Gözün içinde gelişen tümörler, vücudun başka bölgelerindeki kitlelerden çok farklı bir yaklaşım gerektirir. Çünkü göz, hem çok küçük bir alana sıkışmış hassas yapılardan oluşur hem de görme işlevini üstlenen tek organdır. Bu nedenle göz içi tümörlerinde amaç sadece hastalığı ortadan kaldırmak değil, mümkün olan her durumda gözü ve görmeyi de korumaktır. Radyoaktif plak tedavisi, tam olarak bu iki hedefi bir arada gözeten bir yöntem olarak geliştirilmiştir.
Geçmişte göz içi melanomu saptanan hastalarda çoğunlukla gözün tamamen alınması (enükleasyon) tek seçenek olarak görülüyordu. Uzun yıllar süren geniş katılımlı çalışmalar, uygun seçilmiş hastalarda gözü yerinde bırakan ışın tedavilerinin hastalığın kontrolü açısından benzer sonuçlar verdiğini ortaya koydu. Bugün orta büyüklükteki pek çok göz içi melanomunda plak brakiterapisi öncelikli olarak değerlendirilen tedavilerden biridir.
Bu yazıda radyoaktif plak tedavisinin ne olduğu, hangi hastalıklarda ve kimlerde uygulandığı, plakın göze nasıl yerleştirildiği, ne kadar süre kaldığı, tedavi sırasında ve sonrasında neler yaşandığı, görme üzerindeki etkileri, iyileşme süreci, takip programı ve olası riskleri ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır. Amaç, bu tedaviyi gündeminde olan kişilerin süreci baştan sona anlamasına yardımcı olmaktır.
Göz İçi Melanom Brakiterapisi (Radyoaktif Plak) Nedir?
Brakiterapi kelimesi, Yunanca "yakın" anlamına gelen brachy kökünden gelir ve ışın kaynağının tedavi edilecek dokuya çok yakın yerleştirildiği radyoterapi biçimini tanımlar. Klasik ışın tedavisinde ışın vücudun dışındaki bir cihazdan gönderilir ve hedefe ulaşmadan önce araya giren sağlam dokulardan geçer. Brakiterapide ise radyoaktif kaynak doğrudan tümörün yanı başına konur; böylece ışın çok kısa mesafede yoğun biçimde etkisini gösterir ve uzaklaştıkça hızla zayıflar.
Göz içi melanom brakiterapisinde kullanılan araç, dıştan bakıldığında küçük bir bardak altlığını ya da madeni parayı andıran, hafif kavisli bir metal kapaktır. Bu kapağa "plak" adı verilir. Plakın dış yüzeyi genellikle altın gibi ışını durduran bir metalden yapılır; iç yüzeyine ise radyoaktif tohumlar ya da radyoaktif bir tabaka yerleştirilir. Altın dış kabuk, ışının göz dışına ve çevre dokulara yayılmasını büyük ölçüde engelleyerek radyasyonun neredeyse tamamını göz içine, yani tümöre doğru yönlendirir.
Plakın göz duvarına, tam olarak tümörün üzerine denk gelecek biçimde dikilmesiyle tedavi başlar. Radyoaktif madde göz duvarını (sklerayı) geçerek tümör kitlesine ulaşır ve gün boyu kesintisiz ışın vermeye devam eder. Tümör hücreleri sürekli bölünen hücreler olduğu için bu kesintisiz ışına sağlam dokulardan daha duyarlıdır; ışın hücrelerin genetik materyalini onarılamayacak biçimde hasarlar ve hücreler zaman içinde bölünme yeteneğini kaybederek ölür.
Kullanılan radyoaktif maddeler ülkeden ülkeye ve merkeze göre değişebilir. En yaygın olanları ruthenium ve iodine kaynaklardır. Ruthenium beta ışını verir; nüfuz gücü sınırlıdır ve daha ince tümörlerde tercih edilir. Iodine ise gama ışını verir; daha kalın tümörlerde daha derine ulaşabildiği için seçilir. Tümörün kalınlığı, çapı ve yerleşimi hangi kaynağın uygun olacağını belirleyen temel etkenlerdir.
Brakiterapinin en belirgin üstünlüğü, ışının hedefe çok yakın verilmesi sayesinde tümörün yüksek doz alması ve buna karşılık gözün diğer bölümlerinin görece korunabilmesidir. Işın şiddeti mesafenin karesiyle ters orantılı olarak azaldığı için, tümörün tabanında çok yüksek olan doz, birkaç milimetre ötede belirgin biçimde düşer. Bu fiziksel özellik, gözün küçük hacmi içinde seçici bir tedavi yapılabilmesini mümkün kılar.
