gece uyanmaya neden olan parmak uyuşmaları, elde beceri kaybı ve bazı olgularda içsel el kaslarında güç kaybı gibi bulgular tarif ederse ulnar nöropatiden şüphelenilir. Fizik muayenede kübital tünel üzerinde Tinel işaretinin pozitif olması, dirsek fleksiyon testinin semptom oluşturması ve dördüncü ile beşinci parmakta duyu bozukluğu saptanması bu tanıyı destekler. Elektromiyografi çalışması ulnar sinirin dirsek düzeyindeki iletim gecikmesini objektif olarak gösterir ve ameliyat planlamasına yön verir. Eğer preoperatif değerlendirmede semptomatik ulnar nöropati saptanırsa, yalnızca fleksör-pronator debridman uygulanması hastanın ulnar sinire ait semptomlarını çözmez ve postoperatif dönemde ikinci bir ameliyata gereksinim duyulabilir. Bu nedenle semptomatik ulnar nöropati eşlik ediyorsa medial epikondilit ameliyatı ile birlikte aynı seansta ulnar sinir dekompresyonu veya öne transpozisyonu uygulanması standart yaklaşım olarak kabul edilir. Ulnar sinir dekompresyonu Osborne fasyasının serbestleştirilmesi ve kübital tünelin gevşetilmesini kapsar, öne transpozisyon ise ulnar sinirin medial epikondilin önüne alınarak subkutan, intramüsküler veya submüsküler bir yatakta yeni bir konuma yerleştirilmesini içerir. Asemptomatik ulnar sinir üzerinde profilaktik olarak transpozisyon yapılması genel olarak önerilmez çünkü bu yaklaşım sinire ek travma verir ve fayda sağlamaz. Ancak ameliyat sırasında sinirin subluksasyona meyilli olduğu görülürse cerrahın klinik yargısına göre transpozisyon eklenebilir.
Ameliyat Sırasında Ulnar Kollateral Bağ Hasarı Nasıl Değerlendirilir?
Medial kollateral bağ olarak da bilinen ulnar kollateral bağ, dirseğin medial stabilitesinin temel sağlayıcısı olan üç demetten oluşan güçlü bir bağ kompleksidir ve medial epikondilit cerrahisi sırasında bu bağın bütünlüğünün korunması hem dirseğin stabilite işlevini sürdürmesi hem de özellikle atıcı sporcularda spora dönüşün mümkün kılınması açısından hayati önem taşır. Bağın anterior demeti fonksiyonel olarak en önemli demettir ve medial epikondilin ön alt yüzeyine yapışır, valgus streslerine karşı dirseğin birincil stabilizatörüdür. Posterior demet ve transvers demet ise sekonder stabilizasyon işlevi görür. Medial epikondilit ameliyatı sırasında fleksör-pronator debridman ve dekortikasyon işlemleri anterior demet yapışma bölgesine çok yakın anatomik alanda gerçekleştirildiğinden, bu bağın istemsiz yaralanma riski her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Ameliyat öncesi değerlendirmede özellikle atıcı sporcular, halterciler ve dirseğine valgus yükü bindiren aktivitelerle uğraşan bireylerde medial kollateral bağın preoperatif durumunun ayrıntılı olarak sorgulanması gerekir. Klinik olarak valgus stres testi uygulanır, dirsek otuz derece fleksiyonda iken uygulanan valgus stresinin ağrı ve laksite oluşturup oluşturmadığı değerlendirilir. Manyetik rezonans görüntüleme bağın bütünlüğü hakkında değerli bilgi sağlar, tam veya kısmi yırtıklar ve bağ içinde kronik dejeneratif değişiklikler ayrıntılı olarak görüntülenebilir. Ameliyat sırasında fleksör-pronator debridmanı gerçekleştirilirken anterior demet yapışma bölgesi öncelikle tanımlanır ve bu bölge cerrahi diseksiyondan olabildiğince korunur. Debridman işlemi sadece patolojik dejeneratif dokuyu hedeflemeli, sağlıklı bağ liflerine iyatrojenik hasar verilmemelidir. Dekortikasyon işlemi de bağ yapışma bölgesinden yeterli mesafede uygulanmalıdır. Ameliyat sırasında bağın hasarlı olduğu tespit edilirse, hasarın ciddiyeti ve hastanın aktivite düzeyine göre karar verilir. Küçük parsiyel hasarlar genellikle konservatif olarak yönetilebilirken, atıcı sporcuda tam yırtık saptanırsa bağ rekonstrüksiyonu aynı seansta veya ikinci bir ameliyatta değerlendirilir. Bağ bütünlüğünün korunması dirsek stabilitesinin sürdürülmesi ve postoperatif dönemde valgus yüklenmesine dayanabilmesi için kritik öneme sahiptir.
