Beslenmek, yaşamın en temel gereksinimlerinden biridir. Ancak bazı hastalıklar, ağızdan yemeyi ya güvensiz ya da yetersiz hale getirir. Yutma refleksinin bozulduğu, yemek borusunun tıkandığı veya bilincin yeterli olmadığı durumlarda, kişi yemek istese bile bunu güvenle yapamaz. Bu noktada gastrostomi, yani mideye doğrudan bir beslenme tüpü yerleştirilmesi, hem yeterli beslenmeyi sağlayan hem de akciğere kaçış riskini azaltan bir çözüm olarak devreye girer.
Gastrostomi kelimesi, mide anlamına gelen gaster ile ağız veya açıklık anlamına gelen stoma kelimelerinin birleşiminden gelir; kısaca mideye açılmış bir yol demektir. Karın cildinden mideye uzanan kısa bir kanal oluşturulur ve bu kanaldan bir tüp geçirilir. Böylece besinler, ilaçlar ve sıvılar ağız ve yemek borusu atlanarak doğrudan mideye ulaştırılır.
Bu yazıda gastrostominin ne olduğu, hangi hastalarda gerektiği, endoskopik ve cerrahi yöntemler arasındaki farklar, tüpün nasıl yerleştirildiği, günlük bakımın nasıl yapılacağı, karşılaşılabilecek sorunlar ve tüpün ne zaman değiştirileceği veya çıkarılacağı ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır. Amaç, hasta yakınlarının bu sürece hazırlıklı ve güvenli biçimde eşlik etmesine yardımcı olmaktır.
Gastrostomi Nedir ve Mideye Beslenme Tüpü Ne İşe Yarar?
Gastrostomi, karın ön duvarından mideye doğrudan bir açıklık oluşturulması ve bu açıklıktan bir beslenme tüpünün yerleştirilmesidir. Tüp, karın cildinin sol üst bölgesinden girer, karın duvarının katmanlarını geçer ve mide boşluğuna ulaşır. Tüpün mide içindeki ucunda, dışarı kaçmasını önleyen bir tutucu bulunur; bu tutucu şişirilebilen küçük bir balon veya kendiliğinden açılan mantar biçiminde bir başlık olabilir. Dış tarafta ise cilde oturan ve tüpün içeri kaymasını engelleyen bir sabitleyici disk vardır.
Bu sistemin ne işe yaradığını anlamak için normal beslenmenin nasıl işlediğine bakmak gerekir. Ağızdan alınan lokma çiğnenir, yutulur, yemek borusundan geçer ve mideye ulaşır. Bu yolculukta en kritik nokta yutma anıdır; o anda soluk borusunun girişi bir kapakla kapanır ve lokma yemek borusuna yönlendirilir. Eğer bu koordinasyon bozulursa, besin soluk borusuna kaçar ve akciğere ulaşır. Buna aspirasyon denir ve tekrarlayan zatürrelere, akciğer hasarına ve ciddi sonuçlara yol açar.
Gastrostomi bu riskli yolculuğu tamamen atlar. Besin doğrudan mideye verildiği için ne çiğnemeye ne de yutmaya gerek kalır. Mide, kendi normal işlevini sürdürür: besini bir süre depolar, mide asidi ve enzimleriyle karıştırır ve kontrollü biçimde ince bağırsağa gönderir. Yani gastrostomi ile beslenen bir kişinin sindirim sistemi, mideden itibaren tümüyle normal çalışır. Bu, gastrostominin en önemli avantajıdır; vücudun doğal işleyişine en yakın besleme yoludur.
Gastrostomi tüpü sadece beslenme için kullanılmaz. Sıvı ihtiyacı bu yoldan karşılanabilir; hastanın günlük su ihtiyacı tüpten verilir. İlaçlar, uygun formda hazırlanarak tüpten uygulanabilir. Ayrıca bazı durumlarda tüp ters yönde de kullanılır: midede biriken sıvı ve gazın dışarı alınması için. Buna dekompresyon amaçlı gastrostomi denir ve özellikle bağırsak tıkanıklığı olan, bulantı ve kusmadan rahatlayamayan hastalarda konfor sağlamak için kullanılır. Bu hastalarda tüp, beslenme değil rahatlama aracıdır ve sürekli kusmanın yarattığı ıstırabı ortadan kaldırır.
Gastrostomi ile burundan mideye uzanan tüp arasındaki farkı bilmek de yararlıdır. Nazogastrik tüp denilen ve burundan geçirilen ince tüp, kısa süreli çözümdür. Burun ve boğazda sürekli bir rahatsızlık yaratır, burun kanadında bası yarasına yol açabilir, sinüs enfeksiyonuna zemin hazırlar ve en önemlisi yemek borusunun alt ucundaki kapağı sürekli açık tutarak reflüyü ve dolayısıyla akciğere kaçış riskini artırır. Ayrıca yüzde görünür olduğu için hastanın toplum içine çıkmasını psikolojik olarak zorlaştırır. Gastrostomi ise giysi altında gizlenir, burun ve boğazı serbest bırakır ve uzun süreli kullanımda çok daha konforludur. Bu nedenle beslenme desteğinin uzun süreceği öngörüldüğünde gastrostomiye geçilir.
Tüpün mideye hangi noktadan girdiği de düşünülerek belirlenir. Genellikle midenin ön yüzüne, gövde bölümüne girilir. Bu bölge, hem karın duvarına en yakın yerdir hem de midenin çıkışına yeterince uzaktır; böylece tüpün mide çıkışını tıkaması engellenir. Ayrıca bu noktada mide duvarının kanlanması iyidir ve iyileşme daha güvenli olur.
Gastrostomi Hangi Hastalara ve Neden Gerekir?
