Keratokonus, korneanın progresif olarak incelmesi ve öne doğru konikleşmesi ile karakterize non-enflamatuvar bir ektazi hastalığıdır ve tedavisinde son yirmi yılda uygulanan en önemli minimal invaziv yaklaşımlardan biri kornea içi halka segmenti implantasyonudur. Intacs, Keraring ve Ferrara isimleri ile piyasada bulunan bu polimetil metakrilat halka segmentleri, kornea stromasının orta periferine yerleştirilerek biyomekaniksel bir yeniden yapılandırma sağlar ve konik apeksi düzleştirerek astigmatizmayı azaltır, düzeltilmemiş ve düzeltilmiş görme keskinliğini artırır. Femtosaniye lazer teknolojisi ile açılan hassas kornea tünellerine yerleştirilen bu segmentler, hem şeffaflığı bozmadan uygulanabilir hem de gerektiğinde çıkarılabilir veya yeniden konumlandırılabilir bir özellik taşır. Göz Hastalıkları bölümü, kornea içi halka uygulamasında Scheimpflug tomografi, epitel haritalama, biyomekanik analiz ve kişiselleştirilmiş nomogram temelli planlama ile keratokonus hastalarına yüksek başarı oranlı sonuçlar sunmaktadır.
Kornea İçi Halka Uygulaması Keratokonusun Hangi Evrelerinde Etkilidir?
Kornea içi halka segmentleri, keratokonusun tüm evrelerinde eşit etkinlik göstermeyen, endikasyonu titizlikle belirlenmesi gereken bir cerrahi seçenektir ve klinik uygulamada en yüksek verim, Amsler-Krumeich sınıflamasına göre evre bir, iki ve seçilmiş evre üç olgularda elde edilir. Erken evre keratokonusta, yani kornea kalınlığının dört yüz elli mikron üzerinde olduğu, en dik keratometri değerinin elli iki diyoptriden düşük seyrettiği ve santral skarın bulunmadığı hastalarda halka segmentleri hem refraktif düzeltme hem de biyomekaniksel stabilizasyon açısından mükemmel sonuçlar verir. Orta evre olgularda, kontakt lens intoleransı gelişen ancak henüz kornea nakli endikasyonu bulunmayan hastalarda halka segmentleri, konik apeksin düzleştirilmesi ve yüksek astigmatizmanın azaltılması yoluyla gözlük veya kontakt lensle daha iyi rehabilitasyon şansı sağlar. İleri evre üç olgularda dikkatli bir seçim gereklidir, çünkü aşırı incelmiş korneada tünel açma sırasında perforasyon riski artar ve halka etkinliği görece azalır. Evre dört olgular, yani şiddetli santral incelme, hidrops sonrası skarlanma veya kornea kalınlığının üç yüz seksen mikronun altına indiği durumlar, halka uygulaması için kontrendikasyon oluşturur ve bu hastalarda derin anterior lameller keratoplasti veya penetran keratoplasti gündeme gelir. Pediatrik keratokonusta halka segmentleri, progresyonu durdurmak amacıyla kornea çapraz bağlama ile kombine edilerek uygulanabilir. Post-LASIK ektazi, pellucid marjinal dejenerasyon ve keratoglobus gibi diğer ektatik durumlarda da halka segmentleri seçilmiş olgularda başarıyla kullanılmaktadır. Kontakt lens intoleransı gelişmiş, gözlükle bile fonksiyonel görme sağlanamayan ve keratometri değerleri elli ile elli yedi diyoptri arasında seyreden hastalar halka segmentinden en fazla fayda gören grubu oluşturur. Konusun santralize olmadığı asimetrik keratokonuslarda tek segment yaklaşımı ile mükemmel refraktif sonuçlar elde edilebilirken santralize simetrik konuslarda iki segment yaklaşımı daha uygundur. Preoperatif değerlendirmede topografi, tomografi, aberometri, pakimetri, endotel sayımı ve gözyaşı film analizi mutlaka yapılmalı ve eşlik eden alerjik konjonktivit, kuru göz veya blefarit varsa mutlaka opere edilmeden önce tedavi altına alınmalıdır.
Intacs ve Keraring Halkaları Arasındaki Yapısal ve Klinik Farklar Nelerdir?