Kavrama Gücü Ameliyattan Sonra Ne Zaman Eski Seviyesine Döner?
Medial epikondilit ameliyatının en somut fonksiyonel çıktılarından biri olan kavrama gücünün iyileşme süreci, hastaların ameliyattan sonra en çok merak ettiği ve mesleki ile sportif aktivitelere dönüş planlaması açısından son derece kritik olan bir parametredir. Kavrama gücünün önemli bir bölümü fleksör-pronator kas kompleksinin işlevsel bütünlüğüne bağlıdır çünkü bu kas grubu bilek fleksiyonu, ön kol pronasyonu ve parmak kavraması sırasında proksimal stabilite sağlayan primer motor sistemdir. Ameliyat sonrası erken dönemde kavrama gücü belirgin biçimde azalmıştır ve bu durum hem cerrahi girişimin doğal sonucu olan geçici kas fonksiyon kaybından hem de postoperatif ağrı korumasından kaynaklanır. Bu erken dönem güç kaybı hastalar tarafından bazen endişe verici bulunabilir ancak beklenen ve iyileşme sürecinin doğal parçasıdır. İlk iki hafta boyunca kavrama gücü test edilmemelidir çünkü tendon iyileşme sürecinin çok erken bir aşaması olduğu için erken güç yüklemesi iyileşme dokusuna zarar verebilir. Üçüncü hafta itibarıyla hafif kavrama egzersizleri fizik tedavi programı çerçevesinde başlatılır ve giderek artan direnç uygulaması ile ilerletilir. Altıncı hafta sonunda tipik olarak preoperatif düzeyin yüzde otuz ile kırkına ulaşılabilir. On ikinci hafta sonunda hastaların büyük çoğunluğunda kavrama gücü preoperatif düzeyin yüzde altmış ile yetmiş beşine erişmiş olur. Altı ayın sonunda kavrama gücünün ameliyat öncesi değerin yaklaşık yüzde seksen beş ile doksanına ulaşması beklenir. Tam kavrama gücü iyileşmesi genellikle ameliyattan sonra dokuz ile on iki ay arasında sağlanır ve bazı olgularda bu süre daha da uzayabilir. Kavrama gücü iyileşme sürecini hızlandıran en önemli faktör düzenli ve yapılandırılmış fizik tedavi programına uyumdur, kısıtlayan faktörler ise erken dönem aşırı yükleme, rehabilitasyon programına düşük uyum, eşlik eden ulnar nöropati varlığı ve hastanın genel kas kütlesi ile yaşıdır. Genç ve atletik hastalarda iyileşme genellikle daha hızlı seyrederken ileri yaş hastalarda ve önceden düşük kas kütlesi olan bireylerde iyileşme daha uzun sürebilir. Cerrahi öncesi kavrama gücünde belirgin azalma olan hastalarda postoperatif iyileşme bu azalmış bazlin değere göre değil, yaş ve cinsiyet standartlarına göre yorumlanmalıdır.
Dirsek İç Tarafındaki Ağrı Cerrahi Sonrası Tamamen Geçer mi?
