Gözün rahat ve serbestçe hareket edebilmesi, göz kapağı ile göz küresi arasındaki boşluğun açık kalmasına bağlıdır. Bu boşluk, ince ve kaygan bir zar olan konjonktiva ile döşenmiştir ve gözyaşıyla sürekli nemli tutulur. Göz her baktığımız yöne dönerken bu iki yüzey birbirinin üzerinden kayar. Bu kayma bozulduğunda, yani iki yüzey birbirine yapıştığında, gözün hareketi ve konforu birlikte bozulur.
Simblefaron, tam olarak bu yapışıklığın adıdır. Göz kapağının iç yüzü ile göz küresinin yüzeyi arasında yara dokusu köprüleri oluşur ve normalde derin olan boşluk (fornikssig) sığlaşır ya da tümüyle kapanır. Sonuçta göz belirli yönlere bakamaz, çift görme gelişir, kapak kapanmaz ve göz yüzeyi kurumaya başlar.
Bu yazıda simblefaronun ne olduğu, neden geliştiği, hangi belirtileri verdiği, kimlere ameliyat önerildiği, yapışıklık açıldıktan sonra oluşan boşluğun nasıl kapatıldığı, ameliyatın nasıl yapıldığı, iyileşme sürecinin nasıl ilerlediği, tekrarlama olasılığı ve yanık sonrası özel durumlar ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır.
Simblefaron (Göz Kapağı-Küre Yapışıklığı) Nedir?
Simblefaron, göz kapağının iç yüzünü kaplayan konjonktiva (palpebral konjonktiva) ile göz küresinin yüzeyini kaplayan konjonktiva (bulber konjonktiva) arasında oluşan anormal yapışıklıktır. Normalde bu iki yüzey birbirinden ayrıdır ve aralarında derin bir kıvrım bulunur. Bu kıvrıma forniks denir. Forniks, gözün her yöne rahatça dönebilmesi için gerekli olan doku fazlalığını barındıran bir rezervdir; adeta bir akordeon körüğü gibi çalışır.
Yapışıklık oluştuğunda bu körük kaybolur. Kapağın iç yüzü ile göz yüzeyi bir ya da birden fazla noktada birbirine yara dokusuyla bağlanır. Bu bağlantı bazen ince bir bant, bazen geniş bir yüzey birleşmesi biçiminde olur. Sonuçta göz küresi kapağa "iple bağlanmış" gibi davranır; yapışıklığın olduğu yönün tersine bakmaya çalıştığında hareketi bir noktada durur.
Simblefaron derecelendirilerek tanımlanır. Hafif olgularda tek bir ince bant vardır ve forniks kısmen korunmuştur; göz hareketleri az kısıtlıdır. Orta derecede olgularda forniks belirgin biçimde sığlaşmıştır ve hareket kısıtlılığı belirginleşir. Ağır olgularda forniks tümüyle kaybolmuştur; kapak ile küre geniş bir alanda birbirine yapışıktır. En ağır biçimde, kapak ile küre tümüyle birleşir ve göz aralığı kapanır; bu duruma ankiloblefaron eşlik edebilir.
Yapışıklığın konumu da sonuçları belirler. Alt fornikste oluşan yapışıklıklar aşağı bakışı, üst fornikste oluşanlar yukarı bakışı kısıtlar. Yan taraflardaki yapışıklıklar yana bakışı engeller. Yapışıklık korneaya (gözün saydam ön tabakası) doğru uzanırsa, konjonktiva dokusu saydam tabakanın üzerini örtebilir ve görme doğrudan etkilenir.
Simblefaron, tek başına bir hastalık değil; başka bir sürecin sonucudur. Bu nedenle tedaviye yaklaşırken yalnızca yapışıklığı açmak yeterli olmaz; yapışıklığı oluşturan nedenin de anlaşılması ve mümkünse durdurulması gerekir. Aksi hâlde açılan yapışıklık kısa sürede geri döner.
Göz Kapağı ile Göz Küresi Neden Birbirine Yapışır?
Yapışıklığın oluşması için iki koşulun bir arada bulunması gerekir: her iki yüzeyde de örtücü zarın (epitel) kaybolması ve bu iki çıplak yüzeyin birbirine temas etmesi. Epitel, konjonktivayı kaplayan koruyucu hücre tabakasıdır. Bu tabaka sağlamsa yüzeyler birbirine yapışmaz. Ancak hem kapağın iç yüzünde hem de küre yüzeyinde karşılıklı olarak epitel kaybı oluşursa, iyileşme sırasında iki yara yüzeyi birbirini bulur ve tek bir yara dokusu olarak kaynar.