Gastrostomi kararının arkasında tek bir soru vardır: Bu kişi ağızdan güvenli ve yeterli beslenebiliyor mu? Cevap hayır ise ve bu durumun uzun süreceği öngörülüyorsa, gastrostomi gündeme gelir. Genel kabul, ağızdan beslenme sorununun dört haftadan uzun süreceği düşünülüyorsa kalıcı bir çözüm olarak gastrostominin tercih edilmesidir. Daha kısa süreli ihtiyaçlarda burundan mideye uzanan ince bir tüp yeterli olabilir.
Nörolojik hastalıklar en geniş grubu oluşturur. İnme geçiren hastaların bir bölümünde yutma işlevi kalıcı olarak bozulur; dil, damak ve boğaz kaslarının koordinasyonu kaybolduğu için lokma güvenle yönlendirilemez. İlerleyici sinir hastalıklarında, örneğin motor nöron hastalığında, yutma kasları giderek zayıflar ve bir aşamadan sonra ağızdan beslenme hem yorucu hem tehlikeli hale gelir. İleri evre Parkinson hastalığı ve ileri demans tablolarında da benzer sorunlar görülür. Ağır kafa travması veya beyin ameliyatı sonrası bilinci uzun süre kapalı kalan hastalar da bu gruptadır. Serebral palsi gibi doğumsal nörolojik durumlarda çocukluk çağından itibaren gastrostomi gerekebilir.
İkinci grup, yemek borusunda mekanik engel bulunan hastalardır. Yemek borusu kanseri veya baş-boyun bölgesi kanserleri, besinin geçişini fiziksel olarak engelleyebilir. Bu hastalarda tümör tedavisi sürecinde beslenmenin sürdürülmesi hayati önem taşır çünkü beslenme bozukluğu tedaviye toleransı düşürür. Ayrıca boğaz veya yemek borusu ameliyatı geçirecek hastalarda, ameliyat sonrası bölgenin dinlenmesi için geçici olarak gastrostomi kullanılabilir. Yemek borusunda kimyasal madde içilmesine bağlı yanık ve darlık gelişen hastalar da bu gruba girer.
Üçüncü grup, ağızdan beslenebilse de yeterli kalori alamayan hastalardır. Ağır kalp veya akciğer hastalığı olan, yerken nefes darlığı yaşayan kişiler; kanser tedavisi sırasında iştahı tümüyle kesilmiş hastalar; kistik fibroz gibi enerji ihtiyacı çok yüksek olan çocuklar bu gruptadır. Burada gastrostomi ağızdan beslenmenin yerine değil, tamamlayıcısı olarak kullanılır.
Çocuklarda gastrostomi ayrı bir öneme sahiptir. Büyüme çağındaki bir çocuğun beslenme ihtiyacı erişkinden farklıdır; yeterli kalori alamayan çocuk sadece kilo kaybetmez, boyu da uzamaz ve gelişimi geri kalır. Serebral palsi gibi durumlarda çocuk her öğünde saatlerce beslenmeye çalışılır, bu hem çocuğu hem aileyi yorar ve yine de yeterli kalori alınamaz. Gastrostomi bu yükü ortadan kaldırır; çocuk yeterli beslenir, kilo alır ve aile ile geçirdiği zaman beslenme mücadelesi olmaktan çıkıp gerçek bir birliktelik haline gelir. Ailelere bu nokta anlatıldığında, başlangıçtaki tereddütleri çoğu zaman azalır.
Gastrostomi kararı hafife alınmaz. Karar verilirken hastanın genel durumu, beklenen yaşam süresi, hastalığın gidişatı ve hastanın veya yasal temsilcisinin tercihleri birlikte değerlendirilir. Bu, tıbbi olduğu kadar etik bir karardır ve hasta ile ailesinin sürece dahil edilmesi esastır.
Bazı durumlarda gastrostominin beklenen yararı sınırlıdır ve bu açıkça konuşulmalıdır. Örneğin çok ileri evre demans tablolarında, tüple beslenmenin yaşam süresini uzattığına veya bası yaralarını önlediğine dair beklentiler gerçekçi olmayabilir. Bu hastalarda dikkatli el ile besleme, konfor odaklı bir yaklaşım olarak tercih edilebilir. Yani gastrostomi her hastada doğru cevap değildir; kararın hastanın bütününe bakılarak verilmesi gerekir. Hasta yakınlarının bu konuşmaları zor bulması doğaldır ve ekipten ayrıntılı bilgi istemeleri en doğal haklarıdır.
PEG (Endoskopik) ile Cerrahi Gastrostomi Arasındaki Fark Nedir?
Mideye tüp yerleştirmenin başlıca üç yolu vardır: endoskopik, cerrahi ve radyolojik. Bunlar arasındaki fark, mideye nasıl ulaşıldığındadır; sonuçta elde edilen sistem benzerdir.
PEG, perkütan endoskopik gastrostomi kelimelerinin kısaltmasıdır ve bugün en sık kullanılan yöntemdir. İşlem, ağızdan mideye ilerletilen bir endoskop yardımıyla yapılır. Endoskop mideyi hava ile şişirir ve mide ön duvarı karın duvarına yaslanır. Endoskopun ucundaki ışık, karın cildinden dışarıdan görülebilir; bu, mideye giriş noktasının doğru yerini gösterir. Ayrıca dışarıdan parmakla bastırıldığında bu basının mide içinden görülmesi, arada başka bir organ olmadığını doğrular. Bu iki kontrol PEG'in güvenliğinin temelidir. Ardından karın cildinden ince bir iğne ile mideye girilir, bir kılavuz tel geçirilir, endoskopla yakalanıp ağızdan dışarı alınır ve tüp bu telin üzerinden mideye çekilerek yerleştirilir.