Medial epikondilit ameliyatının en önemli hedefi olan medial dirsek ağrısının cerrahi sonrası tamamen geçip geçmediği sorusu, hastaların ameliyat öncesi süreçte en çok merak ettikleri ve gerçekçi beklentiler oluşturulması açısından açıklığa kavuşturulması gereken kritik bir konudur. Genel olarak medial epikondilit cerrahisinin klinik sonuçları literatürde yüzde seksen ile doksan arasında memnuniyet oranları ile bildirilmektedir ve bu oran tenisçi dirseği cerrahisine göre biraz daha düşüktür. Bu farkın temel nedeni medial epikondilit tablosuna sıklıkla eşlik eden ulnar nöropati varlığı ve bu sinire ait semptomların cerrahi sonrası dönemde persistan olabilme eğilimidir. Ameliyat sonrası ilk günlerde beklenen postoperatif ağrı vardır ve bu ağrı reçete edilen ağrı kesici ilaçlarla kolayca kontrol altında tutulur. İlk iki hafta boyunca insizyon bölgesinde ağrı, hassasiyet ve şişlik olabilir. Üçüncü haftadan itibaren cerrahi ağrının belirgin biçimde azalması beklenir. Rehabilitasyon programının başlaması ile birlikte özellikle egzersiz sonrası hafif ağrı hissedilebilir ancak bu ağrı genellikle geçici niteliktedir. Altıncı hafta sonunda çoğu hasta günlük yaşam aktivitelerinde belirgin ağrı hissetmemeye başlar. On ikinci hafta itibarıyla tam iyileşmiş hastaların büyük çoğunluğunda medial dirsek ağrısı önemli ölçüde çözülmüş olur. Altı ay sonunda tam iyileşme sağlanmış hastalar genellikle preoperatif ağrı düzeyinin sadece küçük bir kısmını hisseder veya tamamen ağrı kontrollü hale gelirler. Ancak hastaların yaklaşık yüzde on ile yüzde yirmisinde postoperatif dönemde bir miktar ağrı devam edebilir. Bu persistan ağrının nedenleri arasında yetersiz debridman, tanı konulmamış eşlik eden ulnar nöropati, medial antebrakial kutanöz sinir yaralanması, tekrarlayan aktivite ile oluşan yeni patoloji, medial kollateral bağ yetersizliği ve nadir olarak kompleks rejyonel ağrı sendromu sayılabilir. Cerrahi öncesi ulnar nöropati semptomu olan hastalarda bu semptomların tamamen geçmesi bazen mümkün olmayabilir ve hasta uzun süreli hafif düzeyde parmak uyuşukluğu yaşayabilir. Hastalar cerrahi girişimin tam bir kesinlik değil, semptomların büyük çoğunluğunu iyileştirmeyi hedefleyen ve yüksek başarı oranı olan bir tedavi seçeneği olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.
Golf, Tenis ve Ağırlık Kaldırma Sporlarına Ne Zaman Dönülebilir?
Medial epikondilit ameliyatı sonrası spor aktivitelerine dönüş süreci, sporun türüne, hastanın atletik düzeyine, rehabilitasyon programına gösterilen uyuma ve iyileşme sürecinin bireysel seyrine göre belirlenen ve aceleci kararlar verilmemesi gereken hassas bir dönemdir. Golf, tenis ve ağırlık kaldırma gibi ön kol fleksör-pronator kas grubunu yoğun biçimde çalıştıran sporlar medial epikondilit patolojisinin en yaygın nedenlerini oluşturduğundan, bu sporlara erken dönüş nüks riskini önemli ölçüde artırmaktadır. Ameliyat sonrası ilk altı hafta boyunca hiçbir spor aktivitesi önerilmez ve bu dönem doku iyileşmesinin en kritik aşamasıdır. Altıncı haftadan itibaren düşük yoğunluklu genel kondisyon aktiviteleri, koşu bandında yürüyüş ve alt vücut ağırlık çalışmaları başlatılabilir ancak üst ekstremiteye yönelik yüklenmeler henüz uygun değildir. On ikinci hafta itibarıyla golf sporunda ilk aşama olarak putting ve chipping gibi düşük yoğunluklu vuruşlara başlanabilir. Tam swing hareketlerine geçiş dördüncü ay ile altıncı ay arasında değerlendirilir ve bu geçiş kademeli olarak yapılır. Tenis sporunda benzer bir yaklaşımla başlangıçta düşük yoğunluklu voleler ve baseline vuruşları uygulanır, servis atışı ve topspin vuruşları en son eklenir çünkü bu hareketler medial dirsek üzerinde en yüksek yüklenmeyi oluşturur. Amatör tenisçilerde tam spor dönüşü genellikle beşinci ile altıncı ay arasında gerçekleşirken profesyonel oyuncularda bu süreç bireyselleştirilir ve rekabetçi turnuvalara dönüş genellikle altı ile dokuz ay arasında değerlendirilir. Ağırlık kaldırma sporcularında dönüş süreci daha da özenli planlanmalıdır çünkü ağır yüklenmeler tendon iyileşme dokusunun toleransını aşabilir. On ikinci haftadan sonra çok düşük ağırlıklarla temel egzersizlere başlanır ve yükler haftalık olarak yüzde beş ile on artırılır. Halter, kürek çekme, deadlift ve klasik bench press gibi büyük ağırlık gerektiren egzersizlere altıncı aydan sonra geçiş yapılır. Kettlebell ve fonksiyonel egzersizler ağırlık progresyonunda daha erken başlatılabilir ancak medial dirseğe belirgin ağrı oluşturmayacak yoğunlukta uygulanmalıdır. Sportif dönüş sürecinde en önemli ilke ağrı sinyaline saygı göstermektir, egzersiz sırasında veya sonrasında beliren medial dirsek ağrısı yüklenmenin aşırı olduğunun göstergesidir ve bu durumda geri adım atılarak daha düşük yoğunluğa dönülmelidir.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı Hangi Haftalarda Başlar?
