Glokom tüp şant ameliyatı, diğer glokom cerrahilerinin başarısız olduğu ya da baştan uygulanamayacak kadar riskli olduğu ileri dirençli olgularda göz içi basıncını kalıcı biçimde düşürmek amacıyla göz içine silikon bir tüp ve göz dışına drenaj plağı yerleştirilmesine dayanan mikrocerrahi bir müdahaledir. Ahmed Valve, Baerveldt ve Molteno gibi glokoma drenaj cihazları (GDD) ile gerçekleştirilen bu ameliyat, aköz humorun ön kamaradan silikon tüp yoluyla ekvatoryal skleraya sabitlenen plaka üzerinde oluşan fibröz kapsül boşluğuna aktarılmasını ve buradan çevre dokularca emilerek dolaşıma katılmasını sağlar. Neovasküler glokom, üveitik glokom, konjenital glokom, keratoplasti sonrası glokom ve trabekülektomi başarısızlığı gibi tabloların standart tedavi yaklaşımı haline gelen tüp şant cerrahisi, günümüz glokom pratiğinde artık son basamak değil, birçok merkezde birincil dirençli olgu tercihi olarak uygulanmaktadır. İlgili bölümlerde uygulanan ameliyatta hasta seçimi, valv tipi kararı, plaka konumu ve postoperatif izlem, uzun dönem başarı oranlarını doğrudan belirleyen kritik unsurlar olarak titizlikle planlanmaktadır.
Tüp Şant Ameliyatı Hangi Dirençli Glokom Vakalarında Uygulanır?
Tüp şant ameliyatının klasik endikasyonları, konvansiyonel farmakolojik tedaviye ve trabekülektomi gibi filtran cerrahilere yanıt vermeyen refrakter glokom olgularını kapsar. Birden fazla antiglokomatöz damla ve oral karbonik anhidraz inhibitörü kullanılmasına karşın hedef göz içi basıncına ulaşılamayan, görme alanı defekti ilerlemeye devam eden ya da optik sinir başında yeni çukurlaşma gelişen hastalar bu grubun temelini oluşturur. Bu vakalarda konjonktival skarlaşma, önceki subkonjonktival cerrahi girişimler ya da yoğun topikal tedavi kaynaklı yüzeyel değişiklikler nedeniyle klasik filtrasyon cerrahisinin başarı olasılığı belirgin biçimde düştüğünden, aköz drenajını yönlendirilmiş bir tüp aracılığıyla göz arkasındaki plaka bölgesine taşıyan sistemler daha güvenilir bir yol olarak öne çıkar.
Neovasküler glokom, retina ven tıkanıklığı, proliferatif diyabetik retinopati ya da oküler iskemik sendrom zemininde iris ve iridokorneal açıda gelişen fibrovasküler membran nedeniyle ortaya çıkan agresif bir tablo olup, trabekülektomi başarısızlığı bu grupta oldukça yüksektir. Üveitik glokomda kronik inflamasyon ve steroid kaynaklı basınç artışı, keratoplasti sonrası dönemde limbal cerrahi anatomiyi bozan yapışıklıklar, silikon yağı tamponlu vitreoretinal cerrahi sonrası kronik basınç yükselmeleri ve ICE sendromu gibi endotelyal patolojiler tüp şant endikasyonunu güçlendirir. Ayrıca konjenital ve pediatrik glokomda gonyotomi, trabekülotomi ya da trabekülektomi başarısızlığı sonrasında, önceki katarakt cerrahisine bağlı afakik ya da psödofakik glokomda ve kapalı açılı glokomun ileri fibrotik evrelerinde tüp şant sistemleri güvenilir bir uzun dönem çözüm sunar. Cerrahi öncesinde her hasta için önceki cerrahi öyküsü, konjonktiva rezervi, endotel hücre sayımı ve retinal patoloji ayrıntılı biçimde değerlendirilerek uygun endikasyon konulur ve bireyselleştirilmiş cerrahi planlama yapılır.
Ahmed Valve ile Baerveldt İmplantı Arasındaki Temel Fark Nedir?
