RIRS yani Retrograd İntrarenal Cerrahi, böbrek taşlarının tedavisinde son yıllarda altın standart haline gelen, kesi gerektirmeyen ve doğal idrar yolları üzerinden uygulanan modern bir endoskopik yöntemdir. Fleksibl üreteroskop adı verilen, uç kısmı 270 dereceden fazla bükülebilen çok ince fiber optik cihazlar sayesinde böbreğin en zor ulaşılan bölgelerine kadar erişim sağlanabilmekte, holmium ya da tulyum lazer teknolojisiyle taşlar mikron boyutunda toza dönüştürülebilmektedir. Bu yaklaşım hem hastanın hastanede kalış süresini kısaltmakta hem de perkütan yöntemlerde görülen kanama, komşu organ yaralanması gibi risklerini büyük ölçüde ortadan kaldırmaktadır. Üroloji Kliniği olarak bu yazıda RIRS yönteminin uygulanma prensiplerini, hangi hastalarda tercih edildiğini, başarı oranlarını ve dikkat edilmesi gereken tüm klinik ayrıntıları uzman bakış açısıyla ele aldık.
RIRS Yöntemi Hangi Boyuttaki Böbrek Taşları İçin Uygundur?
Retrograd intrarenal cerrahi endikasyonu belirlenirken taş boyutu belirleyici parametrelerin başında gelmektedir. Uluslararası kılavuzlar, Avrupa Üroloji Derneği (EAU) ve Amerika Üroloji Derneği (AUA) önerileri doğrultusunda iki santimetreye kadar olan böbrek taşlarında RIRS öncelikli tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir. Bu boyut aralığında tek seansta taşsızlık oranı yüzde seksen beş ile yüzde doksan beş arasında değişmekte, bu da yöntemi son derece etkili kılmaktadır. Bir santimetrenin altındaki taşlarda RIRS ile elde edilen sonuçlar neredeyse mükemmele yakındır ve çoğu vakada tek seansta tam temizlik sağlanmaktadır.
İki ile üç santimetre arasındaki taşlarda ise durum biraz farklıdır. Bu boyut aralığında seçilmiş vakalarda RIRS uygulanabilmekte, ancak tek seansta tümüyle taşsızlık elde etmek her zaman mümkün olmamaktadır. Bu nedenle iki seans planlaması yapılabilir, ilk seansta büyük parçalar toza dönüştürülüp ikinci seansta kalan artıklar temizlenebilir. Üç santimetre ve üzeri taşlar için genellikle perkütan nefrolitotomi tercih edilmekle birlikte, hastanın anti-koagülan kullanması, kanama diyatezi bulunması, morbid obezite varlığı ya da anatomik zorluklar nedeniyle perkütan yaklaşımın riskli olduğu durumlarda RIRS alternatif olarak değerlendirilebilir. Taş boyutunun yanı sıra taş yoğunluğu (Hounsfield Ünitesi), böbrek anatomisi, infindibulopelvik açı ve hastanın genel durumu da endikasyon belirlemede dikkate alınan kritik değişkenlerdir.
Esnek Üreteroskop ile Böbreğin Hangi Bölgelerine Ulaşılabilir?
Fleksibl üreteroskopların en büyük teknolojik avantajı, uç kısmının aktif ve pasif olarak 270 ile 275 derece arasında bükülebilmesidir. Bu bükülme kapasitesi sayesinde böbreğin tüm kaliksel yapılarına, üst pol, orta zon ve alt pol dahil olmak üzere neredeyse tamamına ulaşım mümkün olmaktadır. Karl Storz Flex-X2, Olympus URF-V, Boston Scientific LithoVue tek kullanımlık üreteroskop gibi modern cihazlar 7.5 ile 9.9 French çapında olup, dış çapları oldukça ince olduğu için üreterden geçişleri kolay ve travma riski minimaldir. Renal pelvis, üst kaliks, orta kaliks ve alt kalikslere erişim sağlanabilmekte, gerekli görüldüğünde kaliks divertikülleri, ektopik kaliksler ve infindibuler darlıklara da girilebilmektedir.