Kimyasal yanıklar, simblefaronun en sık ve en ağır nedenlerindendir. Özellikle alkali maddeler (kireç, çimento, çamaşır suyu, fırın temizleyicileri, lavabo açıcılar) dokuya derinlemesine nüfuz eder ve geniş yüzey tahribatı yapar. Asit yanıkları da benzer sonuçlar doğurabilir; ancak asitler genellikle yüzeyde protein çökelmesi yaparak biraz daha sınırlı kalır. Isıl yanıklar, sıcak sıvı, buhar ve alev temasıyla oluşur ve yine geniş epitel kaybına yol açar.
Bağışıklık sistemine bağlı hastalıklar ikinci büyük gruptur. Oküler mukoz membran pemfigoidi, bu grubun en önemli örneğidir. Bu hastalıkta bağışıklık sistemi konjonktivanın taban zarına saldırır; süreç yıllar boyu sinsi biçimde ilerler, tekrarlayan iltihap atakları ile forniks yavaş yavaş sığlaşır. Bu hastalıkta ameliyat kararı çok dikkatli verilir; çünkü cerrahi travma hastalığı alevlendirebilir.
Diğer nedenler arasında şunlar yer alır:
- Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz: Çoğunlukla ilaçlara karşı gelişen ağır tepkilerdir; deri ve mukozalarda yaygın soyulma yaparlar ve göz yüzeyini ciddi biçimde tahrip ederler
- Ağır ve tekrarlayan konjonktiva enfeksiyonları; özellikle bazı bakteriyel ve viral iltihaplar zar oluşumuyla seyreder
- Trahom: Uzun süreli, tekrarlayan konjonktiva enfeksiyonu; ileri evrelerinde yaygın yara dokusu ve forniks daralması yapar
- Geçirilmiş göz cerrahileri: Özellikle tekrarlayan pterjium (göz eti), şaşılık ve retina ameliyatları o bölgede yapışıklık oluşturabilir
- Işın tedavisi: Göz çevresine uygulanan ışın, yıllar içinde konjonktivada büzülmeye ve yapışıklığa yol açabilir
- Mekanik travma ve delici yaralanmalar
- Uzun süreli koruyucu maddeli göz damlası kullanımı; kronik yüzey hasarı yaratabilir
Nedenin belirlenmesi tedaviyi doğrudan etkiler. Kimyasal yanık gibi tek seferlik bir olayın ardından gelişen simblefaronda, olay bitmiştir ve ameliyatın kalıcı olma şansı yüksektir. Buna karşılık pemfigoid gibi devam eden bir hastalıkta, süreç ameliyattan sonra da işlemeye devam eder. Bu nedenle bu tür hastalarda önce hastalık ilaçlarla baskılanır, ancak sonrasında cerrahi düşünülür.
Simblefaronun Belirtileri Nelerdir (Kısıtlı Hareket, Çift Görme)?
Simblefaronun belirtileri, yapışıklığın yerine, genişliğine ve altta yatan nedene göre değişir. Küçük ve tek bir bant hiçbir yakınma yaratmayabilir ve muayenede tesadüfen fark edilebilir. Ancak yaygın yapışıklıklarda tablo hem işlevsel hem de konfor açısından belirgindir.
En karakteristik bulgu göz hareketlerinin kısıtlanmasıdır. Yapışıklık, göz küresini kapağa bağlayan bir ip gibi davranır. Göz, yapışıklığın bulunduğu yönün tersine bakmaya çalıştığında bu ip gerilir ve hareket durur. Örneğin alt fornikste yapışıklık varsa, göz yukarı bakarken zorlanır. Hasta bunu "gözüm o tarafa dönmüyor", "o yöne bakınca çekiliyor" ya da "bir yere takılıyor" biçiminde tarif eder.
Çift görme (diplopi), hareket kısıtlılığının doğrudan sonucudur. İki göz aynı noktaya odaklanamadığında beyin iki ayrı görüntü alır ve bunları birleştiremez. Simblefaronda çift görme genellikle her yönde değil, yalnızca belirli bakış yönlerinde ortaya çıkar. Hasta karşıya bakarken rahat olabilir ama yukarı ya da yana baktığında çift görebilir. Bu durum baş ağrısına, bulantıya, dengesizlik hissine ve okuma güçlüğüne yol açabilir. Kişi çoğu zaman farkında olmadan başını yapışıklığı telafi edecek bir konuma çevirerek yaşamaya çalışır.
