Makat fistülü, anal kanal ile perianal cilt arasında oluşan anormal bir tünel yapısını tanımlayan, günlük yaşam kalitesini belirgin şekilde etkileyen kolorektal bir hastalıktır. Fistül traktının seyri, sfinkter mekanizmasıyla ilişkisi ve altta yatan neden, tedavi kararının şekillenmesinde belirleyici rol oynamaktadır. Anal fistülotomi başta olmak üzere pek çok cerrahi teknik, hem hastalığın kontrol altına alınmasında hem de dışkı tutma fonksiyonunun korunmasında etkin sonuç sunmaktadır. Söz konusu ameliyat girişimleri, deneyimli genel cerrahi ekipleri tarafından titizlikle planlanan multidisipliner bir yaklaşım gerektirmekte olup Genel Cerrahi kliniğinde güncel kılavuzlar doğrultusunda yürütülmektedir.
Anal Fistül Nedir?
Anal fistül, anal kanalın iç yüzeyinde bulunan bir açıklık ile perianal cilde açılan bir başka açıklık arasında granülasyon dokusu tarafından döşenmiş anormal bir kanalın varlığıyla karakterize kronik bir enfeksiyöz durumdur. İç açıklığın çoğunlukla dentat çizgi düzeyindeki Morgagni kriptalarında yer aldığı, dış açıklığın ise perianal deride değişken lokalizasyonlarda gözlemlendiği bilinmektedir. Bu iki nokta arasında uzanan traktın sfinkter kompleksiyle ilişkisi, hastalığın davranışını ve tedavi stratejisini belirleyen en önemli anatomik değişkendir. Perianal apselerin drenajı sonrasında geriye kalan enfekte tünelin epitelize olması, fistülün en sık karşılaşılan oluşum mekanizmasıdır.
Anal bölgenin anatomik yapısı; internal sfinkter, eksternal sfinkter ve puborektalis kasından oluşan katmanlı bir sistemden meydana gelmektedir. Fistül traktı bu tabakalar arasında değişik seyirler izleyebilmekte, dolayısıyla Parks sınıflaması adı verilen anatomik esaslı bir sistem klinik pratikte yol gösterici olarak kullanılmaktadır. İntersfinkterik fistüller yaklaşık olarak vakaların yarısını, transsfinkterik fistüller yaklaşık üçte birini, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik tipler ise daha küçük bir yüzdeyi oluşturmaktadır. Bu sınıflamanın önemi, seçilecek cerrahi tekniğin sfinkter fonksiyonunu koruma potansiyeliyle doğrudan ilişkili olmasından kaynaklanmaktadır.
Anal fistülün basit ya da kompleks olarak nitelendirilmesinde traktın hangi düzeyde sfinkter kası içerdiği belirleyicidir. Alt üçte birlik bölümü aşan, kadın hastalarda ön yerleşimli bulunan, birden fazla dış açıklığı olan, rekürren nitelikte olan veya inflamatuar bağırsak hastalığına eşlik eden fistüller kompleks olarak kabul edilmektedir. Bu ayrım, ameliyat öncesi görüntüleme gerekliliğinden başlayarak postoperatif takip programına kadar tüm tedavi sürecini şekillendirmektedir. Hastalığın tanımlanmasında kullanılan Goodsall kuralı ise dış açıklığın anüsün önünde ya da arkasında olmasına göre iç açıklığın yerini tahmin etmeye yardımcı olan pratik bir klinik araç olma özelliğini korumaktadır.
Fistülün epidemiyolojik profili incelendiğinde her yüz bin kişide yıllık iki ila dört olgu civarında bir insidans bildirildiği görülmektedir. Erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha sık karşılaşılan hastalığın en sık üçüncü ve dördüncü dekatlarda tanı aldığı bilinmektedir. Perianal apse geçirmiş bireylerin yaklaşık üçte birinde takip eden on iki ay içerisinde fistül gelişmesi, apse ve fistül arasındaki patogenetik zincirin klinik bir yansıması olarak öne çıkmaktadır. Bu nedenle apse tedavisi sonrası hastaların yakın izleme alınması, olası bir fistülün erken tanınması açısından önemli bir uygulama olarak sürdürülmektedir. Ayrıca kompleks fistüllerin de belirgin bir bölümünün başlangıçta basit fistül olarak değerlendirilmiş, tekrarlayan cerrahi girişimler sonrasında daha karmaşık bir anatomi kazanmış olgular olduğu bilinmektedir.
