Kornea, gözün ön yüzeyinde yer alan saydam bir dokudur ve görme kalitesinin belirlenmesinde belirleyici bir işleve sahiptir. Işığın göz içine giriş noktası olan bu doku, saydamlığını yitirdiğinde ya da yapısal bütünlüğü bozulduğunda görme keskinliği ciddi biçimde azalır. Keratokonus, kornea distrofileri, enfeksiyon sonrası oluşan derin skarlar ve travmatik zedelenmeler, korneanın saydamlığını olumsuz etkileyen başlıca durumlar arasında sayılmaktadır. Bu tablolarda uzun yıllar boyunca tam kat kornea nakli olarak bilinen penetran keratoplasti tercih edilmiş, ancak son dönemde geliştirilen tabakalı cerrahi yaklaşımlar sayesinde korneanın yalnızca hastalıklı katmanlarının değiştirilmesi mümkün hale gelmiştir. Derin Anterior Lameller Keratoplasti, kısa adıyla DALK, bu tabakalı cerrahi grubunun önemli tekniklerinden biri olarak öne çıkmaktadır.
DALK, korneanın epitel, Bowman tabakası ve stroma katmanlarının çıkarılarak yerlerine sağlıklı bir donör dokusundan hazırlanan tabakanın yerleştirildiği bir cerrahi yaklaşımdır. Bu yöntemin ayırt edici özelliği, korneanın en iç katmanları olan Descemet zarı ve endotel tabakasının hastaya ait dokuda bırakılmasıdır. Endotel hücreleri korneanın saydam kalmasını sağlayan pompa sisteminin taşıyıcısıdır ve bu hücrelerin korunması, greft ömrünün uzatılması açısından belirleyici bir avantaj oluşturur. Penetran keratoplastide korneanın tüm katmanları değiştirildiği için endotel reddi riski yüksek seyrederken, DALK uygulamasında bu risk büyük ölçüde azaltılmış olur. Söz konusu farklılık, uzun dönem greft sağkalımı üzerinde belirgin bir etki bırakmaktadır.
Bu cerrahi yaklaşımın en sık uygulandığı klinik tablo keratokonustur. Keratokonus, korneanın giderek incelmesi ve öne doğru koni biçiminde bombeleşmesiyle karakterize ilerleyici bir hastalıktır. Genellikle ergenlik döneminde başlar ve otuzlu yaşlara kadar ilerleme gösterebilir. Erken evrelerde gözlük ve sert gaz geçirgen kontakt lens uygulamaları görme kalitesini korumaya katkı sağlarken, ilerlemiş olgularda korneanın optik özellikleri ciddi biçimde bozulur. Bu aşamada korneal çapraz bağlama ya da intrakorneal halka segmenti yerleştirme gibi girişimler yeterli olmayabilir. Endotel tabakası sağlıklı kaldığı sürece, keratokonuslu bireylerde tam kat kornea nakli yerine DALK tercih edilmesi çağdaş oftalmoloji pratiğinde giderek yaygınlaşan bir yaklaşımdır. Böylece hastanın kendi endoteli korunarak greft reddi olasılığı azaltılmış olur.
Keratokonus dışında, korneanın yüzeyel ya da orta derinlikte skar bıraktığı durumlarda da bu yöntem düşünülebilir. Herpes simpleks keratitine bağlı skarlar, bakteriyel ya da fungal enfeksiyonlar sonrasında gelişen derin opasiteler, kimyasal yanıklar ve travmatik yaralanmalar bu grupta değerlendirilir. Ayrıca kalıtsal geçiş gösteren stromal distrofiler, örneğin makuler, granüler ve latis tipi distrofiler, DALK için uygun endikasyonlar arasında yer alır. Endotelin sağlam olduğu her stromal patolojide bu tekniğin uygulanabilirliği değerlendirilmelidir. Cerrahi kararın alınmasında ön segment optik koherens tomografisi, korneal topografi, pakimetri ve endotel hücre sayımı gibi ileri görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Bu tetkikler, hastalığın hangi katmanları etkilediğinin belirlenmesine ve yönteme uygunluğun değerlendirilmesine olanak tanır.
Ameliyat öncesi hazırlık süreci, cerrahinin başarısını doğrudan etkileyen bir aşamadır. Hastanın genel sağlık durumu ayrıntılı biçimde değerlendirilir, sistemik hastalıkların kontrol altında olup olmadığı incelenir. Diyabet, otoimmün hastalıklar ve kontrolsüz hipertansiyon gibi durumların iyileşme sürecini olumsuz etkileyebileceği bilindiğinden, gerekli konsültasyonlar tamamlanır. Göz muayenesinde göz kuruluğu, blefarit, konjonktival enfeksiyon ya da göz kapağı pozisyon bozuklukları gibi ek sorunların bulunup bulunmadığı araştırılır. Bu tabloların ameliyat öncesinde yönetilmesi, greftin barındığı ortamın uygun hale getirilmesi açısından önem taşır. Ayrıca donör kornea seçimi de titiz bir süreçtir. Göz bankalarında saklanan dokuların endotel hücre yoğunluğu, saydamlığı ve serolojik güvenliği ayrıntılı incelenir; uygun bulunan dokular cerrahiye hazırlanır.