Göz kapağıyla ilgili sorunlar da sık görülür:
- Kapağın tam kapanamaması; yapışıklık kapağı gözden ayırdığı için kapanma eksik kalır
- Kapağın içe ya da dışa dönmesi
- Kirpiklerin göze sürtmesi; sürekli batma ve kornea yüzeyinde aşınma
- Kapak kenarında şekil bozukluğu
Kapağın tam kapanamaması ciddi bir sorundur. Kapak, göz yüzeyini gözyaşı ile kaplayan bir silecek gibi çalışır. Bu işlev bozulduğunda kornea yeterince ıslatılamaz, kurur ve yüzeyinde yaralar açılır. Bu yaralar hem ağrı yapar hem de enfeksiyona zemin hazırlar. Uzun vadede korneada bulanıklık ve kalıcı görme kaybı gelişebilir.
Kuruluk ve rahatsızlık, hemen her hastada bulunur. Forniks sığlaştığında gözyaşı deposu küçülür; ayrıca yara dokusu gözyaşı bezlerinin kanal ağızlarını tıkayabilir ve kaydırıcı özellik sağlayan hücreler kaybolabilir. Sonuçta gözde sürekli batma, yanma, kum kaçmış hissi, kızarıklık ve paradoksal biçimde sulanma görülür.
Görme etkilenmesi ise birkaç yoldan olur: kornea üzerine ilerleyen konjonktiva dokusu doğrudan saydamlığı bozar; kuruluk yüzey düzensizliği yaratır; kapak şekil bozukluğu sürekli sürtünmeye yol açar; ve çift görme işlevsel görmeyi bozar. Görünüm açısından da yapışıklık gözde belirgin bir asimetri yaratabilir ve kişiyi rahatsız edebilir.
Simblefaron Ayırma Ameliyatı Kimlere Uygulanır?
Her simblefaron ameliyat gerektirmez. Karar; yapışıklığın yarattığı işlevsel sorunun ağırlığına, altta yatan hastalığın aktif olup olmadığına ve ameliyatın kalıcı olma olasılığına göre verilir. Bu ameliyatın en zor yanı, teknik uygulaması değil; doğru zamanlamasıdır.
Ameliyat için güçlü göstergeler şunlardır:
- Belirgin göz hareketi kısıtlılığı ve buna bağlı rahatsız edici çift görme
- Göz kapağının tam kapanamaması ve buna bağlı kornea kuruluğu, yara oluşumu
- Kirpiklerin göze sürtmesi ve kornea yüzeyini aşındırması
- Yapışıklığın kornea üzerine ilerleyerek görmeyi engellemesi
- Kapağın içe ya da dışa dönmesi
- Şiddetli ve ilaçla geçmeyen rahatsızlık, batma, ağrı
- Protez göz kullanan kişilerde forniksin sığlaşması nedeniyle protezin yerinde durmaması
- Görünümdeki bozukluğun kişiyi belirgin biçimde rahatsız etmesi
Buna karşılık ameliyatın ertelenmesi ya da yapılmaması gereken durumlar da vardır. Bunların en önemlisi, altta yatan hastalığın aktif olmasıdır. Oküler pemfigoid ya da Stevens-Johnson sendromu gibi hastalıklarda, iltihap devam ederken yapılan cerrahi genellikle tabloyu kötüleştirir. Cerrahi travma bağışıklık tepkisini yeniden alevlendirir ve açılan yapışıklık daha yaygın biçimde geri döner. Bu hastalarda ilkeli yaklaşım, önce hastalığın sistemik ilaçlarla baskılanması, aylarca sessiz seyir izlendikten sonra cerrahiye geçilmesidir.
Kimyasal ve ısıl yanıklarda da zamanlama önemlidir. Akut dönemde, yani yanıktan sonraki ilk haftalarda dokular iltihaplı ve kırılgandır. Bu dönemde yapılan geniş cerrahi genellikle başarısız olur. Bu evrede öncelik, yüzeyin korunması ve yapışıklığın oluşmasının önlenmesidir. Kalıcı onarım için genellikle yanıktan aylar sonra, iltihabın yatıştığı ve yara dokusunun olgunlaştığı dönem beklenir.
Ameliyat kararında değerlendirilen diğer başlıklar arasında hastanın gözyaşı üretiminin durumu (ileri kuruluk varsa başarı düşer), korneanın saydamlık düzeyi, gözün görme potansiyeli ve hastanın uzun süreli takip ile yoğun damla tedavisine uyum gösterebilecek durumda olması bulunur. Görme potansiyeli kalmamış bir gözde bile, kapağın kapanmasını sağlamak ve ağrıyı azaltmak amacıyla ameliyat yapılabilir; bu durumda hedef görme değil konfordur.
Yapışıklık Açıldıktan Sonra Boşluk Nasıl Kapatılır (Mukoza Grefti)?
Bu, simblefaron cerrahisinin en kritik başlığıdır ve ameliyatın başarısını belirleyen asıl adımdır. Yapışıklığı kesip açmak, ameliyatın kolay kısmıdır. Asıl zorluk, açılan alanın yeniden yapışmasını önlemektir.