Anal Fistül Hangi Sebeplerle Ortaya Çıkar?
Anal fistül etyolojisinde en sık karşılaşılan mekanizma kriptoglandüler enfeksiyondur ve olguların yaklaşık olarak onda dokuzunu oluşturmaktadır. Dentat çizgi düzeyindeki anal bezlerin kanallarının tıkanmasıyla başlayan süreç, önce intersfinkterik alanda apse oluşumuna, ardından apsenin spontan veya cerrahi drenajı sonrasında geriye kalan enfekte tünelin kronikleşmesine yol açmaktadır. Perianal apse geçirmiş bireylerin belirgin bir bölümünde takip eden aylar içinde fistül gelişmesi bu patofizyolojik ilişkinin klinik yansıması olarak kabul edilmektedir. Bu grup, kriptoglandüler ya da spesifik olmayan fistüller olarak adlandırılmaktadır.
Kriptoglandüler nedenler dışında bir dizi spesifik hastalık da anal fistül oluşumuna zemin hazırlamaktadır. Bunların başında Crohn hastalığı gelmekte, inflamatuar bağırsak hastalıkları arasında perianal tutulumla en sık karşılaşılan tablo olma özelliğini sürdürmektedir. Tüberküloz, aktinomikoz, insan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu, lenfogranüloma venereum, cinsel yolla bulaşan diğer patojenler ve hidradenitis suppurativa da farklı klinik tablolarla anal bölgede kronik akıntılı kanallara yol açabilmektedir. Bu tabloların ayırıcı tanısı, tedavi yaklaşımı üzerinde belirleyici olduğu için preoperatif değerlendirmenin ayrılmaz bir parçası olarak öne çıkmaktadır.
Bunlara ek olarak radyoterapi öyküsü, obstetrik yaralanmalar, cerrahi girişim komplikasyonları, penetran travmalar, yabancı cisim varlığı ve bazı malign süreçler de nadir de olsa etyolojik nedenler arasında sayılmaktadır. Anal kanser, düşük anterior rezeksiyon sonrası kaçak veya divertiküler hastalık gibi durumlarda ortaya çıkan fistüller, primer patolojinin tedavisiyle birlikte ele alınan daha karmaşık klinik senaryolara işaret etmektedir. Sigara kullanımı, obezite, diyabet, immünsupresif tedavi ve hijyen koşullarının yetersizliği gibi konak faktörleri ise hem apse gelişimini hem de sonrasında fistülleşmeyi kolaylaştıran çevresel unsurlar arasında değerlendirilmektedir.
Crohn hastalığına bağlı gelişen perianal fistüller, mekanistik olarak kriptoglandüler enfeksiyondan farklı bir zeminde ortaya çıkmakta ve hastalığın transmural inflamatuar özellikleriyle doğrudan ilişkilendirilmektedir. Rektum mukozasındaki derin fissür ve ülserlerin submukozal alana ilerlemesi, ardından sfinkter kompleksini çeşitli düzeylerde katederek perianal cilde açılması, bu grubun karakteristik özelliğidir. Söz konusu fistüller çoğunlukla multipl, atnalı şeklinde ve rekürren nitelikte olma eğilimindedir. Radyoterapi ilişkili fistüller ise pelvik malignitelerin tedavisi sonrasında dokuların iyileşme kapasitesinin azalmasıyla birlikte gelişen geç dönem komplikasyonlar arasında değerlendirilmektedir. Obstetrik yaralanmalarda özellikle üçüncü ve dördüncü derece perine yırtıklarının yetersiz onarımı sonrasında rektovajinal komponent taşıyan fistüller şekillenebilmektedir. Bu farklı etyolojik grupların ayırt edilmesi tedavi başarısı açısından kritik önem taşımaktadır.
