Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), bağışıklık sisteminin kendi dokularına karşı antikor üretmesiyle karakterize kronik, otoimmün bir bağ dokusu hastalığıdır. Deri, eklemler, böbrekler, kalp, akciğerler ve merkezi sinir sistemi başta olmak üzere pek çok organı etkileyebilen bu hastalık, göz ve göz çevresi dokularında da geniş bir yelpazede bulgu oluşturabilmektedir. Hastaların yaklaşık üçte birinde hastalık seyri boyunca oküler tutulum bildirilmekte olup gözdeki değişiklikler bazen sistemik alevlenmenin ilk habercisi olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu nedenle oftalmolojik değerlendirme, romatolojik izlemin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmektedir.
Lupusun göze etkisi tek bir mekanizmayla açıklanamaz; hastalığın patofizyolojisinde rol oynayan immün kompleks birikimi, vaskülit, tromboz eğilimi ve kronik enflamasyon, göz yüzeyinden retinaya, göz kapağından optik sinire kadar farklı yapılarda hasara yol açabilmektedir. Kadınlarda erkeklere kıyasla yaklaşık dokuz kat daha sık görülen SLE, çoğunlukla doğurganlık çağındaki bireyleri etkilediğinden görme ile ilgili sorunlar hem yaşam kalitesi hem de iş gücü açısından önemli sonuçlar doğurabilmektedir. Erken tanı ve düzenli takip, oküler komplikasyonların ilerlemesinin yavaşlamasında belirleyici rol oynamaktadır.
Lupus hastalarında en sık karşılaşılan göz bulgusu kuru göz sendromudur. Sekonder Sjögren sendromu ile birliktelik gösteren bu tablo, gözyaşı bezlerinde lenfositik infiltrasyon sonucu ortaya çıkan salgı azalmasına bağlıdır. Hastalarda batma, yanma, kuruluk hissi, yabancı cisim hissi, ışığa karşı hassasiyet ve bulanık görme gibi yakınmalar ön plandadır. Bulgular sabah saatlerinde daha hafif seyrederken uzun süreli ekran kullanımı, klimalı ortamlar ve rüzgârlı havalarda belirginleşmektedir. Schirmer testi, gözyaşı kırılma zamanı ölçümü ve oküler yüzey boyamaları ile tanı desteklenmekte, yapay gözyaşı preparatları, gözyaşı stabilizatörleri ve gerektiğinde topikal immünomodülatör ajanlarla klinik yaklaşım şekillendirilmektedir.
Göz kapaklarında ve göz çevresinde diskoid lupus lezyonları görülebilmektedir. Kırmızı-morumsu renkte, hafif kabarık, keskin sınırlı bu plaklar zamanla atrofi, telanjiektazi ve pigmentasyon değişiklikleri bırakarak iz bırakmadan ilerleyen dermatolojik bir seyir yerine kalıcı skar oluşumuna yol açabilmektedir. Alt kapak kenarındaki tutulum, madarozis olarak bilinen kirpik dökülmesine, gözyaşı film tabakasında bozulmaya ve kronik blefarite zemin hazırlamaktadır. Deriye özel yaklaşımın yanı sıra göz kapağı anatomisini koruyucu önlemler ve güneş ışınlarından kaçınma önerilmektedir; çünkü ultraviyole ışınlar diskoid lezyonları alevlendiren en önemli çevresel etkenlerden biri olarak öne çıkmaktadır.
Ön segmentte episklerit ve sklerit tabloları da lupusun klinik yansımaları arasında yer almaktadır. Episklerit; genellikle tek taraflı, sektöryel kızarıklık ve hafif rahatsızlık hissiyle seyreden, görme keskinliğini nadiren etkileyen daha yüzeyel bir enflamasyondur. Sklerit ise derin, zonklayıcı ağrı, gözü hareket ettirmekle artan hassasiyet ve mor-mavimsi renkte derin damar konjesyonu ile karakterizedir. Nekrotizan sklerit gibi ağır formlar, skleral incelmeye ve nadiren perforasyona kadar ilerleyebildiği için sistemik hastalık aktivitesinin ciddiye alınmasını gerektiren önemli bir uyarı olarak kabul edilmektedir. Bu tablolar, romatoloji ile eş güdümlü bir izlem gerektirmektedir.
Kornea tutulumu, çoğunlukla kronik kuru göze ikincil olarak gelişen noktasal epitelyopati şeklinde ortaya çıkmaktadır. Şiddetli olgularda filamentöz keratit, periferik ülseratif keratit ve nadiren korneal erime gibi tablolar bildirilmiştir. Ön kamarada üveit, lupusa özgü bir bulgu olmamakla birlikte özellikle hastalığın alevlenme dönemlerinde görülebilmekte; ışıktan kaçınma, ağrı, kızarıklık ve görme bulanıklığı ile kendini göstermektedir. Klinik değerlendirmede biyomikroskopik inceleme, göz içi basınç ölçümü ve gerektiğinde ön segment görüntüleme yöntemleri, ayırıcı tanıyı desteklemek amacıyla kullanılmaktadır.
