Nöroblastom, çocukluk çağında sempatik sinir sisteminin olgunlaşmamış öncül hücrelerinden köken alan bir kötü huylu hastalıktır. Çocukluk çağı solid kötü huylu hastalıkları arasında merkezi sinir sistemi dışındaki en sık görülen örnektir ve genellikle beş yaş altındaki çocuklarda tanı almaktadır. Klinik seyir açısından son derece geniş bir yelpazede karşımıza çıkar. Bir uçta kendiliğinden geriletme eğilimi gösteren, neredeyse müdahalesiz izlenebilen olgular yer alırken, diğer uçta yoğun çok modaliteli yaklaşımlara rağmen ilerleyici seyir gösteren saldırgan formlar bulunmaktadır. Bu belirgin biyolojik heterojenliği açıklayan en önemli moleküler belirteçlerin başında MYCN onkogeninin amplifikasyonu gelmektedir. Söz konusu genetik değişim, hastalığın risk grubunun belirlenmesinden izlem planlamasına kadar pek çok kritik kararı şekillendiren bir göstergedir.
MYCN geni, 2. kromozomun kısa kolunda (2p24.3) yer alan ve hücre döngüsünün düzenlenmesinde, farklılaşmanın baskılanmasında, hücre çoğalmasının hızlandırılmasında görev alan bir transkripsiyon faktörünü kodlamaktadır. Normal koşullarda embriyonik dönemde nöral krest hücrelerinin göçü ve çoğalması sırasında sınırlı ve düzenli biçimde ifade edilmektedir. Doğum sonrası dönemde ise ekspresyon düzeyi büyük ölçüde baskılanır. Ancak nöroblastom hücrelerinde söz konusu genin çok sayıda kopyasının üretilmesiyle karakterize amplifikasyon olgusu ortaya çıktığında, hücre içindeki MYCN protein düzeyi belirgin biçimde yükselmekte ve kontrolsüz çoğalma sürecine zemin hazırlanmaktadır. Bu durum, nöroblast öncül hücrelerinin olgunlaşamamasına ve saldırgan tümör davranışının yerleşmesine yol açmaktadır.
Amplifikasyon kavramı, bir genin normalde her hücrede iki kopya olarak bulunmasına karşın bu sayının çok belirgin biçimde artması anlamına gelmektedir. Nöroblastom olgularında MYCN amplifikasyonu genellikle hücre başına on kopya ve üzerinde MYCN sinyali olarak tanımlanmaktadır. Bu kopyalar bazen kromozom dışı küçük dairesel yapılar şeklinde, bazen de kromozom içine entegre olmuş homojen biçimde boyanan bölgeler olarak gözlenmektedir. Her iki morfolojik görünüm de aynı klinik anlamı taşımaktadır ve agresif biyolojik davranışla ilişkilendirilmektedir. Amplifikasyonun saptanması, hastanın yaşı, hastalığın evresi veya histolojik özelliklerinden bağımsız olarak yüksek risk grubuna işaret eden en güçlü göstergelerden biri kabul edilmektedir.
Tüm nöroblastom olguları içinde MYCN amplifikasyonu yaklaşık olarak yüzde yirmi oranında saptanmaktadır. Ancak ileri evre, yaygın metastatik hastalık tablolarında bu oran belirgin biçimde yükselmekte, sınırlı bölgesel hastalıkta ise daha düşük seyretmektedir. Söz konusu genetik değişiklik, sıklıkla diğer olumsuz biyolojik özelliklerle birlikte gözlenmektedir. Bunlar arasında 1p kromozom kısa kolunun kaybı, 11q kaybı, 17q kazanımı ve segmental kromozomal düzensizlikler yer almaktadır. Bu eşlikçi anomalilerin varlığı, hastalığın biyolojik profilinin daha bütüncül biçimde değerlendirilmesini sağlamaktadır. Bununla birlikte MYCN amplifikasyonu bağımsız bir prognostik gösterge olarak öne çıkmaktadır ve diğer bulgulardan ayrı olarak ele alınmaktadır.