Kornea içi halka segmentleri, üretici firma ve tasarım özellikleri açısından birbirinden farklılık gösteren birkaç modelden oluşur ve klinik uygulamada en yaygın kullanılan üç sistem Intacs, Keraring ve Ferrara halkalarıdır. Intacs halkaları, Addition Technology tarafından üretilen ve hexagonal yani altıgen kesitli, altı milimetre optik zonlu, daha büyük çaplı segmentlerdir; başlangıçta düşük miyopi düzeltmesi için tasarlanmış olsalar da keratokonus tedavisinde iki bin bir yılından itibaren onaylanmış olup daha geniş kornea alanına yayılan biyomekaniksel etki oluştururlar. Keraring halkaları, Brezilyalı Mediphacos firması tarafından geliştirilen triangular yani üçgen kesitli, beş milimetre optik zonlu segmentlerdir; üçgen tasarımı sayesinde birim kalınlık başına daha güçlü refraktif etki sağlar ve ilerlemiş keratokonus olgularında tercih edilir. Ferrara halkaları, Ferrara Ophthalmics tarafından üretilen ve yine üçgen kesitli, beş milimetre optik zonlu, daha küçük çaplı segmentlerdir; prizma etkisi nedeniyle çok güçlü düzleştirme sağlar ancak gece görme yan etkileri Keraring ile karşılaştırıldığında biraz daha belirgin olabilir. Myoring adı verilen tam üç yüz altmış derecelik tek parça halka ise Dioptex firması tarafından geliştirilmiş, nadir kullanılan bir seçenektir. Her segment tipinin farklı kalınlık seçenekleri bulunmaktadır ve santral keratometri değerine göre nomogramla belirlenir. Optik zon farkı, hasta pupil çapı ile eşleştirilerek gece görme kalitesini optimize etmek amacıyla değerlendirilir.
Halka Segmentlerinin Boyut, Kalınlık ve Yerleşim Açısı Hangi Kritere Göre Seçilir?
Halka segmentlerinin başarısı, hastaya özgü topografik verilerin doğru analizi ve buna dayalı nomogram temelli planlamaya bağlıdır ve bu süreçte pek çok parametre birlikte değerlendirilir. Segment kalınlığı genellikle yüz elli mikrondan üç yüz elli mikrona kadar farklı seçeneklerde bulunur ve keratokonusun şiddeti arttıkça, yani spheric equivalent değeri ve maksimum keratometri yükseldikçe daha kalın segment tercih edilir. Segment yay uzunluğu doksan derece, yüz yirmi derece, yüz elli derece, yüz altmış derece ve iki yüz on derece gibi farklı seçeneklerde bulunur ve konik apeksin merkezileşme derecesine göre seçim yapılır; santral konuslarda iki simetrik segment tercih edilirken paraaksiyel yani alt yarıda yerleşimli asimetrik konuslarda tek segment veya asimetrik iki segment yerleştirilir. Yerleşim açısı, corneal topografi haritasında en dik yani en konveks meridyene dik olacak şekilde belirlenir ve genellikle inferotemporal kadranda yerleşim yapılır çünkü keratokonus konikliği çoğunlukla bu bölgede yoğunlaşır. İnsizyonun yeri de önemlidir ve dik meridyende yapılan insizyon ek olarak astigmatik nötralize edici etki yaratır. Tünel derinliği kornea kalınlığının yüzde yetmiş beş ile seksen katı olacak şekilde ayarlanır ve genellikle dört yüz mikron ile dört yüz elli mikron arasında değişir. Bu planlama Pentacam, Sirius veya Galilei gibi Scheimpflug tomografi cihazlarıyla elde edilen posterior yüzey topografisi, elevation haritaları ve epitel haritalama verilerinin bütüncül analizi ile yapılır.
Femtosaniye Lazer ile Tünel Açma İşlemi Mekanik Yönteme Göre Neden Tercih Edilir?