Sorunun mantığı şudur: yapışıklık kesildiğinde, hem kapağın iç yüzünde hem de göz küresinin yüzeyinde geniş çıplak alanlar açığa çıkar. Bu alanlar, ameliyattan önce yapışıklığın oluşmasına yol açan durumun aynısıdır: karşılıklı iki çıplak yara yüzeyi. Eğer bu yüzeyler örtülmeden bırakılırsa, iyileşme sırasında yeniden birbirini bulur ve yapışıklık geri döner. Bu kez üstelik daha geniş bir alanda. Bu nedenle simblefaron cerrahisinde "kes ve bırak" yaklaşımı neredeyse her zaman başarısızlıkla sonuçlanır.
Çözüm, çıplak yüzeyleri canlı bir doku ile örtmektir. Bu amaçla kullanılan seçenekler şunlardır:
- Ağız içi (bukkal) mukoza grefti: Yanağın iç yüzünden alınan mukoza dokusu. Konjonktivaya en çok benzeyen dokudur; nemli, esnek ve dayanıklıdır. Geniş defektlerde ilk tercihtir
- Dudak içi mukoza grefti: Alt dudağın iç yüzünden alınır; daha ince ve daha küçük parçalar için uygundur
- Amniyon zarı: Bağışlanmış plasentadan elde edilen zar. İltihabı azaltır, yara dokusu oluşumunu baskılar ve epitelin üzerine yayılması için iskele sağlar. Orta büyüklükteki defektlerde ve yüzey iyileştirici olarak kullanılır
- Karşı gözden ya da aynı gözün sağlam bölgesinden alınan konjonktiva grefti: En doğal seçenektir; ancak alınabilecek miktar sınırlıdır
- Burun içi mukoza grefti: Özellikle protez göz kullanan hastalarda ve derin forniks gerektiğinde tercih edilebilir
Ağız içi mukoza grefti, ağır olgularda en çok kullanılan seçenektir. Alınması nispeten kolaydır, geniş parçalar elde edilebilir ve alındığı yer kendiliğinden birkaç hafta içinde iyileşir. Alınan doku, altındaki yağ ve bez dokusundan temizlenerek inceltilir; kalın bırakılırsa göz kapağının altında kabarık durur ve rahatsızlık yaratır. İnceltilmiş greft, açılan alana serilir ve kenarlarından dikilir.
Greftin yanı sıra, forniksin derinliğini korumak için mekanik desteklere de başvurulur. Bunların başında forniks dikişleri gelir. Bu dikişler forniksin en derin noktasından geçirilerek kapak dışına çıkarılır ve dışarıda küçük bir silikon plaka ya da düğme üzerinde bağlanır. Böylece forniks derin konumda tutulur ve greftin altına yapışması engellenir. Bir diğer destek, forniks tutucu adı verilen silikon ya da akrilik kalıptır; bu kalıp forniksin içine yerleştirilerek boşluğu fiziksel olarak açık tutar. Kalıp genellikle haftalarca yerinde bırakılır.
Bu mekanik desteklerin önemi büyüktür. Doku iyileşirken büzülme eğilimi gösterir; büzülme forniksi yeniden sığlaştırır. Kalıp ve dikişler, iyileşme tamamlanana kadar bu büzülmeye direnerek elde edilen derinliğin korunmasını sağlar.
Simblefaron Ayırma Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Ameliyat, mikroskop altında ve ince aletlerle yapılır. Aşamalar birbirini izler ve her aşama bir sonrakinin başarısını belirler.
İlk aşamada yapışıklığın sınırları belirlenir. Cerrah, kapak ile küre arasındaki yapışıklığın nerede başlayıp nerede bittiğini, ne kadar geniş ve derin olduğunu değerlendirir. Bu değerlendirme ameliyat öncesi muayeneyle yapılmış olsa da, ameliyat masasında yapışıklığın gerçek boyutu çoğu zaman beklenenden daha geniş çıkar. Bu nedenle greft ihtiyacı için hazırlık, olası en geniş senaryoya göre yapılır.
İkinci aşamada yapışıklık serbestleştirilir. Bu aşama, ameliyatın teknik olarak en dikkat gerektiren bölümüdür. Yara dokusu, keskin diseksiyonla kapak ile küre arasından ayrılır. Burada iki risk vardır: fazla derine inilirse göz duvarı (sklera) delinebilir ya da göz kasları zedelenebilir; yeterince derine inilmezse yara dokusu bırakılmış olur ve yapışıklık kısa sürede geri döner. Bu nedenle diseksiyon planı doğru bulunmalı ve tüm yara dokusu temizlenmelidir. Yara dokusu bırakıldığında, o doku yeniden büzüşerek forniksi kapatır.