Anal Fistül Hastalığının Semptomları Nelerdir?
Anal fistülün klinik yansımaları büyük ölçüde traktın seyri, dış açıklığın niteliği ve enfeksiyonun evresiyle ilişkilidir. En sık karşılaşılan yakınma perianal bölgede süregelen akıntıdır. Akıntının rengi berrak mukoid olabildiği gibi pürülan, kanlı ya da fekal karakterde de görülebilmektedir. İç çamaşırında kalıcı leke bırakan bu akıntı, hastaların yaşam kalitesini belirgin ölçüde düşürmekte, sosyal ve mesleki etkilenmelere yol açmaktadır. Akıntının kesildiği dönemlerde bölgede ağrılı şişlik gelişmesi, tıkanan traktın yeniden apseye dönüştüğüne dair önemli bir uyarıcı bulgu olarak yorumlanmaktadır.
Ağrı, hastalığın diğer sık görülen belirtileri arasında yer almaktadır. Fistül traktının açık kaldığı dönemlerde ağrı genellikle hafif seyrederken traktın obstrüksiyona uğradığı ve akut inflamasyonun geliştiği durumlarda şiddetli, zonklayıcı ve oturmakla artan bir karakter kazanabilmektedir. Perianal derideki inatçı kaşıntı, egzamatize alanlar, ıslak his ve çevresel derinin masere görünümü kronik akıntının uzun süreli etkilerini yansıtmaktadır. Bazı hastalarda dışkılama sırasında ya da sonrasında az miktarda parlak kırmızı kan bulunması, iç açıklık bölgesinde granülasyon dokusunun kanamasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Sistemik belirtiler kural olarak beklenmemekle birlikte apseleşme dönemlerinde ateş, halsizlik, iştahsızlık ve genel durum bozukluğu gelişebilmektedir. Diyabetli, immünosuprese ve yaşlı bireylerde bu tablonun hızla nekrotizan enfeksiyona ilerleyebileceği bilinmektedir. Kompleks fistüllerde birden fazla dış açıklığın varlığı, atnalı şeklinde traktların oluşumu ve karşıya geçen yapıların bulunması klinik tabloyu zenginleştirmektedir. Crohn hastalığında ise perianal semptomlar bağırsak yakınmalarından önce dahi ortaya çıkabildiği için özellikle genç hastalarda tekrarlayan perianal apseler ve kompleks fistüller altta yatan sistemik bir inflamatuar hastalığın habercisi olarak değerlendirilmektedir.
Semptomların günlük yaşam üzerindeki etkisi hastalığın süresiyle doğrudan orantılıdır. Uzun süredir devam eden akıntı, çamaşır değiştirme sıklığında artışa, spor ve seyahat aktivitelerinden kaçınmaya, sosyal ortamlarda kaygı düzeyinde yükselmeye yol açmaktadır. Cinsel yaşam üzerindeki olumsuz etkiler de yaşam kalitesini belirgin biçimde azaltan alanlar arasında yer almaktadır. Bazı hastalarda dış açıklığın açık kaldığı dönemler ile geçici olarak tıkandığı dönemler dönüşümlü seyredebilmekte, bu durum tanı sürecinde yanıltıcı klinik izlenimlere yol açabilmektedir. Anal kanaldan gaz çıkışının fistül dış açıklığından gözlenmesi ise iç açıklığın rektum içinde yerleştiğine ve bağırsak içeriğiyle traktın doğrudan iletişimde olduğuna işaret eden değerli bir bulgu olarak yorumlanmaktadır. Bunlara ek olarak bazı olgularda perianal cilt üzerinde nodüler sertlikler, granülasyon dokusundan oluşan küçük polipoid çıkıntılar ve pigmentasyon değişiklikleri de tabloya eşlik edebilmektedir.
