Böbrek tümörü endoskopik ameliyatı, böbreğin idrar toplayan bölümünde ya da üreter kanalında gelişen tümörlerin, idrar yolundan ilerletilen ince ve bükülebilen bir üreteroskopla görülerek lazerle yok edildiği ya da çıkarıldığı bir girişimdir. Bu tümörler, böbrek dokusunun kendisinden kaynaklanan tümörlerden farklı olarak, mesane iç yüzeyini döşeyen hücrelerle aynı yapıdaki ürotelyal hücrelerden gelişir; bu nedenle üst idrar yolu ürotelyal tümörleri olarak adlandırılır. Uzun yıllar boyunca bu tümörlerde standart tedavi böbrek ve üreterin tümüyle çıkarılmasıydı. Esnek aletler ve lazer teknolojisindeki gelişmeler, seçilmiş hastalarda böbreği koruyarak tümörün endoskopik olarak ele alınmasını mümkün kılmıştır. Özellikle tek böbreği olan, iki taraflı tümörü bulunan, böbrek fonksiyonları sınırda seyreden ve düşük dereceli küçük tümörü olan hastalarda bu yaklaşım önem taşır. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde endoskopik tedavi kararı, tümörün derecesi, boyutu ve yerleşimi ile hastanın böbrek fonksiyonları birlikte değerlendirilerek verilmektedir. Bu içerikte yöntemin hangi hastalarda uygulandığı, tanı basamakları, uygulama tekniği, böbrek içine ilaç uygulaması, izlem düzeni ve olası komplikasyonlar ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Böbrek Tümöründe Endoskopik Ameliyat Hangi Hastalarda Uygulanır?
Yöntemin en uygun olduğu grup, düşük dereceli, iki santimetreyi aşmayan, tek odaklı ve görüntülemede böbrek dokusuna ya da çevre yağ dokusuna yayılım göstermeyen tümörlerdir. Bu özellikleri taşıyan tümörlerde endoskopik tedaviyle elde edilen sonuçların radikal cerrahiye yakın olduğu bildirilmektedir. Biyopsiyle tümörün düşük dereceli olduğunun gösterilmesi, kararın temel dayanağıdır.
Böbreğin korunmasının zorunlu olduğu hastalar ikinci önemli grubu oluşturur. Tek böbreği bulunan, her iki böbreğinde tümör saptanan ya da ileri derecede böbrek yetmezliği nedeniyle böbreğin alınması halinde diyalize girme riski taşıyan hastalarda, tümör daha yüksek dereceli olsa bile endoskopik tedavi değerlendirilebilir. Bu hastalarda amaç, tümör denetimi ile böbrek fonksiyonunun korunması arasında denge kurmaktır.
Genel sağlık durumu büyük bir ameliyatı kaldıramayacak ileri yaştaki hastalar da bu yaklaşımdan yararlanabilir. Buna karşılık yüksek dereceli, geniş tabanlı, çok odaklı ya da görüntülemede derin yayılım gösteren tümörlerde endoskopik tedavi yetersiz kalır ve böbrek ile üreterin çıkarılması önerilir. Hastaya endoskopik tedavinin sık ve uzun süreli izlem gerektirdiği baştan anlatılır, çünkü yöntemin güvenli uygulanabilmesi bu izleme bağlıdır.
Üst İdrar Yolu Tümörü Nedir ve Hangi Belirtilerle Ortaya Çıkar?
İdrar yolları böbrekten mesaneye kadar aynı tip örtü hücreleriyle döşelidir. Bu hücrelerden gelişen tümörler en sık mesanede görülür; böbreğin toplayıcı bölümünde ve üreterde görülme sıklığı ise çok daha düşüktür. Sigara kullanımı en önemli risk etkenidir. Bazı boya ve kimyasal maddelerle uzun süreli mesleki temas, belirli bitkisel ürünlerin kullanımı ve kalıtsal kanser sendromları da riski artırır. Mesane tümörü geçirmiş kişilerde üst idrar yollarında tümör gelişme olasılığı daha yüksektir.
En sık belirti idrarda kan görülmesidir. Kanama çoğu zaman ağrıya yol açmaz ve aralıklı seyredebilir; bu nedenle kendiliğinden geçen bir kanama önemsenmeyebilir. Tümör ya da pıhtı idrar akışını engellerse böğür ağrısı ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda ise tümör, başka bir nedenle yapılan görüntüleme sırasında tesadüfen saptanır. İleri evrede kilo kaybı, halsizlik ve kemik ağrısı gibi yayılıma bağlı bulgular görülebilir. İdrarda kan görülen her yetişkinde üst idrar yollarının da görüntülenmesi bu nedenle önem taşır.
