Aort, kalpten çıkarak göğüs ve karın boşluğu boyunca ilerleyen ve tüm vücuda oksijenli kan taşıyan ana atardamardır. Bu büyük damarın duvarında zamanla oluşan zayıflık, damar çapının balon gibi genişlemesine yol açabilir. Aort anevrizması adı verilen bu genişleme, sessiz ilerleyen ancak yırtılma riski nedeniyle ciddi sonuçlara neden olabilen bir damar hastalığıdır. Anevrizmanın yerleştiği bölgeye göre karın bölgesinde görülen abdominal aort anevrizması ile göğüs kafesi içindeki torasik aort anevrizması ayrımı yapılır. Her iki durumun da yönetiminde günümüzde endovasküler yaklaşımlar önemli bir yer tutmaktadır. Karın aortundaki genişlemeler için uygulanan endovasküler onarıma EVAR, göğüs aortundaki genişlemeler için uygulanan onarıma ise TEVAR adı verilir.
EVAR ifadesi İngilizce "Endovascular Aneurysm Repair" kısaltmasından, TEVAR ise "Thoracic Endovascular Aortic Repair" kısaltmasından gelmektedir. Bu yöntemlerin ortak özelliği, klasik açık cerrahiye kıyasla göğüs ya da karın duvarının büyük bir kesi ile açılmasına gerek duyulmadan, kasık bölgesindeki atardamarlardan girilerek anevrizma bölgesine özel bir stent-greft yerleştirilmesidir. Damar içi girişim olarak tanımlanan bu uygulamalar, kalp ve damar cerrahisi ile girişimsel radyolojinin ortak çalışma alanında yürütülür. Anevrizmanın anatomik özelliklerine, hastanın genel sağlık durumuna ve eşlik eden hastalıklara göre uygun yöntemin seçilmesi klinik değerlendirmenin temel adımıdır.
Aort anevrizmalarının oluşumunda birden fazla etken rol oynamaktadır. İleri yaş, uzun süreli sigara kullanımı, yüksek tansiyon, ateroskleroz olarak bilinen damar sertliği, ailede anevrizma öyküsü ve bazı bağ dokusu hastalıkları başlıca risk faktörleri arasında sayılır. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre daha yüksektir. Altmış beş yaş üzeri ve sigara öyküsü bulunan bireylerde tarama amaçlı görüntüleme yapılması önerilir. Anevrizmanın büyük çoğunluğu belirti vermeden ilerler; bu nedenle rutin kontrollerde ya da başka bir nedenle yapılan görüntüleme sırasında rastlantısal olarak fark edilir. Belirti vermeden büyüyen anevrizmalar, çap belirli bir sınırı aştığında ya da hızla genişlediğinde yırtılma riski nedeniyle daha yakından takip edilmelidir.
Karın bölgesinde yerleşim gösteren anevrizmalarda hasta zaman zaman göbek çevresinde nabız gibi atan bir kitle hissedebilir. Sırt, bel ya da karın bölgesinde belirsiz ağrılar tabloya eşlik edebilir. Göğüs aortunda gelişen anevrizmalarda ise göğüs ağrısı, sırt ağrısı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü ya da nefes darlığı gibi bulgular ortaya çıkabilir. Bu belirtiler genellikle anevrizmanın ileri boyutlara ulaştığı ya da çevre dokulara bası yaptığı durumlarda görülür. Ani başlayan şiddetli karın veya sırt ağrısı, terleme, tansiyon düşüklüğü ve bilinç bulanıklığı gibi bulgular ise yırtılma açısından acil değerlendirme gerektiren belirtilerdir. Bu tür durumlar zaman kaybedilmeden hastane ortamında ele alınmalıdır.
Tanı sürecinde ilk basamak genellikle fizik muayene ve öykü değerlendirmesidir. Karın bölgesindeki geniş anevrizmalar bazen elle muayenede fark edilebilir. Ultrasonografi, özellikle karın aortundaki anevrizmaların taranmasında kullanılan pratik bir yöntemdir. Ayrıntılı değerlendirme için bilgisayarlı tomografi anjiyografi başvurulan temel görüntüleme yaklaşımıdır. Bu tetkik, anevrizmanın çapını, uzunluğunu, boyun anatomisini, damar çıkışlarını ve girişim için uygun olup olmadığını ortaya koyar. Manyetik rezonans anjiyografi ise böbrek fonksiyonları açısından dikkatli olunması gereken hastalarda alternatif olarak değerlendirilebilir. Elde edilen görüntüler üç boyutlu olarak yeniden yapılandırılarak stent-greft ölçülerinin planlanmasında kullanılır.