Medial epikondilit ameliyatı sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon programının uygun zamanlama ile başlatılması, uzun vadeli cerrahi başarının elde edilmesindeki en kritik faktörlerden biridir ve rehabilitasyon süreci cerrahi girişimin doğal bir uzantısı olarak planlanmalıdır. Rehabilitasyon programı geleneksel olarak dört ana faza ayrılır ve her fazın kendine özgü hedefleri, uygulanan egzersiz türleri ve yasakları bulunmaktadır. İlk faz olan koruma fazı ameliyat sonrası ilk iki hafta boyunca sürer, bu dönemde temel amaç insizyon iyileşmesinin desteklenmesi, ödem kontrolünün sağlanması ve iyileşen dokuların korunmasıdır. Bu dönemde dirsek genellikle bir atel ile immobilize edilir veya kısıtlı hareketle korunur, sadece hafif parmak ve bilek hareketleri ile omuz mobilizasyonu egzersizleri uygulanır. Aktif dirsek hareketi ve tendon üzerine yükleme yasaktır. İkinci faz olan erken hareket fazı üçüncü haftadan altıncı haftaya kadar sürer, bu dönemde kontrollü hareket açıklığı çalışmaları başlatılır. Aktif ve pasif dirsek fleksiyonu, ekstansiyonu, ön kol pronasyonu ve süpinasyonu egzersizleri hafif kısıtlamalarla başlatılır. Yumuşak doku mobilizasyonu, insizyon bölgesinde skar dokusu masajı ve hafif germe çalışmaları eklenir. Ancak bu dönemde henüz direnç egzersizleri yapılmaz. Üçüncü faz olan güçlendirme fazı yedinci haftadan on ikinci haftaya kadar sürer ve bu dönemde progresif direnç egzersizleri başlatılır. Başlangıçta izometrik kas kontraksiyonları uygulanır, ardından hafif dirençli izotonik egzersizlere geçilir. Eksantrik güçlendirme egzersizleri bu dönemin temel bileşenidir çünkü eksantrik yüklenme tendon iyileşme dokusunun yeniden yapılanmasını uyaran en etkin fizyolojik uyarandır. Bilek fleksiyon ve pronasyon egzersizleri hafif ağırlıklarla başlatılır ve haftalık olarak yükler artırılır. Kavrama gücü egzersizleri stres topları ve tereapi hamuru ile uygulanır. Dördüncü faz olan spora dönüş fazı on ikinci haftadan sonra başlar ve tam sportif iyileşmeye kadar sürer. Bu dönemde spor öncesi ısınma, sporun özel biyomekaniğine yönelik egzersizler, pliyometrik antrenmanlar ve spora özel hareket paternleri çalışılır. Rehabilitasyon programının başarısı için hastanın fizyoterapist ile düzenli seansları takip etmesi, ev egzersiz programını sadakatle uygulaması ve aşırı yüklenmelerden kaçınması gerekmektedir. Program bireysel olarak hastanın iyileşme hızına ve klinik yanıtına göre modifiye edilir.
Medial Epikondilit Ameliyatı Sonrası Nüks Görülür mü?