Lupusun en dikkat çekici oküler komplikasyonlarından biri retinopatidir. Lupus retinopatisi, retinal mikrovaskülatürdeki immün kompleks aracılı vaskülit ve tromboz sonucu gelişmektedir. Klasik olarak yumuşak eksüdalar, sinir lifi tabakası enfarktlarını yansıtan pamuk yığını görünümlü lekeler, retinal hemorajiler ve arteriyel daralmalarla karakterizedir. Bu bulguların varlığı, sistemik hastalık aktivitesinin göstergesi olarak kabul edilmekte ve merkezi sinir sistemi tutulumu ile korelasyon gösterebilmektedir. Fundoskopik muayenenin yanı sıra fundus florescein anjiyografi ve optik koherans tomografi anjiyografi, mikrovasküler değişikliklerin ayrıntılı şekilde değerlendirilmesine olanak tanımaktadır.
Antifosfolipid antikor sendromunun eşlik ettiği lupus olgularında ise oküler vasküler olayların sıklığı artmaktadır. Retinal arter ve ven tıkanıklıkları, iskemik optik nöropati ve amaurosis fugax atakları bu tablonun tipik yansımalarındandır. Ani ve ağrısız görme kaybı ile başvuran genç kadın hastalarda antifosfolipid sendromunun ekarte edilmesi, hem oftalmolojik hem de sistemik yaklaşımın şekillenmesi açısından belirleyicidir. Trombotik olayların önlenmesine yönelik antikoagülan ve antiagregan yaklaşımlar, hematoloji ve romatoloji ekipleri ile birlikte planlanmakta; göz hekimi bu süreçte hem tanısal hem de izlem sorumluluğunu üstlenmektedir.
Koroidopati, lupusun görece nadir ancak klinik önemi büyük olan bir oküler tutulumudur. Multifokal seröz retina dekolmanları, retina pigment epitelinde bozulmalar ve koroidal iskemi bulguları ile kendini gösterebilen bu tablo, çoğunlukla ağır sistemik hastalık aktivitesi ve lupus nefriti gibi renal tutulum ile birliktelik göstermektedir. Optik koherans tomografi ve indosiyanin yeşili anjiyografi, koroidal değişikliklerin gösterilmesinde önemli bir yer tutmaktadır. Koroidopatinin varlığı, sistemik hastalığın kontrolünün yetersiz olduğunun bir işareti olarak değerlendirilmekte ve immünsüpresif yaklaşımın yeniden gözden geçirilmesini gerektirebilmektedir.
Nöro-oftalmolojik tutulum, lupusun santral sinir sistemini etkileyen boyutlarından biri olarak öne çıkmaktadır. Optik nörit, iskemik optik nöropati, kraniyal sinir felçleri, internükleer oftalmopleji ve nistagmus gibi tablolar bildirilmiştir. Optik nörit; görme keskinliğinde azalma, göz hareketleriyle artan ağrı, renkli görmede bozulma ve santral skotomlar ile seyredebilmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme, görsel uyarılmış potansiyel testleri ve optik sinir kalınlığı ölçümleri, tanı sürecinde önemli katkı sağlamaktadır. Bu tablolar, multipl skleroz gibi diğer demiyelinizan hastalıklarla ayırıcı tanıya girmekte ve dikkatli değerlendirme gerektirmektedir.
Lupus hastalarının izleminde göz ile ilgili değerlendirmeler yalnızca hastalığın kendisine bağlı bulgularla sınırlı değildir. Hastalığın yönetiminde uzun süreli kullanılan bazı ilaçlar da göze ilişkin yan etkilere yol açabilmektedir. Sistemik kortikosteroidler; katarakt oluşumunu hızlandırabilmekte, göz içi basıncında yükselmeye ve steroide bağlı glokoma zemin hazırlayabilmekte, nadiren santral seröz koryoretinopatiye neden olabilmektedir. Bu nedenle uzun süreli steroid kullanan olgularda düzenli göz içi basınç ölçümü, lens değerlendirmesi ve fundus muayenesi önerilmektedir. İlaç dozunun mümkün olan en düşük düzeyde tutulması, oküler yan etkilerin sıklığının azaltılmasına katkı sağlamaktadır.