Ahmed Valve ile Baerveldt implantı arasındaki en belirleyici fark, akışın kontrol edildiği hidrodinamik prensiptir. Ahmed Valve, adından da anlaşılacağı üzere içsel bir valv mekanizmasına sahip flow-restricted yani akış kısıtlayıcı bir sistemdir. Silikon elastomer yapraklardan oluşan Venturi tipi valv, göz içi basıncı yaklaşık sekiz ile on iki milimetre cıva seviyesinin üzerine çıktığında açılarak aköz humorun tüp yoluyla plakaya iletilmesine izin verir, basınç bu eşiğin altına düştüğünde ise kapanarak hipotoniyi önler. Bu sayede ameliyat masasında tüp açık bırakıldığı halde erken postoperatif hipotoni, sığ ön kamara ve koroidal effüzyon gibi komplikasyonların insidansı belirgin biçimde azalır. Ahmed Valve ameliyatın hemen sonrasında göz içi basıncını düşürmeye başlar ve bu özelliğiyle ivedi kontrol gereken vakalarda cerrahın sıkça başvurduğu sistemdir.
Baerveldt implantı ise valvsiz yani non-valved bir sistemdir; içinde herhangi bir akış kısıtlayıcı mekanizma bulunmaz ve tüp lümeninden plakaya doğru akış tümüyle açıktır. Bu nedenle ameliyat sırasında tüpün mutlaka bir vicryl ya da absorbable sütür ile bağlanması, yani ligation uygulanması gerekir; aksi takdirde erken dönemde ciddi hipotoni kaçınılmaz olur. Bu sütür genellikle dört ile altı hafta içinde emilir ya da daha kısa sürede laser suture lysis ile açılır ve plaka etrafında yeterince fibröz kapsül olgunlaşmasının ardından fonksiyonel drenaj başlar. Baerveldt plakası genellikle 250 ya da 350 milimetrekarelik geniş yüzey alanı ile üretilir; bu geniş yüzey uzun vadede daha düşük göz içi basıncı sağlarken ligation ve gecikmeli etki başlangıcı postoperatif dönemi daha karmaşık kılar. Ahmed Valve daha güvenli erken dönem, Baerveldt ise daha düşük uzun dönem hedef basıncı avantajı sunar; cerrahi tercih hastanın klinik aciliyeti, retinal durumu ve endotel rezervi gözetilerek yapılır.
Silikon Tüp Göz İçine Nasıl Yerleştirilir ve Drenaj Plağı Nereye Konumlandırılır?
Cerrahi genellikle peribulber ya da subtenon anestezi altında başlar; kooperasyonu sınırlı çocuk hastalarda genel anestezi tercih edilir. Cerrah, drenaj plağı için en sık kullanılan lokalizasyon olan süperotemporal kadranı belirler; bu bölge hem üst rektus ve lateral rektus kaslarına eşit uzaklıkta olması hem de göz kapağı manipülasyonundan görece uzak durması nedeniyle standart yerleşim alanıdır. Süperotemporal bölgede fornikstan yaklaşık dokuz ila on milimetre uzunluğunda konjonktival peritomi açılır, tenon kapsülü künt disseksiyonla ayrılır ve üst rektus ile lateral rektus kaslarının insersiyoları serbestleştirilerek plaka için yatak oluşturulur. Öncesinde geçirilmiş vitreoretinal cerrahi, skleral bant ya da konjonktival skar varsa inferonazal ya da inferotemporal kadranlar tercih edilebilir.
