Göz, dıştan bakıldığında yumuşak bir yapı gibi algılansa da aslında belirli bir basınç altında tutulan, dayanıklı bir dış duvara sahip küresel bir organdır. Bu dış duvarın büyük bölümünü, halk arasında "gözün beyazı" olarak bilinen sklera oluşturur. Sklera hem gözün şeklini korur hem de içerideki hassas yapıları dış etkenlerden yalıtır. Bu duvar inceldiğinde ya da delindiğinde, gözün bütünlüğü doğrudan tehdit altına girer.
Skleral yama grefti ameliyatı, incelmiş, erimiş ya da delinmiş göz duvarını uygun bir doku parçasıyla güçlendirmeyi amaçlayan onarım cerrahisidir. Bu ameliyat çoğu zaman görmeyi artırmak için değil, gözü kaybetmemek için yapılır. Yani öncelikli hedef, gözün anatomik bütünlüğünü ve içerideki basıncı korumaktır.
Bu yazıda skleranın neden inceldiği, incelmenin fark edilmediğinde nelere yol açabileceği, hangi hastaların bu ameliyata aday olduğu, onarımda kullanılan dokuların nereden geldiği, ameliyatın nasıl yapıldığı, iyileşme sürecinin nasıl ilerlediği ve olası riskler ayrıntılı biçimde anlatılmaktadır.
Skleral Yama Grefti Ameliyatı Nedir?
Skleral yama grefti ameliyatı, gözün dış duvarında incelmiş, zayıflamış ya da açılmış bir alanın üzerine dayanıklı bir doku parçası yerleştirilerek bu bölgenin güçlendirilmesi işlemidir. Buradaki "greft" sözcüğü, başka bir yerden alınıp o bölgeye taşınan doku anlamına gelir. "Yama" ise işlevi tam olarak anlatır: zayıf bir yüzeyin üzerine sağlam bir katman eklenmesi.
Mantığı, delinmiş bir lastik iç tüpünün ya da yıpranmış bir kumaşın üzerine sağlam bir parça dikilmesine benzetilebilir. Ancak burada onarılan yüzey canlıdır ve iç basınç altındadır. Gözde normalde belirli bir iç basınç bulunur; bu basınç göz küresinin şeklini korur. Sklera inceldiğinde bu basınca direnç azalır ve duvar dışarı doğru bombeleşmeye başlar. Yama grefti, bu bombeleşmeyi ve olası yırtılmayı önlemek için mekanik destek sağlar.
Ameliyatın ikinci ve daha az bilinen bir işlevi de yalıtımdır. Sklera, göz içi ile dış dünya arasındaki bariyerdir. Bu bariyer incelirse mikroorganizmaların göz içine geçme riski artar. Duvar tam olarak delinmişse (perforasyon) göz içi sıvısı dışarı sızar ve göz içine bakteri girişi için doğrudan bir yol açılır. Bu tablo, gözü kısa sürede kaybettirebilecek şiddetli bir iç enfeksiyona yol açabilir. Yama grefti bu yolu kapatır.
Bu ameliyatın görmeyi doğrudan artırmadığını baştan anlamak önemlidir. Çoğu hastada ameliyat sonrası görme, ameliyat öncesindeki düzeye yakın kalır. Ameliyat, mevcut görmenin ve gözün korunması için yapılır. Bu nedenle beklentilerin doğru kurulması sürecin en önemli parçalarından biridir.
Skleral yama grefti bazen tek başına, bazen de başka bir göz ameliyatının parçası olarak yapılır. Örneğin bir tümör cerrahisi sırasında göz duvarından derin bir tabaka çıkarıldıysa, o bölge aynı seansta yama ile kapatılır. Benzer biçimde bazı glokom cerrahilerinde göz içine yerleştirilen tüp implantlarının üzeri, konjonktivayı aşındırmasını önlemek için yama greftiyle örtülür.
Gözün Beyaz Tabakası (Sklera) Neden İncelir veya Delinir?
Sklera, ağırlıklı olarak kolajen liflerinden oluşan sıkı ve dayanıklı bir bağ dokusudur. Diğer dokuların aksine kan damarı içeriği görece düşüktür; bu da beslenmesinin ve onarım kapasitesinin sınırlı olması anlamına gelir. Bu özellik, sklerada oluşan hasarın kolay iyileşmemesinin ve incelmenin kalıcı olabilmesinin temel nedenidir.