EVAR uygulaması için kasık bölgesindeki femoral atardamarlara küçük kesiler ya da iğne girişimi ile ulaşılır. Skopi eşliğinde ince kılavuz teller ve kateterler aort içine ilerletilir. Anevrizmanın hemen üst ve alt sınırındaki sağlıklı damar bölgelerine oturacak şekilde tasarlanmış stent-greft, katlanmış hâlde damar içine iletilir ve doğru pozisyonda açılarak sabitlenir. Bu yapı, anevrizma bölgesindeki damar duvarını kan akımının yüksek basıncından koruyarak yeni bir iç kanal oluşturur. Anevrizma kesesi zamanla küçülebilir ya da stabil kalabilir. İşlem sırasında lokal, bölgesel ya da genel anestezi seçenekleri hastanın durumuna göre değerlendirilir. Cerrahi ekip ile anestezi ekibi hazırlığı birlikte planlar.
TEVAR uygulaması, torasik aortta yerleşim gösteren anevrizmalar, aort diseksiyonu, travmatik aort yaralanmaları ve bazı özel damar sorunlarında tercih edilebilen bir yaklaşımdır. İşlem prensipleri EVAR ile benzer olmakla birlikte, göğüs aortunun anatomik özellikleri ve buradan çıkan boyun damarları nedeniyle planlama daha karmaşık olabilir. Sol subklavyan arter gibi damar çıkışlarının stent-greft ile kapatılması gerektiğinde ek girişimler ya da hibrit yaklaşımlar gündeme gelebilir. Karmaşık anatomilerde fenestre ya da yan dallı stent-greftler tercih edilerek böbrek, bağırsak ve karaciğere giden damarların akımı korunur. Bu özel cihazlar hastaya özgü ölçülerde hazırlanabilir ve planlama süreci daha ayrıntılı yürütülür.
Endovasküler yaklaşımların klasik açık cerrahiye kıyasla belirgin farklılıkları vardır. Açık cerrahide karın ya da göğüs boşluğunun geniş bir kesi ile açılması, aortun geçici olarak klemplenmesi ve zedelenen bölümün yapay damar ile değiştirilmesi gerekir. EVAR ve TEVAR uygulamalarında ise büyük kesilere gerek duyulmaması nedeniyle hastanede kalış süresi genellikle daha kısadır. Yoğun bakım gereksinimi çoğu durumda daha sınırlı düzeydedir. Günlük yaşama dönüş süresi kısalabilmekte, işleme bağlı ağrı düzeyi daha düşük seyredebilmektedir. Bununla birlikte her hasta bu yöntemler için uygun aday olmayabilir; damarın çapı, kıvrımları, kalsifikasyon derecesi ve boyun anatomisi seçimi belirleyen etkenlerdir.
Uygulama öncesinde ayrıntılı bir hazırlık süreci yürütülür. Kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesi için ekokardiyografi, gerektiğinde koroner anjiyografi yapılabilir. Akciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyonlarının incelenmesi ve laboratuvar tetkikleri hazırlığın bir parçasıdır. Kullanılmakta olan kan sulandırıcı ilaçların doz ayarı, diyabet ilaçlarının düzenlenmesi ve alerji öyküsünün gözden geçirilmesi hekim tarafından yapılır. Sigara kullanımının işlem öncesinde bırakılması, hem damar sağlığı hem de solunum fonksiyonları açısından önerilir. Anestezi ekibi, hastanın genel durumuna göre uygun anestezi planını belirler. Aç kalma süresi, banyo ve cilt hazırlığı gibi konularda hastaya ayrıntılı bilgi verilir.
İşlem sonrası dönemde hasta yakın gözlem altında tutulur. Tansiyon, nabız, idrar çıkışı ve kasık bölgesindeki giriş yerleri düzenli olarak izlenir. Ağrı yönetimi çoğu durumda basit ağrı kesicilerle sağlanabilir. Erken dönemde hafif tempolu yürüyüşler önerilir; uzun süreli hareketsizlik damar tıkanıklığı riskini artırabildiğinden erken mobilizasyona önem verilir. Ağır kaldırma, karın içi basıncı artıran zorlanmalar ve yorucu fiziksel etkinliklerden belirli bir süre kaçınılması istenir. Kasık bölgesindeki giriş yerlerinin temiz ve kuru tutulması, ateş, kızarıklık, akıntı ya da şişlik gibi bulguların hekime bildirilmesi önerilir. Taburculuk sonrası ilaç kullanımı ve kontrol randevuları ayrıntılı biçimde anlatılır.