Drenaj plağı, üst ve lateral rektus kaslarının altına yerleştirildikten sonra limbustan sekiz ile on milimetre arka mesafede bulunacak biçimde iki adet dokuz sıfır ya da sekiz sıfır naylon sütür ile episkleraya sabitlenir. Bu ekvatoryal yerleşim, plakanın kaslar tarafından bastırılmasını önlerken uzun dönemde plaka etrafında oluşacak fibröz kapsülün optimum yüzey alanına ulaşmasını sağlar. Ardından silikon tüpün göz içine giriş noktası belirlenir; limbustan yaklaşık iki milimetre gerideki skleral bölgede yirmi üç gauge iğne ile sklera boyunca ön kamaraya doğru girilir ve tüp bu tünel içinden ilerletilerek ön kamaraya iki ila üç milimetre uzunluğunda, irise paralel biçimde yerleştirilir. Psödofakik ya da afakik gözlerde tüp pars plana yerleşimi ile arka segmente yönlendirilebilir; bu durumda önceden yapılmış vitrektomi ile temiz bir vitreus boşluğu bulunması zorunludur. Tüp yerleştirildikten sonra sklera üzerinde yamama işlemi tamamlanır ve konjonktiva su geçirmez biçimde limbusa sütüre edilerek ameliyat sonlandırılır.
Ahmed Valvin İçindeki Basınç Duyarlı Mekanizma Göz İçi Basıncını Nasıl Regüle Eder?
Ahmed Valve, glokoma drenaj cihazları arasında akışı fiziksel bir mekanizma ile kısıtlayan tek klasik modeldir ve bu özelliği sayesinde valv adını taşır. Cihazın gövdesi polipropilen ya da silikon malzemeden yapılmış olup, plakanın içine yerleştirilmiş silikon elastomer yapraklardan oluşan bir Venturi tipi rezistans elemanı barındırır. Bu iki ince silikon tabaka, tüpten gelen aköz humor akışının önünde bir daralma noktası oluşturarak Bernoulli prensibine göre akım hızını arttırırken basıncı düşürür. Sonuç olarak plaka içindeki rezistans, göz içi basıncı belli bir eşiğin üzerine çıktığında yenilmekte ve akış plaka üzerine yönlendirilmektedir.
Cihazın açılma eşiği yaklaşık sekiz ile on iki milimetre cıva arasında ayarlanmış olup, göz içi basıncı bu değerin altına düştüğünde silikon yapraklar birbirine yaklaşarak akışı durdurur ve hipotoniyi önler. Böylece ameliyatın hemen sonrasında tüp bağlanmadan bırakılsa dahi ön kamara sığlaşması, koroidal effüzyon ve suprakoroidal kanama gibi hipotoni ilişkili komplikasyonlar önemli ölçüde azalır. Ancak bu tek yönlü valv, klinikte hipertansif faz olarak adlandırılan geçici basınç yükselmesinin de bir nedenidir; plaka etrafında yoğun fibröz kapsül gelişimi başladıkça akış rezistansı artar ve ilk haftalarda basınç yeniden yükselebilir. Ahmed Valvin bu hidrodinamik özelliği, cihazın hem güvenli erken dönemini hem de kısıtlı uzun dönem hedef basıncını belirleyen temel etkendir; bu nedenle çok düşük basınç hedeflenen ileri glokom olgularında cerrahlar Ahmed yerine non-valved sistemleri tercih edebilir.
Trabekülektomi Başarısız Olan Hastalarda Neden Tüp Şant Tercih Edilir?
Trabekülektomi, aköz humorun sklera altı ve konjonktiva altı boşluğa filtrasyonuna dayanan klasik glokom cerrahisidir; başarısı büyük ölçüde konjonktival bleb sağlığına bağlıdır. Ameliyat sonrası dönemde bleb altında gelişen fibrozis ve subkonjonktival skar dokusu, aköz akışını engelleyerek göz içi basıncının yeniden yükselmesine neden olur. Antimetabolit uygulanmasına, needling girişimlerine ya da bleb revizyonlarına karşın filtrasyonun sürdürülemediği olgularda tekrar trabekülektomi denenebilir; ancak konjonktival rezervi tükenmiş, tenon kapsülü kalınlaşmış ve limbal anatomisi bozulmuş gözlerde bu ikinci cerrahinin başarı olasılığı belirgin biçimde düşer. Bu noktada aköz humoru konjonktiva altında olgunlaşmış bleb yerine ekvatoryal skleraya sabitlenmiş plakaya taşıyan tüp şant sistemleri devreye girer.