Kornea içi halka segmenti implantasyonunda tünel oluşturma aşaması, işlemin en kritik ve teknik olarak en talepkar bölümüdür ve bu aşamada iki temel yöntem mevcuttur: mekanik dissektör ile manuel tünel açma ve femtosaniye lazer ile otomatize tünel oluşturma. Femtosaniye lazer teknolojisi, IntraLase, VisuMax, LenSx veya Ziemer gibi cihazlar aracılığıyla korneada mikron düzeyinde hassasiyetle programlanabilen sirküler bir tünel oluşturur ve bu tünelin derinliği, çapı, genişliği ve giriş insizyonunun konumu tamamen bilgisayar kontrolüyle belirlenir. Mekanik tünel açma yöntemi ise pakimetrik veri temel alınarak hazırlanan kalibre edilmiş bir dissektörle korneal stromada manuel diseksiyon yapılmasını gerektirir ki bu yöntem hem cerrah deneyimine bağlı olarak değişkenlik gösterir hem de tünel derinliğinde varyasyon riski taşır. Femtosaniye lazerin başlıca avantajları arasında sabit ve tekrarlanabilir tünel derinliği, minimal endotel stresi, daha az stromal travma, daha hızlı iyileşme, daha az inflamatuvar yanıt ve düşük halka migrasyon oranı yer alır. Ayrıca femtosaniye lazerle oluşturulan tünellerde epitel disrupsiyonu neredeyse hiç görülmez ve giriş insizyonu son derece küçüktür. Mekanik yöntemin görece avantajı maliyetin düşük olması ve teknolojiye bağımlılığın az bulunmasıdır ancak günümüzde tercih edilen standart yaklaşım, mevcut olduğu tüm merkezlerde femtosaniye lazer ile tünel açılmasıdır. Femtosaniye lazerle uygulanan işlemde suction bir gözlük halkası korneaya sabitlenir, ardından programlanan tünel parametrelerine göre lazer atışları yapılır ve toplam süre bir dakikadan kısadır.
Kornea İçi Halka Uygulaması Sonrası Görme Keskinliğinde Ne Kadar Artış Beklenir?
Kornea içi halka segmentlerinin en önemli işlevi, keratokonusa bağlı düzensiz astigmatizmayı azaltmak, konik apeksi merkezileştirmek ve düzleştirmek suretiyle görme keskinliğinde belirgin bir artış sağlamaktır ve bu artışın miktarı hastanın başlangıç keratokonus şiddetine, kornea kalınlığına, konus tipine ve segment seçimine bağlıdır. Ortalama olarak uygulama sonrası düzeltilmemiş görme keskinliğinde iki ila dört Snellen satırı, düzeltilmiş görme keskinliğinde bir ila üç satır artış beklenir; bu artışların büyük kısmı ilk üç ay içinde gerçekleşir ve altı aya kadar stabilize olur. Sferik denklik değeri yani miyopik refraktif kusur yaklaşık iki ila dört diyoptri azalır, silindirik yani astigmatik değer üç ila beş diyoptri azalabilir. Maksimum keratometri değerinde ortalama üç ila beş diyoptrilik düzleşme, ortalama keratometri değerinde iki ila üç diyoptrilik düşüş meydana gelir. Erken evre keratokonusta refraktif düzeltme daha az iken ileri evre olgularda topografik düzelme çok daha belirgindir. Yüksek sıralı aberasyonlar özellikle koma değerlerinde belirgin azalma gözlenir. Ancak halkanın hedefi göz kusurunu sıfırlamak değil, hastayı daha iyi bir refraktif duruma getirerek gözlük veya kontakt lensle rehabilite edilebilir hâle sokmaktır. Bazı hastalar operasyon sonrası tamamen çıplak göz görüşü ile fonksiyonel bir yaşam sürebilse de çoğunluk yumuşak toriler veya rijit gaz geçirgen kontakt lens gerektirir. İşlem sonrası refraktif stabilizasyon üç ila altı ay sürer.
Halka Uygulaması Kornea Kalınlığı 400 Mikron Altındaki Hastalara Yapılabilir mi?
