Tiroid göz hastalığı, tıbbi literatürde Graves orbitopatisi ya da tiroid ilişkili oftalmopati olarak adlandırılan ve otoimmün kökenli bir orbital hastalıktır. Hastalığın temelinde TSH reseptörüne karşı gelişen antikorların yalnızca tiroid bezinde değil, orbita içindeki fibroblastlarda ve ekstraoküler kaslarda da reseptörlere bağlanarak inflamasyona, glikozaminoglikan birikimine, kas hipertrofisine ve retroorbital yağ dokusunun artışına yol açması yer alır. Bu değişiklikler orbita kemik duvarları arasında sıkışan hacim artışına neden olduğunda göz küresi öne doğru itilir, göz kapakları geri çekilir, göz yaşı film tabakası bozulur, kornea açık kalır ve en ciddi tabloda optik sinir sıkışması ile görme kaybı gelişebilir. Göz Hastalıkları biriminde tiroid göz hastalığı olan hastalar hem endokrinoloji hem oftalmoloji hem de kulak burun boğaz disiplinleri ile ortak değerlendirilmekte, hastalığın aktif ve inaktif fazına göre tıbbi tedavi, radyoterapi ve cerrahi seçenekler bireyselleştirilmektedir. Dekompresyon cerrahisi, bu geniş tedavi yelpazesinin en teknik ve en sonuç odaklı basamağı olarak konumlanır; amaç orbita hacmini artırıp göz küresini geri almak, optik siniri rahatlatmak ve hastanın kozmetik, fonksiyonel yakınmalarını gidermektir. Aşağıdaki bölümlerde dekompresyon cerrahisinin hangi klinik senaryoda gündeme geldiği, hangi tekniklerle uygulandığı, sonuçlarının nasıl değerlendirildiği ve olası risklerin nasıl yönetildiği bilimsel çerçevede ele alınmaktadır.
Graves Orbitopatide Dekompresyon Cerrahisi Hangi Aşamada Gündeme Gelir?
Graves orbitopatisinin doğal seyri klasik olarak Rundle eğrisi ile tanımlanır; hastalık önce hızlı bir aktif inflamatuar dönemle başlar, ardından plato çizer ve sonrasında yavaş bir inaktif remodelasyon dönemine geçer. Aktif dönemin belirlenmesinde en yaygın kullanılan araç Clinical Activity Score yani CAS skorlamasıdır. CAS, spontan retrobulber ağrı, göz hareketleriyle ağrı, kapak eritemi, kapak ödemi, konjonktival kızarıklık, kemozis ve karunkül ödemi olmak üzere yedi parametreyi değerlendirir; yedi puan üzerinden üç ve üzeri değerler aktif inflamasyonu, ilk üç ay içinde iki puanlık artış ise progresyonu gösterir. EUGOGO yani European Group on Graves Orbitopathy kılavuzuna göre aktif dönemdeki hastada öncelik medikal tedavidir. Bu tedavi çoğunlukla intravenöz metilprednizolon protokolüdür ve Marcocci ile arkadaşlarının önerdiği kümülatif 4,5 gramı geçmeyen haftalık pulse şemaları güvenli sınırlar içinde kabul edilir.
Dekompresyon cerrahisi genellikle üç senaryoda gündeme gelir. Birincisi, aktif dönemde yüksek doz steroid tedavisine ya da yeni nesil ajanlardan biri olan teprotumumaba rağmen kontrol altına alınamayan disthyroid optik nöropatisi vakalarında acil cerrahi endikasyondur. İkincisi, kornea maruziyeti nedeniyle ekspoze keratopati, ülserasyon ve delinme riski gelişen hastalarda görmeyi tehdit eden ekzoftalminin acil olarak düşürülmesi gerekir. Üçüncüsü ve en sık senaryo, inaktif faza geçmiş, en az altı ay stabil kalmış hastalarda kalıcı proptozis, kapak retraksiyonu ve kozmetik-fonksiyonel şikayetler için yapılan elektif rehabilitatif cerrahidir. Bu son grup vakalarda cerrahi sırası genellikle önce dekompresyon, ardından strabismus, en son kapak cerrahisi olacak biçimde basamaklandırılır.