Skleral incelmenin en sık nedenlerinden biri iltihabi hastalıklardır. Nekrotizan sklerit adı verilen ağır iltihap biçiminde sklera dokusu adeta erir. Bu tablo çoğunlukla romatoid artrit, granülomatöz damar iltihapları, lupus ve benzeri bağışıklık sistemi hastalıklarının seyrinde ortaya çıkar. Burada temel sorun gözde değil, tüm vücudu ilgilendiren bağışıklık düzensizliğidir. Bu nedenle bu hastalarda yalnızca yama yapmak yeterli olmaz; altta yatan hastalığın da ilaçlarla baskılanması gerekir. Aksi hâlde yerleştirilen greft de aynı iltihabi süreçle erimeye başlar.
Bir diğer önemli grup, geçirilmiş cerrahi ve girişimlerdir. Göz duvarına yapılan işlemler o bölgeyi kalıcı olarak zayıflatabilir:
- Geçmişte yapılan pterjium (göz eti) ameliyatlarında, özellikle iyileşmeyi baskılamak için ilaç ya da yüzeysel ışın uygulandıysa yıllar sonra o alanda incelme görülebilir
- Retina dekolmanı cerrahilerinde göz duvarına dikilen bantlar, uzun yıllar içinde altındaki dokuyu aşındırabilir
- Glokom cerrahilerinde yerleştirilen tüp ve implantlar, temas ettikleri yüzeyi zamanla inceltebilir
- Göz içi tümör cerrahilerinde duvardan derin tabaka çıkarılması bölgeyi zayıflatır
- Işın tedavisi alan göz duvarlarında yıllar içinde incelme gelişebilir
Travma, doğrudan ve ani bir nedendir. Delici kesici bir cisimle yaralanma göz duvarını anında açar. Künt darbelerde ise duvar en zayıf noktalarından, özellikle göz kaslarının yapıştığı yerlerden yırtılabilir. Kimyasal yanıklar da yüzeyi ve altındaki dokuyu tahrip ederek geç dönemde erimeye yol açabilir.
Enfeksiyonlar da skleral erimenin nedenleri arasındadır. Bazı bakteriler ve mantarlar sklerayı doğrudan tahrip edebilir. Özellikle cerrahi sonrası gelişen dirençli enfeksiyonlarda bu tablo görülebilir.
Ayrıca doğuştan gelen bağ dokusu hastalıklarında sklera normalden ince olabilir. Bazı kalıtsal durumlarda skleranın inceliği nedeniyle altındaki koyu renkli tabaka görünür ve göz akı mavimsi bir renk alır. İleri derecede yüksek miyopisi olan kişilerde de göz küresi uzadığı için arka duvar incelir; bu incelme bazen belirli bölgelerde belirgin çıkıntı oluşturacak düzeye ulaşabilir.
İncelmiş Göz Duvarı Tedavi Edilmezse Ne Olur?
İncelmiş sklera, kendiliğinden kalınlaşmaz. Skleranın onarım kapasitesi düşük olduğu için, oluşmuş bir incelme zamanla düzelmez; aksine ilerleyici olma eğilimi gösterir. Bu nedenle "bekleyip görelim" yaklaşımı, ilerleyici incelmelerde çoğunlukla uygun bir seçenek değildir.
Süreç genellikle şu sırayı izler: Önce sklera incelir. İncelen alan göz içi basıncına direnemez ve dışarı doğru bombeleşmeye başlar. Bu bombeleşmeye stafilom denir. Muayenede bu bölge, altındaki koyu renkli uvea tabakası göründüğü için mavimsi ya da morumsu bir kabartı olarak fark edilir. Stafilom oluştuğunda duvar daha da incelmiş demektir; çünkü aynı miktarda doku daha geniş bir alana yayılmıştır. Bu, kendi kendini besleyen bir kısır döngüdür: incelme bombeleşmeyi, bombeleşme daha fazla incelmeyi doğurur.