Üçüncü aşamada göz hareketleri test edilir. Cerrah, göz küresini ince bir pens ile tutup her yöne çevirir. Bu teste "zorlu duksiyon testi" denir. Hareket hâlâ kısıtlıysa, henüz kesilmemiş yapışıklık ya da yara dokusu var demektir ve diseksiyon sürdürülür. Bu test, ameliyatın yeterli olup olmadığını anlamanın en pratik yoludur.
Dördüncü aşamada greft hazırlanır. Ağız içi mukoza kullanılacaksa, aynı seansta yanak iç yüzünden uygun boyutta bir parça alınır. Alınan bölge dikilir ya da kendiliğinden iyileşmeye bırakılır. Greft, altındaki yağ ve bez dokusundan makas ile temizlenerek inceltilir. İnceltme işlemi titizlik gerektirir; çok kalın bırakılan greft kabarık durur, çok inceltilen greft beslenemeyip kaybolabilir.
Beşinci aşamada greft yerleştirilir. Greft, açılan alana serilir ve kenarlarından çevredeki sağlam dokuya çok ince dikişlerle tespit edilir. Greftin altında hava ya da kan birikmemesi önemlidir; birikim greftin tutunmasını engeller. Bu nedenle greft, yatağına iyice yaslanacak biçimde dikilir. Hem kapak tarafındaki hem de küre tarafındaki çıplak alanların örtülmesi hedeflenir; en azından biri örtülmelidir ki iki yara yüzeyi doğrudan temas etmesin.
Altıncı aşamada forniks korunur. Forniks dikişleri atılır ve dışarıda düğmelere bağlanır. Ardından forniks tutucu kalıp yerleştirilir. Kalıp, forniksi mekanik olarak açık tutar. İşlem sonunda antibiyotikli merhem uygulanır ve göz kapatılabilir. Bazı olgularda kapak kenarları geçici olarak birbirine dikilebilir; bu, greftin yerinde kalmasına ve göz yüzeyinin korunmasına yardımcı olur.
Ameliyat Ne Kadar Sürer ve Anestezi Nasıl Uygulanır?
Süre, yapışıklığın genişliğine ve greft gerekip gerekmediğine göre belirgin biçimde değişir. Tek ve ince bir bandın kesilip amniyon zarı ile örtülmesi yaklaşık kırk dakika sürebilir. Buna karşılık her iki fornikste yaygın yapışıklığı olan, ağız içinden greft alınması gereken bir olguda ameliyat iki ila üç saati bulabilir.
Süreyi uzatan durumlar şunlardır:
- Yapışıklığın yaygın olması ve birden fazla kadranı ilgilendirmesi
- Daha önce aynı bölgeden ameliyat geçirilmiş olması; her ameliyat yeni yara dokusu oluşturur ve diseksiyonu zorlaştırır
- Ağız içinden greft alınması ve greftin inceltilmesi
- Kapak şekil bozukluğunun eş zamanlı düzeltilmesi
- Göz kaslarının yara dokusu içinde sıkışmış olması
- Kirpik sorunlarının aynı seansta ele alınması
Anestezi seçiminde genel anestezi çoğunlukla tercih edilir. Bunun birkaç nedeni vardır. Ameliyat uzun sürebilir ve hastanın uzun süre hareketsiz kalması gerekir. Yapışıklığın açılması sırasında dokuların gerilmesi lokal anestezi altında rahatsız edici olabilir. Ayrıca ağız içinden greft alınacaksa, bu bölge lokal anestezi ile rahat çalışılabilecek bir alan değildir. Genel anestezi ayrıca cerraha, göz hareketlerini serbestçe test etme olanağı verir.
Sınırlı yapışıklıklarda lokal anestezi de kullanılabilir. Göz çevresine iğneyle uyuşturucu ilaç verilir ve genellikle damardan sakinleştirici eklenir. Bu yöntem, kısa sürecek ve greft gerektirmeyen olgularda tercih edilebilir.
Ameliyat öncesi hazırlıkta standart tetkiklerin yanı sıra, altta yatan hastalığın durumu ayrıca değerlendirilir. Bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanan hastalarda ilaçların ameliyat çevresinde nasıl düzenleneceği, ilgili hekimle birlikte kararlaştırılır. Bazı hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası dönemde, yara dokusu oluşumunu baskılamak için ek ilaç tedavisi planlanır. Kan sulandırıcı kullanımı sorgulanır. Genel anestezi için belirli süre aç kalınması istenir.
Ameliyat çoğunlukla günübirlik yapılır; ancak geniş onarımlarda ya da genel durumu nedeniyle izlenmesi gereken hastalarda bir gecelik yatış planlanabilir. Ağız içinden greft alınan hastalarda ilk günlerde ağızda rahatsızlık olacağı için yumuşak ve ılık gıda önerilir.