PEG'in avantajları belirgindir. Genel anestezi gerektirmez; genellikle sakinleştirici ilaçlar ve boğaz uyuşturması ile yapılır. Karın kesisi yoktur, sadece küçük bir delik açılır. İşlem genellikle 15-30 dakika sürer. İyileşme hızlıdır ve hasta çoğu zaman aynı gün veya ertesi gün beslenmeye başlayabilir. Bu nedenle uygun her hastada ilk tercih PEG'dir.
Cerrahi gastrostomi ise karnın açılarak veya laparoskopik yöntemle mideye ulaşılmasıdır. Cerrah mideyi görerek karın duvarına dikişlerle sabitler ve tüpü yerleştirir. Bu yöntem, PEG'in yapılamadığı veya güvenli olmadığı durumlarda seçilir. Hangi durumlarda? Yemek borusunda endoskopun geçemeyeceği kadar ileri bir darlık varsa; ağız veya boğaz bölgesindeki bir tümör endoskop girişini engelliyorsa; karın içinde önceki ameliyatlara bağlı yoğun yapışıklıklar varsa; mide karın duvarına yaslanmıyorsa (örneğin araya kalın bağırsak giriyorsa); veya hasta zaten başka bir nedenle ameliyata alınmışsa aynı seansta gastrostomi de açılabilir. Ayrıca aşırı obezite veya belirgin karın içi sıvı birikimi de PEG'i güçleştirebilir.
Radyolojik gastrostomi üçüncü seçenektir. Girişimsel radyolog, mideyi burundan verilen hava ile şişirir ve floroskopi (canlı röntgen) eşliğinde karın cildinden mideye iğne ile girerek tüpü yerleştirir. Endoskopun geçemediği ama cerrahi de istenmeyen hastalarda kullanışlıdır.
PEG'in kendi içinde de iki tekniği vardır. En yaygın olanı çekme tekniğidir; tüp ağızdan mideye ve oradan karın duvarına doğru çekilir. Bu teknikte tüp, ağız ve boğazdan geçtiği için buradaki mikropları giriş yerine taşıyabilir; enfeksiyon riskini azaltmak için işlem öncesi antibiyotik verilmesinin nedeni budur. İkinci teknik itme tekniğidir ve benzer prensiple çalışır. Bir de doğrudan yerleştirme tekniği vardır; mide, karın duvarına dikişlerle asıldıktan sonra tüp doğrudan dışarıdan içeri yerleştirilir. Bu teknik özellikle boğaz bölgesinde tümör bulunan hastalarda tercih edilir çünkü tümör hücrelerinin tüp giriş yerine taşınması riskini ortadan kaldırır.
Yöntem seçimi ekip tarafından yapılır ve hastanın anatomisi, genel durumu ve ek hastalıkları göz önünde bulundurulur. Karar verilirken hastanın daha önce geçirdiği karın ameliyatları, karın duvarının kalınlığı, karın içinde sıvı olup olmadığı, pıhtılaşma durumu ve kullandığı ilaçlar değerlendirilir. Bazı hastalarda karın içi anatomiyi netleştirmek için önceden görüntüleme yapılabilir.
Önemli bir nokta, hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın sonuçta elde edilen sistemin benzer olduğudur. Hasta ve yakını açısından bakım, beslenme ve günlük yaşam kuralları değişmez. Yöntem farkı, yalnızca tüpün nasıl konduğu ve hastanın işlem sırasında ne yaşadığı ile ilgilidir.
Gastrostomi Tüpü Nasıl Yerleştirilir, İşlem Ne Kadar Sürer?
Hazırlık işlemin bir parçasıdır. Hastanın işlemden önce genellikle sekiz saat kadar aç kalması istenir; midenin boş olması hem görüntülemeyi kolaylaştırır hem de mide içeriğinin akciğere kaçma riskini azaltır. Kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda, ilacın kesilmesi veya değiştirilmesi hekimin yönlendirmesiyle önceden planlanır. Kan sayımı ve pıhtılaşma testleri kontrol edilir. İşlem öncesi damardan tek doz antibiyotik verilmesi, tüp giriş yerindeki enfeksiyon riskini azalttığı için standart uygulamadır.
PEG işleminin aşamaları şöyle ilerler. Hasta sırtüstü yatırılır, damar yolu açılır ve sakinleştirici ilaç verilir. Boğaza uyuşturucu sprey uygulanır. Endoskop ağızdan mideye ilerletilir; bu sırada yemek borusu ve mide de gözden geçirilir, tüp yerleştirmeye engel bir durum olup olmadığı kontrol edilir. Mide hava ile şişirilir. Oda ışıkları kısılır ve endoskopun ışığının karın cildinden en parlak göründüğü nokta belirlenir; bu genellikle karnın sol üst bölgesidir. Bu noktaya parmakla bastırılır ve bu basının mide içinden net görülmesi doğrulanır.
Belirlenen nokta iyot veya benzeri bir antiseptik ile temizlenir, steril örtülerle çevrelenir ve cilde lokal anestezik enjekte edilir. Uyuşturma sonrası, ince bir iğne ile mideye girilir ve iğnenin mide içinde olduğu endoskopla görülerek doğrulanır. Cilde birkaç milimetrelik küçük bir kesi yapılır. İğne içinden ince bir kılavuz tel mideye ilerletilir; endoskopun ucundaki bir kement veya forseps bu teli yakalar ve endoskopla birlikte ağızdan dışarı çıkarılır.
Şimdi elde ağızdan çıkan ve karın cildinden çıkan iki uçlu bir tel vardır. Beslenme tüpü, ağızdan çıkan uca bağlanır. Karın tarafındaki uçtan tel çekildiğinde, tüp ağızdan yemek borusuna, oradan mideye ve mide duvarındaki delikten karın cildine doğru ilerler. Tüpün ucu cilt yüzeyinden dışarı çıkar. Tüpün mide içindeki tutucu başlığı mide duvarına oturur; endoskopla bu oturmanın uygun olduğu görülür. Dışarıda cilt üzerine bir sabitleyici disk yerleştirilir. Bu diskin sıkılığı önemlidir: mide duvarı ile karın duvarını yaklaştıracak kadar sıkı, ancak arada kalan dokuyu ezmeyecek kadar gevşek olmalıdır; genellikle disk ile cilt arasında bir parmak ucu boşluk kalacak şekilde ayarlanır.