Hastanın cerrahi öncesi değerlendirmesinde tam bir oftalmolojik muayenenin yanı sıra Hertel eksoftalmometrisi ile bilateral proptozis milimetrik olarak ölçülür, göz hareketleri ve prizma testleri ile mevcut şaşılık dokümante edilir, görme alanı ve renkli görme testleri optik sinir fonksiyonunu değerlendirir, orbita ince kesitli bilgisayarlı tomografisi ile kas kalınlıkları ve orbita duvar anatomisi çıkarılır. Bu bütüncül değerlendirme cerrahinin planlanmasında belirleyicidir çünkü hasta grupları arasında hastalığın orbita içindeki dağılımı ciddi farklılıklar gösterir; bazı hastalarda kas dominant genişleme, bazılarında yağ dokusu dominant hacim artışı öne çıkar.
Tiroid Fonksiyonları Normale Dönmeden Göz Dekompresyonu Yapılabilir mi?
Tiroid göz hastalığında orbita bulguları ile tiroid fonksiyonları arasındaki ilişki her zaman doğrusal değildir. Bir hastanın orbitopatisi ötiroid, hipotiroid veya hipertiroid dönemde ortaya çıkabilir. Bununla birlikte cerrahi öncesi tiroid fonksiyonlarının stabil hale getirilmesi, anestezi güvenliği, kanama kontrolü ve postoperatif iyileşme açısından öncelikli hedeftir. Tirotoksik hastalarda cerrahi girişim tiroid fırtınası riski taşıdığı için elektif dekompresyon ötiroid duruma ulaşılana kadar ertelenir. Ancak DON yani dysthyroid optik nöropati gibi acil endikasyonlarda cerrahi, tiroid fonksiyonu tam düzelmese bile geciktirilmez.
Aktif Graves hastalığı olan bireylerde beta bloker ile semptomların baskılanması, antitiroid ilaçlar ile hormon düzeylerinin normale çekilmesi ve gerektiğinde plazmaferez ile antikor yükünün geçici düşürülmesi cerrahi planlanmasında rol alır. Radyoaktif iyot tedavisi sonrası bazı hastalarda tiroid göz hastalığı alevlenmesi bildirilmiştir; bu durumda oral kortikosteroid profilaksisi düşünülmelidir. Cerrahi kararı verilirken endokrinoloji ekibinin görüşü mutlaka alınır ve laboratuvar hedefleri TSH, serbest T3 ve serbest T4 değerlerinin en azından iki-üç haftalık stabilite göstermesi biçiminde belirlenir.
Klinik pratikte tiroid göz hastalığının aktivitesi ile tiroid bezinin biyokimyasal aktivitesinin farklı zaman çizelgelerinde ilerlediği unutulmamalıdır. Bir hastanın tiroid hormonları normale dönse bile orbita inflamasyonu aylarca devam edebilir, dolayısıyla cerrahi kararı sadece kan tetkiklerine değil, klinik aktivite skoruna ve orbita görüntülemesine dayandırılır. Cerrahi öncesi hastanın sigara kullanımı, kontrolsüz diyabet, hipertansiyon, koagülopati ve akut sinüzit gibi ek koşullarının da düzenlenmesi başarı için kritiktir.
Pörtlek Göz (Ekzoftalmi) Cerrahiyle Kaç Milimetre Geri Alınabilir?
Ekzoftalminin milimetrik ölçümü Hertel eksoftalmometresi ile yapılır ve normal değerler etnik farklılıklara göre kadınlarda yaklaşık 16 ila 18 milimetre, erkeklerde 17 ila 20 milimetre aralığında kabul edilir. Tiroid göz hastalığında bu değer 25 milimetre ve üzerine çıkabilmekte, hatta ağır olgularda 30 milimetreyi geçen ölçümlere rastlanmaktadır. Dekompresyon cerrahisi ile elde edilebilecek geriye alma miktarı, yani retropülsiyon, kaç duvarın açıldığına ve ne kadar yağ dokusunun çıkarıldığına bağlı olarak değişir. Genel klinik veriler tek duvar dekompresyonunda ortalama iki milimetrelik, iki duvar dekompresyonunda üç ile beş milimetrelik, üç duvar dekompresyonunda beş ile sekiz milimetrelik geriye alma sağlanabildiğini göstermektedir.
Balanslı dekompresyon konsepti son yıllarda öne çıkmıştır; bu yaklaşım medial ve lateral duvarların dengeli genişletilmesi ile göz küresinin sadece geri değil, aynı zamanda simetrik biçimde yerleşmesini hedefler. Yağ dekompresyonunun eklenmesi retropülsiyon miktarını bir ila iki milimetre daha artırabilir. Ancak hedef her zaman maksimum geri alma değildir; cerrahın amacı hastanın kornea ekspozisyonunu ortadan kaldıracak, orbita apeksindeki basıyı çözecek ve yüzünün simetrisini restore edecek düzeyde bir yer değişikliği elde etmektir. Aşırı agresif dekompresyon postoperatif enoftalmiye, yani gözün içeri çökmesine ve pseudoptozise yol açabilir.