Anal Fistül Nasıl Tedavi Edilir?
Anal fistülün spontan iyileşmesi son derece nadir olduğundan hastalığın standart tedavisi cerrahi girişim olmaya devam etmektedir. Tedavi kararı; fistülün Parks sınıflamasına göre tipini, iç açıklığın yerini, traktın sfinkter kompleksiyle ilişkisini, dış açıklık sayısını, altta yatan sistemik hastalıkları, önceki cerrahi girişimlerin öyküsünü ve hastanın dışkı tutma fonksiyonunu göz önünde bulundurarak bireyselleştirilmektedir. Amaç fistülün kalıcı olarak kapatılmasının yanı sıra sfinkter mekanizmasının korunması ve rekürrensin önlenmesidir. Bu üç hedef arasında dengenin sağlanması modern anal fistül cerrahisinin temel prensibi olarak kabul edilmektedir.
Cerrahi planlama öncesinde ayrıntılı fizik muayene, dijital rektal muayene, anoskopi ve gerekli görüldüğünde rektosigmoidoskopi ile hastanın değerlendirilmesi standart bir yaklaşımdır. Basit yüzeyel fistüllerde çoğu zaman klinik muayene yeterli olmakta, buna karşın kompleks, rekürren ya da Crohn ilişkili fistüllerde manyetik rezonans fistülografi altın standart görüntüleme yöntemi olarak öne çıkmaktadır. Endoanal ultrasonografi, özellikle üç boyutlu prob teknolojisiyle birlikte tercih edilebilen bir alternatif olma özelliğini korumaktadır. Kolonoskopi ise inflamatuar bağırsak hastalığı şüphesinin bulunduğu ya da eşlik eden bağırsak yakınmalarının olduğu hastalarda değerlendirmenin ayrılmaz bir parçasıdır.
Basit fistüllerde en sık uygulanan yöntem fistülotomidir. Traktın çatısının açılması, granülasyon dokusunun küretajı ve yaranın sekonder iyileşmeye bırakılması esasına dayanan bu teknik yüksek başarı oranlarıyla dikkat çekmektedir. Kompleks fistüllerde ise gevşek seton, kesici seton, intersfinkterik fistül traktının ligasyonu şeklinde ifade edilen LIFT tekniği, endorektal ilerletme flepi, video yardımıyla anal fistül tedavisi olarak bilinen VAAFT prosedürü ve lazerle fistül kanalı kapatma yöntemi olan FiLaC işlemi gibi sfinkter koruyucu teknikler ön plana çıkmaktadır. Fibrin yapıştırıcı, biyoprotez tıkaç ve mezenkimal kök hücre uygulamaları belirli endikasyonlarda seçenek olarak değerlendirilmektedir. Crohn ilişkili perianal fistüllerde ise biyolojik ajanlarla eş zamanlı seton yerleştirilmesi ve gastroenteroloji ekibiyle multidisipliner takip standart yaklaşım olarak kabul görmektedir.
Anal Fistül Cerrahi Müdahalesi Nasıl Yapılır?
Anal fistül cerrahisi genellikle spinal veya genel anestezi altında, litotomi ya da jack-knife pozisyonunda uygulanmaktadır. Girişimin ilk aşamasında dış açıklıktan girilerek özel bir prob yardımıyla traktın seyri belirlenmekte, iç açıklığın yeri saptanmaktadır. Bu aşamada hidrojen peroksit ya da metilen mavisi enjeksiyonu iç açıklığın görüntülenmesini kolaylaştıran yardımcı yöntemler olarak kullanılmaktadır. Traktın sfinkter kompleksiyle olan ilişkisi bu evrede yeniden değerlendirilmekte, cerrahi tekniğe son karar ameliyat masasında verilmektedir.