Göz İçi Melanom Nedir ve Hangi Belirtiler Görülür?
Melanom, pigment (renk maddesi) üreten melanosit hücrelerinden köken alan bir tümördür. Çoğu kişi melanomu deri hastalığı olarak bilir; ancak melanositler gözün de belirli katmanlarında bulunur. Gözün orta tabakası olan uvea; iris (gözün renkli kısmı), silyer cisim (mercekle ilişkili yapı) ve koroid (retinanın altındaki damardan zengin tabaka) olmak üzere üç bölümden oluşur ve bu tabakalar melanosit içerir. Göz içi melanomların büyük çoğunluğu koroidden, daha az bir bölümü silyer cisim ve iristen gelişir.
Uveal melanom, erişkinlerde en sık görülen birincil göz içi tümörüdür. Yine de toplum genelinde nadir sayılır. Açık ten rengi, açık göz rengi, gözde doğuştan var olan yaygın pigment artışı ve bazı kalıtsal eğilimler risk artışıyla ilişkilendirilmiştir. Deri melanomundan farklı olarak güneş ışığının rolü göz melanomunda net biçimde ortaya konmamıştır.
Göz içi melanomun en sinsi yanı, uzun süre hiçbir belirti vermeyebilmesidir. Tümör, retinanın görme merkezinden uzak bir bölgede, gözün ön ya da yan kesimlerinde büyüyorsa hasta hiçbir şey fark etmeyebilir. Bu tür tümörler çoğu zaman başka bir nedenle yapılan rutin göz muayenesinde, gözbebeği damlayla genişletilip retina incelendiğinde tesadüfen saptanır. Bu nedenle düzenli göz dibi muayenesi, belirti vermeyen tümörlerin erken yakalanmasında önemli bir role sahiptir.
Belirti veren olgularda en sık karşılaşılan yakınmalar şunlardır:
- Görme keskinliğinde yavaş ilerleyen bulanıklık ya da azalma
- Görme alanının bir bölümünde kalıcı gölge, perde ya da karanlık alan hissi
- Göz önünde uçuşan noktalar, siyah lekeler ya da is benzeri görüntülerde artış
- Işık çakmaları, kıvılcım şeklinde parlamalar
- Düz çizgilerin dalgalı ya da kırık görünmesi
- Görüntünün küçülmüş ya da bozulmuş algılanması
- İriste yeni ortaya çıkan koyu leke, gözbebeği şeklinde bozulma
Ağrı, göz içi melanomunun tipik bulgusu değildir. Ağrı genellikle tümör göz içi basıncını yükseltecek kadar büyüdüğünde ya da ileri evrede ortaya çıkar; bu nedenle ağrının olmaması hiçbir zaman "sorun yok" anlamına gelmez. Benzer biçimde tümörün retina altında sıvı toplanmasına yol açması, retinanın kısmen ayrılmasına ve bu bölgeye karşılık gelen görme alanında kayba neden olabilir.
Tanı, deneyimli bir göz hekiminin gözbebeğini genişleterek yaptığı göz dibi muayenesiyle başlar. Tümörün kubbe biçimli ya da mantar şeklinde görünümü, pigmentli yapısı ve altında biriken sıvı önemli ipuçlarıdır. Göz ultrasonu (özellikle B-mod ultrason) tümörün kalınlığını milimetre düzeyinde ölçmeye ve iç yapısını değerlendirmeye yarar; melanomlarda görülen düşük iç yansıtıcılık ayırıcı tanıda değerli bir bulgudur. Optik koherens tomografi retina altındaki sıvıyı ve retina katmanlarındaki değişiklikleri gösterir. Anjiyografi tümörün damar yapısı hakkında bilgi verir. Gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme tümörün göz dışına taşıp taşmadığını ortaya koyar. Ayrıca melanomun karaciğere yayılma eğilimi bilindiği için tanı aşamasında karaciğer görüntülemesi ve kan tetkikleri de değerlendirmenin parçasıdır.
Radyoaktif Plak Tedavisi Kimlere Uygulanır?
Plak brakiterapisi her göz içi melanomu için uygun bir seçenek değildir. Uygunluk kararı; tümörün boyutu, gözdeki yerleşimi, hastanın mevcut görme düzeyi, diğer gözün durumu ve genel sağlık koşulları birlikte tartılarak verilir. Bu değerlendirme, göz onkolojisiyle ilgilenen hekim ile radyasyon onkolojisi ekibinin ortak çalışmasını gerektirir.