Alt kaliks yerleşimli taşlara ulaşımda infindibulopelvik açı büyük önem taşımaktadır. Bu açı otuz derecenin altında olduğunda üreteroskopun aşırı bükülmesi gerekmekte ve bu durum lazer fiber ilerletmesini zorlaştırabilmektedir. Böyle vakalarda taş, önce kesici basket kullanılarak üst kaliks veya renal pelvise taşınıp orada fragmante edilebilir. Bu manevra alt kaliks yerleşimli taşlarda başarı oranını belirgin biçimde artırmaktadır. At nalı böbrek, malrotasyon, çapraz füzyon anomalisi veya pelvik ektopik böbrek gibi kompleks anatomilerde bile fleksibl üreteroskopun manevra kabiliyeti sayesinde tedavi gerçekleştirilebilmektedir. Üreteral erişim kılıfı (UAS) kullanımı hem cihazın böbreğe defalarca girip çıkmasını kolaylaştırmakta hem de intrarenal basınç artışını sınırlandırarak sepsis riskini azaltmaktadır.
Holmium Lazer ile Taş Kırma İşlemi Nasıl Gerçekleşir?
Holmium:YAG lazer, endoürolojik taş cerrahisinde iki bin yılların başından itibaren altın standart olarak kabul edilen enerji kaynağıdır. Dalga boyu 2100 nanometre olan bu lazer, sudaki güçlü emilim özelliği sayesinde dokularda oldukça sınırlı derinlikte etki gösterir ve bu da komşu mukoza için güvenlik profilini yükseltir. Fleksibl üreteroskopun çalışma kanalından ilerletilen 200 ile 550 mikrometre çapındaki lazer fiberi taşa yaklaştırılır ve enerjinin verilmesiyle taş üzerinde termal ve akustik bir etki oluşur. Modern jeneratörler otuz ile yüz vata kadar çıkış gücü sunmakta, farklı frekans ve enerji kombinasyonları ile fragmantasyon ya da tozlama (dusting) modları uygulanabilmektedir.
Fragmantasyon modunda yüksek enerji (0.8 ile 1.5 joule) ve düşük frekans (5 ile 10 hertz) kullanılarak taş büyük parçalara ayrılmakta, ardından nitinol basket ile bu parçalar çıkarılmaktadır. Tozlama modunda ise düşük enerji (0.2 ile 0.5 joule) ve yüksek frekans (20 ile 50 hertz) tercih edilir; bu yaklaşımda taş toz haline getirilerek idrar yoluyla doğal olarak atılması sağlanır. Son yıllarda pop-dusting ve pop-corn teknikleri gibi hibrit yaklaşımlar da yaygınlaşmış, Moses teknolojisi ile lazer enerjisinin sudaki soğurulması modüle edilerek etki artırılmıştır. Tulyum fiber lazer (Thulium Fiber Laser, TFL) ise 1940 nanometre dalga boyu ile daha yüksek dust verimliliği, daha az retropulsiyon ve daha hızlı ablasyon avantajı sunan yeni nesil bir teknolojidir ve giderek daha fazla merkezde tercih edilmektedir.
RIRS ile PCNL (Perkütan Nefrolitotomi) Arasındaki Farklar Nelerdir?
RIRS ve perkütan nefrolitotomi (PCNL), böbrek taşı tedavisinde birbirini tamamlayan iki temel endoürolojik yaklaşımdır ancak endikasyon, invazivlik derecesi ve komplikasyon profilleri açısından belirgin farklılıklar göstermektedir. RIRS yönteminde herhangi bir cilt kesisi yapılmaz; işlem tamamen doğal idrar yolları üzerinden, üretra ve mesane yoluyla üretere ve oradan böbreğe ulaşılarak gerçekleştirilir. PCNL yönteminde ise bel bölgesinden yaklaşık bir santimetrelik cilt kesisi ile böbreğe direkt bir tünel oluşturulmakta ve bu tünel içinden rijit veya fleksibl nefroskop ilerletilerek taş ultrasonik, pnömatik ya da lazer enerji ile parçalanmaktadır.