Bir sonraki aşama delinmedir (perforasyon). Duvar tamamen açıldığında göz içi sıvısı dışarı sızar ve göz basıncı düşer. Bu noktada birkaç ciddi sorun aynı anda ortaya çıkar:
- Göz içine mikroorganizma girişi için doğrudan bir yol açılır; endoftalmi denen ağır iç enfeksiyon gelişebilir
- Göz içi basıncı düşünce göz küresi şeklini kaybeder; retina ve koroid katmanları yerlerinden ayrılabilir
- Göz içi dokular açıklıktan dışarı doğru sıkışabilir; bu hem doku kaybına hem de iyileşmenin bozulmasına yol açar
- Göz içi kanama gelişebilir
Endoftalmi, göz hekimliğinde en acil tablolardan biridir. Tedaviye hemen başlansa bile görme çoğu kez kalıcı olarak kaybedilebilir; bazı olgularda gözün alınması gerekebilir. Bu nedenle skleral incelmenin delinmeden önce onarılması, çok daha kolay ve çok daha başarılıdır.
Delinme olmasa bile ilerleyici incelme rahatsızlık verir. Bölgede kronik kızarıklık, sürekli batma hissi, ağrı ve gözde kum varmış duygusu görülür. Görünüm açısından da göz akındaki koyu bombeleşme kişiyi rahatsız edebilir. Ayrıca gözün optik yapısı bozulabileceği için düzensiz astigmat ve buna bağlı görme kalitesinde bozulma gelişebilir.
Bu nedenle skleral incelme saptandığında, henüz sorun çıkarmamış olsa bile yakın takibe alınır. İlerleme belirtileri, stafilom gelişimi ya da delinme riskinin yüksek olduğu durumlarda onarım planlanır. Erken onarım, geç dönem acil ameliyatlardan çok daha güvenli ve sonuçları çok daha iyidir.
Skleral Yama Grefti Kimlere Uygulanır?
Bu ameliyat, göz duvarının bütünlüğünün tehdit altında olduğu ya da halihazırda bozulduğu her durumda gündeme gelir. Aday hastalar temel olarak birkaç grupta toplanır.
Birinci grup, ilerleyici skleral incelmesi olan hastalardır. Bunlar arasında nekrotizan sklerit tanısı almış, sklerası eriyen romatolojik hastalıklı kişiler ön sırada yer alır. Bu grupta ameliyat kararı, altta yatan hastalığın kontrol altına alınmasıyla birlikte verilir. İltihap aktifken yapılan yama, aynı iltihabi süreçle eriyebileceği için tedavinin sırası önem taşır.
İkinci grup, geçirilmiş cerrahi ya da girişim nedeniyle o bölgede kalıcı incelme gelişen hastalardır. Yıllar önce pterjium ameliyatı olmuş ve o alanda gecikmiş incelme gelişen kişiler, retina cerrahisinde kullanılan bantların altında aşınma oluşan kişiler ve glokom tüpü çevresinde doku aşınması gelişen kişiler bu gruptadır.
Üçüncü grup, travma sonrası göz duvarı açılan hastalardır. Burada ameliyat acildir; amaç açıklığı en kısa sürede kapatmak ve enfeksiyonu önlemektir.
Diğer aday durumlar şunlardır:
- Stafilom (göz duvarında dışa doğru belirgin bombeleşme) gelişmiş kişiler
- Göz duvarını içeren tümör cerrahisi geçirenler; kitle çıkarıldıktan sonra oluşan defektin kapatılması gerekenler
- Skleral erime ile seyreden dirençli enfeksiyon geçirenler
- Işın tedavisi almış ve o bölgede geç dönem incelme gelişen hastalar
- Glokom tüp implantı yerleştirilecek ve tüpün üzerinin örtülmesi gereken hastalar
Bazı durumlarda ameliyat ertelenir ya da yaklaşım değiştirilir. Aktif ve kontrolsüz göz enfeksiyonu varlığında, greft yerleştirmeden önce enfeksiyonun baskılanması gerekir. Sistemik hastalığı hiç kontrol altına alınmamış hastalarda greftin başarı şansı düşer. Ayrıca görmesi tamamen kaybolmuş, ağrılı ve işlevsiz gözlerde onarımın kişiye ne kazandıracağı ayrıca değerlendirilir; bazı olgularda başka yaklaşımlar daha uygun olabilir.
Onarımda Kullanılan Doku (Greft) Nereden Elde Edilir?
Yama olarak kullanılacak dokunun seçimi, defektin büyüklüğüne, yerine, çevredeki dokunun durumuna ve o merkezdeki olanaklara göre yapılır. Birkaç farklı kaynak kullanılabilir ve her birinin kendine özgü üstünlükleri ve sınırlılıkları vardır.