Bu tümörlerin, böbrek dokusunun kendisinden kaynaklanan ve toplumda daha sık görülen böbrek hücreli tümörlerden ayırt edilmesi tedavi açısından belirleyicidir. Böbrek dokusu tümörlerinde böbreğin tümörlü bölümünün çıkarılması ya da ablasyon gibi yöntemler öne çıkarken, toplayıcı sistem tümörleri idrar yolunun iç yüzeyi boyunca yayılma eğilimi gösterir ve mesaneyle aynı hücre yapısını paylaşır. Bu nedenle tedavi yaklaşımı, izlem düzeni ve mesanenin de düzenli olarak incelenmesi gerekliliği tamamen farklıdır. Görüntülemede böbreğin ortasında, toplayıcı sisteme doğru uzanan bir kitle saptandığında hangi tümör türüyle karşı karşıya olunduğu biyopsi ve idrar hücre incelemesiyle netleştirilir.
Tanı Hangi Yöntemlerle Konur?
İlk basamak kontrast madde verilerek yapılan bilgisayarlı tomografi ürografidir. Bu inceleme böbreğin toplayıcı sistemini ve üreteri ayrıntılı olarak gösterir, dolum defekti biçiminde görülen tümörü saptar ve çevre dokulara ya da lenf bezlerine yayılım olup olmadığını değerlendirir. Böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda manyetik rezonans ürografi alternatif oluşturur. Mesanede eşlik eden tümör bulunup bulunmadığını anlamak için sistoskopi yapılır.
Kesin tanı üreteroskopi ile konur. İdrar yolundan ilerletilen esnek aletle tümör doğrudan görülür, görünümü, büyüklüğü ve tabanı değerlendirilir ve biyopsi alınır. Aynı işlem sırasında üst idrar yolundan idrar örneği alınarak hücre incelemesine gönderilir. Biyopsinin boyutu küçük olduğundan tümörün derecesi bazen tam belirlenemeyebilir; bu nedenle görüntüleme bulguları, hücre incelemesi ve endoskopik görünüm birlikte yorumlanır. Tanı ile tedavi, uygun hastalarda aynı seansta birleştirilebilir.
Ameliyat Öncesinde Hangi Hazırlıklar Yapılır?
İdrar kültürü alınır ve üreme varsa işlem öncesinde uygun antibiyotik tedavisi tamamlanır. Kan sayımı, böbrek fonksiyon göstergeleri ve pıhtılaşma değerleri incelenir. Kan sulandırıcı kullanan hastalarda ilacın bırakılma zamanı ilgili hekimle birlikte belirlenir. Böbreğin işlev payını ayrı ayrı ölçmek için gerektiğinde sintigrafi yapılır; bu bilgi, böbreği koruyucu yaklaşımın ne kadar önem taşıdığını gösterir.
Üreteri dar olan ya da esnek aletin geçişine uygun olmayan hastalarda, işlemden birkaç hafta önce üretere ince bir stent yerleştirilerek kanalın pasif olarak genişlemesi sağlanabilir. Bu hazırlık, aletin kanal duvarını zedelemeden ilerlemesine ve daha güvenli bir işlem yapılmasına yardımcı olur. Hastaya işlemin tekrarlanabileceği, bazı hastalarda tümörün tamamen temizlenmesi için birden fazla seans gerekebileceği ve düzenli kontrol üreteroskopilerinin tedavinin parçası olduğu açıklanır.
Fleksibl Üreteroskopla Tümöre Nasıl Ulaşılır?
İşlem genel anestezi altında yapılır. Önce mesane görüntülenir ve eşlik eden tümör olup olmadığı değerlendirilir. İlgili taraftaki üreter ağzından ince bir kılavuz tel ilerletilir. Tümörün yerinden koparılıp idrar yolunun başka bölgelerine taşınmasını önlemek için tel ve aletler dikkatle ve mümkün olduğunca tümöre temas etmeden ilerletilir.
Üreter girişini korumak ve aletin tekrarlı giriş çıkışlarını kolaylaştırmak amacıyla üreter kanalına ince bir kılıf yerleştirilebilir. Bu kılıf içinden esnek üreteroskop böbreğin toplayıcı sistemine kadar ilerletilir. Aletin ucu yüksek derecede bükülebildiğinden böbreğin üst, orta ve alt bölümlerindeki boşluklara ulaşılabilir. Görüntünün net olması için düşük basınçla serum akıtılır; yüksek basınçtan kaçınılır çünkü basınç tümör hücrelerinin toplayıcı sistem dışına kaçmasına zemin hazırlayabilir.
