Çocuklarda Üreterosel Onarım Ameliyatı

Her üreterosel hemen ameliyat gerektirmez; tedavi kararı üreteroselin boyutuna, böbrek fonksiyonuna, idrar kaçışı (reflü) olup olmadığına ve tıkanıklık derecesine göre verilir. Küçük, fonksiyon bozukluğu yapmayan bazı olgular yakın takiple izlenebilir. Ancak belirgin tıkanıklık, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu veya böbrek fonksiyon kaybı varsa cerrahi önerilir. Karar, doğum öncesi ve sonrası görüntüleme bulgularının bütününe bakan çocuk ürolojisi ekibince bireysel olarak alınır.

Endoskopik delme, idrar yolundan girilerek üreteroselin küçük bir kesi/delikle patlatılıp basıncın hızla düşürülmesini sağlayan daha az girişimsel bir yöntemdir ve özellikle enfeksiyon ya da akut tıkanıklık olan bebeklerde ilk basamak olarak tercih edilebilir. Açık onarım ise üreteroselin çıkarılması, mesane tabanının yeniden yapılandırılması ve gereğinde üreterin mesaneye yeniden ağızlaştırılmasını (reimplantasyon) içeren daha kapsamlı bir cerrahidir. Endoskopik yöntem sonrası bir kısım çocukta reflü gelişebildiği için ilerleyen dönemde ek onarım gerekebilir. Hangi yöntemin uygun olduğu üreteroselin tek/çift toplayıcı sisteme ait olması ve mesane içi/dışı yerleşimi gibi etkenlere göre belirlenir.

Üreteroseller sıklıkla çift toplayıcı sistemin üst kutbunu drene eden üretere ait olur (ektopik üreterosel) ve bu durum tedaviyi daha karmaşık hale getirir. Dupleks sistemlerde üst kutup böbrek dokusunun fonksiyonu genellikle azalmış olduğundan bazı olgularda üst kutbun çıkarılması (heminefrektomi) gibi seçenekler gündeme gelebilir. Tek sistemli üreteroselde ise hedef genellikle tıkanıklığın giderilip böbreğin korunmasıdır. Bu nedenle cerrahi plan, anatominin sintigrafi ve görüntülemeyle net ortaya konmasına dayanır.

Ameliyat genel anestezi altında yapılır, dolayısıyla çocuk işlem boyunca uyur ve ağrı hissetmez. Anestezi ekibi bebeğin yaşına ve kilosuna göre ilaç dozlarını ayarlar ve işlem süresince yaşamsal bulguları sürekli izler. Ameliyat sonrası ağrı, damar ya da ağızdan verilen ağrı kesicilerle kontrol altında tutulur. Çocukların çoğu ilk günden sonra ağrı yönünden belirgin şekilde rahatlar.

Endoskopik delme kısa süren ve doku kesisi içermeyen bir işlem olduğundan bazı çocuklar aynı gün ya da bir gecelik gözlemin ardından taburcu edilebilir. Taburculuk kararı; işlem sonrası idrar çıkışının rahat olması, ateş ya da enfeksiyon bulgusu bulunmaması ve çocuğun genel durumuna bağlıdır. Açık onarım yapılan çocuklarda ise hastanede kalış genellikle birkaç gün sürer çünkü sonda ve stent takibi gerekir. Ekip her çocuğun iyileşme hızına göre bireysel karar verir.

Açık onarım ya da reimplantasyon yapılan çocuklarda mesaneyi dinlendirmek için genellikle birkaç gün mesane sondası, bazı olgularda ise üreteri açık tutmak için birkaç haftalık geçici bir stent (JJ) kullanılabilir. Sonda çıkarılma zamanı yapılan işlemin tipine göre değişir ve genellikle taburculuktan önce ya da kısa süre sonra planlanır. Stent gerektiğinde daha sonra kısa bir işlemle alınır. Sonda ve stent süresi tamamen cerrahiye ve iyileşmeye göre kişiye özel belirlenir.