Preoperatif planlama sırasında orbita tomografisi üzerinde kemik duvar kalınlıkları, sinüs havalanma paternleri, etmoid hücrelerin genişliği ve maksiller sinüsün pnömatizasyonu değerlendirilir. Bu anatomik veriler beklenen retropülsiyon miktarını öngörmede yardımcıdır. Hastaya cerrahi öncesi verilecek bilgi paketinde geri alma beklentisinin bir aralık olarak sunulması, kesin bir milimetre kesinliği verilmemesi klinik ve etik açıdan önemlidir çünkü doku yanıtı bireysel değişkenlik gösterir.
Optik Sinir Basısı Olan Hastalarda Ameliyat Aciliyeti Nedir?
Dysthyroid optik nöropati, tiroid göz hastalığının en korkulan komplikasyonudur ve tedavi edilmediğinde kalıcı görme kaybına ilerleyebilir. Klinik olarak görme keskinliğinde azalma, renkli görme bozukluğu özellikle kırmızı desatürasyonu, aferent pupil defekti, görme alanı defektleri ve papil ödemi veya solukluğu ile kendini gösterir. Görüntülemede orbita apeksinde ekstraoküler kasların büyümesi ile optik sinirin sıkıştığı, superior oftalmik ven dilatasyonu ve kaslar arasındaki yağ dokusunun silindiği görülür. EUGOGO kılavuzu DON tanısında birinci basamak tedavi olarak günlük 500 ile 1000 miligram intravenöz metilprednizolon protokolünü önerir; genellikle üç ardışık gün boyunca uygulanan bu pulse tedavi bir hafta sonra tekrarlanabilir.
İntravenöz steroid tedavisine iki hafta içinde yanıt alınamayan ya da erken dönemde görme keskinliği hızla düşen hastalarda acil dekompresyon cerrahisi endikasyonu doğar. Cerrahi öncelikle orbita apeksinin dekompresyonu, yani medial duvar ve/veya orbita tabanındaki kemiğin çıkarılarak sinir üzerindeki basının hafifletilmesi biçiminde planlanır. Endoskopik endonazal medial dekompresyon, apekse en yakın erişimi sağladığı için DON tedavisinde tercih edilen yaklaşımdır. Cerrahi sonrası görme keskinliğinde belirgin düzelme ilk hafta içinde başlar ve aylar boyunca sürebilir.
Teprotumumab, insulin like growth factor 1 reseptörüne karşı geliştirilmiş bir monoklonal antikordur ve tiroid göz hastalığında proptozis, çift görme ve klinik aktivite skoru üzerinde belirgin iyileşme sağlamıştır. Ancak DON olan hastalarda kullanımı henüz standart bir birinci basamak tedavi olarak kabul edilmemektedir; steroid ve cerrahiye yanıtsız olgularda alternatif olarak değerlendirilebilir. Teprotumumab tedavisi sırasında işitme değişiklikleri, hiperglisemi ve kas krampları gibi yan etkiler dikkatle izlenmelidir. Görmeyi tehdit eden acil tabloda tedavi sıralaması hızlı karar verilecek bir klinik çerçevede yapılmalıdır.
İki Duvar mı Üç Duvar Dekompresyon mu Hangi Hastada Tercih Edilir?
Dekompresyon cerrahisinde açılacak duvar sayısı hastalığın şiddetine, proptozis miktarına, optik sinir basısı olup olmamasına ve cerrahın deneyimine göre belirlenir. Klasik olarak orbita dört kemik duvarla çevrilidir; medial duvar etmoid kemikten, taban maksiller sinüsten, lateral duvar sfenoid ve zigomatik kemikten, tavan frontal kemikten oluşur. Tavan dekompresyonu intrakraniyal komplikasyon riski nedeniyle günümüzde nadiren tercih edilir. Klinik pratikte en sık uygulanan kombinasyonlar iki duvar yani medial ile taban veya medial ile lateral ve üç duvar yani medial, taban ve lateral dekompresyondur.
Hafif ile orta düzey proptozis ve kozmetik endikasyonlu vakalarda tek duvar veya balanslı iki duvar yaklaşımı yeterli olur. Ağır proptozis, korneal ekspozisyon riski ve optik sinir basısı olan hastalarda üç duvar dekompresyon daha etkili retropülsiyon sağlar. Ancak açılan duvar sayısı arttıkça postoperatif çift görme oranı da yükselir çünkü ekstraoküler kasların orbita içindeki yerleşimi değişir ve mekanik denge bozulur. Üç duvar dekompresyondan sonra yeni çift görme oranı literatürde yüzde 30 ile 60 arasında bildirilmiştir; bu değer preoperatif motiliteyi bozuk olan hastalarda daha yüksektir.