Kornea kalınlığı, kornea içi halka segmenti implantasyonunda en belirleyici anatomik parametrelerden biridir ve tünelin güvenli şekilde açılabilmesi için stromada yeterli doku bulunması gereklidir. Standart protokolde halka segmentleri, tünel derinliğinin yüzde yetmiş beş ile seksen katına yerleştirilir ve bu derinlikte kornea kalınlığının en az dört yüz mikron olması, üzerinde kalan doku miktarının yeterli kalın olması ve altında da yeterli stromal desteğin bulunması istenir. Kornea kalınlığı dört yüz mikronun altına düştüğünde tünel açma sırasında Descemet membranı perforasyonu, aşırı yüzeyel tünel oluşumu, halkanın ekstrüzyonuna eğilim gösteren yüzey yerleşimi ve postoperatif korneal ektazi progresyonu riskleri artar. Ancak modern femtosaniye lazer teknolojisi ile üç yüz elli ile dört yüz mikron arasındaki korneada dikkatli planlama ile halka uygulaması yapılabilmektedir; bu durumda daha ince segment seçilir, tünel derinliği yüzde yetmişe düşürülür ve mümkünse tek segment yerleştirilir. Üç yüz elli mikronun altındaki kalınlıklarda ise halka segmenti kontrendikedir ve bu hastalar için alternatif tedaviler değerlendirilir. Bu alternatifler arasında kornea çapraz bağlama, epitel-off yerine transepitelyal çapraz bağlama, derin anterior lameller keratoplasti veya penetran keratoplasti bulunur. Ayrıca santral kornea skarı olan hastalarda kalınlık uygun olsa bile halka segmenti optik zonda skara temas edeceği için beklenen görme kazancı sınırlı kalır. Preoperatif değerlendirmede Scheimpflug pakimetri, epitel haritalama ve santral yerine tünel yerleşim bölgesindeki kalınlık ölçümü kritik önem taşır.
Kornea İçi Halka Sonrası Gözlük veya Kontakt Lens Kullanımı Devam Eder mi?
Kornea içi halka segmenti implantasyonu, hastayı gözlük veya kontakt lens bağımlılığından tamamen kurtaran bir işlem olmayıp keratokonusa bağlı ilerlemiş düzensiz astigmatizmayı azaltarak optik rehabilitasyonu mümkün ve daha rahat hâle getiren bir yaklaşımdır. İşlem sonrası hastaların yaklaşık yüzde on beş ile yirmi beşi tamamen çıplak göz görüşü ile fonksiyonel bir günlük yaşam sürebilirken büyük çoğunluk hastanın refraktif düzeltme için yumuşak toric lens, hibrid lens, sklera lens veya rijit gaz geçirgen kontakt lens kullanması gerekir. Ancak burada önemli olan husus, halka öncesi dönemde kontakt lens intoleransı gelişmiş ve gözlükle bile rahat okuyamayan hastaların, halka sonrası dönemde konik apeksin düzleşmesi ve astigmatizmanın azalması sayesinde standart yumuşak lens veya gözlükle işlev görebilir hâle gelmesidir. Rijit gaz geçirgen lens kullanan hastalarda halka sonrası lens uyumu düzelir, lensin oturuşu iyileşir ve konfor artar. Preoperatif dönemde gözlük ile düzeltilmiş görme keskinliği düşük seyreden hastalarda halka sonrası ölçüm önemli ölçüde yükselir ve gözlük kullanımı fonksiyonel hâle gelir. Bazı hastalarda halka uygulamasından altı ay sonra rezidüel refraktif kusur için topografiye rehberli fotorefraktif keratektomi yani PRK uygulanabilir ve bu üçüncü basamak refraktif düzeltme, seçilmiş uygun olgularda gözlük bağımlılığını daha da azaltır. Hastalar operasyon öncesi gerçekçi beklentilerle bilgilendirilmeli, sonucun keratokonusun tedavisi değil rehabilitasyonu olduğu vurgulanmalıdır.
Halka Uygulaması ile Kornea Çapraz Bağlama (Cross-Linking) Aynı Seansda Yapılabilir mi?