En sık kullanılan seçenek, doku bankasından temin edilen bağışlanmış insan sklerasıdır. Bu doku, uygun onamla bağışlanmış gözlerden elde edilir ve doku bankalarında özel işlemlerden geçirilerek saklanır. İşlem sırasında dokudaki canlı hücreler uzaklaştırılır; geriye ağırlıklı olarak kolajen iskelet kalır. Bu, hem dayanıklılığı korur hem de bağışıklık tepkisi riskini büyük ölçüde azaltır. Bankadan gelen sklera; incelmiş alanı örtmek, tüp implantların üzerini kapatmak ve büyük defektleri onarmak için idealdir. Kalınlığı ve dokusu, onarılan yerin doğal yapısına en çok benzeyen seçenektir.
İkinci sık kullanılan seçenek, insan amniyon zarıdır. Bu zar, doğum sonrası plasentanın en iç katmanından elde edilir ve uygun tarama testlerinden geçirilerek işlenir. Amniyon zarı yapısal olarak sklera kadar dayanıklı değildir; ancak iyileşmeyi hızlandıran, iltihabı azaltan ve yüzeyin yeniden örtülmesini destekleyen özellikleri vardır. Genellikle ince incelmelerde, yüzeysel defektlerde ya da skleral greftin üzerine ek katman olarak kullanılır.
Diğer seçenekler arasında şunlar sayılabilir:
- Kişinin kendi vücudundan alınan kulak kıkırdağı ya da kaburga kıkırdağı; dayanıklı ve reddedilme riski olmayan bir seçenektir
- Kişinin kendi kemik zarı (periost) ya da kas zarı (fasya); bağ dokusundan zengin ve dayanıklıdır
- Bağışlanmış perikard (kalp zarı) dokusu; işlenmiş hâliyle ince ve dayanıklıdır, özellikle tüp implantların örtülmesinde kullanılır
- Kişinin kendi ağız içi mukozası; daha çok yüzey örtüsü olarak, greftin üzerini kapatmak için kullanılır
- Kişinin kendi göz akının sağlam bir bölgesinden alınan ince tabaka; sınırlı defektlerde tercih edilebilir
Kişinin kendi dokusunun kullanılması reddedilme riskini ortadan kaldırır; ancak ikinci bir cerrahi alan açmak gerekir ve alınabilecek doku miktarı sınırlıdır. Bankadan gelen dokular ise istenen boyutta ve şekilde hazırlanabilir, ek cerrahi alan gerektirmez.
Doku bankasından gelen malzemelerin güvenliği konusunda hastalar sıklıkla endişe duyar. Bu dokular; bağışçı taraması, bulaşıcı hastalık testleri, mikrobiyolojik kontroller ve sterilizasyon işlemlerinden geçer. İşlenmiş dokuda canlı hücre bulunmadığı için bulaş riski son derece düşüktür ve doku uyuşması (kan grubu ya da doku tiplemesi) gerekmez.
Greftin üzerinin nasıl örtüleceği de ayrı bir karardır. Yalnızca greft koymak yeterli olmaz; greftin üzerinin canlı ve damarlı bir doku ile kapatılması iyileşmeyi belirgin biçimde iyileştirir. Bu amaçla çoğunlukla komşu konjonktiva ilerletilerek greftin üzeri örtülür. Konjonktiva yetersizse ağız içi mukoza grefti ya da amniyon zarı kullanılabilir.
Skleral Yama Grefti Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Ameliyat, ameliyathane koşullarında ve mikroskop altında yapılır. Çalışılan doku milimetrenin altında kalınlıklara sahip olduğu için büyütme ve ince aletler zorunludur. İşlem birkaç ana aşamadan oluşur.
İlk aşama hazırlıktır. Göz çevresi antiseptik solüsyonla temizlenir, steril örtülerle kapatılır ve göz kapaklarını açık tutan bir ekartör yerleştirilir. Anestezi uygulandıktan sonra cerrahi alan hazır hâle gelir.
İkinci aşamada, incelmiş bölgenin üzerini örten konjonktiva dikkatle açılır. Bu adım göründüğünden daha zordur; çünkü incelmiş alanın üzerindeki konjonktiva çoğu zaman altındaki dokuya yapışıktır ve çok incedir. Aşırı zorlanırsa altındaki zayıf sklera delinebilir. Bu nedenle diseksiyon (dokuyu ayırma işlemi) sağlam bölgeden başlatılır ve dikkatle incelmiş alana doğru ilerlenir.