Boyut açısından değerlendirildiğinde iki santimetreye kadar taşlarda RIRS öncelikli iken, iki santimetreyi aşan taşlarda ve özellikle kompleks staghorn taşlarında PCNL daha etkilidir. PCNL tek seansta yüksek taşsızlık oranı sağlar (yüzde seksen beş ile yüzde doksan beş), ancak kanama, transfüzyon ihtiyacı (yüzde iki ile yüzde beş), plevra yaralanması, kolon perforasyonu gibi ciddi komplikasyon riskleri taşır. RIRS ise kanama riski neredeyse sıfırdır, hastanede kalış süresi çok daha kısadır (genellikle günübirlik ya da bir gün) ve iyileşme süreci hızlıdır. Anti-koagülan tedavi alan hastalarda, tek böbrekli olgularda, pediatrik ve geriatrik hasta gruplarında, morbid obez bireylerde ve anatomik anomalili böbreklerde RIRS belirgin bir güvenlik avantajı sunmaktadır. Mini-PCNL, ultra-mini PCNL ve mikro-PCNL gibi minyatürize teknikler bu iki yöntem arasındaki boşluğu doldurmak amacıyla geliştirilmiştir.
İşlem Öncesi Çift J (DJ) Stent Neden Takılır?
RIRS öncesinde bazı hastalara işlemden birkaç hafta önce çift J stent yerleştirilmesi, üreterin pasif olarak dilate olmasını sağlayan ve prosedürün başarısını doğrudan etkileyen önemli bir hazırlık stratejisidir. Üreterin normal iç çapı yaklaşık üç ile dört milimetre olup bazı hastalarda özellikle daha önce böbrek taşı düşürmemiş ya da darlık öyküsü olan bireylerde bu çap daha da dar olabilmektedir. Fleksibl üreteroskop ve özellikle üreteral erişim kılıfının güvenli biçimde ilerletilebilmesi için üreter çapının en az on ile on iki French seviyesinde olması gerekmektedir. On ile on dört gün süreyle bırakılan stent, üreter duvarında pasif genişleme oluşturarak bu koşulu sağlar.
Ön stentleme yaklaşımının bir diğer avantajı, üreteral erişim kılıfının ilk denemede başarıyla yerleştirilebilme oranını artırmasıdır. Bu durum işlem süresini kısaltmakta, cihaz travmasını azaltmakta ve postoperatif üreteral ödem, striktür gibi komplikasyon oranlarını düşürmektedir. Ayrıca aktif obstrüksiyon nedeniyle böbrek fonksiyonlarında bozulma bulunan, hidronefrozu ilerlemiş veya taşa bağlı enfeksiyon geçirmiş hastalarda stent takılması hem böbreğin drenajını sağlamakta hem de aktif enfeksiyonun antibiyotik tedavisiyle kontrol altına alınmasına imkan vermektedir. Ancak her hastada rutin stent uygulaması gerekli değildir; genç, üreteral dilatasyonu daha kolay öngörülen ve küçük boyutlu taşı bulunan hastalarda direkt işlem tercih edilebilir. Karar hastaya özel değerlendirme sonucunda verilmektedir.
Alt Kaliks Yerleşimli Taşlarda RIRS Başarı Oranı Nasıldır?
Alt kaliks yerleşimli böbrek taşları, tüm minimal invaziv taş cerrahisi yöntemleri için özel bir zorluk oluşturmaktadır. Bu bölgenin anatomik özellikleri, taş çıkımını ve üreteroskopik manevraları güçleştiren faktörler barındırır. İnfindibulopelvik açı, infindibulum uzunluğu ve infindibulum genişliği bu bölgeye yerleşen taşların tedavi sonuçlarını doğrudan etkileyen üç ana anatomik parametredir. Şok dalga litotripsi (ESWL) yönteminde alt kaliks yerleşimli taşlarda taşsızlık oranı yüzde otuz ile yüzde altmış arasında değişmekte iken, RIRS ile bu oran çok daha yüksek düzeylere ulaşmaktadır.