Kornea içi halka segmenti implantasyonu ve kornea çapraz bağlama işlemi farklı mekanizmalarla etki eden ancak birbirini tamamlayan iki tedavi seçeneğidir ve klinik pratikte bu ikisinin kombinasyonu ilerleyen keratokonus olgularında yaygın olarak uygulanmaktadır. Halka segmenti mekanik olarak konik apeksi düzleştirir, refraktif düzeltme sağlar ve biyomekaniksel yeniden yapılandırma yaparken; çapraz bağlama işlemi riboflavin ve ultraviyole A ışını yardımıyla kollajen liflerinde ek kovalent bağ oluşturarak korneanın biyomekaniksel dayanıklılığını artırır ve keratokonusun progresyonunu durdurur. Bu iki işlem aynı seansta yani eş zamanlı, ardışık olarak ya da farklı zamanlarda uygulanabilir ve her yaklaşımın kendine özgü avantajları vardır. Eş zamanlı yaklaşımda önce femtosaniye lazerle tünel açılır, halka segmenti yerleştirilir ve hemen ardından epitel-off veya epitel-on çapraz bağlama yapılır; bu yaklaşım toplam iyileşme süresini kısaltır, hastanın tek operasyon geçirmesini sağlar ve mekanik düzeltme ile stabilizasyonu bir arada sunar. Ardışık yaklaşımda önce halka segmenti yerleştirilir, ardından bir ile üç ay sonra çapraz bağlama uygulanır ve bu yöntem halka etkisinin stabilize olmasını bekleyerek ek düzeltme ihtiyacının değerlendirilmesine olanak tanır. Ters sıralı yaklaşımda önce çapraz bağlama, ardından altı ay sonra halka segmenti yerleştirilir ve bu yöntem stabilizasyonun önceliklendirildiği durumlarda tercih edilir. Yaşı otuz beşin altında, progresif keratokonuslu hastalarda kombinasyon tedavisi standart yaklaşım hâline gelmiştir. Athens protokolü olarak bilinen kombinasyonda ek olarak topografiye rehberli PRK da uygulanır ve üçlü tedavi ile maksimum optik rehabilitasyon hedeflenir.
Segment Migrasyonu ve Ekstrüzyon Riskleri Hangi Durumlarda Görülür?
Kornea içi halka segmenti implantasyonu sonrası karşılaşılabilecek komplikasyonların başında segment migrasyonu ve ekstrüzyonu gelir ve bu iki komplikasyonun görülme sıklığı literatürde yaklaşık yüzde bir ile beş arasında bildirilmektedir. Segment migrasyonu, halkanın yerleştirildiği tünel içinde yavaşça yer değiştirmesi ve giriş insizyonuna doğru veya optik aksa doğru hareket etmesi durumudur; bu duruma en sık neden olan faktörler tünelin yeterince derin açılmaması, tünelde yeterli tissue tunnel yani doku duvarı bulunmaması, epitel disrupsiyonu, ve göz ovmadır. Ekstrüzyon ise halkanın giriş insizyonundan dışarı çıkması, korneanın epiteli aşarak yüzeye doğru fıtıklaşması durumudur ve daha nadir görülür. Ekstrüzyon riskini artıran faktörler arasında yüzeyel tünel yerleşimi yani kornea kalınlığının yüzde altmışından daha yüzeyde açılmış tüneller, ince kornea, aşırı büyük veya kalın segment seçimi, giriş insizyonunun yeterli sızdırmaz olmaması, postoperatif göz ovma alışkanlığı, kronik alerjik konjonktivit varlığı ve inflamatuvar yanıt bulunur. Ekstrüzyon veya migrasyon geliştiğinde halka segmenti çıkarılır, tünel altı ay dinlendirilir ve daha kalın segment veya farklı yerleşimle reoperasyon planlanır. Ayrıca aşırı yüzeyel yerleşen halkalar üzerinde stromal incelme, epitel defekti, korneal neovaskülarizasyon ve nadir olarak halka çevresinde stromal opasifikasyon meydana gelebilir. Bu komplikasyonlardan korunmak için preoperatif detaylı planlama, femtosaniye lazerle standardize tünel açma, uygun segment seçimi, sıkı postoperatif takip ve göz ovmama uyarısı büyük önem taşır. Postoperatif erken dönemde antibiyotik ve steroid damla protokolü, iki ay boyunca özenle takip edilmelidir.
Kornea İçi Halka Çıkarılabilir veya Yeniden Konumlandırılabilir Bir İşlem midir?