Üçüncü aşamada defekt değerlendirilir. Cerrah, incelmenin gerçek sınırlarını ve derinliğini görür. Çoğu zaman incelme, muayenede görünenden daha geniştir; çünkü konjonktiva altında saklı kalan zayıf alanlar da bulunur. Ölü, eriyen ya da iltihaplı dokular varsa temizlenir. Bu temizlik önemlidir; çünkü greftin sağlıklı bir yatağa oturması gerekir. Defekt tam kat açıksa (delinme varsa) göz içi dokularının açıklıktan dışarı çıkması engellenir; sıkışmış doku varsa nazikçe geri yerleştirilir.
Dördüncü aşamada greft hazırlanır. Bankadan gelen sklera, kullanım öncesi serum fizyolojik içinde bekletilerek yumuşatılır ve yıkanır. Ardından defektin şekline ve büyüklüğüne göre kesilir. Greft, defektten her yönde birkaç milimetre daha büyük hazırlanır; bu pay, greftin sağlam doku üzerine oturmasını ve kenarlarından tutunmasını sağlar. Greftin kalınlığı da ayarlanabilir; gerekirse inceltilir.
Beşinci aşamada greft yerleştirilir ve dikilir. Greft, defektin üzerine gergin ama zorlamayacak biçimde konur ve kenarlarından çevredeki sağlam skleraya çok ince dikişlerle tespit edilir. Dikişler genellikle emilebilir ya da çok ince kalıcı ipliklerle atılır. Dikiş sıklığı, greftin kenarlarından sıvı sızmasını önleyecek düzeyde ayarlanır. Delinme varsa, greftin su geçirmezliği ayrıca kontrol edilir.
Altıncı ve son aşamada üst örtü sağlanır. Konjonktiva greftin üzerini tamamen kapatacak biçimde ilerletilir ve dikilir. Konjonktiva yetersizse mukoza grefti ya da amniyon zarı eklenir. Bu üst örtü, greftin beslenmesini ve dış etkenlerden korunmasını sağlar; açıkta kalan greft eriyebilir ya da enfekte olabilir. İşlem sonunda antibiyotikli merhem uygulanır ve göz kapatılabilir.
Ameliyat Ne Kadar Sürer ve Anestezi Nasıl Uygulanır?
Ameliyat süresi, defektin büyüklüğüne, yerine ve ek işlem gerekip gerekmediğine göre değişir. Küçük ve sınırlı bir incelmenin onarımı yaklaşık kırk beş dakika ile bir saat arasında tamamlanabilir. Geniş defektler, birden fazla bölgeyi ilgilendiren onarımlar ya da eş zamanlı başka bir göz ameliyatı yapılacaksa süre iki saati aşabilir.
Süreyi uzatan başlıca durumlar şunlardır:
- Daha önce aynı bölgeden ameliyat geçirilmiş olması ve yaygın yapışıklık bulunması
- Defektin göz duvarının arka kesimlerinde yerleşmesi; bu bölgeye ulaşmak için gözün döndürülmesi ve bazen kas ayrılması gerekir
- Delinme olması ve göz içi dokuların açıklıktan sıkışmış olması
- Konjonktivanın çok hasarlı olması ve ayrı bir mukoza greftinin ağızdan alınması gerekmesi
- Eş zamanlı katarakt, glokom ya da retina ameliyatı planlanması
Anestezi seçimi kişiye göre yapılır. İki temel seçenek vardır. Lokal anestezide göz çevresine iğneyle uyuşturucu ilaç verilir; hasta uyanıktır ama gözünde ağrı hissetmez. Bu yöntem genel anesteziye uygun olmayan, kalp ya da akciğer hastalığı olan kişilerde tercih edilebilir. Lokal anesteziye çoğunlukla damardan verilen sakinleştirici eklenir; böylece hasta rahat ve gevşemiş olur.
Genel anestezide hasta tümüyle uyutulur. Bu yöntem uzun sürecek, geniş ve teknik olarak zorlu onarımlarda, göz duvarının arka kesimlerine ulaşılacak durumlarda ve çocuklarda tercih edilir. Delinme varlığında da genel anestezi genellikle daha güvenlidir; çünkü lokal anestezi sırasında göz çevresine verilen sıvının yarattığı basınç, açık gözde göz içi dokuları dışarı itebilir.