Tüp şant cerrahisinde drenaj noktası konjonktiva altındaki limbal bölge değil, göz arkasında henüz skarlaşmamış ekvatoryal alan olduğu için önceki trabekülektomi kaynaklı fibrozis başarıyı sınırlamaz. Bu durum, TVT olarak bilinen Tube versus Trabeculectomy çalışmasında da net biçimde ortaya konmuştur; katarakt cerrahisi ya da başarısız trabekülektomi sonrasında yapılan tüp şant girişimlerinin beş yıllık başarı oranlarının yeniden trabekülektomiye kıyasla daha stabil olduğu gösterilmiştir. Ayrıca tüp implantları sonrası bleb ilişkili endoftalmi ve blebit gibi komplikasyonların insidansı daha düşüktür. Trabekülektomi başarısızlığı yaşayan hastada yapılan ayrıntılı değerlendirmede konjonktiva mobilitesi, endotel hücre sayımı, ön kamara derinliği ve retinal patoloji göz önünde bulundurularak Ahmed Valve ya da Baerveldt implantı seçilir.
Neovasküler ve Üveitik Glokomda Valv İmplantasyonu Neden Ön Plana Çıkar?
Neovasküler glokom, retina damar tıkanıklıklarının, proliferatif diyabetik retinopatinin ya da oküler iskemik sendromun tetiklediği kronik retinal iskemiye yanıt olarak salgılanan vasküler endotelyal büyüme faktörünün iris ve iridokorneal açı üzerinde fibrovasküler bir membran oluşturmasıyla ortaya çıkan agresif bir tablodur. Bu membran, trabeküler ağı fiziksel olarak örterek aköz humor drenajını neredeyse tamamen bloke eder ve çok yüksek göz içi basınçları ile hızlı görme kaybına yol açar. Söz konusu olgularda konvansiyonel filtrasyon cerrahisi yani trabekülektomi, subkonjonktival bleb bölgesinde de neovaskülarizasyon ve kronik inflamasyon nedeniyle son derece yüksek başarısızlık oranı gösterir. Aköz humoru anatomik olarak neovasküler doku yükünden uzağa, ekvatoryal plakaya taşıyan tüp şant sistemleri bu grupta belirgin üstünlük sağlar.
Üveitik glokomda ise kronik intraoküler inflamasyon, iridokorneal açıda periferik ön sineşiler, trabeküler ağda hücresel infiltrasyon ve steroid tedavisine bağlı ikincil basınç yükselmesi bir arada bulunur. Bu hastalarda konjonktiva altında yoğun bir Tenon hipertrofisi ve inflamatuar hücre birikimi görülür; trabekülektomi bleb bölgesinde erken fibrotik yanıt sıklıkla başarısızlığa neden olur. Tüp şant cerrahisi, drenaj alanını konjonktivadan uzağa taşıdığı ve inflamatuar aköz humoru ekvatoryal plaka üzerinde daha geniş bir yüzeye dağıttığı için üveitik olgularda daha stabil basınç kontrolü sağlar. Neovasküler ve üveitik glokomda cerrahi öncesi anti-VEGF enjeksiyonu ve sistemik ya da topikal antiinflamatuar tedavi ile inflamatuar zeminin baskılanması, tüp şant başarısını daha da arttırır.
Ameliyat Sonrası Hipertansif Faz Nedir ve Ne Kadar Sürer?
Hipertansif faz, özellikle Ahmed Valve gibi valved sistemler sonrası dördüncü ile altıncı hafta arasında ortaya çıkan geçici bir göz içi basıncı yükselmesi tablosudur. Ameliyatın hemen sonrasında valv mekanizması aköz humorun plaka üzerine akışına izin verdiği için basınç hızla düşer; ancak ilerleyen haftalarda plaka çevresinde fibröz kapsül gelişmeye başladıkça bu kapsülün geçirgenliği azalır ve akış rezistansı artar. Bu dönemde göz içi basıncı yirmi bir milimetre cıvanın üzerine çıkabilir; bazı olgularda otuz ile kırk milimetre cıva seviyelerine ulaşabilir. Hipertansif faz, hastaların yaklaşık yüzde otuz ile altmışında görülür ve tedavisiz bırakıldığında görme sinirinde ilerleyici hasara neden olabilir.