Güncel literatür verilerine göre alt kaliks taşlarında RIRS ile elde edilen taşsızlık oranı yüzde yetmiş ile yüzde seksen beş arasında bildirilmektedir. Bir santimetre altındaki alt kaliks taşlarında bu oran yüzde doksana yaklaşmakta, bir ile iki santimetre arası taşlarda ise yüzde yetmiş beş civarında seyretmektedir. Başarıyı artırmak amacıyla geliştirilen displacement (yer değiştirme) tekniği önemli bir katkı sağlamaktadır: taş nitinol basket ile alt kaliksten çıkarılarak üst kaliks veya renal pelvis gibi manevraya daha uygun bölgelere taşınır, orada fragmante ya da toz haline getirilir. Bu strateji özellikle infindibulopelvik açının dar olduğu, uzun ve dar infindibulumlu böbreklerde belirgin başarı artışı sağlar. Alt kaliks taşı bulunan hastalarda operasyon öncesinde detaylı üç boyutlu bilgisayarlı tomografi değerlendirmesi yapılarak anatomik uygunluk belirlenmeli, gerekli görüldüğünde PCNL alternatifi de hastayla açıkça paylaşılmalıdır.
Sert (Sistin, Kalsiyum Oksalat Monohidrat) Taşlarda RIRS Etkili midir?
Böbrek taşlarının kimyasal yapısı ve yoğunluğu, tedavi yöntemi seçiminde belirleyici bir faktördür. Sistin taşları, kalsiyum oksalat monohidrat taşları, kalsiyum fosfat brushit taşları oldukça sert yapıdadır; Hounsfield Ünitesi (HU) değerleri genellikle 1000 birimin üzerindedir. Bu grup taşlar şok dalga litotripsi (ESWL) yöntemine belirgin biçimde dirençlidir ve ESWL ile başarı oranı yüzde elliyi aşmamaktadır. Buna karşılık RIRS ile holmium veya tulyum lazer kullanılarak yapılan tedavide sertliğin yarattığı dezavantaj büyük ölçüde ortadan kalkmaktadır çünkü lazer enerjisi taşın kimyasal yapısından bağımsız olarak fotomekanik etkiyle taşı parçalayabilmektedir.
Sistin taşları özellikle sistinürisi bulunan hastalarda tekrarlayan ataklarla ortaya çıkmakta ve klasik yöntemlere dirençli olması nedeniyle tedavi güçlüğü yaratmaktadır. Bu hastalarda RIRS ile tek seans başarı oranı yüzde seksen beş ile yüzde doksan arasında bildirilmiştir. Ancak sistin taşlarının homojen ve yoğun yapısı nedeniyle fragmantasyon süresi diğer taş tiplerine göre daha uzun olabilmekte, bu da anestezi süresini uzatabilmektedir. Yeni nesil yüksek güçlü holmium jeneratörleri (100-120 watt) ve özellikle tulyum fiber lazer bu tür sert taşlarda ablasyon hızını belirgin biçimde artırmıştır. Kalsiyum oksalat monohidrat taşları da sert yapı sınıfına girmekte olup RIRS ile tedaviye çok iyi yanıt vermektedir. Sonuç olarak sert taş yapısı, doğru cihaz ve doğru teknik ile RIRS başarısını olumsuz etkilememektedir ve bu tip taşlarda ESWL'ye üstünlük belirgindir.
RIRS Sonrası Taşsızlık (Stone-Free) Oranı Ne Kadardır?
Taşsızlık oranı yani stone-free rate (SFR), taş cerrahisinin başarı ölçütü olarak kullanılan en önemli parametredir. Genellikle işlemden dört ile altı hafta sonra yapılan görüntüleme (düşük doz bilgisayarlı tomografi veya doğrudan üriner sistem grafisi) ile değerlendirilir. Taşsızlık tanımı literatürde farklı biçimlerde ele alınmakta olup en yaygın kabul gören sınır iki milimetre ve altındaki rezidüel fragmanların klinik olarak anlamsız kabul edilmesi (CIRF - clinically insignificant residual fragment) yaklaşımıdır. Kesin taşsızlık ise hiçbir rezidü kalmaması olarak tanımlanır.