Ameliyat öncesi hazırlık standart bir cerrahi hazırlığı içerir. Kan tetkikleri, gerekirse kalp ve akciğer değerlendirmesi yapılır. Kan sulandırıcı ilaç kullananların bu ilaçları hangi süreyle kesecekleri ya da kesmeyecekleri, ilgili hekimle görüşülerek belirlenir. Genel anestezi planlanıyorsa belirli bir süre aç kalınması istenir. Romatolojik hastalığı olan ve bağışıklık baskılayıcı ilaç kullananlar için ilaç düzeninin ameliyat çevresinde nasıl ayarlanacağı ayrıca planlanır.
Ameliyat çoğunlukla günübirlik ya da bir gecelik yatışla yürütülür. Delinme, enfeksiyon ya da ek işlem varlığında yatış süresi uzayabilir.
Yerleştirilen Greft Vücut Tarafından Reddedilir mi?
Bu, hastaların en sık sorduğu ve en çok endişe duyduğu konudur. Yanıt büyük ölçüde rahatlatıcıdır: skleral yama greftlerinde, organ nakillerinde görülen türde klasik bir ret tepkisi neredeyse hiç yaşanmaz.
Bunun nedeni, kullanılan dokunun biyolojik yapısıdır. Doku bankasından gelen sklera, işlenirken içindeki canlı hücreler uzaklaştırılır. Geriye kalan yapı büyük ölçüde kolajen liflerinden oluşan cansız bir iskelettir. Bağışıklık sistemi, ret tepkisini yabancı hücrelerin yüzeyindeki belirteçleri tanıyarak başlatır; hücre yoksa tanınacak hedef de büyük ölçüde yoktur. Bu nedenle skleral greft, canlı bir organ nakli gibi değil, biyolojik bir yapı malzemesi gibi davranır. Aynı gerekçeyle doku tiplemesi ya da kan grubu uyumu aranmaz ve ömür boyu bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanılması gerekmez.
Ancak burada önemli bir ayrım vardır. Greftin reddedilmemesi, greftin her zaman sorunsuz kalacağı anlamına gelmez. Asıl karşılaşılan sorun ret değil, erimedir. Greft erimesi, greftin bağışıklık sistemince saldırıya uğramasından değil; yerleştirildiği yatağın beslenme durumu ve altta yatan hastalığın sürmesiyle ilgilidir.
Greftin erimesine zemin hazırlayan durumlar şunlardır:
- Altta yatan romatolojik hastalığın kontrol altına alınmamış olması; aynı iltihabi süreç grefti de eritir
- Greftin üzerinin canlı doku ile yeterince örtülmemesi; açıkta kalan greft beslenemez
- Bölgenin damarlanmasının kötü olması; ışın almış ya da tekrarlayan cerrahi geçirmiş alanlar buna örnektir
- Enfeksiyon varlığı
- Kronik yüzey kuruluğu ve gözyaşı yetersizliği
- Sigara kullanımı; doku beslenmesini bozar
Greft, zamanla vücut tarafından "iskele" olarak kullanılır. Çevredeki damarlar ve hücreler greftin içine doğru ilerler; greftin kolajen yapısı yavaş yavaş kişinin kendi dokusuyla yer değiştirir. Bu süreç aylar sürer ve başarılı olduğunda greft, gözün doğal bir parçası hâline gelir. Muayenede greft bölgesi zamanla çevredeki dokuya benzemeye başlar; bu, iyi bir bütünleşmenin işaretidir.
Erime gelişirse greft incelir, kenarlarından ayrılmaya başlar ya da üzerindeki konjonktiva açılır. Bu durumda öncelikle nedeni ortadan kaldırmak gerekir: altta yatan hastalık daha güçlü baskılanır, enfeksiyon varsa tedavi edilir. Gerekirse ikinci bir greft yerleştirilir. Bu nedenle romatolojik hastalığı olan hastalarda göz hekimi ile romatoloji hekiminin birlikte çalışması, greftin uzun ömürlü olması açısından belirleyicidir.
Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıl İlerler?
İyileşme, birkaç dönemi kapsayan ve toplamda aylarla ölçülen bir süreçtir. Bu sürecin doğru anlaşılması, hastanın gereksiz endişe yaşamamasını ve sorun geliştiğinde zamanında başvurmasını sağlar.