Ameliyattan Sonra Göz Hareketleri Normale Döner mi?
Bu sorunun yanıtı, yapışıklığın ne kadar süredir var olduğuna ve göz kaslarının durumuna bağlıdır. Genel olarak hareketlerde belirgin bir iyileşme beklenir; ancak her hastada tam normale dönüş gerçekleşmeyebilir.
Yapışıklık henüz yeniyse ve göz kasları sağlamsa, yapışıklığın açılmasıyla hareketler büyük ölçüde geri gelir. Burada sorun mekanik bir engeldir; engel kaldırıldığında kaslar işlevini sürdürür. Bu grup hastalarda ameliyattan sonraki haftalarda hareket açıklığında belirgin artış ve çift görmede azalma gözlenir.
Ancak yapışıklık uzun süre devam etmişse tablo değişir. Uzun süre kısıtlı kalan kas zamanla kısalır ve esnekliğini kaybeder. Bu duruma kas kontraktürü denir. Ayrıca yara dokusu kasın kılıfına ve çevresine yayılmışsa, yapışıklık açılsa bile kas serbestçe çalışamaz. Bu grupta hareketler kısmen düzelir ama tam normale dönmeyebilir.
Göz kasının kendisi hasarlıysa (yanıkta, travmada ya da önceki cerrahilerde zedelendiyse) hareket kısıtlılığı kalıcı olabilir. Bu durumda ikinci aşamada göz kası cerrahisi (şaşılık ameliyatı) planlanabilir. Ancak bu ameliyat, simblefaron onarımı iyileştikten ve durum kararlı hâle geldikten aylar sonra yapılır.
Çift görme açısından da benzer bir tablo geçerlidir. Hareketler düzeldikçe çift görme çoğu hastada azalır ya da kaybolur. Ancak bazı hastalarda ameliyattan sonra çift görme geçici olarak artabilir; çünkü göz yeni bir hareket açıklığına kavuşmuştur ve beyin bu yeni duruma uyum sağlamak için zamana ihtiyaç duyar. Bu uyum genellikle haftalar içinde gerçekleşir. Kalıcı çift görme durumunda prizmalı gözlük ya da kas cerrahisi seçenekleri değerlendirilir.
İyileşmenin zamanlaması da önemlidir. Ameliyattan hemen sonra ödem, dikişler ve forniks kalıbı nedeniyle hareketler kısıtlı görünür. Bu, kalıcı bir durum değildir. Gerçek hareket kapasitesi, ödem çekildikten ve kalıp çıkarıldıktan sonra, yaklaşık iki üç ay içinde belli olur. Bu nedenle ameliyattan sonraki ilk haftalarda sonuç hakkında karar vermek doğru olmaz.
Simblefaron Sonrası İyileşme Süreci Nasıl İlerler?
İyileşme süreci, bu ameliyatta özellikle uzun ve dikkat gerektiren bir dönemdir. Hastanın bu döneme aktif katılımı, sonucun kalıcı olmasında belirleyicidir.
İlk günler: Gözde belirgin şişlik, kızarıklık, ağrı ve sulanma olur. Forniks kalıbı ve dikişler nedeniyle sürekli bir baskı ve yabancı cisim hissi vardır. Görme, kalıp ve merhem nedeniyle bulanıktır. Ağız içinden greft alındıysa, o bölgede birkaç gün ağrı ve yeme güçlüğü yaşanır; yumuşak, ılık gıdalar tercih edilir. Bu dönemde ağrı kesici, antibiyotikli damla ve kortizonlu damla düzenli kullanılır.
İlk haftalar: Bu dönemin en önemli aracı damlalardır. Kortizonlu damla, yara dokusu oluşumunu baskılamak için genellikle yoğun ve uzun süreli kullanılır. Antibiyotikli damla enfeksiyonu önler. Yapay gözyaşı, yüzeyi nemli tutar ve iyileşmeyi destekler. Bu damlaların kendi kararıyla erken kesilmesi, yara dokusunun geri gelmesine ve yapışıklığın nüksetmesine doğrudan zemin hazırlar.
Forniks kalıbı genellikle birkaç hafta yerinde bırakılır. Bazı olgularda bu süre iki üç ayı bulabilir. Kalıbın çıkarılma zamanı, greftin tutunma durumuna ve forniksin derinliğine bakılarak belirlenir. Forniks dikişleri de benzer sürelerde alınır. Kalıp çıkarıldıktan sonra rahatlık belirgin biçimde artar.