Fistülotomi tekniğinde probun üzerindeki tüm doku, cilt dahil olmak üzere bistürüyle açılmakta ve tabana kadar dijital rektal muayeneyle sfinkter tutulumu kontrol edilmektedir. Kanalın tabanındaki granülasyon dokusu küretajla temizlenmekte, marsupializasyon adı verilen tekniğe uygun olarak yara kenarları hafifçe dikilerek yara boyu kısaltılmaktadır. Basit intersfinkterik ve alt transsfinkterik fistüllerde bu yaklaşım hem yüksek başarı oranı hem de düşük komplikasyon profili nedeniyle tercih edilmektedir. Seton uygulamalarında ise trakt içerisinden geçirilen özel bir bant, gevşek şekilde bırakıldığında drenaj sağlamakta, sıkılarak bırakıldığında ise kontrollü ve yavaş bir fistülotomi etkisi oluşturmaktadır.
LIFT tekniğinde intersfinkterik oluk boyunca yapılan küçük bir insizyondan trakt bulunmakta, iki emilebilir dikişle bağlandıktan sonra kesilmekte ve intersfinkterik alan primer olarak onarılmaktadır. Endorektal ilerletme flepinde ise iç açıklığın üzerini örtmek amacıyla rektum duvarından mukoza, submukoza ve internal sfinkter liflerini içeren bir flep hazırlanarak indirilmektedir. VAAFT prosedüründe traktın içine ince bir endoskop yerleştirilerek görüntü altında elektrokoter ve kimyasal ajanlarla kanal ablazyona uğratılmakta, ardından iç açıklık farklı yöntemlerle kapatılmaktadır. FiLaC işleminde traktın içine radyal fiber yerleştirilerek lazer enerjisiyle kanal büzüştürülmekte, böylece sfinkter koruyucu bir alternatif sunulmaktadır. Girişimin süresi tekniğe ve fistülün kompleksitesine bağlı olarak ortalama otuz dakika ile bir buçuk saat arasında değişmekte, hastalar çoğunlukla aynı gün ya da bir gecelik yatış sonrası taburcu edilmektedir.
Ameliyat öncesi hazırlık aşamasında hastanın kullandığı ilaçlar gözden geçirilmekte, antikoagülan ve antiagregan tedaviler cerrahi ekiple konsültasyon sağlanarak uygun bir zaman diliminde kesilmekte ya da köprüleme tedavisine alınmaktadır. Kolonik hazırlık amacıyla ameliyattan bir gün önce sıvı diyet, akşam ve sabah lavman uygulaması ya da olgunun niteliğine göre tam mekanik bağırsak temizliği tercih edilebilmektedir. Antibiyotik profilaksisi olarak sıklıkla ikinci ya da üçüncü kuşak sefalosporinlerle birlikte metronidazol tercih edilmekte, girişimden yarım saat önce intravenöz yolla uygulanmaktadır. Diyabet, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi eşlik eden komorbiditelerin optimize edilmesi anestezi güvenliği açısından önemli bir aşama olarak kabul edilmektedir. Hastalarla ameliyat öncesi ayrıntılı bir bilgilendirme görüşmesi yapılmakta, seçilecek tekniğin başarı oranı, olası nüks olasılığı, geçici veya kalıcı kontinans değişiklikleri ve iyileşme süresi ayrıntılı biçimde paylaşılmakta, aydınlatılmış onam bu çerçevede alınmaktadır.
Anal Fistül Operasyonunun Ardından Süreç Nasıl İlerler?
Ameliyat sonrası dönemde temel hedef; ağrı kontrolünün sağlanması, yara iyileşmesinin desteklenmesi ve dışkılama sırasında oluşabilecek travmanın en aza indirilmesidir. Uyanmanın ardından hastalar sıklıkla birkaç saat gözlem altında tutulmakta ve genel durumları uygun bulunduğunda taburcu edilmektedir. Fistülotomi uygulanan hastalarda perianal bölgede açık kalan bir yara mevcut olduğundan sekonder iyileşme süreci başlamaktadır. Bu süreçte günde üç ya da dört kez uygulanan ılık su banyoları, hem yara temizliğini sağlamakta hem de sfinkter kaslarının relaksasyonunu kolaylaştırmaktadır. Yara pansumanları sade olacak biçimde önerilmekte, bölgeye antiseptik solüsyonlar, gerekli görüldüğünde topikal ajanlar uygulanmaktadır.