Tümör boyutu en belirleyici ölçüttür. Geleneksel olarak tümörler kalınlık ve taban çapına göre küçük, orta ve büyük olarak gruplandırılır. Küçük tümörler bazen belirli bir süre yakın takibe alınabilir; çünkü bir bölümü uzun süre büyüme göstermez ve her küçük pigmentli lezyon melanom değildir. Ancak takipte büyüme, sıvı birikimi, turuncu pigment gibi aktiflik işaretleri ortaya çıkarsa tedaviye geçilir. Orta büyüklükteki tümörler plak brakiterapisinin en klasik uygulama alanıdır. Büyük tümörlerde plak ile yeterli doz verilmesi hem teknik olarak güçleşir hem de göz içi yapıların alacağı doz gözü işlevsiz bırakacak düzeye çıkabilir; bu grupta gözün alınması gündeme gelebilir.
Tümörün gözdeki yeri de en az boyut kadar önemlidir. Görme siniri başına ya da sarı noktaya (makula) çok yakın yerleşimli tümörlerde plakın uygun biçimde yerleştirilmesi zorlaşır; ayrıca bu kritik yapılar yüksek doz alacağı için görmede belirgin kayıp beklenir. Buna karşılık göz dibinin çevre kesimlerinde yer alan tümörlerde plak rahatlıkla yerleştirilebilir ve görme merkezini görece koruma şansı artar. İris ve silyer cisim yerleşimli tümörlerde özel biçimli plaklar kullanılabilir.
Tedavi seçiminde etkili olan diğer başlıklar şunlardır:
- Diğer gözün görme düzeyi: Karşı gözde ileri görme kaybı varsa gözü koruyan yaklaşımlar daha güçlü biçimde tercih edilir
- Tümörün göz dışına, göz duvarını aşarak taşıp taşmadığı
- Göz içinde yaygın kanama, ileri glokom ya da gözün tümüyle işlevsiz olması gibi ek sorunların bulunup bulunmadığı
- Hastanın uzun süreli ve düzenli takibe uyum gösterebilecek durumda olması
- Genel sağlık durumunun iki kısa ameliyata elverişli olması
Melanomun vücudun başka bölgelerine, özellikle karaciğere yayıldığı saptanan hastalarda tedavi hedefi değişir. Bu durumda göze yönelik girişimin amacı ağrıyı önlemek, gözü rahat tutmak ve mümkünse görmeyi bir süre daha korumaktır; karar tümüyle kişiye özel verilir.
Bu Yöntemin Amacı Gözü Korumak mı, Tümörü Yok Etmek mi?
Bu soru, plak brakiterapisini anlamak açısından merkezi bir yerde durur ve yanıtı "her ikisi de" biçimindedir; ancak öncelik sıralaması net olarak belirlenmiştir. Birincil amaç, göz içindeki tümörü etkisiz hâle getirerek hastalığın gözde ilerlemesini ve göz dışına taşmasını durdurmaktır. İkincil ama son derece değerli amaç ise gözü anatomik olarak yerinde tutmak ve mümkün olduğunca işlevsel görme sağlamaktır.
Burada önemli bir kavramsal ayrım vardır: Brakiterapi tümörü cerrahi olarak çıkarmaz. Işın, tümör hücrelerinin bölünme yeteneğini ortadan kaldırır; hücreler zamanla ölür ve kitle küçülüp yerini yara dokusuna benzer bir yapıya bırakır. Bu nedenle tedaviden aylar sonra bile göz dibinde bir kabartı görülmesi olağandır ve tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez. Radyolojik ve klinik takipte aranan şey, kitlenin tamamen kaybolması değil, büyümesinin durması ve giderek incelmesidir.
Gözü yerinde bırakma hedefi, yalnızca görme kaygısıyla ilgili değildir. Gözün varlığı yüz görünümünün doğallığı, kişinin kendini algılayışı ve günlük yaşam konforu açısından da anlamlıdır. Ancak bu hedef hiçbir zaman hastalık kontrolünün önüne geçmez. Tümör, plak tedavisinin güvenle uygulanamayacağı kadar büyükse ya da ışına yanıt vermeyip büyümeye devam ediyorsa, gözün korunması için ısrar etmek doğru bir yaklaşım olmaz.
Gözü yerinde tutmanın hastalığın seyrini kötüleştirip kötüleştirmediği sorusu geçmişte uzun süre tartışılmıştır. Çok merkezli, uzun yıllar süren geniş çalışmalar, uygun seçilmiş orta boy tümörlerde plak brakiterapisi ile gözün alınması arasında yaşam süresi açısından anlamlı bir fark ortaya koymamıştır. Bu bulgu, gözü koruyan yaklaşımın günümüzdeki yaygın kullanımının temel dayanağıdır.