Bu dönemde topikal beta bloker, alfa agonist ve karbonik anhidraz inhibitörü ile aköz humor yapımı baskılanır; prostaglandin analogları üveitik zemin olan olgularda inflamasyonu alevlendirebileceği için dikkatle kullanılır. Genellikle üç ile altı aylık dönemde fibröz kapsül olgunlaşarak stabil bir geçirgenlik profili kazanır ve göz içi basıncı yeniden hedef aralığa döner. Bu süreçte antiinflamatuar amaçla topikal steroid uygulaması, kapsül fibrozisinin denetim altında tutulması açısından önemlidir; bazı olgularda oral steroid ya da subkonjonktival triamsinolon uygulaması da gerekebilir. Hipertansif fazın uzun sürdüğü ya da damla tedavisine yanıtsız olduğu vakalarda plaka üzerinde iğne ile kapsül revizyonu yani needling revizyonu düşünülebilir.
Tüp Erozyonu, Tüp Tıkanması ve Kornea Dekompansasyonu Riskleri Nelerdir?
Tüp şant cerrahisi başarılı basınç kontrolü sağlarken uzun dönemde bazı yapısal komplikasyonlar açısından hastanın düzenli izlenmesini gerektirir. Tüp erozyonu, silikon tüpün üzerini örten konjonktivanın zamanla incelerek yırtılması ve tüpün yüzeye açılmasıyla ortaya çıkar; hastaların yaklaşık yüzde iki ile beşinde ortalama iki ila beş yıl arasında görülebilir. Konjonktivası ince olan hastalarda, kuru gözü olanlarda, topikal steroid ve prostaglandin analoglarını uzun süredir kullananlarda ve göz kapağı kapanma bozukluğu olan bireylerde erozyon riski daha yüksektir. Erozyon geliştiğinde endoftalmi riski arttığından, ivedi cerrahi revizyon ve tüpün yeniden yamalanması gerekir.
Tüp tıkanması, tüpün ön kamara ucunun iris dokusu, vitreus, silikon yağı, fibrin membran ya da kan pıhtısı tarafından kapatılması sonucu ortaya çıkar; klinikte ani basınç yükselmesi ile fark edilir. Nd:YAG lazer ile membranın açılması, ön kamara vitreusunun temizlenmesi ya da iris kesimi ile obstrüksiyon giderilebilir. Kornea dekompansasyonu ise tüp ucunun endotel yüzeyine temas etmesi ya da kronik olarak endotel hücrelerinin travmatize olması sonucu gelişen bir tablodur; tüp ucunun iris planından uzak, kornea endoteline paralel biçimde konumlandırılması bu riski azaltır. Fuchs endotel distrofisi olan, önceden keratoplasti geçirmiş ya da endotel hücre sayısı düşük olan hastalarda tüpün pars plana yerleşimi tercih edilebilir. Diplopi, plakanın kas altında oluşturduğu hacim etkisiyle özellikle Baerveldt gibi geniş plakalarda görülebilir; strabismus muayenesi ve prizma tedavisi ile yönetilir.
Skleral Yama Grefti Neden Kullanılır ve Hangi Doku Tercih Edilir?
Silikon tüp, ön kamara ile plaka arasındaki mesafede sklera yüzeyinde çıplak biçimde kalır ve ancak üzerini örten ince konjonktiva ile dış ortamdan ayrılır. Bu bölge, gözyaşı film tabakasının ve mekanik friksiyonun etkisiyle uzun vadede konjonktiva incelmesi ve tüp erozyonu riski taşır. Bu riski minimize etmek amacıyla tüp, göz içine giriş noktasından limbusa kadar olan segmentte skleral yama grefti ile örtülür. Yama, hem tüpü mekanik olarak korur hem de konjonktivanın tüp üzerinde daha kalın ve sağlıklı biçimde kapanmasına zemin hazırlar. Skleral yama, aynı zamanda tüpün göz içi hareketleri sırasında sklera yüzeyine sürtünmesini de engelleyerek uzun dönem stabiliteyi arttırır.