Tümöre ulaşıldığında önce haritalama yapılır. Toplayıcı sistemin tüm boşlukları sırayla incelenir, tümörün sayısı, yeri ve tabanının genişliği kaydedilir. Eşlik eden küçük odakların gözden kaçmaması için dar bant görüntüleme gibi ek görüntüleme teknikleri kullanılabilir. Bu harita, hem aynı seanstaki tedavinin kapsamını hem de sonraki kontrol işlemlerinin planlanmasını belirler.
Tümör Lazerle Nasıl Yok Edilir?
Önce tümörden biyopsi alınır; biyopsi aletleri ya da sepet biçimli araçlarla tümörün yüzeyinden doku örneği çıkarılır. Ardından alet içinden geçirilen ince lazer lifiyle tümörün kalan bölümü yakılarak yok edilir. Holmiyum ve tulyum lazerler bu amaçla sık kullanılır. Lazer enerjisi dokuda sınırlı derinliğe ulaştığı için toplayıcı sistemin ince duvarı korunarak tümör tabanına kadar ilerlenebilir.
Büyük tümörlerde önce tümör kitlesi parçalar hâlinde çıkarılır, ardından taban lazerle yakılır. Lazer aynı zamanda kanayan damarları kapattığı için işlem sırasında görüntünün net kalmasına yardımcı olur. Tümör tamamen temizlenemediğinde işlem birkaç hafta sonra tekrarlanır. İşlemin sonunda idrar akışını güvence altına almak ve dokudaki şişliğin kanalı tıkamasını önlemek için genellikle üretere çift J stent yerleştirilir. Stent birkaç gün ile birkaç hafta sonra kısa bir işlemle çıkarılır.
Endoskopik Tedavi Radikal Ameliyatın Yerini Ne Zaman Alabilir?
Radikal nefroüreterektomi, böbreğin, üreterin tamamının ve üreterin mesaneye açıldığı bölgeyi çevreleyen mesane dokusunun birlikte çıkarıldığı ameliyattır ve yüksek dereceli ya da derin yayılımlı tümörlerde standart tedavidir. Endoskopik tedavi ise bu ameliyatın tüm hastalarda yerini tutmaz; seçilmiş bir hasta grubunda böbreği koruyan bir seçenektir.
Düşük dereceli ve küçük tümörlerde endoskopik tedavi ile hastanın uzun dönemde yaşam süresi açısından radikal ameliyata yakın sonuçlar elde edilebildiği bildirilmektedir. Ancak tümörün aynı böbrekte yeniden ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir; bu nedenle hasta düzenli endoskopik kontroller yapılmasını kabul etmelidir. İzlem sırasında tümörün yüksek dereceye dönüştüğü, hızla büyüdüğü ya da endoskopik olarak denetlenemediği görülürse radikal ameliyata geçilir. Karar, hastanın beklentileri ve izleme uyum durumu da göz önünde bulundurularak birlikte verilir.
İşlem Sonrası Böbrek İçine İlaç Uygulaması Neden Yapılır?
Tümörün yeniden ortaya çıkma olasılığını azaltmak amacıyla, mesane tümörlerinde kullanılan kemoterapi ya da bağışıklık uyarıcı ilaçlar üst idrar yoluna da uygulanabilir. İlacın toplayıcı sistemde yeterli süre kalabilmesi için farklı yollar kullanılır: cilt üzerinden yerleştirilen nefrostomi kateterinden verilebilir, üretere yerleştirilen kateter aracılığıyla ulaştırılabilir ya da stent yerindeyken idrarın mesaneden geri kaçışından yararlanılabilir.
Son yıllarda sıcaklıkla jel kıvamına geçen ve toplayıcı sistemde daha uzun süre kalabilen ilaç formları da kullanıma girmiştir. Uygulama genellikle haftada bir olmak üzere belirli sayıda seans hâlinde yapılır. İlaç uygulaması sırasında basıncın yükselmemesine dikkat edilir, çünkü ilacın kana geçmesi istenmeyen etkilere yol açabilir. Enfeksiyon, idrarda kanama ve üreterde daralma bu uygulamanın olası yan etkileridir. Uygulamanın yararı ve kimlere yapılacağı, tümörün özelliklerine göre bireysel olarak değerlendirilir.
Hangi Komplikasyonlar Görülebilir?
Erken dönemde idrarda kanama, böğür ağrısı ve idrar yolu enfeksiyonu en sık karşılaşılan durumlardır. Stent kullanan hastalarda sık idrara çıkma ve idrar yaparken sıkışma hissi görülebilir. Bu şikâyetler çoğunlukla basit önlemlerle denetlenir ve stent çıkarıldığında geçer. Ateş yükselmesi ve titreme durumunda antibiyotik tedavisi düzenlenir.
