Aort kapak replasmanı, kalbin sol ventrikülü ile aort arasında yer alan aort kapağının işlev bozukluğu geliştiğinde, hasarlı kapağın cerrahi olarak çıkarılıp yerine biyolojik ya da mekanik bir protez kapak yerleştirilmesi esasına dayanan bir kalp ve damar cerrahisi uygulamasıdır. Tıp literatüründe İngilizce karşılığı olan Aortic Valve Replacement ifadesinin baş harflerinden oluşan AVR kısaltmasıyla anılan bu yaklaşım, ileri düzeyde aort darlığı, ciddi aort yetmezliği ve karma kapak patolojilerinde başvurulan başlıca cerrahi seçenekler arasında değerlendirilmektedir. Kalbin pompa fonksiyonunun korunması, sol ventrikülün basınç ve hacim yükünden kurtarılması ve sistemik dolaşımın yeterli düzeyde sürdürülebilmesi açısından, aort kapağının işlevsel bütünlüğü kritik bir belirleyici olarak kabul edilmektedir.
Aort kapağı, normal koşullarda üç yarım ay biçimli yaprakçıktan oluşan ve kalbin her atımında açılıp kapanarak kanın sol ventrikülden aort damarına tek yönlü geçişini sağlayan anatomik bir yapıdır. Bu kapağın yaprakçıklarında zaman içinde gelişen kalsifikasyon, dejenerasyon, fibrozis ya da doğuştan gelen yapısal bozukluklar, kapağın yeterince açılamamasına ya da kapanamamasına neden olabilmektedir. Yaprakçıkların açılma alanının daralmasıyla ortaya çıkan tabloya aort darlığı, kapağın tam olarak kapanamaması sonucu kanın aortadan tekrar sol ventriküle geri kaçmasıyla ortaya çıkan tabloya ise aort yetmezliği adı verilmektedir. Her iki durumun ileri evrelerinde, sol ventrikül üzerindeki iş yükü belirgin biçimde artmakta ve kalp kasında yapısal değişiklikler gelişebilmektedir.
İleri yaş grubunda en sık karşılaşılan tablo, dejeneratif kalsifik aort darlığıdır. Yaşlanmayla birlikte kapak yaprakçıklarında biriken kalsiyum, yaprakçıkların esnekliğini azaltmakta ve hareket kabiliyetini kısıtlamaktadır. Daha genç yaş gruplarında ise sıklıkla doğuştan gelen biküspit aort kapağı, yani üç yaprakçık yerine iki yaprakçıklı olarak gelişmiş kapak yapısı ön plana çıkmaktadır. Bu anatomik varyasyon, kapağın erken yaşlarda dejenere olmasına ve zamanla darlık ya da yetmezlik gelişmesine zemin hazırlayabilmektedir. Bunların yanı sıra romatizmal ateş öyküsü, enfektif endokardit, aort kökü genişlemesi ve bağ doku hastalıkları da kapak fonksiyonunda bozulmaya yol açan etkenler arasında sayılmaktadır.
Aort kapak hastalıklarının klinik yansımaları, kapak patolojisinin türüne ve şiddetine göre değişkenlik göstermektedir. Efor sırasında ortaya çıkan nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı, halsizlik ve bayılma atakları en sık bildirilen yakınmalar arasında yer almaktadır. İleri evrelerde istirahat halinde bile solunum sıkıntısı, gece uykudan uyandıran nefes darlığı, bacaklarda ödem ve efor kapasitesinde belirgin azalma görülebilmektedir. Bu belirtiler, sol ventrikülün artan yük karşısında yeterli debi üretememesi ve akciğerlerde konjesyon gelişmesiyle ilişkilendirilmektedir. Hastaların bir kısmında yakınmalar sinsi biçimde ilerlediğinden, tanı çoğu durumda rutin kontrollerde saptanan üfürüm ya da görüntüleme bulguları üzerinden konulmaktadır.
Aort kapak patolojilerinin değerlendirilmesinde temel tanı yöntemi transtorasik ekokardiyografidir. Bu inceleme ile kapak yaprakçıklarının yapısı, hareket kabiliyeti, kapak alanı, gradiyent değerleri, yetmezlik derecesi ve sol ventrikül fonksiyonları ayrıntılı biçimde değerlendirilmektedir. Gerekli görülen durumlarda transözofageal ekokardiyografi, kardiyak bilgisayarlı tomografi, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme ve koroner anjiyografi gibi ileri incelemeler de tanı sürecine eklenmektedir. Cerrahi kararı öncesinde koroner arterlerin durumu, aort kökü çapı, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve eşlik eden kapak hastalıklarının varlığı bütüncül biçimde değerlendirilmektedir.