Yama dokusu olarak farklı otojen ve ksenojen materyaller kullanılabilir. Donör skleral doku, kalınlığı ve dayanıklılığı nedeniyle en sık tercih edilen materyaldir; işlenmiş ve gama ışını ile sterilize edilmiş göz bankası kaynaklı sklera parçaları uzun yıllardır güvenle kullanılmaktadır. Perikardiyal doku, özellikle Tutoplast marka işlenmiş perikart tercih edilen bir alternatiftir; ince, esnek ve konjonktiva altında görünürlüğü daha az olan yapısı nedeniyle bazı cerrahlar tarafından öncelikli olarak kullanılır. Kornea grefti kullanımı da opsiyonel olup, daha berrak görünümü nedeniyle özellikle kozmetik kaygı taşıyan hastalarda tercih edilebilir. Amniyon membranı, tek başına yeterli mekanik destek sağlamadığından genellikle ek koruyucu tabaka olarak kullanılır. Yama seçimi cerrahın deneyimi, hastanın cilt rengi, konjonktiva kalınlığı ve önceki cerrahi öyküsüne göre bireyselleştirilir.
Ahmed Valv Sonrası Görme Keskinliği Ne Zaman Netleşir?
Ahmed Valve sonrası görme keskinliğinin toparlanma süreci, klasik katarakt ameliyatına kıyasla daha uzundur ve hastanın önceki optik sinir hasarına, ön segment durumuna ve postoperatif seyrine bağlı olarak değişkenlik gösterir. İlk hafta boyunca göz içi basıncındaki hızlı değişim, konjonktival ödem, hafif ön kamara reaksiyonu ve tüp yerleştirmeye bağlı kısıtlı kornea ödemi görme keskinliğini geçici olarak düşürebilir. Bu dönemde hasta bulanık görme, ışığa hassasiyet ve hafif ağrı hissedebilir; ancak bu bulguların büyük çoğunluğu topikal antibiyotik, steroid ve sikloplejik damla tedavisi ile ilk iki hafta içinde geriler.
Görme keskinliğinin belirgin biçimde netleşmesi genellikle üç ile altı hafta arasında başlar; kornea ödeminin tamamen çözülmesi, ön kamaranın stabil derinlik kazanması ve refraksiyonun oturmasıyla altıncı haftadan itibaren stabil bir görme düzeyine ulaşılır. Ancak preoperatif dönemde ileri optik sinir hasarı ve görme alanı defekti olan hastalarda cerrahi, görme keskinliğinde iyileşme değil mevcut görme fonksiyonunun korunması hedefiyle yapılır; bu hastalarda ameliyat sonrası görme düzeyi eskiye kıyasla belirgin şekilde yükselmez. Neovasküler glokom olgularında altta yatan retinopatinin kontrolü ve makula ödemi tedavisinin sürdürülmesi görme prognozunu belirler. Refraksiyonun oturması için üç aylık sürecin tamamlanması beklenir; bu dönemin sonunda gözlük ya da kontakt lens reçetesi düzenlenir.
Ameliyat Sonrası Antiglokom Damla Kullanımı Tamamen Bırakılabilir mi?
Tüp şant ameliyatı sonrası antiglokom damla ihtiyacında belirgin azalma sağlanır; ancak damlaların tamamen kesilebilmesi seçilen valv tipine, hastanın hedef göz içi basıncına ve fibröz kapsül geçirgenliğine bağlıdır. Ahmed Valve sonrası uzun dönem çalışmalarda hastaların yaklaşık yüzde otuz ile kırkının damla ihtiyacından tamamen kurtulduğu, kalan hastaların ise cerrahi öncesine kıyasla belirgin biçimde azalmış sayıda damla ile hedef basınca ulaştığı gösterilmiştir. Baerveldt gibi non-valved sistemler daha düşük uzun dönem hedef basıncı sağladığı için damla bağımsızlığı oranı Ahmed Valve'a göre biraz daha yüksek olabilir; ancak bu vakalarda da damla ihtiyacı zamanla artabilir.