Endovasküler girişimlerin uzun dönem başarısı, düzenli takibe bağlıdır. Stent-greftin doğru konumda kalıp kalmadığı, anevrizma kesesinin küçülüp küçülmediği ve endoleak olarak tanımlanan kaçakların gelişip gelişmediği belirli aralıklarla görüntüleme yöntemleriyle kontrol edilir. Endoleak, anevrizma kesesine kan sızmasına yol açan farklı türlerde görülebilen bir durumdur. Bazı endoleak tipleri kendiliğinden gerileyebilirken, bazıları ek girişim gerektirebilir. Bu nedenle işlem sonrası birinci, altıncı ve on ikinci aylarda görüntüleme yapılması sık uygulanan bir takip düzenidir. Sonraki dönemde yıllık kontroller ile stent-greftin durumu değerlendirilmeye devam eder. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi ve dubleks ultrasonografi bu takiplerde başvurulan temel tetkiklerdir.
Her cerrahi ya da girişimsel uygulamada olduğu gibi EVAR ve TEVAR yöntemlerinde de belirli riskler bulunur. Kasık bölgesinde hematom, giriş yeri komplikasyonları, böbrek fonksiyonlarında geçici değişiklikler, kontrast maddeye bağlı istenmeyen etkiler, ritim bozuklukları, akciğer sorunları ve nadiren felç gibi durumlar bildirilmiş komplikasyonlar arasındadır. TEVAR uygulamalarında omurilik dolaşımını etkileyen nadir ancak ciddi komplikasyon olarak parapleji riski özel dikkat gerektirir. Bu risk özellikle uzun segment stent-greft yerleşiminde daha belirgindir. Riskin azaltılmasına yönelik olarak beyin omurilik sıvısı drenajı gibi ek önlemler seçilmiş hastalarda uygulanabilir. Hastaya olası riskler ve alternatif yaklaşımlar ayrıntılı biçimde anlatılarak bilgilendirilmiş onam süreci yürütülür.
Aort anevrizmalarının önlenmesi ve büyüme hızının yavaşlatılmasında yaşam tarzı düzenlemeleri önemli bir yer tutar. Sigaranın bırakılması, kan basıncının önerilen sınırlar içinde tutulması, kolesterol düzeylerinin izlenmesi ve düzenli fiziksel etkinlik damar sağlığına katkı sağlar. Beslenmede tuz, işlenmiş gıda ve doymuş yağ tüketiminin azaltılması, sebze, meyve, tam tahıl ve zeytinyağı gibi kaliteli yağların ön plana çıkarılması damar sertliği açısından yararlı bir yaklaşımdır. Aile öyküsünde aort hastalığı bulunan bireylerde tarama görüntülemelerinin ihmal edilmemesi önemlidir. Diyabet, obezite ve uyku apnesi gibi eşlik eden durumların yönetimi de genel kardiyovasküler risk düzeyini etkileyen etkenler arasındadır.
Küçük çaplı ve belirti vermeyen anevrizmalarda hemen girişim yerine izlem yaklaşımı benimsenebilir. Bu süreçte hastanın kan basıncı düzenli olarak takip edilir, uygun ilaç tedavisi başlanır ve belirli aralıklarla görüntüleme yapılır. Anevrizma çapının belirli bir eşiği aşması, hızlı büyüme göstermesi ya da belirtilerin ortaya çıkması durumunda girişim gündeme gelir. Girişim kararı, damar cerrahı ya da kalp ve damar cerrahının hastanın genel durumu, eşlik eden hastalıkları ve anatomik uygunluğu birlikte değerlendirmesi ile alınır. Bazı hastalarda hibrit yaklaşımlar tercih edilerek hem açık cerrahi hem de endovasküler girişim yöntemleri bir arada uygulanabilir. Bu tür kararlar çok disiplinli konsey ortamında ele alınır.
Endovasküler aort anevrizma onarımı, kalp ve damar cerrahisi alanındaki teknolojik gelişmeler ile birlikte sürekli olgunlaşan bir uygulama alanıdır. Yeni nesil stent-greft sistemleri, düşük profilli iletim sistemleri, hastaya özgü tasarlanan fenestre ve dallı greftler, görüntü rehberliğinde girişim teknolojileri ve gelişmiş anjiyografi cihazları işlemlerin ayrıntı düzeyini artırmaktadır. Deneyimli bir ekip, uygun hasta seçimi, ayrıntılı planlama, güvenli işlem tekniği ve düzenli takip endovasküler onarımın başarısını belirleyen temel unsurlardır. Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, aort hastalıklarında güncel yaklaşımların benimsendiği bir uygulama anlayışı ile hastaların değerlendirilmesini sürdürmektedir. Aort hastalığı tanısı almış ya da risk taşıyan bireylerin uzman hekim tarafından değerlendirilmesi, uygun izlem ve girişim kararlarının alınmasında belirleyici bir adımdır.
