Proliferatif

İlerleyici diyabetik retinopati, uzun süredir diyabetle yaşayan bireylerde gözün arka duvarındaki ince damar ağının ciddi biçimde zedelenmesiyle ortaya çıkan ileri evre bir göz tablosudur. Proliferatif kelimesi, retinanın (ağ tabaka) yüzeyinde anormal yeni damarların çoğalmaya başladığı dönemi anlatır. Bu yeni damarlar normal damarlardan çok daha kırılgandır ve en küçük basınç değişikliğinde bile sızıntı yapabilir. Şeker hastalığının yıllar içinde damar duvarlarında yarattığı yıpranma, retinaya yeterince oksijen ulaşmamasına yol açar ve göz bu eksikliği gidermeye çalışırken yanlış adresten besleyici damarlar üretir. Bu süreç gözün arka bölümünün dengesini bozar ve görme işlevini doğrudan etkileyen bir tablo ortaya çıkarır.

Bu tablo sessiz başladığı için pek çok kişi farkına varmadan ilerleyebilir. Görmedeki bozulma genellikle aniden ortaya çıkar ve hastalar bunu uzun bir sürecin son halkası olarak yaşar. Oysa retinada haftalar, aylar süren bir değişim zinciri çoktan başlamıştır. Erken yakalandığında görme kaybı riski belirgin biçimde azaltılabildiği için diyabetli bireylerin düzenli göz dibi muayenesi ihmal etmemesi gerekir. Aşağıdaki bölümlerde hastalığın kimleri etkilediği, hangi belirtilerle kendini gösterdiği, nedenleri, tanı yöntemleri ve olası komplikasyonları bütüncül bir bakışla ele alınmıştır.

Kimlerde Görülür?

İlerleyici diyabetik retinopati en çok uzun süredir diyabetle yaşayan kişilerde karşımıza çıkar. Tip 1 diyabette hastalığın başlangıcından itibaren on yıl geçtikten sonra retinopati görülme sıklığı belirgin biçimde artar. Tip 2 diyabette ise tanı çoğu zaman gecikmeli konduğundan, kişi şeker hastası olduğunu öğrendiği anda retinada zaten bir miktar değişiklik bulunabilir. Bu nedenle her iki grup hasta için de yıllık göz dibi taraması yapılması gerekli kabul edilir.

Kan şekeri uzun yıllar boyunca dalgalı seyreden bireylerde damar yapısı daha hızlı yıpranır. Yüksek tansiyon, yüksek kolesterol ve böbrek fonksiyonlarındaki bozulma tabloyu hızlandıran etkenler arasındadır. Gebelik döneminde de hormonal değişiklikler nedeniyle mevcut retinopati tablosu bir basamak ilerleyebilir; bu yüzden diyabetli kadınların gebelik öncesinde ve sırasında göz değerlendirmesi yaptırması beklenir. Ergenlik dönemindeki tip 1 diyabetli gençlerde de hormonal dalgalanmalar damar zedelenmesini hızlandırabilir.

Sigara kullanımı, hareketsiz yaşam ve obezite tabloyu güçlendiren yaşam tarzı etkenleridir. Ailesinde erken yaşta görme kaybı yaşamış diyabetli bireylerin bulunması, genetik yatkınlığın da rol oynadığını düşündürür. Bunların yanı sıra şeker düşürücü tedavisini düzensiz kullanan, kontrole gitmeyen veya HbA1c değeri uzun süredir yüksek seyreden hastalar, ilerleyici evreye geçme açısından yüksek risk altındadır. Bu grupta göz hekimi takibi yılda bir kez değil, daha sık aralıklarla planlanır.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

İlerleyici diyabetik retinopatinin en sinsi yanı, erken dönemde belirgin bir uyarı vermemesidir. Hastalar görmelerinin iyi olduğunu düşünürken retinada damar baloncukları, mikro kanamalar ve sızıntı odakları çoktan oluşmaya başlamış olabilir. İlerleyen evrede görmede bulanıklık, okurken harflerin dalgalı görünmesi ve renklerin solgunlaşması gibi yakınmalar tabloya eklenir. Kişi başlangıçta bunu yorgunluğa veya gözlük numarasındaki değişikliğe bağlayabilir.

Proliferatif evreye geçildiğinde görme alanında siyah noktalar, ip benzeri lekeler ve aniden beliren gölgeler hissedilebilir. Bu uçuşan cisimler, gözün içine sızan kanın gölge yapmasından kaynaklanır. Bazen sabah uyanınca bir gözün önünde sis perdesi hissi tarif edilir; bu durum gece boyunca gerçekleşen küçük bir kanamanın işareti olabilir. Belirti şiddeti, kanamanın büyüklüğüne ve retinanın hangi bölgesine yerleştiğine göre değişir.