İşlem sırasında bazı güvenlik kontrolleri yapılır. Endoskopun ışığının karın cildinden görülememesi, araya başka bir organın girdiğini düşündürür ve bu durumda işlemden vazgeçilir. Benzer şekilde, iğne ilerletilirken enjektörle sürekli geri çekme yapılır; iğne mideye ulaşmadan önce hava gelirse, bu araya bağırsak girdiğini gösterir ve işlem durdurulur. Bu basit kontroller, en ciddi komplikasyonları önlemede son derece etkilidir.
İşlem süresi genellikle 15 ila 30 dakika arasındadır. Cerrahi gastrostomi ise anestezi süresi dahil bir saat civarında olabilir, laparoskopik yöntemde biraz daha uzun sürebilir. İşlem bittikten sonra hasta gözlem altında tutulur ve genellikle birkaç saat sonra tüpten su verilerek başlanır, ardından beslenmeye geçilir. Eskiden beslenmeye başlamak için ertesi güne kadar beklenirdi; günümüzde erken başlamanın güvenli olduğu görülmüştür ve çoğu hastada işlemden birkaç saat sonra beslenme başlatılabilir.
İlk beslenme genellikle küçük miktarda su ile başlar ve tolere edilirse mamaya geçilir. İlk günlerde miktar kademeli artırılır. Bu dönemde hastanın karın ağrısı, şişkinliği ve ateşi izlenir; beklenmedik şiddette ağrı, işlem sonrası bir sorunun işareti olabilir ve değerlendirilmelidir.
İşlem Sırasında Anestezi Nasıl Uygulanır, Ağrılı mıdır?
PEG işleminde genel anestezi genellikle gerekmez. Bunun yerine sedasyon uygulanır: damardan verilen sakinleştirici ve ağrı kesici ilaçlarla hasta uykuya benzer, gevşemiş bir duruma geçer. Hasta kendi solunumunu sürdürür ancak işlemi ya hiç hatırlamaz ya da çok bulanık hatırlar. Buna bilinçli sedasyon denir. Bu sırada kalp ritmi, oksijen düzeyi ve tansiyon sürekli izlenir ve genellikle burundan oksijen desteği verilir.
Boğaza uygulanan uyuşturucu sprey, endoskopun geçişi sırasında oluşan öğürme refleksini baskılar. Karın cildindeki giriş noktasına ise lokal anestezik enjekte edilir; bu enjeksiyon sırasında birkaç saniye süren bir batma ve yanma hissi olur, sonrasında bölge uyuşur.
Ağrı konusunda gerçekçi olmak gerekir. İşlem sırasında hastalar genellikle ağrı hissetmez; hissedilen şey daha çok karında bir basınç ve çekilme duygusudur. Endoskopla verilen hava nedeniyle karında şişkinlik ve gerginlik hissi olabilir. Tüp çekilirken boğazda geçici bir basınç hissedilebilir.
Asıl rahatsızlık işlem sonrasında, lokal anestezinin etkisi geçtiğinde başlar. Tüpün giriş yerinde birkaç gün süren bir ağrı, yanma ve hassasiyet olması normaldir; bu, karın duvarında yeni bir kanal oluşturulmuş olmasının doğal sonucudur. Bu ağrı basit ağrı kesicilerle rahatlıkla kontrol edilir ve genellikle üç ila beş gün içinde belirgin şekilde azalır. Boğazda hafif ağrı ve karında şişkinlik de ilk gün görülebilir.
Bir uyarı gereklidir: işlem sonrası ağrının giderek artması, karnın gerginleşmesi, ateş yükselmesi ve genel durumun bozulması normal iyileşme sürecine ait değildir. Bu bulgular, mide içeriğinin karın boşluğuna sızdığını veya başka bir organın yaralandığını gösterebilir ve derhal değerlendirilmelidir. Yani beklenen ağrı azalarak giden bir ağrıdır; artan ağrı her zaman şüphelidir.
Genel anestezi gereken durumlar da vardır: cerrahi gastrostomide, çocuklarda, ileri derecede huzursuz veya işbirliği yapamayan hastalarda ve solunum güvenliğinin şüpheli olduğu durumlarda genel anestezi tercih edilir. Böyle durumlarda hasta tamamen uyutulur ve solunumu cihazla desteklenir.
Sedasyonun kendi riskleri de vardır ve bu riskler gastrostomi hastalarında ortalamadan yüksektir; çünkü bu hastalar zaten yutma refleksi zayıf, genel durumu bozuk ve sıklıkla akciğer sorunu olan kişilerdir. Sedasyon bu refleksleri daha da baskılar ve mide içeriğinin akciğere kaçma riskini artırır. Bu nedenle işlem öncesi açlık kuralına titizlikle uyulur, işlem sırasında baş yükseltilir ve solunum sürekli izlenir. Bazı hastalarda sedasyon riski yüksek bulunursa, kontrollü genel anestezi daha güvenli seçenek olarak tercih edilir.
Beslenme Tüpünden Nasıl Beslenme Yapılır ve İlaç Verilebilir mi?
Tüpten beslenme, doğru teknikle yapıldığında güvenli ve kolaydır. Temel prensiplerin öğrenilmesi hasta yakını için ilk günlerde biraz zorlayıcı gelse de, kısa sürede rutin bir işleme dönüşür.