Görme beklentisi konusunda gerçekçi olmak gerekir. Brakiterapiden sonra bazı hastalarda görme büyük ölçüde korunur; bazılarında ise yıllar içinde ışına bağlı retina ve sinir değişiklikleri nedeniyle azalır. Bu sonucu belirleyen en önemli etken tümörün görme merkezine ve görme sinirine olan uzaklığıdır. Uzak yerleşimli tümörlerde görmenin korunma olasılığı belirgin biçimde daha yüksektir. Bu nedenle tedavi öncesi görüşmede, gözün korunmasının otomatik olarak görmenin korunması anlamına gelmediği açıkça konuşulur.
Radyoaktif Plak Göze Nasıl Yerleştirilir?
Plak yerleştirilmesi, ameliyathane koşullarında yapılan planlı bir cerrahi girişimdir. Ancak buradaki cerrahinin amacı tümörü kesmek değil; ışın kaynağını tümörün tam karşısına, göz duvarının dış yüzeyine hatasız biçimde konumlandırmaktır. Bu nedenle işlemin en kritik aşaması kesme ya da dikme değil, milimetrik yer belirlemedir.
Süreç ameliyattan önce başlar. Ultrason ölçümleri, göz dibi çizimleri ve fotoğraflarla tümörün taban sınırları ve kalınlığı ayrıntılı biçimde haritalanır. Radyasyon onkolojisi ekibi bu verilerle plan yapar: hangi çapta plak kullanılacağı, hangi radyoaktif kaynağın seçileceği, tümör tepesine ve tabanına ne kadar doz verileceği ve bu dozun kaç saatte tamamlanacağı hesaplanır. Plakın çapı, tümörün taban çapından her yönde birkaç milimetre daha geniş seçilir; bu güvenlik payı, gözle görülmeyen mikroskobik uzanımların da ışın alanı içinde kalmasını sağlar.
Ameliyat sırasında önce göz akının üzerini örten ince ve saydam zar olan konjonktiva, tümörün bulunduğu bölgeye karşılık gelen kadranda açılır. Böylece gözün beyaz duvarı olan skleraya doğrudan ulaşılır. Tümör göz duvarının arka kesimlerinde yerleşmişse, plakın konacağı alana erişmek için gözü hareket ettiren kaslardan biri ya da ikisi geçici olarak yerinden ayrılabilir. Bu kaslar işlem sonunda aynı yerine dikilerek geri bağlanır.
Ardından tümörün göz duvarındaki izdüşümü belirlenir. Bunun için ameliyat mikroskobu ya da göz dibini aydınlatan bir ışık kaynağı kullanılarak, tümörün kenarları dışarıdan skleraya işaretlenir. Bazı merkezlerde bu aşamada ameliyat masasında ultrason da kullanılır. İşaretleme tamamlandığında önce plakla aynı boyutta, radyoaktif olmayan bir deneme plakı yerleştirilerek konumun doğruluğu sınanır. Konum uygun bulunduğunda deneme plakı çıkarılır ve yerine radyoaktif plak konur.
Plakın kenarlarında dikiş delikleri bulunur. Bu deliklerden geçirilen dikişlerle plak, göz duvarına sıkıca ve kaymayacak biçimde tespit edilir. Plakın kavisli yapısı gözün küresel yüzeyine uyum sağlar, böylece plak ile sklera arasında boşluk kalmaz; bu da dozun hesaplandığı gibi verilmesini güvence altına alır. Son olarak konjonktiva plakın üzerini örtecek şekilde kapatılır ve göz kapatılır. Radyoaktif plakın üzerinde kaldığı süre boyunca hasta dışarıdan bakıldığında yalnızca kızarık ve şiş bir göz görür; plak dışarıdan görünmez.
Plak Ne Kadar Süre Göz Üzerinde Kalır?
Plakın gözde kalma süresi rastgele belirlenmez; tümörün tepe noktasına verilmesi planlanan toplam ışın dozu ile kaynağın saat başına verdiği doz oranından hesaplanır. Basit bir mantıkla, gerekli toplam doz kaynağın hızına bölünerek süre bulunur. Bu nedenle her hastanın plak süresi kendine özgüdür.