İlk günler: Ameliyattan sonra gözde kızarıklık, şişlik, batma hissi, sulanma ve ağrı beklenir. Ağrı genellikle ilk iki üç gün belirgindir ve ağrı kesicilerle kontrol altına alınır. Göz kapağında ödem olabilir. Görme, gözdeki merhem ve ödem nedeniyle bulanıktır. Dikişlerin varlığına bağlı olarak sürekli bir kum kaçmış hissi olur; bu his birkaç hafta sürebilir.
İlk haftalar: Damla tedavisi bu dönemin merkezindedir. Genellikle antibiyotikli damla enfeksiyonu önlemek için, kortizonlu damla iltihabı baskılamak için ve yapay gözyaşı yüzeyi rahatlatmak için birlikte kullanılır. Kortizonlu damlanın dozu zamanla azaltılarak kesilir; ani kesilmesi iltihabın geri dönmesine yol açabilir. Bu nedenle damla programına harfiyen uyulması gerekir. Konjonktiva dikişleri birkaç hafta içinde erir ya da kontrolde alınır.
İlk aylar: Greft yavaş yavaş çevre dokuyla bütünleşir. İlk haftalarda greft bölgesi beyaz ve belirgin görünürken, zamanla üzerindeki konjonktiva damarlanır ve bölge çevreye benzemeye başlar. Kızarıklık aylar içinde azalır; ancak tümüyle kaybolması altı ayı bulabilir.
Bu dönemde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:
- Gözü kesinlikle ovuşturmamak, kaşımamak ve bastırmamak
- Damlaları saatinde ve tarif edilen sürede kullanmak; kendi kararıyla kesmemek
- Havuz, deniz, hamam ve saunadan en az bir ay uzak durmak
- Ağır kaldırmaktan, öne eğilmekten ve ıkınmaktan kaçınmak
- Tozlu, dumanlı ve rüzgârlı ortamlarda gözü korumak; gerekirse gözlük takmak
- Sigara kullanmamak; doku iyileşmesini belirgin biçimde bozar
- Romatolojik hastalık varsa ilgili ilaçları aksatmamak
Kontrol muayeneleri sıktır. Genellikle ameliyattan sonraki gün, ilk hafta, ikinci hafta, birinci ay ve ardından üçüncü ay kontrolleri yapılır. Bu kontrollerde greftin yerinde durup durmadığı, incelmenin başlayıp başlamadığı, üzerindeki konjonktivanın kapalı kalıp kalmadığı ve göz içi basıncı değerlendirilir.
gecikmeden başvurulması gereken uyarı belirtileri vardır: giderek artan şiddetli ağrı, görmede ani ve belirgin azalma, gözde sarı yeşil çapaklanma, artan kızarıklık, ateş ve gözden sıvı sızması. Bunlar enfeksiyon ya da greft ayrılması gibi acil müdahale gerektiren durumların işaretleri olabilir.
Onarım Görmeyi ve Gözün Görünümünü Etkiler mi?
Görme konusundaki beklentiyi baştan netleştirmek gerekir: skleral yama grefti ameliyatı görmeyi artırmak için yapılmaz. Bu ameliyat, göz duvarının bütünlüğünü sağlamayı ve gözü kaybetmemeyi hedefler. Çoğu hastada ameliyat sonrası görme, ameliyat öncesi düzeye yakın kalır.
Bununla birlikte görmede dolaylı iyileşmeler olabilir. İleri incelme ve bombeleşme, göz duvarının şeklini bozarak düzensiz astigmata yol açar. Onarım sonrası duvar daha düzenli bir şekil aldığında astigmat bir miktar azalabilir ve görme kalitesi iyileşebilir. Ayrıca delinme nedeniyle göz basıncı düşmüş ve göz şeklini kaybetmişse, onarımla basıncın normale dönmesi görmeye katkı sağlayabilir.
Ameliyatın görmeyi geçici olarak bozduğu bir dönem de vardır. İlk haftalarda ödem, dikişlerin yarattığı yüzey düzensizliği ve merhem nedeniyle görme bulanıktır. Ayrıca dikişler kornea yüzeyine yakın bölgelerde astigmat oluşturabilir; dikişler eridikçe bu etki azalır. Bu nedenle gözlük numarası ölçümü için ameliyattan sonra en az iki üç ay beklenir.
Görünüm açısından bakıldığında, onarım genellikle olumlu bir değişiklik sağlar. Ameliyat öncesinde incelmiş bölge, altındaki koyu renkli tabaka göründüğü için mavi mor bir leke ya da kabartı olarak dikkat çeker. Greft yerleştirildikten sonra bu koyu görünüm örtülür ve bölge beyaza yakın bir renk alır. İlk aylarda greft bölgesi çevresine göre daha beyaz ve belirgin durabilir; zamanla üzerindeki konjonktiva damarlanır ve renk farkı azalır.