Cerrahi planlamada balanslı iki duvar konsepti, medial ile lateral duvarın eşzamanlı açılmasını içerir. Bu yaklaşım hem yeterli retropülsiyon sağlar hem de göz küresinin medial veya laterale doğru kaymasını önler, dolayısıyla postoperatif diplopi oranını düşürür. Orbita tabanı dekompresyonu, maksiller sinüs pnömatizasyonu iyi olan hastalarda ek kazanç sağlar. Karar verilirken hastanın ihtiyaçları, mesleği, yaşam kalitesi ve şaşılık cerrahisine geçme isteği birlikte tartılır.
Yağ Dekompresyonu ile Kemik Dekompresyonu Arasındaki Fark Nedir?
Tiroid göz hastalığında orbita hacim artışının iki temel bileşeni vardır. Bazı hastalarda ekstraoküler kaslardaki büyüme baskındır; bu tabloda medial rektus ve inferior rektus kasları belirgin biçimde kalınlaşır ve orbita apeksini doldurur. Diğer bazı hastalarda ise retrobulber yağ dokusundaki artış öne çıkar; bu grup vakada kaslar görece korunmuş, orbita hacminin büyük bölümünü artmış yağ oluşturmuştur. Bu iki fenotipin cerrahi tedavisi farklıdır.
Kemik dekompresyonu, orbita duvarlarından bir veya birden fazlasının çıkarılmasıyla orbita hacminin komşu sinüs boşluklarına doğru genişletilmesidir. Bu yaklaşım özellikle kas dominant fenotipte ve DON gibi ciddi tablolarda temel tercihtir. Yağ dekompresyonu ise cilt veya konjonktiva altından yapılan insizyonla intrakonal ve ekstrakonal yağ dokusunun cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Ortalama iki ila altı gram yağ dokusu güvenli biçimde eksize edilebilir. Yağ dekompresyonu tek başına iki milimetreye kadar retropülsiyon sağlar ve kemik dekompresyonuyla kombine edildiğinde ek bir ila iki milimetrelik kazanım verir.
Yağ dekompresyonunun avantajları arasında daha az invazif olması, sinüs cerrahisi ile ilişkili komplikasyonlardan kaçınması ve postoperatif diplopi oranının daha düşük kalması sayılabilir. Dezavantajları arasında retrobulber hemoraji riski, orbita apeksine yakın diseksiyonun sinir hasarı riski taşıması ve elde edilen retropülsiyon miktarının kısıtlı olması yer alır. Cerrahi kararı orbita tomografisindeki kas-yağ oranına, hastanın proptozis derecesine ve klinik önceliklere göre bireyselleştirilir. Kombine cerrahi yaklaşımlar, kompleks olgularda maksimum sonuç için tercih edilir.
Ameliyat Endoskopik Endonazal mı Transkonjonktival mi Yapılır?
Dekompresyon cerrahisi tarihsel süreç içinde birçok farklı yaklaşımla tanımlanmıştır. Klasik Krönlein lateral orbitotomisi, Sewall etmoidektomi, Walsh Ogura Caldwell Luc yaklaşımı ve Ogura transantral yaklaşımı geçmişte sık kullanılan yöntemlerdi. Günümüzde en yaygın uygulanan üç yol endoskopik endonazal yaklaşım, transkonjonktival yaklaşım ve yan taraf lateral orbitotomidir. Bu yaklaşımların her biri farklı duvarlara farklı erişim sağlar ve genellikle kombinasyon halinde uygulanır.
Endoskopik endonazal yaklaşım, kulak burun boğaz cerrahisi ile ortak yürütülen bir tekniktir. Burun içinden ilerleyerek etmoid hücreler açılır, orta konka güvenlik payı bırakılarak lamina papyracea çıkarılır ve medial orbita duvarı dekomprese edilir. Aynı seansta orbita tabanının medial kısmı da çıkarılabilir. Bu yaklaşım cilt insizyonu gerektirmediği için kozmetik açıdan avantajlıdır ve orbita apeksine en yakın erişimi sağladığı için DON hastalarında tercih edilir. Deneyimli ellerde beyin omurilik sıvısı sızıntısı, anterior etmoid arter kanaması ve orbita periostundaki hasar gibi komplikasyonlar minimize edilebilir.