Genel olarak plak birkaç günlük bir süre boyunca göz üzerinde kalır. Bu süre çoğunlukla üç ile yedi gün arasında değişir. Kalın tümörlerde ya da kaynağın gücü görece düşükse süre uzayabilir; ince tümörlerde ve güçlü kaynaklarda kısalabilir. Süre saat cinsinden hesaplandığı için plak çıkarma zamanı da genellikle belirli bir güne değil, belirli bir saate göre planlanır. Bu nedenle plak çıkarma ameliyatı bazen sabah erken, bazen akşam saatlerinde yapılabilir.
Işın, plak takılı olduğu sürece kesintisiz biçimde verilir. Bu sürekli düşük hızlı ışın verme biçimi, brakiterapinin etkisinin temelidir. Kesintisiz ışın, hızlı bölünen tümör hücrelerinin onarım yapmasına olanak bırakmazken; daha yavaş bölünen ve onarım kapasitesi daha yüksek olan sağlam dokuların bir ölçüde toparlanmasına izin verir. Bu biyolojik fark, dar bir alanda seçici etki elde edilmesini sağlar.
Plakın erken çıkarılması, planlanan dozun eksik verilmesi anlamına gelir ve tümör kontrolünü zayıflatır. Geç çıkarılması ise fazla doza ve çevre dokularda gereksiz hasara yol açar. Bu nedenle plak çıkarma saatine olabildiğince sadık kalınır. Hastanın bu süre boyunca gözünü ovmaması, plakın yerinden oynamasına yol açabilecek zorlayıcı hareketlerden kaçınması istenir. Genellikle göz kapalı tutulur ya da üzeri örtülür; bu hem gözü korur hem de ışının çevreye yayılımını azaltır.
Plak takılı olduğu süre boyunca gözde batma, sulanma, kızarıklık, kum kaçmış gibi rahatsızlık hissi ve hafif ağrı olabilir. Bu belirtiler plakın kendisinden çok, dikişlerin ve konjonktiva üzerindeki cerrahi işlemin sonucudur. Ağrı kesici ve damlalarla rahatlıkla yönetilir.
Tedavi Sırasında Hastanede Yatmak Gerekir mi?
Evet. Radyoaktif plak tedavisi, plakın gözde kaldığı süre boyunca hastanede yatarak sürdürülen bir tedavidir. Bunun iki temel nedeni vardır: birincisi radyasyon güvenliği, ikincisi plakın yerinde ve sabit kalmasının izlenmesi.
Hasta, plakın takıldığı ameliyattan sonra radyasyon güvenliği kurallarına uygun düzenlenmiş bir odaya alınır. Bu oda çoğunlukla tek kişilik olur ve duvarları ya da yatak çevresindeki paravanlar ışını durduracak biçimde ayarlanmıştır. Işının büyük bölümü zaten plakın altın kabuğu tarafından tutulur; ancak yine de dışarıya sızan az miktarda ışın için önlem alınır. Bu düzenlemeler hastayı değil, çevredekileri korumaya yöneliktir.
Ziyaret kuralları bu dönemde sınırlandırılır. Ziyaretçilerin belirli bir mesafeden ve kısa süreli görüşmesi istenebilir. Hamilelerin ve küçük çocukların odaya girmemesi önerilir; çünkü gelişmekte olan dokular ışına daha duyarlıdır. Sağlık personeli de bakım işlemlerini olabildiğince kısa sürede tamamlar. Bu kısıtlamalar hastaya bir tehlike atfedildiği anlamına gelmez; yalnızca ışın maruziyetini gereksiz yere artırmama ilkesinin uygulanmasıdır.
Hasta bu süre boyunca yatağa bağlı değildir; odasında hareket edebilir, yemeğini yiyebilir, okuyabilir, telefonla görüşebilir. Ancak odadan çıkmaması istenir. Bu nedenle birkaç günlük kalışı rahat geçirmek için kişisel eşya, kitap, kulaklık gibi malzemeleri yanında bulundurması yararlıdır. Bu dönemin en zorlayıcı yanı çoğu hasta için fiziksel rahatsızlık değil, odada geçen zamanın sıkıcılığıdır.
Yatış süresince göz damlaları düzenli uygulanır, ağrı kontrol altında tutulur ve gerektiğinde iltihap önleyici tedavi verilir. Gözde ani ve şiddetli ağrı, görmede belirgin bozulma ya da plakın yerinden oynadığı hissi gibi durumlarda hemen bildirilmesi istenir. Plak çıkarıldıktan sonra radyoaktif kaynak vücuttan tamamen uzaklaşmış olur; hastanın kendisi radyoaktif hâle gelmez ve çevresine ışın yaymaz. Bu, hastaların en çok merak ettiği ve en çok rahatlatıcı bulduğu noktalardan biridir.
