Aksillo-femoral bypass, alt ekstremitelere yönelik kan akımının doğal yoldan sağlanamadığı olgularda uygulanan, koltuk altındaki aksiller arter ile kasıktaki femoral arter arasında sentetik bir greft aracılığıyla ekstra-anatomik köprüleme oluşturmayı hedefleyen kalp ve damar cerrahisi yaklaşımıdır. Aortik ya da iliak damar segmentlerinin ciddi tıkanıklık, enfeksiyon, önceki cerrahi girişimlere bağlı yapışıklık veya yüksek cerrahi risk nedeniyle doğrudan onarımın uygun görülmediği hastalarda, karın içi büyük damar yataklarına girilmeden bacak dolaşımının sürdürülmesine olanak tanıyan bu yöntem, seçilmiş vakalarda önemli bir seçenek olarak değerlendirilmektedir. Yaklaşımın adı, greftin başlangıç ve bitiş noktalarını oluşturan iki büyük atardamardan gelmekte olup cerrahi teknik, uygulama yolu ve hasta seçimi bakımından klasik aortobifemoral bypasstan belirgin şekilde ayrışmaktadır.
Alt ekstremite dolaşımının bozulmasına yol açan başlıca nedenlerin başında aterosklerotik damar hastalığı gelmektedir. Karın aortası ile iliak arterlerin ileri düzeyde daralması ya da tam tıkanması, uzun süreli sigara kullanımı, kontrolsüz diyabet, hipertansiyon, dislipidemi ve genetik yatkınlık gibi etkenlerle ilerleyen bir süreç sonrasında ortaya çıkmaktadır. Bu tabloda hastaların bir bölümü, karın içi anatomik onarımı tolere edemeyecek kadar yüksek kardiyopulmoner riske sahiptir. Ayrıca daha önce geçirilmiş aort cerrahisi, mikotik anevrizma, greft enfeksiyonu ya da yaygın karın içi yapışıklık gibi durumlar da doğrudan bölgeye ulaşmayı güçleştirmektedir. Böylesi koşullarda aksillo-femoral bypass, göğüs ve karın boşluklarına girilmeden dolaşımın yeniden sağlanmasına olanak veren ekstra-anatomik bir çözüm olarak öne çıkmaktadır.
Yöntemin temel mantığı, kan akımının doğal seyrinden farklı bir güzergâh üzerinden dolaşım sistemine yeniden kazandırılmasıdır. Aksiller arter, kalpten çıkan aortun üst dallarından beslenen ve göreceli olarak sağlıklı kalabilen bir bölgede yer aldığından, hastalıklı aort segmentine dokunulmadan güvenilir bir kan kaynağı olarak kullanılabilmektedir. Bu arterden alınan sentetik greft, cilt altında oluşturulan tünel boyunca göğüs yan duvarı, karın yan bölgesi ve kasık hattı üzerinden femoral artere ulaştırılmaktadır. Böylece kalpten çıkan kan, aortun tıkalı bölümlerini atlayarak koltuk altından kasığa doğru uzanan yeni bir yol üzerinden bacaklara iletilmektedir. Gerektiğinde her iki bacağın da beslenmesi için femoro-femoral bir ek köprüleme daha yapılarak aksillo-bifemoral konfigürasyon oluşturulmaktadır.
Girişim endikasyonları, klinik bulgular ve görüntüleme sonuçlarının birlikte değerlendirilmesiyle belirlenmektedir. Kısa mesafede oluşan claudicatio intermittens yani yürüme mesafesinin belirgin biçimde kısalması, istirahat halinde bile hissedilen bacak ağrısı, ayak parmaklarında iyileşmeyen yaralar, dokuların beslenememesine bağlı renk değişiklikleri ve kritik ekstremite iskemisi tablosu, ileri düzey damar tıkanıklığının önemli işaretleri arasında yer almaktadır. Bunlara ek olarak enfekte aortik greftin çıkarılmasının ardından dolaşımın sürdürülmesi, ürgen anevrizma sonrası acil revaskülarizasyon ve karın içi radyoterapi öyküsü gibi durumlarda da aksillo-femoral yaklaşım gündeme gelmektedir. Kararın verilmesinde hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları, beklenen yaşam süresi ve fonksiyonel durumu titizlikle göz önünde bulundurulmaktadır.
Ameliyat öncesi hazırlık sürecinde ayrıntılı bir değerlendirme planlanmaktadır. Doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi anjiyografi ve manyetik rezonans anjiyografi gibi ileri görüntüleme teknikleri ile aortadan başlayarak aksiller, brakiyal, iliak, femoral ve popliteal arterlerin haritası çıkarılmaktadır. Bu haritalama sayesinde greftin çıkış ve varış noktaları için en uygun damar segmentleri seçilmektedir. Kardiyoloji, göğüs hastalıkları, nefroloji ve anestezi bölümleriyle yürütülen çok disiplinli değerlendirme, hastanın perioperatif riskinin öngörülmesine katkı sağlamaktadır. Ekokardiyografi, efor testi, solunum fonksiyon testleri ve biyokimyasal tetkikler standart olarak istenmektedir. Sigara kullanımının bırakılması, kan şekeri düzenlemesi, tansiyon kontrolü ve beslenme durumunun iyileştirilmesi ameliyat başarısını etkileyen önemli parametreler arasında sayılmaktadır.