Ağrı genelde bu hastalıkta görülmez. Ancak yeni damarların gözün ön bölümüne doğru ilerlemesi ve göz içi basıncını yükselten neovasküler glokom tablosu geliştiğinde göz çevresinde künt bir ağrı, kızarıklık ve görmede hızlı düşüş ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda gece görüşünde belirgin bozulma, ışıklı ortamlardan loş ortamlara geçişte uzun süre adapte olamama ve karşıdan gelen farların gözü kamaştırması da erken bulgu olarak fark edilebilir.

Klinik muayenede hekim göz dibinde nokta şeklinde kanamalar, sert eksudalar (sarımsı protein-yağ birikintileri), yumuşak eksudalar (pamuk yünü görünümlü iskemik lekeler) ve venöz damarlarda boncuklanma saptayabilir. Proliferatif evrede ise yeni damar oluşumları ve fibröz bant gelişimi gözlenir. Bu bulguların hepsi bir arada veya tek tek ortaya çıkabilir. Bulguların dağılımı retinanın hangi bölgesinin daha çok etkilendiğine göre değişkenlik gösterir ve takip planı buna göre şekillenir.

Nedenleri Nelerdir?

Tablonun temelinde uzun süredir kontrolsüz seyreden yüksek kan şekeri yatar. Şeker molekülleri zamanla damar duvarlarındaki proteinlere yapışır ve damar yapısının elastik kalmasını sağlayan ince katmanı bozar. Retinadaki kılcal damarlar vücudun en hassas damar ağlarından biridir; bu nedenle hasarı ilk hisseden bölgelerden biri retina olur. Kılcal damarlardaki sızıntı arttıkça retina dokusu yeterince oksijen alamaz hale gelir.

Oksijensiz kalan retina, kendini koruma refleksiyle yeni damar üretmesini söyleyen sinyaller salgılar. Bu sinyallerin başında vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) gelir. VEGF, gözün gerek duymadığı yerlerde, kontrolsüz biçimde damar üretilmesine yol açar. Bu yeni damarlar çatısı zayıf, duvarı ince ve kolay yırtılan yapıdadır. Küçük bir basınç artışı, ani bir hareket veya gece uykusunda göz içi sıvısındaki yer değişimi bile bu damarlardan kanamaya neden olabilir.

Diyabetin yanı sıra tabloyu hızlandıran ek nedenler de bulunur. Yüksek tansiyon damarlardaki basıncı arttırarak zaten kırılgan olan retina damarlarını daha çok yıpratır. Yüksek kolesterol seviyeleri sert eksuda oluşumunu kolaylaştırır. Böbrek yetersizliği gelişen diyabetli hastalarda retinopati ilerlemesi daha hızlıdır; çünkü iki organ da küçük damar ağıyla beslenir ve birlikte etkilenir. Hamilelik, uyku apnesi (uyku sırasında solunumun kesilmesi) ve uzun süreli kortizon kullanımı da tabloyu güçlendiren ikincil etkenler arasındadır.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı sürecinin ilk basamağı ayrıntılı bir göz muayenesidir. Hekim önce görme keskinliğini ölçer, ardından göz bebeğini damla ile genişleterek göz dibini değerlendirir. Bu değerlendirmede retina damarlarındaki kanama odakları, sızıntı noktaları, eksudalar ve yeni damar oluşumları doğrudan gözlemlenir. Proliferatif evreyi nonproliferatif evreden ayırt etmek tedavi planının yönünü belirlediği için bu adım kritik kabul edilir.

Optik koherens tomografi (OKT) adı verilen kesitsel görüntüleme yöntemi, retina katmanlarını mikron düzeyinde inceleme olanağı sunar. Makula (retinanın merkezi bölgesi) bölgesinde ödem olup olmadığı, retina kalınlığındaki değişiklikler ve sıvı birikimi bu yöntemle ayrıntılı biçimde değerlendirilir. OKT-A olarak bilinen damar haritalama yöntemi ise boya kullanmadan retina damar ağının yapısını çıkararak iskemik (kansız kalan) alanları belirler.

Floresein anjiyografi, kola verilen özel bir boyanın retinaya ulaşmasıyla damar geçirgenliğini ortaya koyar. Sızıntılı bölgeler, tıkalı damarlar ve yeni damar alanları bu yöntemde ayrıntılı biçimde görüntülenir. Tedavi planlamasında özellikle lazer uygulanacak bölgeyi belirlemek için yararlı bir yöntemdir. Görüntülemeler kişinin durumuna göre belirli aralıklarla tekrarlanır ve hastalığın seyrini takip etmeye yardımcı olur.

Tanı sürecinde göz bulgularının yanı sıra sistemik değerlendirme de yapılır. HbA1c değeri, açlık kan şekeri, kan basıncı, lipid profili ve böbrek fonksiyon testleri değerlendirmenin bir parçasıdır. Bu testlerin sağladığı bilgiler şu şekilde özetlenebilir:

• HbA1c değeri son üç aylık ortalama kan şekeri hakkında bilgi sağlar.
• Lipid profili damar duvarındaki yağ birikim riskini gösterir.
• Böbrek fonksiyon testleri küçük damar hasarının yaygınlığını yansıtır.
• Tansiyon ölçümü retinadaki damar basıncını dolaylı olarak ortaya koyar.
• Endokrinoloji ile ortak takip uzun vadeli kontrolü kolaylaştırır.