Cerrahi teknik açısından DALK, yüksek deneyim gerektiren bir uygulamadır. Ameliyat genellikle genel anestezi altında ya da bazı olgularda peribulber blok gibi bölgesel anestezi yöntemleriyle gerçekleştirilir. Cerrahi mikroskop altında korneanın uygun çapı belirlenir ve trepan adı verilen dairesel bir kesici ile korneal disk sınırlandırılır. Ardından stromal doku katman katman ayrıştırılır. En sık başvurulan yaklaşım, Anwar tarafından tanımlanan büyük hava kabarcığı yöntemidir. Bu teknikte künt uçlu bir kanül ile stromaya kontrollü biçimde hava enjekte edilir ve Descemet zarı ile stroma arasında bir kabarcık oluşturularak iki katmanın birbirinden ayrılması sağlanır. Descemet zarının bütünlüğünün korunduğu bu ayrıştırma, greftin altına saydam bir zemin bırakılması açısından belirleyici bir aşamadır.
Büyük hava kabarcığı tekniği başarısız olduğunda ya da uygulanamadığında alternatif yaklaşımlar devreye alınır. Manuel katmanlı diseksiyon, viskoelastik madde ile ayrıştırma ve stromal dokunun kademeli olarak inceltilmesi bu alternatifler arasında yer alır. Cerrahın deneyimi ve olgunun özellikleri, hangi tekniğin seçileceğini belirler. Descemet zarının ameliyat sırasında zedelenmesi durumunda, planlanan tabakalı cerrahi tam kat kornea nakline dönüştürülebilir. Bu olasılık ameliyat öncesinde hastaya ayrıntılı biçimde açıklanır. Stromal doku çıkarıldıktan sonra donör kornea uygun boyutta hazırlanır; endotel ve Descemet tabakası donör dokudan uzaklaştırılarak yalnızca ön katmanlar alıcıya yerleştirilir. Greft, ince monofilaman iplikler ile alıcı korneaya sabitlenir. Dikişler tek tek atılabileceği gibi devamlı sütür tekniği ile de yerleştirilebilir.
Ameliyat sonrası dönem, cerrahi kadar dikkatli bir yönetim gerektirir. İlk günlerde göze koruyucu bir kapak takılır ve hasta belirli aralıklarla kontrole çağrılır. Topikal steroid damlalar, antibiyotikler ve gerektiğinde suni gözyaşı preparatları düzenli biçimde uygulanır. Steroid kullanımı, greft reddi riskini azaltmak amacıyla uzun süre devam ettirilir ve doz kademeli olarak azaltılır. Göz içi basıncının izlenmesi bu dönemin ayrılmaz parçasıdır; çünkü uzun süreli steroid kullanımı bazı bireylerde göz içi basıncında artışa yol açabilir. Hastaların gözlerini ovmaktan kaçınmaları, koruyucu gözlük kullanmaları ve travmatik durumlardan uzak durmaları önerilir. Ağır egzersiz, temas gerektiren sporlar ve tozlu ortamlar iyileşme döneminde kısıtlanır.
Görsel iyileşme süreci, penetran keratoplastiye göre genellikle daha öngörülebilir seyretmektedir. Dikişlerin çıkarılması ya da gerginliklerinin ayarlanması aylar boyunca süren bir süreçtir ve bu ayarlamalar sonucunda refraktif durum kademeli olarak durulur. Astigmatizma DALK sonrasında sık karşılaşılan bir sorundur; ancak dikiş ayarlamaları, topografik takip ve gerektiğinde sert gaz geçirgen kontakt lens uygulamaları ile görme keskinliğinde belirgin bir iyileşmeye katkı sağlanır. Bazı olgularda dikişlerin tamamının alınmasının ardından, kalıcı refraktif kusurun düzeltilmesine yönelik ek girişimler değerlendirilebilir. Bu ek girişimler arasında lazer düzeltmeler ve toric intraoküler lens uygulamaları sayılabilir; ancak bu kararlar her hastaya özgü olarak alınır.
DALK yaklaşımının başlıca avantajı, hastanın kendi endoteline dokunulmaksızın stromal patolojinin giderilmesidir. Endotel hücre kaybı, tam kat nakil sonrasında yıllar içinde ciddi boyutlara ulaşabilir ve greft yetmezliğinin başlıca nedeni haline gelir. Tabakalı yaklaşımda endotel korunduğu için greftin uzun dönemli sağkalımı belirgin biçimde uzar. Ayrıca greft reddi profili farklılaşır; endotelyal red görülmezken, epitelyal ve stromal red epizotları daha hafif seyreder ve topikal tedavi ile kontrol altına alınabilir. Ameliyat sırasında göz küresinin uzun süre açık kalmadığı bu teknikte, suprakoroidal kanama gibi ciddi komplikasyon riskleri de daha düşük düzeyde kalır. Postoperatif dönemde göz içi basıncı artışı ve steroide bağlı glokom gelişimi olasılığı da göreli olarak azalmıştır.