İlk kural pozisyondur ve en önemli kuraldır. Beslenme sırasında hastanın baş kısmı en az 30-45 derece yukarıda olmalıdır; yani yatak başı kaldırılmalı veya hasta oturur pozisyona getirilmelidir. Beslenme bittikten sonra da bu pozisyon en az 30-60 dakika korunmalıdır. Neden? Çünkü mideye verilen besin, hasta düz yatarsa yemek borusuna geri kaçabilir ve oradan akciğere ulaşabilir. Gastrostomi aspirasyon riskini azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz; pozisyon bu korumanın anahtarıdır.
Beslenme üç şekilde yapılabilir. Bolus yöntemde, hazırlanan mama bir enjektörle yavaşça mideye verilir; her seferinde belirli bir hacim, günde birkaç kez. Bu, normal öğün düzenine en yakın yöntemdir ve hastaya hareket özgürlüğü tanır. Aralıklı damla yöntemde, mama bir set aracılığıyla belirli bir süre boyunca damla damla verilir. Sürekli pompa yönteminde ise özel bir beslenme pompası mamayı sabit hızda saatler boyunca verir; bu yöntem, hızlı beslenmeyi tolere edemeyen hastalarda tercih edilir.
Beslenme öncesi mide kalıntısı kontrol edilebilir. Enjektörle geri çekildiğinde midede yüksek miktarda kalıntı geliyorsa, bu midenin boşalmadığını gösterir ve beslenme ertelenir. Bu kontrolün ne sıklıkta yapılacağı hastaya göre belirlenir.
Her beslenme öncesi ve sonrası tüp su ile yıkanmalıdır. Bu, tüpün tıkanmasını önleyen en etkili tedbirdir. Kullanılan mamalar genellikle hazır, steril ve dengeli formüllerdir. Evde blenderdan geçirilmiş yemek kullanımı, tıkanma riski ve mikrop bulaşma riski nedeniyle genellikle tercih edilmez; kullanılacaksa özel hazırlık kuralları öğrenilmelidir.
İlaç verilebilir ancak dikkat gerektirir. Kurallar şunlardır:
- Mümkünse sıvı formdaki ilaçlar tercih edilir; tablet kullanılacaksa iyice ezilip suda çözülmelidir.
- Uzun etkili, kaplı veya yavaş salınımlı tabletler ezilmemelidir; ezildiklerinde etkileri bozulur veya tehlikeli hale gelir. Bu ilaçların uygun formu için hekime danışılmalıdır.
- İlaçlar asla mamaya karıştırılmamalıdır; hem tüpü tıkayabilir hem de emilimleri değişebilir.
- Her ilaç ayrı ayrı verilmeli ve aralarında tüp su ile yıkanmalıdır.
- İlaç verildikten sonra tüp yine su ile yıkanmalıdır.
Mama sıcaklığı oda sıcaklığında olmalıdır; buzdolabından çıkmış soğuk mama krampa ve rahatsızlığa yol açar. Açılan mama, belirtilen süre içinde kullanılmalı, kalanı uygun koşulda saklanmalıdır. Mama asla mikrodalgada ısıtılmamalıdır; eşit olmayan ısınma nedeniyle bazı bölgeleri yakıcı sıcaklığa ulaşabilir. Buzdolabından çıkarılıp oda sıcaklığında bir süre bekletilmesi yeterlidir.
Hijyen kuralları önemlidir. Beslenme öncesi eller mutlaka yıkanmalıdır. Beslenme setleri belirtilen sürede değiştirilmeli, tekrar kullanılacaksa iyice yıkanıp kurutulmalıdır. Enjektörler her kullanımdan sonra temizlenmelidir. Açılmış bir mama kabının oda sıcaklığında ne kadar bekleyebileceği ürüne göre değişir ve bu süreye uyulmalıdır; bekleyen mamada bakteri hızla çoğalır ve ishalin sık nedenlerinden biri budur.
Su ihtiyacı ayrıca hesaplanmalıdır ve bu sıkça atlanan bir konudur. Mamaların içinde belirli oranda su bulunur ancak bu, hastanın günlük ihtiyacını genellikle karşılamaz. Eksik kalan miktar, gün içine yayılmış şekilde tüpten ayrıca verilmelidir. Yetersiz su alımının belirtileri koyu renkli idrar, az idrara çıkma, ağız kuruluğu ve kabızlıktır. Ateş, sıcak hava ve ishal durumlarında su ihtiyacı artar ve buna göre ayarlanmalıdır.
Gastrostomi Tüpünün Bakımı ve Temizliği Nasıl Yapılmalı?
Bakım, sorunların büyük bölümünü önleyen basit ama düzenli bir rutindir. İlk günlerde bakım, sonraki haftalardakinden farklıdır çünkü kanal henüz oluşmamıştır.
İlk yaklaşık iki hafta boyunca giriş yeri steril olarak pansuman edilir. Bu dönemde cilt ile mide duvarı arasındaki kanal olgunlaşmakta, iki katman birbirine yapışmaktadır. Bu nedenle bu dönemde tüp döndürülmez, çekilmez ve sabitleyici diskin gevşetilmemesine dikkat edilir. Pansuman günlük değiştirilir, bölge kuru tutulur.
Kanal olgunlaştıktan sonra, yani yaklaşık iki hafta geçtikten sonra bakım kolaylaşır. Artık örtü gerekmeyebilir ve giriş yeri açık bırakılabilir. Günlük bakım şöyle yapılır: eller iyice yıkanır, giriş yeri ılık su ve nötr bir sabunla nazikçe temizlenir, gazlı bez veya temiz bir bezle iyice kurulanır. Alkol, tentürdiyot, oksijenli su gibi güçlü antiseptiklerin rutin kullanımı önerilmez; bunlar cildi tahriş eder ve iyileşmeyi geciktirir.