Ağrı yönetiminde çoğunlukla parasetamol ve non-steroid antiinflamatuar ilaçların kombinasyonu yeterli olmakta, opioid kullanımına ihtiyaç duyulması halinde kabızlığı önleyici desteklerin eş zamanlı verilmesi tercih edilmektedir. Yumuşak dışkı kıvamının sağlanması iyileşme sürecinin en kritik bileşenlerinden biri olarak değerlendirilmektedir. Bu amaçla günlük lifli gıda alımı, bol su tüketimi ve gerektiğinde ozmotik laksatiflerin kullanımı önerilmektedir. Sert ve zorlayıcı dışkılama, yeni oluşan granülasyon dokusuna zarar vererek yara iyileşmesini geciktirebilmekte, ağrı ve kanama gibi ikincil sorunlara zemin hazırlayabilmektedir.
Günlük yaşama dönüş genellikle ameliyat tipine ve mesleki uğraşın niteliğine bağlıdır. Masa başında çalışan bireyler çoğunlukla üç ila yedi gün içinde işlerine dönebilirken ağır fiziksel iş yapanların iki ila dört hafta arasında değişen bir istirahat süresine ihtiyaç duyduğu bilinmektedir. Cinsel ilişki, uzun yolculuk, aşırı egzersiz ve uzun süre oturma gibi aktivitelerde ilk haftalarda ölçülü olunması önerilmektedir. Yara tam kapanana kadar rutin poliklinik kontrolleri sürdürülmekte, iyileşmenin niteliği ve olası nüks bulguları yakından izlenmektedir. Kesici seton uygulanan hastalarda setonun tedrici olarak sıkılması işlemi belirli aralıklarla poliklinik ortamında gerçekleştirilmekte, bu süreç haftalar hatta aylar sürebilmektedir. Kompleks fistüllerde tam iyileşmenin bir ila üç ay arasında değişebildiği, bazı olgularda daha uzun sürebildiği hasta ile paylaşılmaktadır.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
Perianal bölgede süregelen akıntı, tekrarlayan şişlik, ağrılı yumrular, iç çamaşırında kalıcı lekelenme, dışkılama sırasında ya da sonrasında kanama ve inatçı kaşıntı gibi belirtilerin varlığında bir uzman hekime başvurulması gerekmektedir. Söz konusu yakınmaların hemoroid, anal fissür, pilonidal sinüs, hidradenitis suppurativa ve nadir de olsa anal malignitelerle karışabilmesi, ayırıcı tanının deneyimli bir cerrah tarafından yapılmasını zorunlu kılmaktadır. Erken tanı, hem daha az invaziv tedavi seçeneklerinin uygulanabilmesini hem de rekürrens riskinin en aza indirilmesini sağlamaktadır.
Ateş, üşüme, titreme, halsizlik, iştahsızlık ve giderek büyüyen sert-sıcak-kızarık şişlikle birlikte ağrılı bir tablo geliştiğinde apse formasyonundan şüphelenilmekte ve bu durum acil değerlendirme gerektirmektedir. Diyabetli, kemoterapi alan, immünosuprese, kronik böbrek yetmezliği bulunan ve yaşlı hastalarda perianal enfeksiyonların hızla ilerleyerek Fournier gangreni gibi hayatı tehdit eden tablolara yol açabilmesi bu grup için daha da titiz bir farkındalık gerektirmektedir. Aynı şekilde daha önce apse drenajı yapılmış ve akıntının kesilmediği bireylerde altta yatan bir fistülün var olabileceği düşünülmelidir.