Kornea içi halka segmenti implantasyonunun en önemli avantajlarından biri, işlemin geri döndürülebilir ve gerektiğinde revize edilebilir bir cerrahi olmasıdır; bu özellik onu keratokonus tedavisinde tercih edilen minimal invaziv yaklaşımlar arasına sokar. Halka segmentleri, kornea stromasına yerleştirilen inert polimetil metakrilat maddesinden yapıldığı için doku ile immünolojik reaksiyon vermez ve çıkarıldığında geride kalıcı yapısal değişiklik bırakmazlar. Çıkarma işlemi, orijinal giriş insizyonu genişletilerek veya yeni bir insizyonla yapılabilir ve halka segmenti mikrospatula yardımıyla nazikçe tünelden çıkarılır; işlem lokal anestezi altında beş ila on dakika sürer. Halka çıkarıldıktan sonra kornea topografisi genellikle bir ila üç ay içinde preoperatif duruma geri döner ancak bazı hastalarda hafif bir düzleşme kalıcı olabilir. Halka çıkarma endikasyonları arasında beklenmedik refraktif sonuç, aşırı düzleşme veya astigmat kayması, segment migrasyonu, ekstrüzyon, ağır halo veya glare şikayeti, korneal infiltrat, çevresinde stromal opasifikasyon ve keratokonusun progresyonuna bağlı kornea nakli endikasyonu gelişmesi bulunur. Halka yeniden konumlandırma yani reposiyonlama işleminde ise mevcut halka mikrospatula ile hareket ettirilerek daha uygun bir pozisyona getirilir ve bu genellikle refraktif sonucun optimize edilmesi amacıyla yapılır. Alternatif olarak mevcut halka çıkarılıp farklı kalınlık, uzunluk veya sayıda halka ile değiştirilebilir. Bu reversibilite özelliği, halka uygulamasını özellikle genç hastalarda ve gelecekte kornea nakli gibi başka tedavi seçeneklerinin devreye girmesi ihtimali olan hastalarda tercih edilebilir kılar.
Halka Uygulaması Sonrası Kornea Nakli İhtiyacı Ortadan Kalkar mı?
Kornea içi halka segmentleri, keratokonuslu hastalarda kornea nakli ihtiyacını erteleme, önemli bir kısmında ise ortadan kaldırma potansiyeli taşıyan tedavi seçeneklerinden biridir. Literatürde bildirilen uzun dönemli çalışmalar, halka uygulanmış keratokonus hastalarında beş ile on yıllık takip sürelerinde kornea nakline geçiş oranının yüzde beş ile on beş arasında değiştiğini göstermektedir ki bu oran, tedavi almamış olguların doğal seyrinde beklenen yüzde yirmi ile otuzluk nakil ihtiyacına kıyasla oldukça düşüktür. Ancak halka segmentleri keratokonusun altta yatan patolojisini yani kollajen matriks düzensizliğini ve stromal incelmeyi tedavi etmez; sadece mevcut biyomekaniksel bozukluğun refraktif yansımasını azaltır ve konusu düzleştirir. Bu nedenle progresif keratokonusta halka uygulaması mutlaka kornea çapraz bağlama ile kombine edilmelidir ki hastalığın ilerlemesi durdurulsun. Halka uygulanmış hastalarda kornea nakli endikasyonu geliştiğinde derin anterior lameller keratoplasti yani DALK öncelikli seçenektir çünkü endotel korunur, immünolojik ret riski azalır ve postoperatif iyileşme daha hızlıdır. Halka segmentleri bulunan bir gözde DALK uygulanırken segmentler önceden çıkarılır ve genellikle üç ay beklendikten sonra keratoplasti yapılır. Halka uygulaması, hidrops sonrası korneal skarlanma gelişen olgularda görme rehabilitasyonu sağlayamaz ve bu hastalar doğrudan kornea nakli adayıdır. Halka sonrası nakil geciktirme etkisi özellikle genç yetişkinlerde önemlidir çünkü nakil sonrası graft ömrü sınırlıdır ve halka ile geçen her yıl, gelecekteki nakil ihtiyacını yaşamın daha ileri dönemine öteler.
İşlem Sonrası Astigmatizma ve Yüksek Sıralı Aberasyonlar Nasıl Değişir?