Tüpün döndürülmesi önemli bir bakım adımıdır. Kanal olgunlaştıktan sonra, tüp günde bir kez nazikçe içeri doğru birkaç milimetre itilip tam bir tur döndürülüp geri çekilir. Bu, tüpün mide duvarına yapışmasını ve içeriden gömülmesini önler. Bu manevrayı yapmadan önce mutlaka ekipten eğitim alınmalıdır ve balonlu tüplerin bazı tiplerinde farklı öneriler olabilir.
Sabitleyici diskin ayarı düzenli kontrol edilmelidir. Disk çok sıkı ise cildi ve altındaki dokuyu ezer, kan akımını bozar ve yara oluşumuna yol açar; hatta uzun vadede tüpün mide duvarına gömülmesine neden olabilir. Çok gevşek ise tüp hareket eder, kanal genişler ve etraftan sızıntı başlar. Doğru ayar, disk ile cilt arasında bir parmak ucu kadar boşluk kalmasıdır.
Balonlu tüpler kullanılıyorsa, balondaki su miktarı belirli aralıklarla, genellikle haftada bir kontrol edilir. Balon zamanla su kaybedebilir. Kontrol için enjektörle balondaki su çekilir, miktarı ölçülür ve üreticinin belirttiği hacimde steril veya distile su ile yeniden şişirilir. Balonu şişirmek için serum fizyolojik veya musluk suyu kullanılmaz; tuz kristalleri ve kireç balon valfini bozabilir.
Banyo genellikle kanal olgunlaştıktan sonra serbesttir. Duş alınabilir, tüp giriş yeri yıkanabilir ve sonra iyice kurulanır. Küvette veya havuzda uzun süre suya batmaktan, ekibin onayı olmadan kaçınılmalıdır. Giysiler tüpe baskı yapmayacak, bol olmalıdır. Tüpün ucu, takılıp çekilmemesi için giysinin içine sabitlenebilir.
Bakımda yapılan sık hatalar bilinirse önlenebilir. Bunların başında giriş yerinin sürekli örtülü ve nemli tutulması gelir; nem, mantar ve bakteri üremesi için ideal ortamdır. Kanal olgunlaştıktan sonra bölgenin açık ve kuru kalması tercih edilir. İkinci sık hata, güçlü antiseptiklerin sürekli kullanılmasıdır; bunlar iyileşmekte olan hücrelere zarar verir. Üçüncüsü, diskin sürekli sıkı tutulmasıdır; hasta yakınları sızıntı olmasın diye diski sıkarlar ancak bu, dokuyu ezerek daha büyük sorunlara yol açar.
Bakımın bir parçası da hasta yakınının kendini güvende hissetmesidir. İlk günlerde bu işlemler karmaşık ve korkutucu görünür. Ancak birkaç hafta içinde rutin hale gelir. Taburculuk öncesi hasta yakınının bakımı ekibin gözetiminde birkaç kez uygulaması, yazılı bir talimat listesi alması ve sorularını sorabileceği bir iletişim kanalının bulunması, evdeki sürecin güvenli geçmesini sağlayan en önemli etkenlerdir.
Tüp Çevresinde Kızarıklık, Sızıntı veya Tıkanma Olursa Ne Yapılmalı?
Bu üç sorun, gastrostomi ile yaşayan hastaların en sık karşılaştığı durumlardır. Çoğu basit tedbirlerle çözülür ancak ne zaman ekibe başvurulacağını bilmek önemlidir.
Kızarıklık farklı nedenlerden olabilir. İlk günlerde giriş yerinde hafif kızarıklık ve hassasiyet normaldir. Ancak kızarıklık genişliyorsa, bölge sıcak ve şişse, dokunmakla ağrı artıyorsa ve sarı-yeşil, kötü kokulu akıntı geliyorsa enfeksiyon düşünülmelidir; bu durumda ekibe başvurulmalı, gerekirse kültür alınıp antibiyotik başlanmalıdır. Bir başka neden mide asidinin cilde sızmasıdır; asit cildi kimyasal olarak yakar, bu durumda cilt parlak kırmızı ve aşınmış görünür. Ayrıca tüp çevresinde etli, kırmızı, kolay kanayan fazla doku büyümesi (granülasyon dokusu) gelişebilir; bu genellikle tüpün fazla hareket etmesine bağlıdır ve ekip tarafından tedavi edilir.
Sızıntı, hasta yakınlarını en çok rahatsız eden sorunlardan biridir. Nedeni genellikle şunlardan biridir: sabitleyici disk gevşemiştir ve tüp oynamaktadır; balonlu tüpte balon sönmüştür; kanal zamanla genişlemiştir; midede basınç artmıştır (kabızlık, gaz birikimi, midenin geç boşalması); veya tüp tıkalıdır ve içerik yandan kaçmaktadır. Yapılacak ilk şey balonun su miktarını ve diskin ayarını kontrol etmektir. Kabızlık varsa giderilmelidir. Cildi korumak için bariyer krem veya çinko içeren merhemler kullanılabilir. Önemli bir uyarı: sızıntı var diye tüp daha kalın bir tüple değiştirilmemelidir; bu kanalı daha da genişletir ve sorunu ağırlaştırır.
Tıkanma, en sık önlenebilir sorundur. Nedeni genellikle yetersiz yıkama, ezilmemiş ilaç parçaları veya koyu mamadır. Tıkanma olursa yapılacaklar sırasıyla şunlardır:
- Enjektörle ılık su çekilip verilerek nazikçe itip çekme hareketi yapılır; bu, tıkacı gevşetmeye çalışır.
- Asla aşırı güç uygulanmaz; tüp yırtılabilir veya bağlantısı kopabilir.
- Tüpün içine tel, çubuk gibi sert cisimler kesinlikle sokulmaz.