Hidroksiklorokin, lupus izleminde yaygın olarak kullanılan ve hastalık aktivitesinin kontrolüne katkı sağlayan temel ilaçlardan biridir. Ancak uzun süreli kullanımı, retina pigment epiteli ve dış retina katmanlarında birikim yaparak makülopatiye yol açabilmektedir. Klasik bull's eye görünümü ileri evre bulgusu olarak kabul edildiğinden, güncel oftalmolojik yaklaşımda erken evrede değişikliklerin saptanması hedeflenmektedir. Bu amaçla spektral optik koherans tomografi, otomatik görme alanı testi, fundus otofluoresans ve multifokal elektroretinografi gibi yöntemler kullanılmakta; tarama sıklığı hastanın kümülatif dozuna, böbrek fonksiyonlarına, vücut ağırlığına ve eşlik eden risk faktörlerine göre bireyselleştirilmektedir.
Hidroksiklorokin makülopatisi geliştikten sonra ilaç kesilse dahi retinada meydana gelen değişikliklerin bir bölümü kalıcı olabilmektedir. Bu nedenle tedavinin başlangıcında temel bir oftalmolojik değerlendirme yapılması, ardından genellikle beşinci yıldan itibaren yıllık taramaların sürdürülmesi önerilmektedir. Böbrek yetmezliği bulunan, günlük dozu yüksek olan, tamoksifen kullanan ya da mevcut retina hastalığı bulunan olgularda tarama sıklığının artırılması gündeme gelmektedir. Multidisipliner bir yaklaşımla romatoloji, oftalmoloji ve gerektiğinde nefroloji ekipleri arasındaki iletişim, ilaç güvenliğinin sağlanmasında belirleyici rol oynamaktadır.
Lupuslu bireylerde oküler sağlığın korunmasında yaşam tarzı düzenlemeleri de önemli bir yer tutmaktadır. Ultraviyole ışınlarından korunma amacıyla geniş spektrumlu güneş gözlüklerinin kullanılması, dış mekân aktivitelerinde şapka ve koruyucu giysilerin tercih edilmesi önerilmektedir. Sigaranın hem sistemik hastalık aktivitesini hem de mikrovasküler komplikasyon riskini artırdığı bilindiğinden bırakılması hedeflenmektedir. Dengeli beslenme, düzenli fiziksel aktivite, yeterli uyku ve stres yönetimi; hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyen bileşenler arasında yer almaktadır. Ekran başında geçirilen sürelerin sınırlandırılması ve gözyaşı stabilitesini destekleyen ortam koşullarının sağlanması, kuru göz yakınmalarının hafiflemesine katkı sunmaktadır.
Gebelik planlayan lupus hastalarında oftalmolojik değerlendirme, gebelik öncesi hazırlık sürecinin önemli bir parçasıdır. Gebelik, lupus alevlenmesi açısından risk taşıyabildiği gibi kullanılan ilaçların yeniden gözden geçirilmesini de gerektirmektedir. Hidroksiklorokin gebelikte genellikle sürdürülen bir ilaç olmakla birlikte, retinal güvenliğin gebelik öncesinde belgelenmiş olması izlem sürekliliği açısından değer taşımaktadır. Antifosfolipid antikor pozitifliği bulunan olgularda gebelik döneminde artan trombotik risk, hem sistemik hem de oküler vasküler olayların önlenmesi için yakın izlem gerektirmektedir. Bu süreçte kadın hastalıkları ve doğum, romatoloji ve göz hekimliği ekipleri arasındaki eş güdüm önem taşımaktadır.
Çocukluk çağı başlangıçlı lupusta oküler tutulumun seyri, erişkin hastalardan bazı farklılıklar gösterebilmektedir. Pediatrik olgularda hastalığın daha agresif seyredebildiği, böbrek ve santral sinir sistemi tutulumunun daha sık gözlendiği bildirilmektedir. Bu grupta retinopati, koroidopati ve optik sinir tutulumu gibi ağır oküler komplikasyonlar görülebilmekte; büyüme ve gelişme sürecinde olan gözde amblyopi riski nedeniyle erken tanı ayrı bir önem taşımaktadır. Pediatrik oftalmoloji ile romatoloji arasındaki iş birliği, uzun vadeli görsel prognozun korunmasına yönelik yaklaşımların temelini oluşturmaktadır.
Sonuç olarak SLE, göz ve göz çevresi dokularının pek çok yapısını etkileyebilen sistemik bir hastalıktır. Kuru gözden retinopatiye, diskoid lezyonlardan optik nörite ve ilaç ilişkili makülopatiye kadar uzanan geniş klinik yelpaze, düzenli oftalmolojik izlemi zorunlu kılmaktadır. Multidisipliner yaklaşımla romatoloji, oftalmoloji, nefroloji ve gerektiğinde nöroloji ekipleri arasında sağlanan iletişim; hem hastalığın seyrinin daha iyi anlaşılmasına hem de görsel işlevlerin korunmasına önemli katkı sunmaktadır. Erken dönemde saptanan değişiklikler, sistemik yaklaşımın yeniden şekillenmesine olanak tanımakta ve olası kalıcı hasarların önlenmesinde belirleyici rol oynamaktadır.