RIRS sonrası taşsızlık oranları taş boyutu, konumu ve yoğunluğuna bağlı olarak değişmektedir. On milimetre altındaki taşlarda tek seansta taşsızlık oranı yüzde seksen beş ile yüzde doksan beş, on ile yirmi milimetre arası taşlarda yüzde yetmiş beş ile yüzde seksen beş, yirmi ile otuz milimetre arası taşlarda ise yüzde elli ile yüzde yetmiş arasında bildirilmektedir. İkinci seans planlanan büyük taşlarda kümülatif başarı oranı yüzde seksen beş ile yüzde doksan beşe çıkabilmektedir. Renal pelvis ve üst kaliks yerleşimli taşlarda başarı oranı en yüksek seviyeye ulaşmakta, alt kaliks yerleşimli taşlarda görece daha düşük olmaktadır. Merkezin deneyimi, kullanılan lazer teknolojisi, üreteral erişim kılıfı kullanımı ve cerrahın vaka sayısı sonuçları doğrudan etkileyen faktörlerdir. Yüksek volümlü merkezlerde ortalama başarı oranları yüzde seksen beşin üzerinde raporlanmaktadır.
İşlem Sonrası Yerleştirilen Üreteral Stent Ne Zaman Alınır?
RIRS işleminin ardından hemen hemen tüm hastalara profilaktik olarak üreteral çift J stent yerleştirilir. Bu uygulamanın birden fazla önemli gerekçesi bulunmaktadır. Üreteral erişim kılıfı ve fleksibl üreteroskopun geçişi sırasında üreter mukozasında oluşabilecek ödem, mikro laserasyonlar ve olası küçük perforasyonların iyileşmesi için üreterin dinlendirilmesi gerekmektedir. Stent ayrıca kırılan taş parçalarının düşüşü sırasında oluşabilecek obstrüksiyonu önlemekte, böbrek pelvisinde basınç artışına ve renal koliğe engel olmaktadır. Kalıcı bir yabancı cisim olarak vücutta bırakılmadığı için belirli bir süre sonra çıkarılmalıdır.
Stentin çıkarılma zamanlaması hastanın klinik durumuna, taş boyutuna, üreterdeki manipülasyon miktarına ve olası komplikasyonların varlığına göre değişir. Genellikle standart uygulamada stent iki ile dört hafta sonra çıkarılır. Küçük taş ve komplikasyonsuz vakalarda bir hafta gibi kısa süreli stentleme yeterli olabilmekte, aksine üreteral yaralanma, striktür şüphesi, büyük taş yükü veya çift seans planlanan durumlarda dört ile altı haftaya kadar uzatılabilmektedir. Stent çıkarma işlemi kısa süreli lokal anestezi eşliğinde esnek sistoskop ile mesaneden yapılır ve genellikle beş dakikadan kısa sürer. Yeni geliştirilen ipli stentler ise idrar yoluyla dışarı çıkan bir ip aracılığıyla polikliniğe gelinerek anesteziye gerek kalmadan çıkarılabilmektedir. Stentin uzun süre unutulması ise inkrustasyon (üzerinde taşlaşma), enfeksiyon ve stent fragmantasyonuna yol açabileceğinden mutlaka planlanan sürede alınmalıdır.
Ürosepsis ve Ateş Yükselmesi Riskini Azaltmak İçin Hangi Önlemler Alınır?