İlk aylar: Greft, çevre dokuyla bütünleşmeye başlar. İlk haftalarda beyaz ve belirgin görünen greft, damarlanma arttıkça daha doğal bir renk alır. Ağız içinden alınan greftler ilk dönemde kırmızı ve kalınca görünür; aylar içinde incelir ve solar. Kızarıklığın tamamen azalması altı ayı bulabilir.
Bu dönemde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:
- Damla programına harfiyen uymak; özellikle kortizonlu damlayı kendi kararıyla kesmemek
- Gözü ovuşturmamak ve kalıba dokunmamak
- Kontrollere aksatmadan gitmek; bu ameliyatta kontroller sık ve uzun sürelidir
- Havuz, deniz, hamam ve saunadan en az bir ay uzak durmak
- Tozlu ve dumanlı ortamlardan kaçınmak
- Ağız içinden greft alındıysa ilk günlerde sert, sıcak ve baharatlı gıdalardan kaçınmak
- Altta yatan hastalık varsa ilaçlarını aksatmamak
Kontroller ameliyat ertesi gün, birinci hafta, ikinci hafta, birinci ay, üçüncü ay ve altıncı ay olarak planlanır. Bu kontrollerde forniks derinliği ölçülür, greftin tutunma durumu değerlendirilir, göz hareketleri test edilir ve yeni yapışıklık başlangıcı olup olmadığı araştırılır. Erken saptanan ince bir yapışıklık, muayenede ayrılabilir; ilerlemiş bir yapışıklık ise yeni bir ameliyat gerektirir.
Yapışıklıklar Ameliyattan Sonra Tekrar Oluşur mu?
Bu, simblefaron cerrahisinin en dürüst konuşulması gereken başlığıdır. Yanıt: evet, tekrarlama bu ameliyatın önemli bir sorunudur ve olasılığı altta yatan nedene göre belirgin biçimde değişir.
Tekrarlamanın biyolojik nedeni açıktır. Ameliyat, yapışıklığı oluşturan yara dokusunu keser; ancak vücudun yara iyileştirme mekanizmasını durdurmaz. Aynı mekanizma, ameliyatın açtığı yeni yara yüzeylerinde tekrar çalışmaya başlar. Eğer bu süreç kontrol altına alınmazsa, yeni yara dokusu eskisinin yerini alır. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde iltihabı ve yara dokusu oluşumunu baskılayan tedaviler, ameliyatın kendisi kadar önemlidir.
Tekrarlama olasılığını belirleyen en güçlü etken, altta yatan hastalığın türüdür:
- Tek seferlik olaylar (kimyasal yanık, ısıl yanık, travma, geçirilmiş cerrahi): Neden ortadan kalkmıştır; uygun teknikle yapılan onarımda kalıcılık şansı görece yüksektir
- Süregen bağışıklık hastalıkları (oküler pemfigoid): Hastalık ameliyattan sonra da işlemeye devam eder; bu grupta tekrarlama oranı belirgin biçimde yüksektir
- Stevens-Johnson sendromu sonrası: Yüzey kök hücreleri ve gözyaşı üretimi ağır hasar görmüş olabilir; iyileşme kapasitesi düşüktür
- İleri kuru göz: Yüzey nemli tutulamadığı için iyileşme bozulur ve yara dokusu artar
Tekrarlama riskini azaltmak için alınabilecek önlemler nettir. Birincisi, altta yatan hastalığın ameliyattan önce baskılanması ve ameliyattan sonra da baskı altında tutulmasıdır. Pemfigoid gibi hastalıklarda göz hekimi ile romatoloji ya da dermatoloji hekiminin birlikte çalışması şarttır; yalnızca göz damlasıyla bu hastalıklar kontrol edilemez.
İkincisi, cerrahi tekniğin doğru uygulanmasıdır. Çıplak alanların greftle örtülmesi, forniks dikişleri ve kalıp kullanımı bu ameliyatın vazgeçilmez parçalarıdır. Yalnızca kesip bırakmak neredeyse kesin biçimde nüksle sonuçlanır.
Üçüncüsü, ameliyat sonrası yoğun ve uzun süreli iltihap baskılayıcı damla tedavisidir. Bu tedaviye uyum, hastanın doğrudan sonucu etkileyen katkısıdır. Bazı olgularda yara dokusu oluşumunu baskılayan ek ilaçlar ameliyat sırasında ya da sonrasında kullanılabilir.
Dördüncüsü, düzenli ve sık takiptir. Yeni bir yapışıklık başlangıcı erken saptanırsa, çoğu zaman muayenede basit bir müdahaleyle ya da damla tedavisiyle durdurulabilir. Geç kalındığında ise yeniden ameliyat gerekir. Bu nedenle bu hastalarda takip, aylar hatta yıllar boyu sürdürülür.