Işın Tedavisi Görmeyi ve Retinayı Nasıl Etkiler?
Işın, tümör hücrelerini seçici biçimde tanıyıp yalnızca onları hedefleyen bir madde değildir. Tümöre ulaşırken ve tümörün çevresinde kalan sağlam göz dokuları da bir miktar doz alır. Bu dokular arasında retina, retinayı besleyen ince damarlar, görme siniri ve göz merceği bulunur. Işına bağlı değişiklikler bu yapılarda hemen değil, aylar hatta yıllar içinde ortaya çıkar; bu gecikmeli seyir, brakiterapi takibinin neden uzun süreli olduğunu açıklar.
Işın kaynaklı en önemli sorun radyasyon retinopatisidir. Işın, retinayı besleyen kılcal damarların iç yüzeyindeki hücreleri zedeler. Zamanla bazı kılcallar tıkanır, bazıları sızıntı yapmaya başlar. Tıkanma retinada beslenme bozukluğuna, sızıntı ise retina dokusunda ödeme yol açar. Ödem özellikle sarı nokta bölgesine ulaşırsa görmede bulanıklık, düz çizgilerin dalgalı görünmesi ve okuma güçlüğü gelişir. Bu tablo çoğunlukla tedaviden bir ila üç yıl sonra belirginleşir.
Görme sinirinin ışın almasına bağlı olarak radyasyon optik nöropatisi gelişebilir. Bu durumda görme keskinliği azalır, renkler soluklaşır ve görme alanında kayıplar oluşur. Tümör görme siniri başına ne kadar yakınsa bu riskin de o kadar arttığı bilinmektedir.
Göz merceği ışına duyarlıdır; ışın alan merceklerde zamanla bulanıklaşma, yani katarakt gelişebilir. Katarakt, ışın kaynaklı sorunlar arasında en kolay çözülebilenidir; görmeyi belirgin biçimde etkilediğinde katarakt ameliyatı planlanabilir. Ancak retina ya da görme siniri da hasarlanmışsa katarakt ameliyatının sağlayacağı kazanım sınırlı kalır.
Görmenin nasıl etkileneceğini belirleyen etkenler şunlardır:
- Tümörün sarı noktaya (makula) uzaklığı: Ne kadar uzaksa görme o kadar korunur
- Tümörün görme siniri başına uzaklığı
- Tümörün kalınlığı: Kalın tümörlerde tepeye doz ulaştırmak için taban dozu yükselir
- Tedavi öncesi görme düzeyi ve retina altındaki sıvı miktarı
- Şeker hastalığı ve yüksek tansiyon gibi damar sağlığını etkileyen durumların varlığı
Işına bağlı retina değişikliklerinin tümüyle önlenmesi mümkün değildir; ancak erken saptanması sonucu iyileştirir. Bu nedenle takip muayenelerinde optik koherens tomografi ile retina ödemi düzenli olarak taranır. Ödem saptandığında göz içine uygulanan ilaç tedavileri, lazer uygulamaları ya da diğer yaklaşımlar gündeme gelebilir. Bu tedaviler görmeyi korumaya yönelik destekleyici adımlardır.
Plak Çıkarıldıktan Sonra İyileşme Süreci Nasıl İlerler?
Plak, hesaplanan süre dolduğunda ikinci bir kısa ameliyatla çıkarılır. Bu işlem ilk ameliyata göre daha kısadır. Konjonktiva yeniden açılır, plakı tutan dikişler kesilir, plak alınır ve gerekiyorsa daha önce yerinden ayrılan göz kası aynı noktaya geri dikilir. Konjonktiva kapatılır ve işlem tamamlanır. Radyoaktif kaynak bu anda vücuttan tamamen uzaklaşmış olur.
Plak çıkarıldıktan sonra hastaların çoğu aynı gün ya da ertesi gün taburcu olur. İlk günlerde gözde kızarıklık, şişlik, batma, sulanma ve kum kaçmış hissi olağandır. Bunlar dikişlerin ve konjonktiva üzerindeki cerrahi işlemin doğal sonucudur ve genellikle bir iki hafta içinde azalır. Dikişler çoğunlukla kendiliğinden erir; erirken batma hissi geçici olarak artabilir.
Taburculuk sonrası damla tedavisi sürdürülür. Genellikle iltihabı baskılayan ve enfeksiyonu önleyen damlalar birlikte reçete edilir; ayrıca yapay gözyaşı damlaları rahatlık sağlar. Damlaların düzenli kullanılması iyileşmenin hızlanmasına ve rahatsızlık hissinin azalmasına yardımcı olur.