Ürosepsis, RIRS işleminin en ciddi ancak nadir görülen komplikasyonlarından biridir. Böbrek pelvisinde artan basınç ve bakteri translokasyonu sonucu bakteriyemi ve sepsis gelişebilmektedir. Postoperatif dönemde hafif seyirli ateş ve titreme yüzde on ile yüzde yirmi hastada gözlenirken, gerçek ürosepsis sıklığı yüzde bir ile yüzde üç arasında bildirilmektedir. Bu komplikasyonun önlenmesi çok yönlü ve titiz bir yaklaşımla sağlanır. En kritik adım işlem öncesinde idrar kültürünün mutlaka steril olmasıdır. Enfeksiyon saptanan hastalarda antibiyogram sonuçlarına göre hedefe yönelik antibiyotik tedavisi uygulanır ve kültür negatifleşene kadar operasyon ertelenir.
İşlem öncesi tek doz geniş spektrumlu antibiyotik profilaksisi (genellikle sefalosporin ya da florokinolon grubu) rutin olarak uygulanmaktadır. Operasyon sırasında intrarenal basıncın kırk milimetre cıvanın altında tutulması bakteri geri emiliminin önlenmesinde kritik öneme sahiptir; bu nedenle üreteral erişim kılıfı kullanımı, düşük akım hızıyla irrigasyon ve pop-corn tekniği gibi uzun süreli lazer uygulamalarının kısa tutulması önemlidir. İşlem süresinin doksan dakikayı aşmaması hedeflenir, uzayan vakalarda enfeksiyon riski katlanarak artmaktadır. Struvit taşları (enfeksiyon taşları) enfeksiyon riski en yüksek grubu oluşturmakta, bu hastalarda operasyon sonrası antibiyotik süresi uzatılmakta ve yakın klinik takip yapılmaktadır. Yaşlı, diyabetik, immünosüpresif ve komorbid hastalar özellikle dikkatli izlenmeli, sepsis erken bulguları (taşikardi, hipotansiyon, laktat yükselmesi) hızlıca fark edilerek yoğun bakım desteği başlatılmalıdır.
Anatomik Anomalili Böbreklerde (At Nalı Böbrek, Kaliks Divertikülü) RIRS Uygulanabilir mi?
Anatomik anomaliler böbrek taşı gelişimi için predispozan faktörler arasında yer alır çünkü bozulmuş idrar drenajı, staz ve enfeksiyon eğilimi taş oluşumunu tetikler. At nalı böbrek, malrotasyon, crossed fused ektopi, pelvik ektopik böbrek ve kaliks divertikülü bu grubun en sık görülen örnekleridir. Bu hastalarda perkütan yaklaşım özellikle at nalı ve ektopik böbreklerde komşu organ yaralanma riskinin yüksek olması nedeniyle daha zordur. Şok dalga litotripsi de anatomik zorluklar ve fragman çıkımının bozulması nedeniyle sınırlı etkinlik gösterir. Bu bağlamda RIRS anatomik anomalili böbreklerde son derece değerli bir alternatif sunmaktadır.
At nalı böbrekte üreterin yüksek yerleşimli olması ve renal pelvis anterior konumu nedeniyle üreteroskop girişi ve intrarenal navigasyon güçleşebilmekte, ancak fleksibl üreteroskopun geniş bükülme kapasitesi bu zorluğun büyük ölçüde üstesinden gelmektedir. Kaliks divertikülleri, dar bir infindibulumla kaliksle bağlanan patolojik boşluklardır ve içinde taş barındırdıklarında tedavi oldukça güçtür. RIRS ile divertikül boynu holmium lazer yardımıyla dilate edilebilmekte, taş fragmante edilerek çıkarılabilmekte ve gerekirse divertikül boynu genişletilerek gelecekteki nüksün önüne geçilebilmektedir. Pelvik ektopik böbreklerde ise böbreğin normalden aşağı ve öne yerleşimi RIRS için avantaj sağlar. Bu tür kompleks vakalarda operasyon öncesi üç boyutlu bilgisayarlı tomografi ile detaylı anatomik değerlendirme, sanal endoskopi planlaması ve deneyimli endoüroloji ekibi başarının temel belirleyicileridir. Deneyimli merkezlerde bu vakalarda dahi taşsızlık oranı yüzde yetmişin üzerinde bildirilmektedir.
İşlem Sonrası Kırılan Taş Parçaları Ne Kadar Sürede Düşer?