Damla tedavisinin kesilme kararı hasta bazlı verilir; optik sinir hasarının şiddeti, görme alanı progresyon hızı ve hedef basınç düzeyi bu karar sürecinde belirleyicidir. İleri glokom hastalarında hedef basınç on iki ile on dört milimetre cıvanın altında tutulmak istendiğinden, cerrahi başarılı olsa dahi düşük doz antiglokom damla tedavisi sürdürülür. Prostaglandin analoglarının üveitik zemin oluşturabileceği vakalarda ve neovasküler glokomda topikal steroid ile antiinflamatuar destek de tedaviye eklenebilir. Uzun dönemde hastanın basınç profilini takip etmek, damla azaltma ya da yeniden başlama kararlarını yönlendirir; bu nedenle ilk yıl aylık, sonraki dönemde üç aylık kontroller planlanır.
Çocuk Glokomunda Tüp Şant Cerrahisinin Yetişkinden Farkları Nelerdir?
Konjenital ve pediatrik glokom, gonyotomi ve trabekülotomi gibi anjiyoplastik cerrahilerin standart olarak uygulandığı bir gruptur; ancak bu girişimler başarısız olduğunda ya da baştan uygun bulunmadığında tüp şant cerrahisi güvenilir bir seçenek olarak devreye girer. Çocuklarda göz küresinin elastik yapısı, uzayan aksiyel uzunluk ve konjonktivanın ince ve reaktif olması, cerrahi tekniğin yetişkinlerden farklılaşmasını gerektirir. Ameliyat genel anestezi altında yapılır; peribulber ya da subtenon anestezi kooperasyon sınırlaması nedeniyle uygulanmaz. Plaka konumu, gelişmekte olan göz küresine uyum sağlayacak biçimde titizlikle belirlenir; büyüyen gözde plakanın konumu değişebileceğinden fiksasyon sütürlerinin sağlam ve düğüm biçiminin güvenli olması esastır.
Silikon tüpün ön kamaraya yerleştirilmesi sırasında iris ve lens dokusunun ince yapısı göz önünde bulundurulur; katarakt gelişimini önlemek amacıyla tüp lens kapsülünden yeterince uzakta yerleştirilir. Konjenital glokom olgularında sıklıkla eşlik eden büyük kornea çapı ve derin ön kamara, cerrahi anatomiyi kolaylaştırırken aynı zamanda uzun dönemde miyopik kayma riskini arttırır. Postoperatif dönemde çocuk hastada damla uyumu daha zor olduğundan cerrahi başarı oranı yetişkinlere kıyasla biraz daha düşük olabilir; ancak fibröz kapsül olgunlaşması sırasında daha güçlü inflamatuar yanıt görüldüğü için topikal ve sistemik antiinflamatuar tedavi daha yoğun biçimde uygulanır. Ambliyopi tedavisi, refraksiyon takibi ve genel anestezi altında yapılan periyodik göz içi basıncı ölçümleri, pediatrik olgularda cerrahi başarıya paralel yürüyen zorunlu bir izlem protokolüdür.
Valv İmplantasyonundan Sonra Katarakt Ameliyatı Güvenli Şekilde Yapılabilir mi?
Tüp şant cerrahisi sonrası katarakt gelişimi görece sık bir durumdur; hem preoperatif dönemde yoğun kullanılan topikal ve sistemik steroidler hem de ameliyat sırasında ön segmentte oluşan mekanik manipülasyon lens saydamlığını olumsuz etkileyebilir. Uzun dönem verilerine göre tüp şant sonrası hastaların yaklaşık yüzde otuz ile ellisinde beş yıl içinde klinik olarak anlamlı katarakt gelişir ve bu olguların önemli bir kısmında fakoemülsifikasyon cerrahisi gerekir. Bu ikincil ameliyat, hasta üzerinde ek bir müdahale yükü oluştursa da uygun teknikle yapıldığında oldukça güvenlidir ve tüp şantın işlevini olumsuz etkilemez.