Ameliyat ya da endoskopik delme sonrası ilk günlerde idrarda hafif pembe-kırmızı renk ya da az miktarda kan görülmesi beklenen bir durumdur ve genellikle birkaç gün içinde azalarak kaybolur. Bol sıvı alımı bu dönemde idrarın açılmasına yardımcı olur. Ancak kanamanın giderek koyulaşması, pıhtı gelmesi, idrar yapamama ya da yüksek ateş eklenmesi normal seyrin dışındadır. Bu belirtiler olursa vakit kaybetmeden hekime başvurulmalıdır.

Yüksek ateş (özellikle titremeyle birlikte), ameliyat bölgesinde artan kızarıklık-şişlik-akıntı, çocuğun idrar yapamaması ya da idrar çıkışının ileri derecede azalması, şiddetli ve geçmeyen karın-yan ağrısı, sürekli kusma acil değerlendirme gerektiren durumlardır. İdrarda giderek artan kanama veya pıhtı da gecikmeden başvuruyu gerektirir. Bu belirtiler enfeksiyon ya da idrar akışında yeni bir tıkanıklığın habercisi olabilir. Şüphede kalındığında beklemek yerine sağlık kuruluşuna danışmak en güvenli yaklaşımdır.

Cerrahinin bir amacı da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarını azaltmaktır, ancak reflü ya da kısmi tıkanıklık devam eden bazı çocuklarda enfeksiyon riski bir süre daha sürebilir. Bu nedenle özellikle küçük bebeklerde ve reflüsü olanlarda hekim, belirli bir dönem düşük doz koruyucu antibiyotik önerebilir. Koruyucu tedavinin gerekliliği ve süresi ameliyat sonrası görüntüleme ve reflü durumuna göre belirlenir. Ateşli idrar yolu enfeksiyonu bulgularında mutlaka hekime danışılmalıdır.

Endoskopik delme birçok bebekte tıkanıklığı hızla rahatlatsa da, işlem sonrası bir kısım çocukta mesaneye idrar geri kaçışı (vezikoüreteral reflü) ortaya çıkabilir ya da drenaj yetersiz kalabilir. Bu durumlarda ilerleyen dönemde reimplantasyon veya üst kutup cerrahisi gibi ikinci bir girişim planlanabilir. İkinci işlem gerekliliği çocuğun anatomisine ve ilk girişime verdiği yanıta bağlıdır. Bu olasılık başından itibaren ailenin bilgilendirilerek düzenli takiple izlenmesini gerektirir.

Endoskopik delme gibi küçük girişimlerden sonra çocuklar genellikle birkaç gün içinde günlük aktivitelerine dönebilir. Açık onarım yapılan çocuklarda ise karın bölgesini zorlayan koşma, zıplama ve ağır oyunlardan birkaç hafta kaçınılması, bu dönemde daha sakin aktivitelerin tercih edilmesi önerilir. Okula/kreşe dönüş zamanı çocuğun genel durumuna, ağrısının geçmesine ve varsa sonda-stent durumuna göre hekimce belirlenir. Aileye taburculukta bu konuda kişiye özel yönergeler verilir.

Erken ve uygun zamanlı cerrahinin temel hedefi tıkanıklık ve enfeksiyonu ortadan kaldırarak böbreğin mevcut fonksiyonunu korumak ve sağlıklı gelişimini desteklemektir. Ameliyat öncesinde fonksiyonu iyi korunmuş böbrekler çoğunlukla iyi seyreder. Ancak doğum öncesinden beri ileri derecede hasar görmüş ya da fonksiyonu ciddi azalmış bir böbrek dokusunun tam olarak eski haline dönmesi her zaman mümkün olmayabilir. Bu nedenle uzun dönem böbrek gelişiminin sintigrafi ve ultrason ile düzenli izlenmesi önemlidir.