RIRS sırasında taş büyük parçalara ayrılıp basket ile çıkarılmışsa fragman düşme süresi minimal olur ve genellikle işlem sonrasında toplama zorluğu yaşanmaz. Ancak modern eğilim, taşı toz haline getirme (dusting) tekniği yönündedir. Dusting sonrasında kalan mikron boyutlu partiküllerin idrar yoluyla doğal drenajla atılması beklenir. Bu fragman düşme süresi çeşitli faktörlere bağlıdır: taş boyutu ve orijinal yoğunluğu, fragmantların büyüklüğü, hastanın hidrasyon düzeyi, üreter anatomisi, stent varlığı ve alfa bloker gibi yardımcı ilaçların kullanımı bu faktörler arasında sayılabilir.
Küçük toz fragmanlar (bir milimetre altı) genellikle bir ile iki hafta içinde tam olarak temizlenir. Bir ile üç milimetre arası fragmanlar için dört ile altı hafta gerekebilmekte, üç ile beş milimetre arası fragmanlar ise altı hafta ile üç ay içerisinde düşme eğilimi göstermektedir. Beş milimetreden büyük rezidü fragmanlar spontan düşme yerine renal kolik oluşturabilir ve yeni bir müdahale gerektirebilir. Bu nedenle ideal RIRS uygulamasında hedef, iki milimetre altında fragman bırakılmasıdır. Postoperatif dönemde bol sıvı alımı (günlük iki buçuk ile üç litre idrar çıkışı), alfa bloker (tamsulosin gibi) tedavi ile üreteral relaksasyon, düzenli fiziksel aktivite fragman düşüşünü hızlandırır. Stent varlığı fragman düşüşünü kısmen yavaşlatabilmekle birlikte, koruyucu etkisi nedeniyle tercih edilmeye devam edilmektedir. Kontrol muayenesi genellikle bir ay ve üç ay sonra düşük doz bilgisayarlı tomografi ile yapılmakta, taşsızlık kesin olarak değerlendirilmektedir.
Hamilelerde ve Kanama Bozukluğu Olan Hastalarda RIRS Neden Tercih Edilir?
Gebelikte böbrek taşı bin doğumda bir ile bin doğumda üç oranında görülen bir durumdur ve özellikle ikinci ve üçüncü trimesterde artan üreteral dilatasyon nedeniyle taş migrasyonu ve renal kolik gelişebilmektedir. Gebelikte tedavi seçimi hem anne hem de fetüs sağlığını gözeterek yapılmalıdır. Şok dalga litotripsi ve perkütan nefrolitotomi radyasyon maruziyeti nedeniyle mutlak kontrendikedir. RIRS ise floroskopisiz (radyasyonsuz) uygulanabilme özelliği sayesinde gebelikte güvenle tercih edilebilecek bir yöntemdir. Ultrason rehberliği, hastanın kendi endojen anatomisinin kullanımı ve deneyimli cerrahın direkt görsel navigasyonu ile gebe hastada güvenli şekilde gerçekleştirilebilmektedir.
Kanama bozukluğu olan hastalar (herediter koagülopatiler, karaciğer yetmezliği, kronik anti-koagülan tedavi kullananlar, trombositopeni bulunan hematolojik hastalar) da özel bir grup oluşturur. Perkütan nefrolitotomi bu hastalarda ciddi kanama, transfüzyon ve nefrektomi riski taşırken RIRS neredeyse kansız bir prosedür olarak öne çıkar. Anti-koagülan ilaçlar (warfarin, DOAK grubu, dual antiplatelet tedavi) çoğu vakada kesintiye uğratılmadan RIRS uygulanabilmektedir. Bu durum özellikle kardiyak stent taşıyan, mekanik kalp kapağı olan veya atriyal fibrilasyon nedeniyle anti-koagülasyonun kesilmesi ciddi tromboembolik risk oluşturan hastalar için hayati önem taşımaktadır. Böbrek yetmezliği, tek böbreklilik, obezite, ileri yaş ve immünosüpresyon gibi ek risk faktörleri bulunan hastalarda da RIRS güvenlik profili sayesinde ilk tercih yöntem konumundadır.