Transkonjonktival yaklaşım, alt kapağın iç yüzünden yapılan insizyonla dış kesiye gerek kalmadan orbita tabanına erişim sağlar. Bu yaklaşımla hem taban dekompresyonu hem de yağ dekompresyonu birlikte uygulanabilir. Lateral orbitotomi ise dış kantusun hemen dış yanından yapılan cilt insizyonu ile lateral duvara erişim sağlar; sfenoid kemiğin büyük kanadı traşlanarak lateral dekompresyon tamamlanır. Cerrahi seçimi hastalık paternine, retropülsiyon hedefine ve cerrahın ekibinin deneyimine göre bireyselleştirilir. Çok merkezli çalışmalarda kombine transkonjonktival ve endoskopik yaklaşımın en dengeli sonuçları verdiği bildirilmiştir.
Dekompresyon Sonrası Çift Görme (Diplopi) Neden Ortaya Çıkar?
Dekompresyon cerrahisinin en sık postoperatif yakınmalarından biri, ameliyat sonrası ortaya çıkan veya mevcut çift görmenin şiddetlenmesidir. Bunun temel mekanizması, orbita duvarlarının çıkarılması sonucu ekstraoküler kasların ve retrobulber yağın açılan boşluklara doğru sarkarak kas vektörlerinin ve orbita mekanik dengesinin değişmesidir. Özellikle medial ve inferior rektus kaslarının açılan boşluklara doğru yer değiştirmesi horizontal ve vertikal deviasyona yol açar.
Postoperatif diplopi insidansı literatürde tek duvar dekompresyonda yaklaşık yüzde 10 ile 20, iki duvar dekompresyonda yüzde 20 ile 40, üç duvar dekompresyonda yüzde 30 ile 60 arasında bildirilmiştir. Balanslı iki duvar yaklaşımı, medial ile lateral duvarın simetrik açılması sayesinde bu oranı düşürebilmektedir. Preoperatif motilite kısıtlılığı olan hastalarda cerrahi sonrası diplopinin ortaya çıkma olasılığı çok daha yüksektir; bu hastalar cerrahiden önce olası şaşılık gelişimi hakkında bilgilendirilmelidir.
Postoperatif erken dönemde ortaya çıkan diplopi bir kısım hastada zaman içinde azalabilir; ancak altı ay sonrasında devam eden diplopinin kalıcı olması beklenir ve bu grupta strabismus cerrahisi gerekir. Ara dönemde prizma uygulaması, oklüzyon ve botulinum toksin enjeksiyonu geçici çözümler olarak kullanılabilir. Şaşılık cerrahisi genellikle dekompresyon sonrası en az altı ay stabil ölçüm sağlandıktan sonra planlanır; bu bekleme süresi kas balansının yeni orbita geometrisine uyum sağlaması için gereklidir.
Şaşılık ve Kapak Cerrahisi Dekompresyonla Aynı Seansda mı Yapılır?
Tiroid göz hastalığının kalıcı rehabilitasyonunda cerrahi basamak sırası önem taşır. Klasik yaklaşım önce dekompresyon, ardından strabismus, en son kapak cerrahisi olacak şekildedir. Bu sıralamanın mantığı her basamaktaki cerrahinin bir sonraki basamağın planlanmasını etkilemesidir. Dekompresyon göz küresinin pozisyonunu değiştireceği için var olan şaşılık ölçümleri değişecek, dekompresyon sonrası yeni şaşılık planı ancak stabilizasyon sağlandıktan sonra doğru yapılabilecektir. Benzer şekilde şaşılık cerrahisi göz kapağının konumunu değiştirebilir ve inferior rektus geriletmesi alt kapakta pozisyonel değişikliğe neden olabilir; bu nedenle kapak cerrahisi en sona bırakılır.
Genel kural olarak dekompresyon ile şaşılık cerrahisi arasında en az altı ay, şaşılık ile kapak cerrahisi arasında en az üç ile altı ay beklenmesi önerilir. Elektif olgularda basamaklı yaklaşım tercih edilirken, acil durumlarda kombine cerrahi düşünülebilir. Örneğin ciddi kornea maruziyeti olan hastada aynı seansta dekompresyon ile birlikte tarsorafi uygulanabilir. Ancak bu istisnai durumlar dışında kombine cerrahi genellikle önerilmez.