Bununla birlikte tekniğin bazı sınırlılıkları bulunmaktadır. Descemet zarının çok ince yapısı, ameliyat sırasında perforasyon riskini beraberinde getirir. Küçük perforasyonlar ön kamaraya hava enjeksiyonu ile yönetilebilirken, büyük yırtıklar cerrahinin penetran keratoplastiye dönüştürülmesini gerektirebilir. Ayrıca alıcı ile donör arasındaki arayüzde çok ince stromal artıkların kalması, görme keskinliğinde beklenenden daha yavaş bir iyileşmeye neden olabilir. Bu nedenle cerrahın deneyimi ve stromal ayrıştırmanın kalitesi, görsel sonucun belirleyicileri arasında yer alır. Öğrenme eğrisi belirgin olan bu teknikte, deneyimli merkezlerde elde edilen sonuçların literatürle uyumlu seyrettiği bildirilmektedir.
Komplikasyonlar açısından değerlendirildiğinde, en sık karşılaşılan durumların başında dikişe bağlı sorunlar gelmektedir. Gevşeyen ya da kırılan sütürler enfeksiyon zeminini hazırlayabilir; bu nedenle düzenli kontrol muayeneleri kritik önem taşır. Vaskülarizasyon, yani greft çevresinde damarlanma gelişimi, ameliyat sonrası dönemde red epizotları için hazırlayıcı bir zemin oluşturabilir. Göz kuruluğu, epitel iyileşme sorunları, yüzeyel keratopati ve nadiren enfeksiyöz keratit tabloları da izlenebilecek durumlar arasındadır. Descemet zarı ile greft arasında sıvı birikimi, arayüz ödemi olarak adlandırılan bir durumdur ve ilk günlerde ön kamaraya hava enjeksiyonu ile yönetilebilir. Uzun dönemde greft saydamlığının izlenmesi, endotel hücre sayımının takibi ve refraktif durumun düzenli değerlendirilmesi hasta izleminin ayrılmaz parçalarıdır.
Pediatrik olgular ayrı bir başlık olarak ele alınır. Çocukluk çağında görülen kalıtsal stromal distrofiler ya da doğumsal kornea opasiteleri, DALK için uygun endikasyonlar oluşturabilir. Ancak çocuklarda ameliyat sonrası izlem, erişkinlere göre daha zorlu geçmektedir. Damla uyumu, ambliyopi riski, dikişlerin daha hızlı gevşemesi ve red epizotlarının daha sık görülebilmesi, pediatrik olgularda dikkatli bir yaklaşımı zorunlu kılar. Aile eğitimi ve düzenli kontrol muayeneleri, çocuk hastalarda başarılı bir seyir için gerekli görülür. Ambliyopi tedavisi, refraktif düzeltme ve gerekirse görsel rehabilitasyon programları eş zamanlı yürütülür.
Genel bir değerlendirme yapıldığında, Derin Anterior Lameller Keratoplasti, korneanın stromal katmanlarını etkileyen ve endoteli koruyan hastalıklarda önemli bir cerrahi seçenek olarak değerlendirilmektedir. Endotelin korunması, greft reddi riskinin azaltılması ve uzun dönem sağkalımın uzatılması bu tekniğin öne çıkan avantajlarıdır. Cerrahi başarı; hastanın uygun biçimde seçilmesine, ameliyat öncesi hazırlığın titizliğine, cerrahın deneyimine ve ameliyat sonrası izlem kalitesine bağlı olarak şekillenir. Göz hastalıkları alanında sürdürülen çalışmalar, tabakalı cerrahi tekniklerin daha da geliştirilmesine, cihaz destekli diseksiyon yöntemlerinin yaygınlaşmasına ve femtosaniye lazer gibi ileri teknolojilerin sürece entegre edilmesine olanak tanımaktadır. Bu gelişmeler, kornea cerrahisinde daha öngörülebilir sonuçların alınmasına katkı sağlamaktadır.
Kornea nakli kararı, çok yönlü değerlendirmelerin ardından verilen bir süreçtir. Görme kaybının derecesi, hastanın günlük yaşam gereksinimleri, mesleki beklentileri ve genel sağlık durumu bu kararın belirleyicileri arasında yer alır. Alternatif yaklaşımların denenmiş olması, korneal ektazinin ilerleme hızı ve endotel rezervinin durumu, hangi cerrahi yöntemin uygun olacağı konusunda yol göstericidir. Kornea alt uzmanlığı eğitimi almış oftalmologlar tarafından yapılan ayrıntılı bir muayene, uygun cerrahi planlamanın temelini oluşturur. Hastanın süreç hakkında bilgilendirilmesi, gerçekçi beklentilerin oluşturulması ve iyileşme sürecine katılımının sağlanması, cerrahi sonucun kalitesini doğrudan etkileyen unsurlar arasında sayılmaktadır.