Daha ender görülen sorunlar kanal duvarıyla ilişkilidir. Aletin ilerlemesi ya da lazer uygulaması sırasında üreter duvarında yaralanma gelişebilir. Tekrarlanan işlemler ve lazerle yakma zamanla üreterde ya da toplayıcı sistemin çıkışında daralmaya yol açabilir; bu nedenle kontrol görüntülemelerinde darlık açısından da değerlendirme yapılır. Tümör hücrelerinin mesaneye taşınması nedeniyle mesanede yeni tümör gelişme olasılığı bulunur ve bu da kontrol sistoskopilerinin önemini artırır. Uzun süren işlemlerde toplayıcı sistem içindeki basıncın yükselmesi enfeksiyon riskini artırabilir; bu yüzden işlem süresi ve basınç dikkatle denetlenir.
Takip Neden Düzenli ve Uzun Süreli Yapılır?
Endoskopik tedavide böbrek ve üreter yerinde kaldığı için tümörün aynı bölgede ya da idrar yolunun başka bir noktasında yeniden ortaya çıkma olasılığı yüksektir. Bu nedenle ilk kontrol üreteroskopisi genellikle işlemden iki ile üç ay sonra yapılır. Tümör saptanmazsa aralıklar kademeli olarak uzatılır, ancak izlem yıllarca sürdürülür. Yeni ortaya çıkan küçük tümörler aynı seansta lazerle yok edilebilir.
İzlemin ikinci kolu mesanedir. Üst idrar yolu tümörü geçiren hastaların önemli bir bölümünde mesanede de tümör gelişebildiğinden düzenli aralıklarla sistoskopi yapılır. Bunlara ek olarak belirli aralıklarla bilgisayarlı tomografi ürografi ile karşı böbrek ve üreter de değerlendirilir; idrarda hücre incelemesi izlemi destekler. Sigaranın bırakılması, tümörün yeniden oluşma riskini azaltan en önemli yaşam tarzı değişikliğidir. İzleme uyum, bu yöntemin güvenle uygulanabilmesinin temel koşuludur.
Ne Zaman Hekime Başvurulmalıdır?
İşlemden sonra idrarda koyu kırmızı renkte kanama, pıhtı düşmesi ya da idrar yapamama gelişmesi gecikmeden değerlendirilmelidir. Ateşin yükselmesi, titreme ve genel durum bozukluğu enfeksiyona işaret edebilir. Ağrı kesicilere yanıt vermeyen şiddetli böğür ağrısı, stentin tıkanması ya da kanalın yeniden tıkanması açısından değerlendirme gerektirir.
Uzun dönem izlem sürecinde idrarda yeniden kan görülmesi, kontrol randevusu beklenmeden hekime bildirilmelidir; çünkü bu bulgu tümörün mesanede ya da üst idrar yolunda yeniden ortaya çıktığının ilk işareti olabilir. Açıklanamayan kilo kaybı, sürekli böğür ya da kemik ağrısı da değerlendirilmesi gereken belirtilerdir. Stent çıkarılma tarihinin ve kontrol üreteroskopisi randevularının aksatılmaması, tedavinin güvenliği açısından büyük önem taşır.
Genel Değerlendirme
Böbreğin toplayıcı sisteminde ve üreterde gelişen ürotelyal tümörlerde endoskopik ameliyat, düşük dereceli ve küçük tümörü olan ya da böbreğin korunmasının zorunlu olduğu hastalarda böbreği yerinde bırakarak tümör denetimi sağlayan bir yöntemdir. Esnek üreteroskop ve lazer teknolojisi, toplayıcı sistemin hemen her bölümüne kesi yapılmadan ulaşılmasını mümkün kılmıştır. Yüksek dereceli ve derin yayılımlı tümörlerde ise böbrek ve üreterin çıkarılması standart tedavi olmaya devam etmektedir.
Yöntemin güvenle uygulanabilmesi, doğru hasta seçimine, tümörün ayrıntılı haritalanmasına, biyopsiyle derecenin belirlenmesine ve hem üst idrar yolunun hem de mesanenin uzun süreli düzenli izlenmesine bağlıdır. İzlem sırasında tümörün özelliklerinde değişiklik saptanan hastalarda tedavi planı yeniden değerlendirilir. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde üst idrar yolu tümörlerine yaklaşım, tümörün özellikleri ve hastanın böbrek fonksiyonları bir arada değerlendirilerek belirlenmekte, izlem takvimi tedavi başlangıcında hasta ile birlikte oluşturulmaktadır. Tedavi kararları kişiden kişiye değiştiğinden, bu içerikteki bilgiler genel bilgilendirme amacı taşımakta olup hekim değerlendirmesinin yerini almamaktadır.