Kapak cerrahisi kendi içinde birkaç farklı işlemi kapsar. Üst kapak retraksiyonu için Müller kası eksizyonu, levator resesyonu veya spacer greft kullanımı gündeme gelir. Alt kapak retraksiyonunda spacer greft veya kartilaj greft ile kapak yükseltilmesi uygulanır. Bu cerrahiler mikroskop altında hassas milimetrik ayarlar gerektirir. Kombinasyon planı her hastada bireysel olup basamakların zamanlaması ve endikasyonu multidisipliner ekip tarafından belirlenir.
Sigara İçen Tiroid Göz Hastalarında Cerrahi Sonucu Nasıl Etkilenir?
Sigara kullanımı, tiroid göz hastalığının bilinen ve en güçlü değiştirilebilir risk faktörüdür. Sigara içenlerde hastalığın ortaya çıkma olasılığı içmeyenlere göre yaklaşık altı kat, ciddi orbitopatiye ilerleme olasılığı ise sekiz katına kadar artabilir. Sigara aynı zamanda medikal tedaviye yanıtı da azaltmakta, intravenöz steroid ve radyoterapi kombinasyonlarının etkinliğini düşürmektedir. Bu etkiler nikotinin ve sigara dumanındaki oksidatif stres bileşenlerinin orbital fibroblastlar üzerindeki inflamatuar etkisiyle açıklanmaktadır.
Sigara içen hastalarda dekompresyon cerrahisi sonrası iyileşme süreci de olumsuz etkilenir. Doku iyileşmesinin gecikmesi, enfeksiyon riskinin artması, mukoza iyileşmesinin bozulması, greft canlılığının azalması ve postoperatif inflamasyonun uzaması gibi sorunlar sık rapor edilmiştir. Ayrıca sigara kullanımı postoperatif erken dönemde radyoterapi endikasyonu olan hastalarda tedavi başarısını da düşürür. Aktif orbitopatide sigara bırakılması, EUGOGO kılavuzunun kesin ve güçlü önerileri arasındadır.
Cerrahi planlanan hastalarda operasyondan en az sekiz hafta önce sigaranın bırakılması, doku oksijenasyonunun düzelmesi ve inflamatuar yanıtın normale dönmesi için önerilir. Nikotin replasman tedavisi, davranışsal destek ve gerektiğinde farmakolojik yardım ile sigara bırakma programları düzenlenmelidir. Cerrahi öncesi konsültasyonda hastaya sigaranın hem hastalığın seyri hem de cerrahi başarı üzerindeki bilimsel etkileri açıklanmalı, motivasyon süreci desteklenmelidir. Aile üyelerinin de tütün kullanımı hastanın maruziyeti açısından sorgulanmalıdır.
Steroid ve Radyoterapi Tedavisine Rağmen Neden Cerrahi Gerekebilir?
Tiroid göz hastalığında medikal tedavi çoğu zaman inflamasyonu baskılar, aktivite skorunu düşürür ve semptomları hafifletir; ancak kalıcı yapısal değişiklikleri geri döndürme kapasitesi sınırlıdır. İntravenöz metilprednizolon protokolü, Marcocci ile arkadaşlarının önerdiği kümülatif 4,5 gramlık şema ile aktif dönem inflamasyonunu ortalama yüzde 70 ile 80 oranında azaltır. Buna karşın kas hipertrofisi, orbita fibrozisi ve yağ dokusu artışı gibi kalıcı yapısal değişiklikler sadece inflamasyonun baskılanmasıyla düzelmez.
Orbita radyoterapisi, düşük doz total 20 gray uygulaması ile lenfositler ve fibroblastların proliferasyonunu baskılayarak inflamasyonu azaltır. Radyoterapi genellikle steroid tedavisi ile kombine kullanılır ve motilite bozukluğu belirgin olan olgularda ek katkı sağlar. Ancak radyoterapinin ekzoftalmi üzerindeki etkisi sınırlıdır ve kalıcı proptozis için tek başına yeterli değildir. Bu nedenle radyoterapi sonrası da kalıcı yapısal deformitesi olan hastalarda cerrahi rehabilitasyon gündeme gelir.
Teprotumumab tedavisi, klinik çalışmalarda proptozisi ortalama üç milimetre azaltmıştır ve bu etki cerrahi olmadan elde edilebilecek nadir tedavi seçeneklerinden biridir. Ancak teprotumumaba yanıt her hastada aynı düzeyde değildir; tedavi sonrası da kalıcı ekzoftalmi, kapak retraksiyonu ve diplopi devam edebilir. Ayrıca teprotumumabın işitme sorunları, hiperglisemi, kas krampları gibi yan etkileri kullanımı sınırlayabilir. Tüm bu nedenlerle medikal tedaviye rağmen kalıcı yapısal problemleri olan hastalarda dekompresyon cerrahisi vazgeçilmez bir tedavi seçeneği olarak konumunu korumaktadır.