Cerrahi girişim, çoğu durumda genel anestezi altında gerçekleştirilmekle birlikte, seçilmiş yüksek riskli hastalarda bölgesel anestezi ve sedasyon kombinasyonu da tercih edilebilmektedir. Ameliyat başlangıcında köprücük kemiğinin hemen altındaki bölgeden yapılan uygun bir kesi ile aksiller artere ulaşılmaktadır. Damarın sağlıklı bir segmenti seçilerek greftin proksimal ucu bu bölgeye anastomoze edilmektedir. Ardından her iki kasık bölgesinde ayrı ayrı kesiler açılarak femoral arterler ortaya konulmaktadır. Cilt ve cilt altı doku arasında oluşturulan tünel içinden geçirilen sentetik greft, göğüs yan duvarı boyunca aşağıya doğru uzatılarak femoral arter ile birleştirilmektedir. Çift taraflı gereksinim bulunan olgularda kasıklar arasında ek bir femoro-femoral köprüleme daha oluşturularak her iki bacağın da dolaşımının desteklenmesi hedeflenmektedir.
Kullanılan greft materyali, cerrahi başarı ve uzun dönem açıklık oranları açısından belirleyici bir unsur olarak öne çıkmaktadır. Politetrafloroetilen ve dakron esaslı sentetik greftler, biyouyumluluk özellikleri ve dayanıklılıkları nedeniyle sıklıkla tercih edilmektedir. Halkalı yani eksternal destek yapıları ile güçlendirilmiş greftler, cilt altı tünel boyunca oluşabilecek dış basınç ve kıvrılmalara karşı direnç göstererek geç dönem tıkanıklık riskinin azaltılmasına katkı sağlamaktadır. Enfeksiyon riski taşıyan olgularda antimikrobiyal maddelerle kaplanmış greft alternatifleri de değerlendirilebilmektedir. Materyal seçimi; hastanın damar çapı, öngörülen kan akım hızı, eşlik eden enfeksiyon durumu ve cerrahın deneyimi göz önünde bulundurularak yapılmaktadır.
Aksillo-femoral bypass, ekstra-anatomik olması nedeniyle klasik aortobifemoral bypasstan farklı biyomekanik özellikler taşımaktadır. Greftin cilt altında uzun bir mesafe kat etmesi, göğüs ve karın hareketleriyle sürekli deformasyona uğraması ve kola bağlı omuz hareketlerinden etkilenmesi, uzun dönem açıklık oranlarını klasik yönteme göre daha düşük seviyelere çekebilmektedir. Bu nedenle söz konusu yaklaşım, öncelikle karın içi cerrahiyi tolere edemeyecek yüksek riskli hastalarda tercih edilmektedir. Buna karşın işlem süresinin kısalığı, kan kaybının sınırlı kalması, karın boşluğuna girilmemesi ve postoperatif iyileşme sürecinin genellikle daha hızlı seyretmesi gibi belirgin avantajlar taşımaktadır. Genç ve dayanıklı hastalarda ise mümkün olduğunda anatomik onarım seçenekleri öncelikli olarak değerlendirilmektedir.
Ameliyat sonrası dönemde hastalar, yoğun bakım koşullarında yakın takibe alınmaktadır. Kan basıncının stabil tutulması, greft üzerinden akan kan akımının sürekliliğinin sağlanması açısından belirleyici bir öneme sahiptir. Ayak nabızları, kapiller dolum, cilt rengi ve ısı değişiklikleri düzenli aralıklarla değerlendirilmektedir. Doppler cihazı yardımıyla greftin çalışırlığı kontrol edilmekte, gerektiğinde ileri görüntüleme yöntemleriyle akım paterni ayrıntılı biçimde incelenmektedir. Erken dönemde ağrı kontrolü, yeterli sıvı desteği, solunum egzersizleri ve erken mobilizasyon; derin ven trombozu, atelektazi ve pnömoni gibi komplikasyonların önlenmesine yönelik önemli uygulamalar arasında yer almaktadır. Kanama, hematom, yara yeri enfeksiyonu ve greft trombozu gibi olası riskler açısından hasta yakından izlenmektedir.