Yine de tam bir görünüm eşitliği her zaman sağlanamaz. Greft bölgesinde hafif bir renk ya da doku farkı kalabilir; bölge yakından bakıldığında fark edilebilir. Dikişlere bağlı ince çizgiler olabilir. Ayrıca ameliyat bölgesinde uzun süre hafif kızarıklık devam edebilir. Bu ayrıntılar çoğu hasta için, gözün korunmuş olması karşısında ikinci planda kalır.
Göz hareketleri de değerlendirilmesi gereken bir başlıktır. Ameliyat sırasında göz kaslarından biri geçici olarak yerinden ayrıldıysa, geri dikildikten sonra kısa süreli çift görme yaşanabilir. Bu genellikle haftalar içinde düzelir. Kalıcı çift görme nadirdir; geliştiğinde prizmalı gözlük ya da göz kası ameliyatı ile ele alınabilir.
Skleral Yama Grefti Ameliyatının Riskleri Nelerdir?
Her cerrahi girişimde olduğu gibi bu ameliyatın da riskleri vardır. Ancak bu risklerin, ameliyat yapılmadığında karşılaşılacak risklerle birlikte değerlendirilmesi gerekir. Onarılmayan ilerleyici bir incelmenin sonu çoğu zaman delinme ve gözün kaybıdır; bu nedenle risk dengesi genellikle ameliyat lehine kurulur.
Erken dönem riskleri şunlardır:
- Enfeksiyon: Cerrahi alan enfeksiyonu ya da nadiren göz içi enfeksiyonu (endoftalmi) gelişebilir; endoftalmi acil müdahale gerektirir
- Kanama: Konjonktiva altında kanama olağandır ve geriler; ancak göz içi kanama ciddi olabilir
- Göz içi basınç değişiklikleri: Basınç düşebilir ya da yükselebilir
- Dikişlerin erken gevşemesi ya da greftin kaymasi
- Çift görme: Göz kası ayrıldıysa geçici olarak görülebilir
- Anesteziye bağlı genel riskler
Geç dönem riskleri ise daha çok greftin uzun vadeli davranışıyla ilgilidir:
- Greft erimesi: En sık karşılaşılan geç sorundur; altta yatan hastalık kontrolsüzse riski artar
- Greftin üzerindeki konjonktivanın açılması ve greftin açıkta kalması
- İncelmenin greft kenarlarından ya da başka bir bölgeden yeniden başlaması
- Kalıcı kızarıklık ve rahatsızlık hissi
- Düzensiz astigmat ve görme kalitesinde bozulma
- Kalıcı çift görme
- Görünümde kalıcı renk ya da doku farkı
Greft erimesi ve nüks, bu ameliyatta en çok karşılaşılan zorluktur. Bunun temel nedeni, çoğu hastada sorunun yalnızca gözde değil, tüm vücudu ilgilendiren bir hastalıkta olmasıdır. Nekrotizan skleriti olan bir hastada, romatolojik hastalık kontrol altına alınmadan yapılan onarım kalıcı olmaz. Bu nedenle bu grup hastalarda göz cerrahisi, tedavinin yalnızca bir parçasıdır; asıl belirleyici olan sistemik tedavinin başarısıdır.
Riskleri azaltmak için yapılabilecekler nettir: altta yatan hastalığı düzenli ilaçla kontrol altında tutmak, damla programına harfiyen uymak, sigarayı bırakmak, gözü travmadan korumak, kontrollere düzenli gitmek ve uyarı belirtilerinde vakit kaybetmeden başvurmak. Kuru göz varlığında yapay gözyaşı kullanımı da yüzey sağlığını destekleyerek greftin ömrünü uzatır.
Sonuç olarak skleral yama grefti, çoğu hastada gözü kurtaran bir onarım cerrahisidir. Bu ameliyatta başarı, yalnızca ameliyat masasında değil; ameliyat öncesi hazırlıkta, altta yatan hastalığın kontrolünde ve ameliyat sonrası uzun süreli takipte belirlenir. Bu üç aşamanın hepsi eksiksiz yürütüldüğünde, ilerleyici incelme durdurulabilir ve göz uzun yıllar korunabilir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