Ameliyattan Sonra Göz Kürelerinde Asimetri Kalır mı?
Bilateral tiroid göz hastalığında iki gözün klinik tutulumu genellikle asimetriktir. Preoperatif değerlendirmede Hertel eksoftalmometri ölçümü ile bu asimetri milimetrik olarak dokümante edilir. Cerrahi planı yapılırken her iki gözde farklı miktarda retropülsiyon hedefi belirlenmesi gerekebilir. Bunun için bir tarafta iki duvar, diğer tarafta üç duvar dekompresyon uygulanabilir ya da yağ dekompresyonu miktarı ayarlanabilir.
Cerrahi sonrası simetri elde etmek her zaman kolay değildir çünkü orbita anatomisi, sinüs pnömatizasyonu, kas kalınlıkları ve yağ dokusu miktarları iki taraf arasında farklıdır. Ayrıca postoperatif iyileşme sürecinde doku yanıtı, skar oluşumu ve mekanik yer değiştirme öngörülemez olabilir. Bu nedenle preoperatif hasta bilgilendirmesinde tam simetri kesinliği verilmemesi, ancak mevcut asimetriyi azaltmanın hedeflendiğinin belirtilmesi önemlidir.
Bir gözde belirgin asimetri devam ederse ikincil revizyon cerrahisi düşünülebilir. Revizyon cerrahisi genellikle ilk operasyondan en az altı ay sonra, doku iyileşmesi tamamlandıktan sonra planlanır. Bazı vakada karşı tarafta ek yağ dekompresyonu ya da mevcut açılmamış duvarın açılması gerekebilir. Kozmetik simetri, hastanın yaşam kalitesi açısından işlevsel iyileşmenin ötesinde ek psikolojik önem taşır; bu nedenle preoperatif ve postoperatif fotoğraflama sistematik biçimde yapılmalıdır.
Koku Alma ve Sinüs Fonksiyonları Endoskopik Dekompresyondan Etkilenir mi?
Endoskopik endonazal dekompresyon cerrahisi burun ve paranazal sinüsler üzerinden yapıldığı için bu bölgelerin anatomisi ve fonksiyonu üzerinde etkiler oluşturabilir. Etmoid hücrelerin açılması, orta konkanın manipülasyonu ve lamina papyracea rezeksiyonu sırasında koku sinirinin uzantılarının bulunduğu üst nazal alan korunmalıdır. Deneyimli ellerde koku sinirinin fonksiyonu genellikle etkilenmez; ancak literatürde geçici koku bozukluğu bildirimleri mevcuttur. Kalıcı anosmi son derece nadirdir.
Sinüs fonksiyonları açısından etmoid hücrelerin açılması sinüs drenajını değiştirir ve postoperatif dönemde kabuklanma, kuruluk hissi ve akıntı yakınmaları görülebilir. Bu yakınmalar tuzlu su ile burun yıkamaları, mukolitik ajanlar ve nemlendirici tedavilerle yönetilir. Kronik sinüzit hikayesi olan hastalarda cerrahi öncesi enfeksiyonun kontrolü, postoperatif komplikasyon riskini azaltır. Ameliyat sonrası düzenli endoskopik takiplerle sinüs kaviteleri temizlenir ve iyileşme süreci desteklenir.
Endoskopik dekompresyonun bir diğer olası komplikasyonu, orbita periostunun ekartasyonundan sonra yağ dokusunun sinüs boşluğuna sarkması ile ortaya çıkan diplopi ve göz hareket kısıtlılığıdır. Bu komplikasyondan kaçınmak için orbita periostunun sistematik biçimde kesilmesi, yağın kontrollü biçimde açığa çıkarılması ve gerekirse orbita tabanına destek bırakılması önerilir. Postoperatif yakın işbirliği için oftalmoloji ve kulak burun boğaz ekipleri ortak takip yapmalıdır. Hastanın ameliyat öncesi olası bu komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmesi ve olası koku değişikliklerinin ele alınması sürecin doğru yönetilmesini sağlar.
Dekompresyon Sonrası Görme Keskinliğinde Kalıcı Bozukluk Riski Var mıdır?