İlk haftalarda dikkat edilmesi gereken başlıklar şunlardır:
- Gözü ovuşturmamak, kaşımamak ve gözü bastırmamak
- Havuz, deniz, hamam ve sauna gibi ortamlardan yaklaşık bir ay uzak durmak
- Ağır kaldırmamak, öne doğru uzun süre eğilmemek
- Toz, duman ve rüzgârlı ortamlarda gözü korumak
- Görmede ani azalma, şiddetli ağrı, artan kızarıklık ya da çapaklanma durumunda vakit kaybetmeden başvurmak
Görme, plak çıkarıldıktan sonraki ilk haftalarda genellikle bulanıktır. Bunun nedeni gözdeki ödem ve tümör çevresinde birikmiş sıvıdır. Zamanla ödem çekildikçe görme bir miktar toparlanabilir. Ancak ışına bağlı retina değişiklikleri daha geç dönemde ortaya çıkacağı için, ilk aylardaki görme düzeyi uzun vadeli sonucu tam olarak yansıtmaz. Bu nedenle görme konusunda kesin bir yorum yapmak için zamana ihtiyaç duyulur.
İşe dönüş, hastanın mesleğine ve gözünün durumuna göre değişir. Masa başı çalışan çoğu kişi bir iki hafta içinde işine dönebilir. Ağır fiziksel iş yapanlar, tozlu ortamlarda çalışanlar ya da tek gözle derinlik algısına bağımlı işler yürütenler için bu süre uzayabilir.
Brakiterapi Sonrası Tümör Küçülür mü ve Nasıl Takip Edilir?
Brakiterapi sonrası tümörün davranışı hastaların en çok merak ettiği konudur. Işın, tümör hücrelerinin bölünme yeteneğini ortadan kaldırır; ancak hücreler bir anda yok olmaz. Bu nedenle kitle günler içinde kaybolmaz. Tümör önce büyümesini durdurur, sonra aylar içinde yavaş yavaş incelmeye başlar. Bu incelme genellikle ilk yıl içinde daha belirgindir, sonraki yıllarda yavaşlar.
Tedavi sonrası birçok hastada tümör tamamen kaybolmaz; yerinde yassılaşmış, pigmentli ya da soluk renkli, hareketsiz bir yara dokusu benzeri kabartı kalır. Bu kalıntı "tedavi edilmiş tümör yatağı" olarak adlandırılır ve varlığı tedavinin başarısızlığı anlamına gelmez. Başarının ölçüsü kitlenin görünmez olması değil, büyümesinin durması ve gerilemesidir.
Takip, ultrason ölçümleri üzerinden yürütülür. Her kontrolde tümörün kalınlığı milimetre düzeyinde ölçülür ve önceki değerlerle karşılaştırılır. Kalınlıkta kararlı bir azalma ya da en azından duraklama beklenen sonuçtur. Kalınlığın yeniden artmaya başlaması, tümörün ışına yeterince yanıt vermediğini düşündürür ve ek tedavi gerekliliğini gündeme getirir.
Takip programı genellikle şöyle işler:
- İlk yıl: Yaklaşık üç ayda bir muayene, ultrason, göz dibi fotoğrafı ve gerektiğinde optik koherens tomografi
- İkinci ve üçüncü yıl: Dört ila altı ayda bir kontrol
- Sonraki yıllar: Altı ayda bir ya da yıllık kontrol; ancak takip ömür boyu sürer
- Karaciğere yönelik görüntüleme ve kan tetkikleri düzenli aralıklarla tekrarlanır
Karaciğer takibi ayrı bir başlık olarak önem taşır. Uveal melanom, gözde tam kontrol sağlansa bile yıllar sonra karaciğere yayılabilme özelliği gösterir. Bu nedenle göz iyileşti diye takibin bırakılması doğru değildir. Karaciğer ultrasonu ya da manyetik rezonans görüntüleme ve karaciğer fonksiyon testleri belirli aralıklarla yinelenir. Erken saptanan yayılımlarda tedavi seçenekleri daha geniştir.
Bazı merkezlerde plak yerleştirilmesi sırasında tümörden ince iğneyle örnek alınarak genetik inceleme yapılabilir. Tümör hücrelerinin belirli kromozom özellikleri, yayılma riskinin düşük mü yoksa yüksek mi olduğu konusunda bilgi verir. Bu bilgi tedaviyi değiştirmese de takip sıklığının kişiye göre ayarlanmasına yardımcı olur.