Kornea içi halka segmenti implantasyonunun temel etki mekanizmalarından biri, keratokonusa özgü olan düzensiz astigmatizmayı düzenleyerek azaltmak ve yüksek sıralı optik aberasyonları düşürmektir. Preoperatif dönemde keratokonuslu bir gözde astigmatizma değerleri genellikle üç ile sekiz diyoptri arasında değişir ve bu astigmatizma büyük ölçüde düzensiz, yani standart silindirik lenslerle tam olarak düzeltilemeyen bir yapıya sahiptir. Halka uygulamasından sonra ortalama üç ile beş diyoptrilik astigmatik azalma sağlanır ve aynı zamanda astigmatizmanın düzensizlik komponenti belirgin şekilde düzelir; yani astigmatizma daha regüler, silindirik lenslerle daha iyi düzeltilebilir bir yapıya kavuşur. Bu değişim, hastanın gözlük veya kontakt lensle görsel rehabilitasyonunu kolaylaştırır. Yüksek sıralı aberasyonlar açısından değerlendirildiğinde, keratokonuslu gözlerde en belirgin patoloji dikey koma değerinin yüksek olmasıdır ve bu koma değeri hastalığın klasik gökkuşağı halo, ışınlaşma ve çift görme şikayetlerinden sorumludur. Halka uygulaması sonrası dikey koma değerinde yaklaşık yüzde kırk ile yüzde altmış oranında azalma bildirilmektedir. Sferik aberasyonlarda hafif artış görülebilir ancak bu artış klinik olarak anlamlı seviyeye ulaşmaz. Trefoil ve dörtlü foil aberasyonlarında minimal değişiklik olur. Total root mean square higher order aberration değerinde ise genel olarak azalma sağlanır. Bu optik iyileşmenin sonucu olarak hastalar preoperatif dönemde tanımladıkları gece halo, ışık dağılması ve gölgeli görme şikayetlerinde belirgin azalma bildirirler. Optik zon dışında kalan periferik korneada halkalar bulunduğu için pupil dilatasyonunda hafif halo görülebilir.
Halka Uygulaması Sonrası Gece Görüş Bozuklukları ve Halo Şikayeti Görülür mü?
Kornea içi halka segmenti implantasyonu sonrası gece görüş bozuklukları, halo, glare, ışık dağılması ve starbursting fenomeni bazı hastalarda karşılaşılan yan etkiler arasında yer alır ancak bu şikayetlerin şiddeti ve süresi hastadan hastaya belirgin farklılık gösterir. Halka segmentlerinin optik zonu genellikle beş ila altı milimetredir ve pupil çapı bu zon sınırını aştığında, özellikle karanlıkta pupilin altı milimetrenin üzerine dilate olduğu durumlarda, gelen ışık halkanın kenarından geçerek retinada saçılma ve halo oluşturur. Gece görüş yan etkilerinin görülme sıklığı literatürde yüzde on ile yüzde otuz arasında bildirilmekte olup büyük çoğunluğu hafif ile orta şiddette olup zamanla nöroadaptif mekanizmalar ile azalır ve altı ay ile bir yıl içinde hastalar bu şikayetlere alışırlar. Şiddetli ve kalıcı halo şikayeti görülme oranı yüzde iki ile yüzde beş arasında değişir ve bu durumda halka segmenti çıkarılması veya değiştirilmesi düşünülebilir. Preoperatif değerlendirmede skotopik yani karanlık ortam pupil çapı ölçümü önemlidir ve altı buçuk milimetreden büyük pupili olan hastalarda gece halo riski yüksektir. Bu hastalarda daha büyük optik zonlu Intacs halkaları tercih edilebilir veya Ferrara ve Keraring gibi küçük zonlu halkalar için detaylı bilgilendirme yapılır. Halka öncesi keratokonus nedeniyle zaten yüksek gece görüş bozukluğu olan hastalarda, halka sonrası şikayetlerin göreceli olarak azaldığı bildirilmektedir çünkü konusa bağlı düzensiz astigmatizmanın azalması, halka kaynaklı optik yan etkileri kompanse eder. Şiddetli halo şikayeti olan hastalarda pilokarpin damlası ile pupil daraltma denenebilir. Sürücü olarak çalışan veya gece işi yapan hastalar operasyon öncesi bu potansiyel yan etki hakkında ayrıntılı bilgilendirilmelidir. Sağlık kuruluşu göz kliniği, kornea içi halka uygulaması ile keratokonus tedavisinde kişiselleştirilmiş nomogram, femtosaniye lazer teknolojisi, çapraz bağlama kombinasyonu ve titiz postoperatif takip protokolü ile hastalara en yüksek görsel kaliteyi ve uzun dönemli refraktif stabiliteyi sunmayı hedefler; siz de keratokonus tanısı almış veya kornea içi halka uygulaması hakkında bilgi almak istiyorsanız Göz Hastalıkları bölümüne başvurarak kapsamlı bir değerlendirme yaptırabilirsiniz.