- Gazlı içecek veya meyve suyu gibi maddelerin kullanımı önerilmez; ekip önerisi olmadan denenmemelidir.
- Açılmıyorsa ekibe başvurulur; bazı durumlarda enzim içeren özel solüsyonlar kullanılabilir veya tüp değiştirilir.
Bir diğer önemli sorun gömülü tampon sendromudur. Tüpün iç tutucusu, dış disk fazla sıkı olduğu için mide duvarına doğru bastırır ve zamanla mide mukozası bu tutucunun üzerini örterek onu gömer. Belirtileri şunlardır: tüpten beslenme yapılamaması, tüp çevresinden sızıntı, tüpün hareket ettirilememesi ve bölgede ağrı. Bu durum önlenebilir bir sorundur ve önlemi basittir: diskin doğru ayarlanması ve tüpün düzenli döndürülmesi. Geliştiğinde tüpün endoskopik veya cerrahi olarak çıkarılması gerekir.
En acil durum tüpün tamamen çıkmasıdır. Kanal, tüp çıktıktan sonra saatler içinde kapanmaya başlar; bazı hastalarda bu süre birkaç saat kadar kısa olabilir. Bu nedenle tüp çıkarsa vakit kaybetmeden en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Bekleme süresini kısaltmak için, ekipten önceden eğitim alınmışsa, kanalın kapanmaması için temiz bir sonda geçici olarak yerleştirilebilir; ancak bu yalnızca eğitim almış kişilerce ve olgun bir kanalda yapılmalıdır. Yerleştirilen sonda beslenme için kullanılmaz, sadece kanalı açık tutar.
Eğer tüp ilk haftalarda, kanal olgunlaşmadan çıkarsa bu daha ciddi bir durumdur; mide duvarı ile karın duvarı henüz birbirine yapışmamıştır, dolayısıyla mide içeriği karın boşluğuna sızabilir ve karın zarı iltihabına yol açabilir. Bu durumda körlemesine yeni bir tüp yerleştirmeye çalışmak son derece tehlikelidir; tüp karın boşluğuna girebilir ve içine verilen mama doğrudan karın içine dolabilir. Bu nedenle erken dönemde tüp çıkarsa hiçbir şey yerleştirilmeden acil başvuru yapılmalıdır.
Gastrostomi Sonrası Hasta Yine Ağızdan Yemek Yiyebilir mi?
Bu, hasta yakınlarının en sık ve en duygusal sorularından biridir. Cevap şudur: gastrostomi tüpü, ağızdan yemeyi yasaklamaz. Tüp mideye açılmıştır; ağız, boğaz ve yemek borusu yerli yerindedir ve çalışmaya devam eder. Belirleyici olan tüpün varlığı değil, hastanın yutma güvenliğidir.
Burada karar, yutma değerlendirmesine dayanır. Bu değerlendirmeyi genellikle dil ve konuşma terapisti veya ilgili ekip yapar. Klinik muayenede, farklı kıvamlardaki gıdalarla hastanın nasıl yuttuğu gözlenir. Gerekirse videofloroskopi ile yutma anı canlı röntgenle izlenir veya endoskopik yutma değerlendirmesi yapılır. Bu incelemeler, besinin soluk borusuna kaçıp kaçmadığını doğrudan gösterir.
Değerlendirme sonucuna göre üç senaryo olabilir. Birincisi, yutma tümüyle güvensizdir; her lokma akciğere kaçmaktadır. Bu durumda ağızdan hiçbir şey verilmez ve tüm beslenme tüpten yapılır. Yine de ağız bakımı ihmal edilmemeli, dişler ve ağız içi düzenli temizlenmelidir; çünkü ağızda biriken mikroplar tükürükle akciğere kaçıp zatürreye yol açabilir. İlginç bir gerçek: ağızdan hiç beslenmeyen hastalarda dahi ağız bakımı yapılmazsa zatürre riski artar.
İkinci senaryo, belirli kıvamların güvenli olmasıdır. Örneğin sulu gıdalar kaçarken, koyulaştırılmış veya püre kıvamındaki gıdalar güvenli yutulabilir. Bu durumda hastaya belirli kıvamda gıdalar ağızdan verilir, kalori açığı ise tüpten kapatılır. Bu, hastanın yeme zevkini korumak açısından çok değerlidir.
Üçüncü senaryo, hastanın yutmasının güvenli ama yetersiz olmasıdır. Yani yiyebilmektedir ama günlük ihtiyacını karşılayacak kadar yiyememektedir. Burada tüp tamamlayıcı rol oynar; hasta gün içinde normal yemeğini yer, eksik kalan kalori ve sıvı tüpten verilir. Bu düzenleme özellikle kanser tedavisi gören hastalarda ve çocuklarda sık kullanılır.
Ayrıca zevk amaçlı beslenme kavramı vardır: hastanın hoşuna giden bir tadı, çok küçük miktarda ve kontrollü koşullarda alması. Bu, tıbbi beslenmeden çok yaşam kalitesi ile ilgili bir uygulamadır ve ekip onayı ile yapılır. Ağızdan alım devam eden hastalarda yutma becerisi de korunur; bu, ileride tüpün çıkarılması ihtimalini artırır. Yutma da diğer beceriler gibidir: kullanılmadığında zayıflar. Bu nedenle güvenli olduğu ölçüde ağızdan alımın sürdürülmesi teşvik edilir.
Yutma güvenliğini artıran bazı teknikler öğretilebilir. Sıvıların özel toz ürünlerle koyulaştırılması, sıvının boğazdan geçiş hızını yavaşlatır ve soluk borusuna kaçmasını zorlaştırır. Küçük lokmalar almak, her lokmadan sonra iki kez yutmak, çene ucunu göğse doğru hafifçe eğerek yutmak gibi manevralar bazı hastalarda güvenliği belirgin artırır. Bu teknikler kişiye özel belirlenir ve terapist eşliğinde öğrenilir; herkese uygun tek bir yöntem yoktur.