Böbrek Taşı Nüksünü Önlemek İçin RIRS Sonrası Metabolik Değerlendirme Yapılır mı?
Böbrek taşı hastalığı, tek seferlik bir olay değil kronik ve rekürren bir hastalıktır. Bir kez taş oluşturan hastalarda beş yıl içinde nüks oranı yüzde ellinin üzerinde, on yıl içinde ise yüzde yetmişe yaklaşmaktadır. Bu yüksek nüks oranı, RIRS gibi başarılı bir cerrahi tedaviden sonra bile metabolik değerlendirme ve önleyici tedavinin ne kadar kritik olduğunu göstermektedir. Rekürren taşı bulunan hastalar, tek böbrekli hastalar, çocukluk çağı taş öyküsü olanlar, ailede pozitif taş öyküsü bulunanlar, sistin ve ürik asit taşı olan hastalar, endokrin hastalık (hiperparatiroidizm, sarkoidoz) şüphesi olanlar metabolik değerlendirme yapılması gereken öncelikli gruplardır.
Metabolik değerlendirme kapsamlı bir protokol içerir. Öncelikle çıkarılan taşın kimyasal analizi (infrared spektroskopi ile) yapılır ve taş tipi belirlenir. Kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat, ürik asit, struvit, sistin ve nadir taş tipleri farklı metabolik profiller ve farklı önleyici stratejiler gerektirir. Yirmi dört saatlik idrar toplama testi ile idrar volümü, kalsiyum, oksalat, sitrat, ürik asit, magnezyum, fosfat, sodyum, kreatinin ve idrar pH değerleri incelenir. Serum kalsiyum, fosfor, ürik asit, kreatinin, parathormon, D vitamini seviyeleri kontrol edilir. Sonuçlara göre kişiye özel diyet önerileri (sıvı alımı artırma, sodyum kısıtlaması, hayvansal protein azaltma, oksalat içeriği yüksek gıdaların düzenlenmesi, potasyum sitrat açısından zengin gıdalar) yapılır. Farmakolojik olarak tiazid diüretikler (hiperkalsiüri için), potasyum sitrat (hipositratüri ve ürik asit taşları için), allopurinol (hiperürikozüri için), penisilamin veya tiopronin (sistinüri için) endikasyonlarına göre başlanır. Düzenli takip ile nüks oranı yüzde ellinin altına çekilebilmektedir.
RIRS yani retrograd intrarenal cerrahi, günümüz endoürolojisinin ulaştığı ileri düzey noktalardan biri olarak böbrek taşı tedavisinde hastalara yüksek başarı, düşük komplikasyon oranı ve hızlı iyileşme sunan modern bir yöntemdir. Doğru endikasyon seçimi, deneyimli cerrahi ekip, üst düzey teknolojik donanım (yüksek güçlü lazer sistemleri, dijital fleksibl üreteroskoplar, üreteral erişim kılıfları) ve titiz perioperatif bakım bir araya geldiğinde elde edilen sonuçlar hastanın yaşam kalitesini belirgin biçimde artırmaktadır. Ancak taşın tedavisinden sonra hastalığın kronik doğası unutulmamalı, metabolik değerlendirme ve nüks önleme stratejileri mutlaka uygulanmalıdır. Üroloji Kliniği olarak RIRS uygulamalarında modern lazer teknolojileri, dijital fleksibl üreteroskopik cihazlar ve deneyimli endoüroloji ekiple hastalarımıza uluslararası kılavuzlarla uyumlu, kanıta dayalı ve hasta merkezli tedavi sunmaya devam etmekteyiz. Bu bilgiler tanı ve tedavi yerine geçmez; kesin değerlendirme ve tedavi kararı için mutlaka üroloji uzmanınıza başvurmanız gerekmektedir. Klinik ekibi olarak her aşamada yanınızda olduğumuzu bilmenizi isteriz.