Dekompresyon cerrahisi, doğru endikasyonla ve deneyimli ellerde uygulandığında görme keskinliğini korumaya ya da iyileştirmeye yönelik bir işlemdir. DON tablosunda cerrahinin görmeyi kurtarma amacı vardır; bu grup hastada başarılı dekompresyon sonrası görme keskinliğinde belirgin iyileşme beklenir. Elektif rehabilitatif dekompresyon uygulanan hastalarda ise cerrahi öncesi görme keskinliği zaten normal olduğu için sonrasında iyileşme değil, korunma hedeflenir.
Cerrahi sırasında görme keskinliğini tehdit edebilecek durumlar arasında retrobulber hemoraji, optik sinir hasarı, santral retinal arter oklüzyonu ve orbital selülit yer alır. Retrobulber hemoraji nadir ama ciddi bir komplikasyondur; erken tanı ve acil lateral kantotomi ile kanamanın drenajı görme kaybını önleyebilir. Optik sinir hasarı, orbita apeksinde yapılan diseksiyon sırasında dikkatli çalışma ile önlenir. Ameliyat sırasında görsel uyarılmış potansiyel monitörizasyonu bazı merkezlerde uygulanabilmektedir.
Postoperatif dönemde görme keskinliği yakın takip edilir. İlk 24 saat en kritik dönemdir; bu süreçte anlamlı görme kaybı ya da ağrı artışı retrobulber hemoraji açısından uyarıcıdır ve acil girişim gerektirir. Sonraki günlerde görme keskinliği stabil seyrederse iyileşme süreci beklenen çerçevede devam ediyor demektir. Uzun dönemde kalıcı görme bozukluğu riski deneyimli merkezlerde yüzde birin altındadır. Cerrahi öncesi hastaya bu risk oranları objektif biçimde açıklanmalı, informed consent sürecinde ayrıntılı yazılı bilgi verilmelidir.
Tiroid göz hastalığı ve buna bağlı dekompresyon cerrahisi, oftalmoloji, endokrinoloji, kulak burun boğaz ve radyoloji uzmanlıklarının ortak katkısıyla yönetilmesi gereken kompleks bir klinik tablodur. Göz Hastalıkları biriminde bu hastalar EUGOGO kılavuzları çerçevesinde değerlendirilmekte, CAS skorlaması ile aktivite belirlenmekte, Hertel eksoftalmometri ile milimetrik ölçümler yapılmakta ve orbita tomografisi ile detaylı anatomik planlama gerçekleştirilmektedir. Aktif dönemdeki hastalarda intravenöz metilprednizolon protokolleri ve gerektiğinde teprotumumab tedavisi düşünülmekte, ilaç tedavisine yanıtsız DON olgularında ise acil dekompresyon cerrahisi planlanmaktadır. İnaktif dönemdeki hastalarda kalıcı proptozis, kapak retraksiyonu ve şaşılık tabloları için sırasıyla dekompresyon, strabismus ve kapak cerrahisi basamaklı olarak uygulanmakta; her basamak arasında yeterli iyileşme süresi bırakılmaktadır. Endoskopik endonazal, transkonjonktival ve lateral orbitotomi yaklaşımları klinik senaryoya göre kombine edilerek balanslı dekompresyon hedeflenmekte ve postoperatif diplopi oranı minimize edilmeye çalışılmaktadır. Sigara bırakma programı, kontrollü tiroid fonksiyonu ve multidisipliner takip başarı için temel unsurlardır.
Bu yazıda sunulan bilgiler tıbbi bilgilendirme amacı taşımakta olup hekim muayenesi, klinik değerlendirme ve bireysel tedavi planının yerini tutmaz. Tiroid göz hastalığı belirtileri yaşayan, göz kapaklarında geri çekilme, çift görme, ışığa hassasiyet, sabah şişliği, göz küresinde öne çıkma ya da görme değişikliği fark eden bireylerin vakit kaybetmeden bir göz hastalıkları uzmanına başvurmaları önerilir. Erken tanı, DON gibi görmeyi tehdit eden komplikasyonların önlenmesi ve orbita hasarının minimize edilmesi açısından belirleyicidir. Bilinen tiroid hastalığı olan bireylerin düzenli endokrinoloji takibi yanı sıra yılda en az bir kez göz muayenesi yaptırmaları, semptom geliştikleri anda ise vakit kaybetmeden hekime başvurmaları uygundur. Cerrahi karar bireysel klinik veriler ışığında verilmeli, hastanın beklentileri ve yaşam kalitesi hedefleri planlamada göz önünde bulundurulmalıdır. Her hastanın anatomisi, hastalık paterni ve komorbiditeleri farklı olduğu için standart tek bir yaklaşım yerine kişiselleştirilmiş tedavi stratejileri temel alınmalıdır.