Komplikasyonlar Nelerdir?

İlerleyici evrede en sık karşılaşılan sorun vitreus (gözün jel kıvamındaki iç sıvısı) içi kanamadır. Yeni oluşan kırılgan damarlardan gözün iç sıvısına kan sızar ve görme aniden bulanıklaşır. Küçük kanamalar günler içinde kendiliğinden temizlenebilirken büyük kanamalar haftalarca süren bir bulanıklığa neden olabilir. Tekrarlayan kanamalar fibröz dokunun gelişmesine ortam hazırlar ve sonraki komplikasyonların kapısını aralar.

Traksiyonel retina dekolmanı, gelişen fibröz bantların retinayı yerinden çekmesiyle ortaya çıkar. Retinanın yerinden ayrılması görme açısından ciddi bir tablodur ve çoğunlukla cerrahi girişim gerektirir. Makula bölgesini etkileyen dekolmanlar merkezi görmede kalıcı kayıplara yol açabilir. Bu nedenle dekolman bulgularının erken fark edilmesi takip sürecinin önemli bir parçasıdır.

Neovasküler glokom, yeni damarların iris (gözün renkli bölümü) yüzeyine ve göz içi sıvısının boşaltıldığı kanal yapılarına ilerlemesiyle gelişir. Göz içi basıncı hızla yükselir, ağrı ve görme kaybı eklenir. Bu tablo acil müdahale gerektiren komplikasyonlardandır. Diyabetik makula ödemi ise merkezi görmeyi etkileyen sıvı birikimidir ve hem nonproliferatif hem proliferatif evrede karşılaşılabilen önemli bir sorundur.

Uzun vadede tekrarlayan kanamalar ve dekolman süreçleri sonucunda gözün arka bölümünde kalıcı fibröz değişiklikler oluşabilir. Bu değişiklikler retinanın görsel sinyal iletme kapasitesini düşürür ve okuma, yüz tanıma, renkleri ayırt etme gibi günlük işlevleri belirgin biçimde etkiler. Komplikasyonların erken evrede tespit edilmesi, takip planının daha sık aralıklı kurulmasını ve görme kaybı riskinin önemli ölçüde azaltılmasını sağlar.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Diyabet tanınız varsa belirti olmasa bile yılda en az bir kez göz dibi muayenesi yaptırmanız beklenir. Görmenizde bulanıklık, gözünüzün önünde aniden beliren siyah noktalar, ip benzeri uçuşan cisimler, ışık çakmaları veya sis perdesi hissi varsa zaman kaybetmeden bir göz hekimine başvurmanız gerekir. Bu bulguların bir kısmı kanamanın veya retina ayrılmasının habercisi olabilir ve erken müdahale görme kaybının önüne geçilmesine katkı sağlar.

Gebelik planlıyorsanız veya gebelik sürecindeyseniz göz değerlendirmenizi mutlaka yenileyiniz. Kan şekeriniz son aylarda yüksek seyrediyor, tansiyon değerleriniz dengesiz gidiyor ya da böbrek değerlerinizde bozulma fark edildiyse göz kontrolünüzü öne almanız önerilir. Bir gözünüzde geçici bile olsa görme kaybı yaşadıysanız bunu önemsiz saymayınız. Göz ağrısı, kızarıklık ve görmede hızlı azalma birlikte ortaya çıktığında acil değerlendirme gerekir; bu tablo neovasküler glokomun başlangıç bulgusu olabilir.

Düzenli kontrollerinizi aksatmamanız, hekiminizin önerdiği görüntüleme ve laboratuvar takiplerini zamanında yaptırmanız uzun vadeli görme sağlığınız açısından belirleyici unsurdur. Şikayet beklemeden yapılan kontroller, hastalığın sessiz seyrettiği dönemde yakalanmasını sağlar.

Son Değerlendirme

İlerleyici diyabetik retinopati, diyabetin uzun yıllar içinde retina damarlarında yarattığı yıpranmanın son evresi olarak görülen ciddi bir tablodur. Kan şekerinin kontrol altında tutulması, tansiyon ve kolesterol takibinin aksatılmaması, düzenli göz dibi muayeneleri ve ileri görüntüleme yöntemleriyle yapılan değerlendirmeler hastalığın seyrini belirgin biçimde değiştirir. Erken dönemde fark edilen değişiklikler uygun yaklaşımla yönetildiğinde görme kaybı riski büyük ölçüde azaltılabilir; bu nedenle diyabetli her bireyin göz sağlığını bütüncül bir takip planının parçası olarak ele alması gerekli kabul edilir.

İlerleyici diyabetik retinopati (proliferatif) gibi tablolarda ileri görüntüleme yöntemleri, güncel yaklaşımlar ve bütüncül bir bakış açısı birlikte değerlendirilir. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa bir uzman hekime başvurarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.