Cerrahi endikasyon, mevcut kılavuzlar doğrultusunda belirlenmektedir. Semptomatik ciddi aort darlığı, düşük ejeksiyon fraksiyonu ile seyreden ileri aort yetmezliği, sol ventrikülde belirgin dilatasyon gelişimi ve eşlik eden koroner arter hastalığı gibi durumlar, cerrahi girişimin gündeme geldiği başlıca senaryolar arasında yer almaktadır. Karar sürecinde hastanın yaşı, komorbiditeleri, beklenen yaşam süresi, kapak anatomisi ve hasta tercihleri bütüncül biçimde ele alınmaktadır. Multidisipliner kalp ekibi tarafından yürütülen bu değerlendirme sürecinde, cerrahi yaklaşım ile perkütan yöntemlerin karşılaştırmalı analizi de titizlikle yapılmaktadır.
Klasik açık cerrahi yöntem, medyan sternotomi yani göğüs kemiğinin orta hattan açılması yoluyla gerçekleştirilmektedir. Kalp-akciğer makinesi ile ekstrakorporeal dolaşım sağlandıktan sonra kalp geçici olarak durdurulmakta, aort kökü açılarak hasarlı kapak dikkatlice çıkarılmakta ve yerine seçilen protez kapak yerleştirilmektedir. Son yıllarda küçük kesi ile uygulanan minimal invaziv aort kapak cerrahisi de tercih edilen yaklaşımlar arasında yer almaktadır. Bu teknikte, üst sternotomi ya da sağ mini torakotomi kesileri kullanılarak daha küçük bir cerrahi alan üzerinden aort kapağına ulaşılmakta, doku travması ve iyileşme süresi açısından belirli avantajlar sağlanabilmektedir.
Cerrahi olarak yerleştirilen protez kapaklar temelde iki ana grupta incelenmektedir. Mekanik kapaklar, dayanıklı sentetik malzemelerden üretilen ve genellikle çok uzun kullanım ömrüne sahip protezlerdir. Bu kapakların yerleştirildiği hastalarda ömür boyu antikoagülan ilaç kullanımı gerekli olduğundan, kanama ve pıhtılaşma dengesinin düzenli izlenmesi önem taşımaktadır. Biyoprotez kapaklar ise sığır perikardından ya da domuz kapak dokusundan hazırlanan biyolojik yapılardır. Bu tür kapaklarda uzun süreli antikoagülan gereksinimi genellikle daha sınırlı olmakla birlikte, kapağın zamanla dejenere olma olasılığı bulunmaktadır. Hangi kapak tipinin uygun olduğu, hastanın yaşı, yaşam biçimi, eşlik eden hastalıkları ve kanama riski göz önünde bulundurularak belirlenmektedir.
Son on beş yılda kalp ve damar cerrahisi pratiğine giren transkateter aort kapak implantasyonu, kısaca TAVI olarak bilinen yaklaşım, klasik cerrahiye alternatif olarak önemli bir yer edinmiştir. Bu yöntemde, katlanabilir yapıda hazırlanmış bir biyoprotez kapak, genellikle kasık atardamarından ilerletilen özel kılavuz tel ve kılıflar aracılığıyla aort kapağının olması gereken bölgeye taşınmakta ve burada açılarak yerleştirilmektedir. Cerrahi risk düzeyi yüksek kabul edilen hastalarda ilk basamak seçenek olarak değerlendirilen bu yöntem, orta ve düşük riskli hasta gruplarında da belirli koşullar altında uygun bir seçenek olarak öne çıkabilmektedir. Klasik cerrahi ile transkateter yaklaşım arasındaki tercih, kalp ekibinin ayrıntılı değerlendirmesi sonucunda şekillendirilmektedir.
Ameliyat öncesi hazırlık sürecinde, hastanın genel sağlık durumu ayrıntılı biçimde değerlendirilmektedir. Solunum fonksiyon testleri, kan tetkikleri, karotis arter Doppler incelemesi, diş sağlığı muayenesi ve gerekli görüldüğünde diğer branş konsültasyonları bu hazırlık sürecinin parçasıdır. Kan sulandırıcı ilaçların kullanım şekli, sigara ve alkol tüketimi, kronik hastalıkların ilaç yönetimi konularında bilgilendirme yapılmaktadır. Enfeksiyon odaklarının önceden temizlenmesi, cerrahi sonrası protez kapak enfeksiyonu riskinin azaltılması açısından önemli bir aşama olarak kabul edilmektedir. Hastanın psikososyal açıdan da ameliyata hazır olması, iyileşme sürecine olumlu katkı sağlayan etkenler arasında değerlendirilmektedir.