Medial epikondilit ameliyatı sonrası nüks görülme olasılığı, cerrahi girişimin uzun dönem başarısını değerlendirirken göz önünde bulundurulması gereken önemli bir parametredir ve hastaların bu risk konusunda bilgilendirilmesi cerrahi öncesi süreçte açıkça yapılmalıdır. Literatürde medial epikondilit cerrahisinden sonra nüks oranı yaklaşık yüzde beş ile yüzde on beş arasında bildirilmekte olup bu oran cerrahi tekniğe, cerrahın deneyimine, patolojinin şiddetine, hastanın postoperatif aktivite düzenine ve rehabilitasyon uyumuna göre değişkenlik göstermektedir. Nüks tablosu genellikle ameliyattan altı ay ile iki yıl arasında karşımıza çıkar, çok erken görülen semptom tekrarları genellikle gerçek nüks olmaktan çok yetersiz cerrahi debridman veya erken dönem aşırı yüklenmeden kaynaklanır. Nüks riskini artıran en önemli faktörlerin başında hastanın nedensel aktivitelerini değiştirmeden eski yaşam düzenine dönmesi gelir. Golfçü, tenisçi, halterci veya el emeği yoğun mesleklerde çalışan hastaların ergonomik önlemler almadan, biyomekanik düzeltmeler yapmadan ve önleyici germe ile güçlendirme egzersizlerini sürdürmeden eski aktivite düzeylerine dönmesi tendonun tekrar dejenerasyonuna yol açabilir. İkinci önemli faktör rehabilitasyon programının yetersiz veya eksik uygulanmasıdır, özellikle eksantrik güçlendirme ve germe egzersizleri düzenli olarak sürdürülmelidir. Üçüncü faktör hastanın altta yatan sistemik durumlarıdır, diyabet, tiroid hastalıkları, kronik böbrek yetmezliği, hipertansiyon ve sigara kullanımı gibi durumlar tendon iyileşme kalitesini olumsuz etkiler ve nüks riskini artırır. Cerrahi teknik açısından yetersiz debridman uygulanan olgularda, kalan patolojik dokunun genişleyerek yeniden semptom oluşturması nüksün temel mekanizmasıdır. Ayrıca ulnar nöropati eşlik ediyorsa ve bu tablo cerrahi sırasında adreslenmemişse, hasta postoperatif dönemde ulnar sinire ait semptomların devam etmesi ile bir nüks izlenimi verebilir. Nüks tablosu geliştiğinde öncelikle konservatif tedavi tekrar denenir çünkü cerrahiden farklı bir mekanizma ile de olsa bazı olgularda konservatif tedavi ile yanıt alınabilir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen ve gerçek nüks olarak tanımlanan olgularda revizyon cerrahisi düşünülebilir ancak revizyon cerrahisinin başarı oranı primer cerrahiye göre daha düşüktür ve hasta bu konuda bilgilendirilmelidir.
Klavye Kullanan ve El İşi Yapan Meslek Grupları İşe Ne Zaman Döner?
Medial epikondilit ameliyatı sonrası mesleki aktivitelere dönüş süreci, hastanın mesleki uğraşının fiziksel gereklilikleri, işyerindeki ergonomik koşullar, iyileşme sürecinin bireysel seyri ve postoperatif rehabilitasyon programına gösterilen uyumla doğrudan ilişkilidir. Meslek grupları geniş bir yelpazede yer aldığından işe dönüş zamanlaması standart bir formülle belirlenemez ve her hasta için bireyselleştirilmiş bir plan gerekmektedir. Masa başında oturarak çalışan ve belirgin fiziksel yüklenme gerektirmeyen ofis çalışanları için işe dönüş genellikle ameliyattan sonra üç ile dört hafta arasında değerlendirilebilir. Ancak bu dönüşte bilgisayar kullanımı önemli bir konsudur çünkü klavye ve fare kullanımı ön kol fleksör-pronator kas grubunu sürekli olarak çalıştırdığından iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilir. Ergonomik klavye ve fare, kolun destek altında tutulduğu bir çalışma düzeni, sık aralarla yapılan mola ve germe egzersizleri ile bilgisayar kullanımı desteklenebilir. Dokunmatik ekran tabletler dokunmatik tuş takımları ve konuşarak yazma seçenekleri gibi alternatifler dönüş sürecinin ilk haftalarında değerlendirilebilir. Klavye kullanımının yoğun olduğu meslek gruplarında tam mesleki performansa dönüş altıncı hafta sonuna ötelenebilir. Sekreterler, avukatlar, akademisyenler ve yazarlar için işe dönüş bu şekilde yapılandırılır. El işi yapan meslek gruplarında dönüş süreci belirgin biçimde daha uzundur ve iş türüne göre kademeli olarak planlanmalıdır. Tesisatçılar, elektrikçiler, marangozlar, kasaplar, aşçılar, kuaförler, terziler ve benzeri zanaatkarlar için hafif mesleki aktivitelere dönüş genellikle sekizinci ile onuncu hafta arasında gerçekleşir, ağır mesleki yüklenmeler için üçüncü ay sonu beklenir. Fabrika işçileri, inşaat işçileri, taşımacılık sektörü çalışanları ve ağır sanayi işçileri gibi tam gün boyunca yüklenme gerektiren mesleklerde dönüş dördüncü ile altıncı ay arasında değerlendirilir. Müzisyenler özellikle piyano, keman, viyolonsel, gitar ve davul gibi ön kolu yoğun çalıştıran enstrüman icracıları için dönüş süreci bireyselleştirilir ve ses provaları önce hafif, sonra tam süreli olarak kademeli biçimde yapılandırılır. Cerrahlar, diş hekimleri, veterinerler ve laborant profesyoneller için hem hassas beceri hem de dayanıklılık gerektiği için işe dönüş özenli planlanır. İşe dönüş sürecinde işveren ile hastanın iş birliği önemlidir çünkü iş yerinde yapılacak ergonomik düzenlemeler, mola aralıklarının artırılması ve iş rotasyonu uygulanması iyileşme sürecini kolaylaştırır ve nüks riskini azaltır.