Tümör ışına yanıt vermez ve büyümeye devam ederse ikinci bir brakiterapi, farklı bir ışın yöntemi ya da gözün alınması değerlendirilir. Bu senaryo hastaların azınlığında görülür; ancak takibin neden bu kadar düzenli sürdürülmesi gerektiğini açıklar.
Bu Tedavinin Yan Etkileri ve Riskleri Nelerdir?
Her tedavide olduğu gibi plak brakiterapisinin de olası yan etkileri ve riskleri vardır. Bu risklerin bilinmesi, hastanın süreci gerçekçi beklentilerle karşılamasını ve sorun geliştiğinde erken başvurmasını sağlar. Riskler kabaca erken ve geç dönem olarak ikiye ayrılır.
Erken dönemde görülenler daha çok cerrahi işlemle ilişkilidir. Gözde kızarıklık, şişlik, batma hissi, sulanma ve ağrı ilk günlerde beklenir. Göz kapağında ödem gelişebilir. Konjonktiva altında kanamaya bağlı kırmızı alanlar oluşabilir; bunlar birkaç hafta içinde geriler. Göz kası geçici olarak yerinden ayrıldıysa, geri bağlandıktan sonra bir süre çift görme yaşanabilir; bu genellikle haftalar içinde düzelir, ender olarak kalıcı olabilir ve göz kası ameliyatı gerektirebilir. Enfeksiyon çok nadirdir; damla tedavisine uyumla riski daha da azalır.
Geç dönemde ortaya çıkan yan etkiler ise ışının dokular üzerindeki etkisiyle ilgilidir ve genellikle aylar ya da yıllar sonra görülür:
- Radyasyon retinopatisi: Retina damarlarında tıkanma ve sızıntı, sarı nokta ödemi, görme azalması
- Radyasyon optik nöropatisi: Görme sinirinde hasar, görme alanı kaybı
- Katarakt: Merceğin bulanıklaşması; gerektiğinde ameliyatla giderilebilir
- Neovasküler glokom: Retinadaki beslenme bozukluğuna yanıt olarak gözde yeni ve bozuk damarların gelişmesi, göz içi basıncının yükselmesi ve ağrı
- Göz içi kanama (vitreus kanaması): Görmede ani bulanıklık, uçuşan lekelerde artış
- Skleral incelme: Işın alan göz duvarında zamanla incelme
- Gözyaşı üretiminde azalma ve kuruluk hissi
Bu yan etkilerin hepsi her hastada görülmez. Sıklıkları büyük ölçüde tümörün büyüklüğüne, yerleşimine ve verilen doza bağlıdır. Küçük ve görme merkezinden uzak tümörlerde geç dönem sorunları belirgin biçimde daha seyrek karşımıza çıkar.
Neovasküler glokom, geç dönem sorunları arasında en zorlayıcı olanlardan biridir. Retinanın uzun süre yetersiz beslenmesi, gözü uyararak yeni damar oluşumunu tetikler. Bu damarlar gözün sıvı boşaltım kanallarını tıkayarak basıncı yükseltir. Şiddetli ağrı ve görme kaybıyla seyredebilir. Basınç düşürücü damlalar, göz içi ilaç uygulamaları ve lazer tedavisi ile kontrol sağlanmaya çalışılır. Kontrol sağlanamayan, ağrılı ve görmesi kalmamış gözlerde, hastayı rahatlatmak amacıyla gözün alınması gündeme gelebilir. Bu durum tedavinin başarısızlığından çok, uzun dönemde ortaya çıkan bir komplikasyonun sonucudur.
Nadir görülen bir başka durum, tümörün ışın sonrası küçülürken göz içine toksik maddeler salması ve gözde şiddetli iltihaplanmaya yol açmasıdır. Bu tablo daha çok büyük tümörlerde görülür ve ilaç tedavisiyle yönetilir.
Tüm bu risklere karşılık, plak brakiterapisinin sunduğu şey nettir: gözün yerinde kalması ve pek çok hastada işlevsel görmenin bir süre daha korunabilmesi. Karar verirken bu risklerin, alternatif seçeneklerin sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmesi gerekir. Tedaviye başlamadan önce hekimle yapılacak ayrıntılı görüşmede tümörün boyutu, yerleşimi, beklenen görme düzeyi ve olası sorunlar kişiye özel olarak konuşulmalıdır. Ayrıca düzenli takibin, tedavinin ayrılmaz bir parçası olduğu unutulmamalıdır; brakiterapi tek başına bir ameliyat değil, yıllara yayılan bir bakım sürecidir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