Katarakt cerrahisi planlanırken tüpün ön kamaradaki konumu, endotel hücre sayısı ve fibröz kapsül geçirgenliği ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Fakoemülsifikasyon sırasında ön kamara stabilitesinin korunması, viskoelastik madde ile endotelin yeterince desteklenmesi ve tüp ucundan uzak kalınacak biçimde insizyonların planlanması esastır. Fako probunun tüpe temas etmemesi, irrigasyon-aspirasyon sırasında ön kamarada ani basınç değişikliklerinden kaçınılması ve göz içi lens implantasyonunun kapsül içine yapılması bu ameliyatın güvenli yürütülmesini sağlar. Katarakt cerrahisi sonrası göz içi basıncında geçici yükselme görülebilir; bu dönemde antiglokom damla desteği arttırılır ve fibröz kapsülün fonksiyonel geçirgenliği yeniden değerlendirilir. Bazı olgularda katarakt cerrahisi sonrası göz içi basıncında hafif azalma da gözlenebilir; bu durum tüp fonksiyonunun katarakt cerrahisi ile beraber optimize edilebileceğini gösterir.
Uzun Dönemde Drenaj Plağı Etrafında Fibröz Kapsül Oluşumu Başarıyı Nasıl Etkiler?
Tüp şant sistemlerinin uzun dönem başarısını belirleyen en kritik biyolojik değişken, drenaj plağı etrafında oluşan fibröz kapsülün geçirgenlik profilidir. Ameliyat sonrası ilk günlerde plaka ile Tenon kapsülü arasında minimal bir yabancı cisim reaksiyonu başlar; iki ile üç hafta içinde plaka etrafında fibrinöz bir tabaka birikmeye ve ardından kollajen liflerden zengin bir kapsül gelişmeye başlar. Yaklaşık üç ay içinde bu kapsül olgunlaşarak stabil bir yapı kazanır ve aköz humor bu kapsül duvarından pasif difüzyon ile plaka etrafındaki dokulara geçerek epibulber lenfatikler ve venöz sistem aracılığıyla absorbe edilir. Kapsülün kalınlığı, yoğunluğu ve iç yüzey alanı, uzun dönem göz içi basıncı düzeyini doğrudan belirler.
Yoğun ve kalın bir fibröz kapsül, aköz humor akışına karşı yüksek rezistans oluşturarak göz içi basıncının hedef üzerinde kalmasına yol açar; bu durum hipertansif fazın kalıcı forma dönüşmesi olarak yorumlanır. Aksine ince ve yeterince geçirgen bir kapsül, ideal aköz absorpsiyonu sağlayarak uzun süreli stabil basınç kontrolü sunar. Fibröz kapsül geçirgenliğini kontrol altında tutmak için ameliyat sırasında ve sonrasında antimetabolit uygulaması, subkonjonktival triamsinolon enjeksiyonu, topikal steroidler ve uzun dönemde needling revizyonu gibi yöntemler kullanılır. Ayrıca Ahmed Valve gibi valved sistemlerde erken postoperatif aköz akışının kontrollü olması, plaka etrafında daha zengin damarlanma ve daha uzun süreli inflamatuar süreç ile daha kalın kapsül gelişmesine neden olabilirken; Baerveldt gibi non-valved sistemlerde ligation dönemi boyunca yavaş oluşan kapsül genellikle daha ince ve daha geçirgen olur. Bu biyolojik farklılık, Baerveldt implantının uzun dönemde daha düşük hedef basınç sağlayabilmesinin temel açıklamasıdır. İlgili bölümlerde tüp şant cerrahisi sonrası hastalar, fibröz kapsülün gelişim sürecine paralel biçimde birinci gün, birinci hafta, birinci ay, üçüncü ay, altıncı ay ve sonrasında yılda iki kez düzenli olarak izlenir; göz içi basıncı, görme keskinliği, optik sinir başı, retina sinir lifi tabakası ve görme alanı takibi ile tedavi bireyselleştirilerek uzun dönem başarı güvence altına alınır.