Uzun dönem takip planı, işlemin başarısının sürdürülmesinde belirleyici bir rol üstlenmektedir. Kontroller genellikle ilk ay, üçüncü ay, altıncı ay ve ardından yıllık aralıklarla planlanmakta; her ziyarette klinik muayene, ayak nabızlarının değerlendirilmesi ve Doppler ultrasonografi ile greft açıklığının kontrolü gerçekleştirilmektedir. Ayak bileği-kol indeksi ölçümü, dolaşımın seyrini objektif biçimde ortaya koyan pratik bir izlem parametresi olarak kullanılmaktadır. Şüpheli durumlarda bilgisayarlı tomografi anjiyografi ile ayrıntılı değerlendirme yapılabilmektedir. Antitrombosit tedavi, uygun olgularda antikoagülan ilaçlar ve lipid düşürücü ajanlar; hekim tarafından hastaya özel biçimde düzenlenmekte ve düzenli kullanımı takip edilmektedir. İlaç uyumu, greftin uzun süreli açık kalması bakımından belirleyici bir etken olarak öne çıkmaktadır.
Yaşam tarzı değişiklikleri, damar sağlığının korunmasında ameliyat kadar önemli bir yer tutmaktadır. Sigaranın tamamen bırakılması, greft açıklığını doğrudan etkileyen en kritik faktörlerden biri olarak kabul edilmektedir. Nikotinin damar duvarında oluşturduğu inflamatuar tepki, trombosit aktivasyonu ve endotel hasarı; küçük çaplı greftlerde bile ciddi olumsuzluklara yol açabilmektedir. Kan şekeri, tansiyon ve kolesterol değerlerinin hedeflenen aralıkta tutulması; düzenli fiziksel aktivite, doymuş yağ ve tuz tüketiminin kısıtlandığı dengeli bir beslenme planı, ideal vücut ağırlığının korunması ve stres yönetimi süreçleri; genel damar sağlığının sürdürülmesine katkı sağlamaktadır. Yürüyüş temelli düzenli egzersiz programları, kollateral dolaşımın gelişimini de destekleyebilmektedir.
Aksillo-femoral bypass sonrası karşılaşılabilecek geç dönem komplikasyonlar arasında greft trombozu, greft enfeksiyonu, anastomoz bölgesinde psödoanevrizma oluşumu ve komşu dokularda basıya bağlı sorunlar sayılmaktadır. Greft trombozu; ani gelişen bacak ağrısı, soğukluk ve solukluk tablosu ile kendini gösterebilmekte olup, hızlı biçimde damar cerrahisi değerlendirmesine yönlendirilmesi gerekli görülmektedir. Enfeksiyon şüphesi durumunda ateş, greft hattında ısı artışı, kızarıklık ve akıntı gibi bulgular önem taşımaktadır. Psödoanevrizmalar özellikle kasık bölgesinde şişlik ve pulsasyonla dikkat çekmekte, uygun cerrahi ya da endovasküler yöntemlerle ele alınabilmektedir. Greftin cilt üzerinden basısı hissedildiğinde ya da omuz hareketleriyle çekilme oluştuğunda değerlendirme önerilmektedir.
İşlemin başarı oranları; hasta seçimi, cerrahi tekniğin ayrıntılarına gösterilen özen, kullanılan greft materyali, eşlik eden hastalıkların kontrolü ve postoperatif takibin niteliği gibi çok sayıda değişkenle yakından ilişkilidir. Yeterli hasta hazırlığı, deneyimli cerrahi ekip, uygun anestezi yönetimi ve düzenli izlem koşullarında hastaların önemli bir bölümünde bacak dolaşımı yeterli düzeyde sürdürülebilmekte; istirahat ağrısı, iyileşmeyen yaralar ve fonksiyonel kısıtlılıklar gibi bulgularda anlamlı gerileme sağlanabilmektedir. Bunun yanında hastaların önerilere uyumu, düzenli kontrol randevularına devamı ve yaşam tarzı değişikliklerini benimsemesi de sonuçların kalıcılığında belirleyici bir role sahiptir. Klinik seyir, her hasta için ayrı bir zeminde değerlendirilmektedir.
Kalp ve damar cerrahisi ekipleri, aksillo-femoral bypass gibi ekstra-anatomik yaklaşımların planlanmasında bireysel özellikleri ön planda tutmaktadır. Aynı damar hastalığı tablosu farklı bireylerde farklı klinik sonuçlar doğurabildiğinden, karar süreci ayrıntılı görüntüleme, kardiyak değerlendirme, komorbidite haritalaması ve hasta beklentilerinin bir arada gözetildiği çok yönlü bir çerçeveye dayanmaktadır. Endovasküler tekniklerin ilerlemesiyle birlikte hibrit yaklaşımlar da giderek daha sık gündeme gelmekte; stent ve balon anjiyoplasti uygulamaları, cerrahi köprüleme ile birleştirilebilmektedir. Böylece hasta özelinde optimum sonucu hedefleyen bireyselleştirilmiş bir yol haritası oluşturulmaktadır. Damar hastalıklarının erken evrede fark edilmesi ve düzenli değerlendirme, ileri girişim gereksinimlerinin öngörülebilmesi açısından önemli görülmektedir.