Ameliyat geçirmiş hastalarda beklenmedik biçimde artan ağrı, ateş yükselmesi, yaradan aktif kanama, kötü kokulu akıntı, dışkı ya da gaz tutamama ve idrara çıkamama gibi bulgular ise vakit kaybetmeksizin sağlık kuruluşuna başvurulmasını gerektiren durumlar arasında yer almaktadır. Genç yaşta tekrarlayan perianal apse ve kompleks fistül tablosuyla başvuran bireylerin Crohn hastalığı açısından değerlendirilmesi standart yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Kronik kaşıntı, sertleşen kütle ve iyileşmeyen yaralar gibi bulguların uzun süredir devam etmesi halinde ise cilt ve kanal biyopsisi yapılmasının gerekebileceği bilinmektedir. Bu değerlendirmeler multidisipliner bir anlayışla yürütüldüğünde tanı gecikmelerinin önüne geçilebilmektedir.
Anal Fistül Ameliyatından Sonra Nüks Riski Var Mıdır?
Anal fistül cerrahisi sonrası nüks olasılığı, uygulanan tekniğe, fistülün başlangıçtaki kompleksitesine, iç açıklığın doğru tanımlanmış olmasına, altta yatan hastalıklara ve postoperatif bakımın niteliğine göre değişkenlik göstermektedir. Basit intersfinkterik ya da alt transsfinkterik fistüllerde uygulanan fistülotomi işleminin başarı oranı literatürde yüzde doksan ile yüzde doksan beş aralığında bildirilmektedir. Buna karşın kompleks yüksek transsfinkterik, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik fistüllerde başarı oranı seçilen tekniğe göre yüzde altmış ile yüzde seksen arasında değişmekte, rekürrens riski daha yüksek kalmaktadır.
Nüksün başlıca nedenleri arasında iç açıklığın tam olarak belirlenip kapatılamamış olması, atnalı şeklinde uzanan yan traktların gözden kaçırılması, prematür yara kapanması sonucunda derin ölü boşluk kalması, altta yatan Crohn hastalığının aktif olması ve postoperatif bakım kurallarına yeterince uyulmaması sayılmaktadır. Seton uygulanan olgularda materyalin erken düşmesi ya da kesici setonun uygun aralıklarla sıkılmaması da başarısızlığa yol açabilmektedir. LIFT ve endorektal ilerletme flepi gibi sfinkter koruyucu tekniklerde primer başarısızlık halinde revizyon cerrahisinin daha karmaşık senaryolara zemin hazırlayabildiği bilinmektedir. Bu durum, ilk cerrahi girişimin doğru planlanmasının kritik önemini bir kez daha vurgulamaktadır.
Rekürrens saptandığında yeniden manyetik rezonans fistülografi ile ayrıntılı değerlendirme yapılmakta ve traktın güncel anatomisi ortaya konulmaktadır. Tekrarlayan olgularda tedavi stratejisi ilk girişime kıyasla daha koruyucu bir çizgide belirlenmekte, sfinkter koruyucu yöntemlere ağırlık verilmektedir. Crohn ilişkili perianal fistüllerde ise biyolojik ajanlar, gevşek seton ve gerektiğinde geçici fekal diversiyonu içeren kombinasyonlar uzun süreli remisyon sağlanmasına katkı sunmaktadır. Ameliyat sonrası dönemde düzenli poliklinik kontrollerine devam edilmesi, yeni akıntı, ağrı ya da şişlik gibi bulguların erken bildirilmesi ve yaşam tarzı önerilerine uyum sağlanması hem rekürrens oranını azaltmakta hem de sfinkter fonksiyonunun uzun vadeli korunmasını mümkün kılmaktadır. Bu bütüncül yaklaşım, Genel Cerrahi kliniğinde bireye özel planlanan tedavi protokolleriyle desteklenmekte, hastaların yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik uzun soluklu bir izlem çerçevesinde sürdürülmekte olup Genel Cerrahi ekibinin deneyimi bu süreçte belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Bilgilendirme: Bu sayfada yer alan bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi yerine geçmez. Tanı ve tedavi süreçleri kişiye özel olarak belirlenir. Şikayetleriniz için mutlaka uzman bir hekime başvurunuz.