Trombosit Zengin Plazma (PRP) Enjeksiyonu Ameliyata Alternatif Olabilir mi?
Trombosit zengin plazma enjeksiyonu son yıllarda medial epikondilit tedavisinde giderek daha sık başvurulan bir biyolojik tedavi seçeneğidir ve ameliyata alternatif olma potansiyeli açısından çok sayıda klinik çalışma ile değerlendirilmektedir. Bu tedavi seçeneğinin temel prensibi, hastanın kendi kanından santrifüj yöntemi ile ayrıştırılan yüksek konsantrasyonda trombosit içeren plazmanın patolojik tendon bölgesine enjekte edilmesine dayanır. Trombositler yapıları gereği çok sayıda büyüme faktörü ve sitokin içermektedir, bu bileşenler tendon iyileşmesini uyaran fizyolojik uyaranlardır. Trombosit türevli büyüme faktörü, transforme edici büyüme faktörü beta, vasküler endotelyal büyüme faktörü, insüline benzer büyüme faktörü ve fibroblast büyüme faktörü gibi biyoaktif moleküller kollajen sentezini uyarır, anjiyogenezisi destekler ve tendon dokusunun yeniden yapılanmasını hızlandırır. Klinik uygulamada trombosit zengin plazma enjeksiyonu genellikle konservatif tedavinin ileri basamağı olarak, kortikosteroid enjeksiyonundan yanıt alınamayan veya kortikosteroidin uzun dönem olumsuz etkilerinden kaçınılmak istenen olgularda tercih edilmektedir. Ultrason kılavuzluğu altında uygulanan enjeksiyon hem patolojik tendon bölgesinin doğru hedeflenmesini hem de ulnar sinir ve diğer anatomik yapıların korunmasını sağlar. Tek seans veya seri enjeksiyonlar şeklinde uygulanabilir, tipik olarak üç ile dört hafta arayla iki ile üç enjeksiyon serisi tercih edilir. Klinik iyileşme genellikle enjeksiyondan sonraki dört ile on iki hafta arasında ortaya çıkar ve tam etkinlik değerlendirmesi altıncı ay sonunda yapılır. Ancak trombosit zengin plazma enjeksiyonunun her hastada eşit oranda etkin olmadığı, hasta seçimi ve teknik uygulamanın sonuçları önemli ölçüde etkilediği vurgulanmalıdır. Refrakter medial epikondilit tablosunda literatürde yüzde altmış ile yüzde seksen arasında değişen klinik iyileşme oranları bildirilmiştir. Bu oran cerrahi tedavinin başarı oranına yakın ancak ondan biraz düşüktür. Bu nedenle trombosit zengin plazma enjeksiyonu ideal olarak cerrahi öncesi son basamak konservatif seçenek olarak konumlandırılabilir. Tam kat tendon yırtığı, önemli fleksör-pronator kompartman rüptürü, semptomatik ulnar nöropati ve ciddi anatomik distorsiyon içeren olgularda ise trombosit zengin plazma enjeksiyonu yeterli olmayacak ve cerrahi tedavi vazgeçilmez olacaktır. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği medial epikondilit hastalarına yönelik olarak konservatif tedavi seçeneklerinden trombosit zengin plazma enjeksiyonuna ve cerrahi tedaviye kadar uzanan geniş bir tedavi yelpazesi sunmakta ve her hastanın klinik durumuna en uygun yaklaşımı bireyselleştirilmiş bir plan çerçevesinde şekillendirmektedir.