Cerrahi sonrası erken dönem, yoğun bakım ünitesinde yakın izlem altında geçirilmektedir. Solunum desteği, hemodinamik parametrelerin takibi, ritim izlemi, drenaj miktarının kontrolü ve ağrı yönetimi bu süreçte öncelikli konular arasında yer almaktadır. Genel durumu stabilleşen hastalar, kısa süre içinde servise alınarak mobilizasyon programına dahil edilmektedir. Erken mobilizasyon, solunum egzersizleri ve dengeli beslenme; iyileşme sürecinin daha verimli ilerlemesine katkı sağlayan uygulamalar olarak öne çıkmaktadır. Hastanede kalış süresi, uygulanan cerrahi yöntem, hasta yaşı ve eşlik eden hastalıklara göre değişkenlik göstermektedir.
Taburculuk sonrası dönemde, düzenli poliklinik kontrolleri, kontrol ekokardiyografi incelemeleri, kan tetkikleri ve gerekli hallerde ilaç doz ayarlamaları yapılmaktadır. Mekanik kapak yerleştirilen hastalarda uluslararası normalize oran değerinin belirli aralıklarda tutulması hedeflenmekte, biyoprotez kapak yerleştirilen hastalarda ise kapak fonksiyonlarının uzun süreli izlemi ön plana çıkmaktadır. Diş tedavileri, cerrahi girişimler ve invaziv işlemler öncesinde enfektif endokardit profilaksisi konusunda hastanın bilgilendirilmesi önem taşımaktadır. Fiziksel aktivite düzeyi, kademeli biçimde artırılmakta ve genellikle kardiyak rehabilitasyon programlarıyla desteklenmektedir.
Aort kapak replasmanının uzun dönem sonuçları, günümüzde oldukça yüz güldürücü kabul edilmektedir. Başarılı bir cerrahi ve düzenli takip sürecinin ardından, hastaların büyük bölümünde efor kapasitesinde belirgin artış, semptomlarda gerileme ve yaşam kalitesinde iyileşmeye katkı sağlanabilmektedir. Bununla birlikte, protez kapak disfonksiyonu, kapak çevresi kaçak, endokardit, tromboemboli ve kanama gibi olası komplikasyonlar açısından ömür boyu izlem gerekli olmaktadır. Nadiren de olsa yeniden girişim gereksinimi ortaya çıkabilmekte; bu durumda mevcut kapak yapısı üzerinden yeni bir kapak yerleştirilmesi ya da farklı cerrahi seçenekler değerlendirilebilmektedir.
Yaşam biçimi düzenlemeleri, cerrahi sonrası dönemin ayrılmaz bir bileşeni olarak kabul edilmektedir. Tuz kısıtlaması, dengeli ve kalp dostu beslenme, sigaranın bırakılması, kilo kontrolü, düzenli aerobik egzersiz ve stres yönetimi; kardiyovasküler sağlığın uzun vadeli korunmasına katkı sağlayan başlıca uygulamalar arasında yer almaktadır. Hipertansiyon, diyabet ve dislipidemi gibi eşlik eden hastalıkların titiz yönetimi, hem protez kapağın uzun ömürlü kullanılabilmesi hem de genel kardiyovasküler risk profilinin düşürülmesi açısından belirleyici olmaktadır. Kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi ekiplerinin ortak takibi, bu bütüncül yaklaşımın temelini oluşturmaktadır.
Sonuç olarak aort kapak replasmanı, ileri düzey aort kapak hastalıklarında sol ventrikülün korunması, sistemik dolaşımın sürdürülmesi ve klinik tablonun kontrol altına alınması açısından günümüz kalp ve damar cerrahisinin köklü ve gelişmiş bir uygulaması olarak değerlendirilmektedir. Doğru zamanda planlanan, uygun kapak seçimi ile gerçekleştirilen ve düzenli izlemle desteklenen bir cerrahi süreç, uzun dönemde hastanın işlevsel kapasitesine ve yaşam kalitesine anlamlı katkı sağlayabilmektedir. Hastaya özgü koşulların ayrıntılı biçimde değerlendirildiği multidisipliner yaklaşım, aort kapak hastalıklarının yönetiminde bugün en uygun kabul edilen çerçeveyi oluşturmaktadır.