Yutma değerlendirmesi bir kez yapılıp bırakılmaz. Hastanın durumu zamanla değişir. İnme sonrası hastalarda yutma haftalar içinde belirgin düzelebilir; bu hastalarda değerlendirme tekrarlanmalı ve düzelme varsa ağızdan alım kademeli artırılmalıdır. Buna karşılık ilerleyici sinir hastalıklarında yutma zamanla daha da bozulacaktır; bu hastalarda güvenli olan bir kıvam, aylar sonra güvensiz hale gelebilir. Bu nedenle düzenli aralıklarla yeniden değerlendirme yapılması önerilir.
Beslenme Tüpü Ne Zaman Değiştirilir veya Kalıcı Olarak Çıkarılır?
Gastrostomi tüpü sonsuza kadar aynı kalmaz. Tüpler zamanla yıpranır, malzemesi sertleşir, balon işlevini yitirir veya içi mama ve ilaç kalıntılarıyla kaplanır. Bu nedenle belirli aralıklarla değiştirilirler.
Değişim sıklığı tüp tipine bağlıdır. Balonlu tüpler genellikle birkaç ayda bir değiştirilir; bunların değişimi kolaydır çünkü balondaki su boşaltıldığında tüp kolayca dışarı çıkar ve yenisi aynı kanaldan yerleştirilip balonu şişirilir. Bu işlem genellikle yatak başında, anestezisiz ve dakikalar içinde yapılır. Mantar başlıklı (iç tutucusu katı olan) tüpler daha uzun ömürlüdür ve bir yıl veya daha uzun kalabilirler; ancak değişimleri endoskopi gerektirebilir çünkü katı başlık kanaldan geçmez.
Değişim gerektiren durumlar sadece süre değildir. Tüpte çatlak veya delik oluşması, tıkanmanın açılamaması, balonun sürekli sönmesi, tüpün mide duvarına gömülmesi (buna gömülü tampon sendromu denir ve tüp döndürülmediğinde gelişir) tüpün değiştirilmesini gerektirir.
Uzun süreli kullanımda tüp yerine düğme tipi cihaza geçilebilir. Bu cihaz, cilt yüzeyinden neredeyse hiç çıkmayan, düğme veya kapak gibi görünen kısa bir sistemdir. Beslenme sırasında üzerine bir uzatma seti takılır, beslenme bitince set çıkarılır ve kapak kapatılır. Estetik olarak çok daha kabul edilebilirdir, giysi altında görünmez, takılıp çekilme riski azdır ve özellikle aktif hastalarda ve çocuklarda tercih edilir. Düğme tipine geçmek için kanalın tam olgunlaşmış olması ve kanal uzunluğunun ölçülmesi gerekir.
Tüpün kalıcı olarak çıkarılması, hastanın ağızdan güvenli ve yeterli beslenebildiği kanıtlandığında gündeme gelir. Bu karar aceleye getirilmez. Genellikle önce hasta ağızdan beslenmeye başlar, tüp bir süre yerinde kalır ve kullanılmaz. Bu deneme döneminde hastanın kilosu, sıvı dengesi ve yutma güvenliği izlenir. Hasta bu süreyi sorunsuz geçirir ve kilo kaybı yaşamazsa, tüp çıkarılabilir.
Çıkarma işlemi tüp tipine göre değişir. Balonlu tüpte balon indirilir ve tüp çekilir. Mantar başlıklı tüpte endoskopik olarak çıkarılması gerekebilir. Tüp çıkarıldıktan sonra kanal genellikle kendiliğinden kapanır; üzerine bir örtü konur ve birkaç gün içinde kapanma tamamlanır. Bu süre boyunca kanaldan bir miktar sızıntı olması normaldir. Nadiren kanal kendiliğinden kapanmaz ve inatçı bir sızıntı devam eder; bu durumda küçük bir cerrahi girişimle kapatılır. Karında kalıcı olarak küçük bir iz kalır.
İlk tüp değişiminin zamanlaması özel bir kuraldır. Mantar başlıklı tüpler, kanal tam olgunlaşmadan çıkarılmamalıdır; bu nedenle ilk değişim için genellikle birkaç ay beklenir. Kanal olgunlaşmadan yapılan bir değişimde, yeni tüp yanlışlıkla karın boşluğuna yerleştirilebilir ve bu ciddi bir sorundur. Bu nedenle ilk değişim daima deneyimli bir ekip tarafından, gerekirse görüntüleme eşliğinde yapılır. Sonraki değişimler çok daha basittir.
Yeni tüpün doğru yerde olduğunun doğrulanması da bir güvenlik adımıdır. Enjektörle mide içeriğinin geri gelmesi, tüpün mide içinde olduğunu destekler. Şüphe varsa görüntüleme ile doğrulanır. Doğrulama yapılmadan beslenmeye başlanmaz; çünkü yanlış yerde bir tüpten verilen mama karın boşluğuna dolar ve ağır bir tabloya yol açar.
Sürecin her aşamasında ekiple iletişim korunmalıdır. Kilo takibi, düzenli kontroller, tüp bakımının gözden geçirilmesi ve hasta yakınının eğitiminin tazelenmesi, gastrostomi ile uzun ve sorunsuz bir yaşamın anahtarıdır. Hastanın kilosu, laboratuvar değerleri ve genel durumu belirli aralıklarla değerlendirilerek mama miktarı ve içeriği yeniden düzenlenir. Zamanla hastanın ihtiyaçları değişir; kilo alan bir hastada miktar azaltılabilir, kaybeden bir hastada artırılabilir. Bu takip, gastrostominin amacına ulaşmasını sağlayan en önemli parçadır.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