Tekrarlayan olgularda ikinci ve üçüncü ameliyatlar yapılabilir; ancak her ameliyat yeni yara dokusu oluşturduğu için başarı şansı giderek azalır. Bu gerçek, ilk ameliyatın doğru zamanda, doğru teknikle ve doğru hazırlıkla yapılmasının neden bu kadar önemli olduğunu gösterir.
Kimyasal veya Isıl Yanık Sonrası Simblefaron Onarımı Nasıldır?
Yanık sonrası simblefaron, hem en sık hem de en zorlu gruplardan biridir. Bu grupta yaklaşım, diğer nedenlerden birkaç önemli noktada ayrılır.
Yanığın hemen ardından, yani akut dönemde öncelik yapışıklığı açmak değil, yapışıklığın oluşmasını önlemektir. Bu dönemde yapılabilecekler şunlardır: forniksin düzenli olarak cam çubuk ya da özel bir aletle taranarak yeni oluşan ince yapışıklıkların ayrılması; forniks kalıbının erken yerleştirilerek boşluğun açık tutulması; amniyon zarının göz yüzeyine serilerek iltihabın azaltılması ve yara dokusu oluşumunun baskılanması; ve yoğun damla tedavisiyle iltihabın kontrol altına alınması. Bu önleyici adımlar, ileride yapılacak büyük onarım cerrahilerinin gereksinimini azaltabilir.
Akut dönemde geniş cerrahi genellikle yapılmaz. Bunun nedeni, dokuların iltihaplı, ödemli ve kırılgan olmasıdır. Bu koşullarda greftler tutunmaz, dikişler dokuyu keser ve iyileşme bozulur. Ayrıca yanık sonrası dokunun ne kadarının canlı kalacağı ilk haftalarda belli olmaz; erken cerrahi, sonradan kaybedilecek dokuya yatırım yapmak anlamına gelebilir.
Kalıcı onarım için genellikle iltihabın yatıştığı, yara dokusunun olgunlaştığı ve durumun kararlı hâle geldiği dönem beklenir. Bu süre çoğunlukla aylarla ölçülür. Bu bekleme süresi hasta için zorlayıcıdır; ancak erken girişimin başarısızlıkla sonuçlanma olasılığı yüksek olduğu için gereklidir.
Yanık grubunda onarımı zorlaştıran özel sorunlar vardır:
- Limbal kök hücre yetmezliği: Kornea kenarındaki kök hücreler yanıkta tahrip olur. Bu hücreler korneanın yüzeyini yenileyen hücrelerdir. Kaybolduklarında konjonktiva dokusu kornea üzerine yürür, saydamlığı bozar ve damarlanma gelişir. Bu durumda yalnızca yapışıklığı açmak yetmez; kök hücre nakli de gerekebilir
- Gözyaşı bezlerinin ve kanal ağızlarının hasarı: Yanık, gözyaşı üretimini kalıcı olarak azaltabilir. Kuru yüzeyde greft tutunmaz ve yara dokusu hızla geri döner
- Kaydırıcı hücrelerin kaybı: Yüzeyin kayganlığını sağlayan hücreler kaybolduğunda sürtünme artar
- Kapak şekil bozuklukları: Yanık kapak derisini de büzüştürerek kapağın dışa dönmesine ve kapanamamasına yol açabilir; bunlar ayrıca onarılmalıdır
- Yaygın kornea bulanıklığı: Görme potansiyeli sınırlı olabilir
Bu nedenle yanık sonrası onarım genellikle tek bir ameliyatla tamamlanmaz; aşamalı bir plan gerektirir. Sıralama çoğunlukla şöyledir: önce göz yüzeyi ve forniks düzeltilir (simblefaron ayırma ve mukoza grefti); ardından gerekiyorsa kapak sorunları onarılır; sonra limbal kök hücre nakli düşünülür; en son aşamada, yüzey sağlığı sağlandıktan sonra kornea nakli ya da yapay kornea seçenekleri değerlendirilir. Bu sıralamanın bozulması başarısızlığa yol açar; örneğin yüzeyi düzeltilmemiş, kuru ve yapışık bir gözde yapılan kornea nakli hızla kaybedilir.
Yanık grubunda gerçekçi beklenti kurmak özellikle önemlidir. Bu hastalarda amaç çoğu zaman görmeyi tümüyle geri getirmek değil; gözün kapanabilmesini sağlamak, ağrıyı azaltmak, kornea yüzeyini korumak ve gözün kaybedilmesini önlemektir. Görme kazanımı ise ancak yüzey sağlığı kalıcı olarak sağlandıktan sonra, aşamalı biçimde hedeflenebilir. Bu süreç sabır, düzenli takip ve tedaviye tam uyum gerektirir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