Tanısal süreçte MYCN durumunun belirlenmesi standart bir gereklilik olarak kabul görmektedir. Şüpheli nöroblastom olgularında biyopsi materyalinden alınan dokunun moleküler analiz için ayrılması büyük önem taşımaktadır. En sık kullanılan yöntem floresan in situ hibridizasyon (FISH) tekniğidir. Bu yöntemle MYCN geni ile aynı kromozom üzerindeki referans bölgeye ait sinyaller karşılaştırılarak amplifikasyon durumu nicel biçimde ortaya konmaktadır. Hücre başına MYCN sinyalinin referans sinyale oranı dörtün üzerinde bulunduğunda amplifikasyon olarak yorumlanmaktadır. Ek olarak gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu, dijital damlacık polimeraz zincir reaksiyonu ve dizi tabanlı yöntemler de tanısal araç olarak kullanılmaktadır. Son dönemde tüm genom dizileme ve karşılaştırmalı genomik hibridizasyon temelli mikrodizi analizleri de bu amaçla başvurulan yöntemler arasında yer almaktadır.
Nöroblastomda risk sınıflaması, Uluslararası Nöroblastom Risk Grubu (INRG) sistemi temel alınarak yapılmaktadır. Bu sistemde tanı anındaki görüntüleme tabanlı evreleme, hastanın yaşı, histopatolojik tanı, farklılaşma derecesi, MYCN durumu, 11q kaybı varlığı ve DNA içeriği değerlendirilmektedir. MYCN amplifikasyonunun saptanması, özellikle 18 ay ve altındaki bebeklerde dahi, çoğu durumda yüksek risk grubuna geçişe yol açmaktadır. Olağan koşullarda yaşı küçük, sınırlı hastalığı olan bebeklerin daha düşük yoğunluklu yaklaşımlardan yararlanabildiği bilinmektedir. Ancak MYCN amplifikasyonunun varlığı, bu uygun klinik tablonun biyolojik anlamını değiştirebilmektedir. Söz konusu durum, genetik bulguların tek başına klinik kararları nasıl köklü biçimde değiştirebileceğinin tipik bir örneğini oluşturmaktadır.
Moleküler düzeyde MYCN proteininin aşırı ifade edilmesi, hücre döngüsünü düzenleyen pek çok yolakta zincirleme değişiklikleri tetiklemektedir. Bu protein, hedef genlerin uyarıcı bölgelerine bağlanarak çoğalmayı destekleyen sinyallerin artmasına neden olmaktadır. Aynı zamanda farklılaşmayı sağlayan genlerin baskılanmasına aracılık etmektedir. Telomeraz aktivitesinin artırılması, programlı hücre ölümünün engellenmesi, anjiyogenezin uyarılması ve hücre metabolizmasının yeniden şekillendirilmesi MYCN aşırı ifadesinin başlıca etkileri arasında sayılmaktadır. Bunun yanında bağışıklık sisteminin tümör hücrelerini tanımasını güçleştiren mekanizmaların etkinleşmesinde de rol oynamaktadır. Bu çok yönlü moleküler değişiklikler birlikte ele alındığında, MYCN amplifikasyonunun neden bu denli olumsuz bir biyolojik gösterge olduğu daha net biçimde anlaşılmaktadır.
Klinik tabloda MYCN amplifikasyonu taşıyan hastalar, çoğu durumda tanı anında daha yaygın hastalıkla başvurmaktadır. Karın bölgesinde belirgin kitle, ele gelen şişlikler, beslenme güçlüğü, kilo kaybı, halsizlik, kemik ağrıları, gözlerin etrafında morarma ve cilt altı yayılım odakları görülebilmektedir. Kemik iliği tutulumuna bağlı kansızlık, kanama eğilimi ve enfeksiyonlara yatkınlık eşlik edebilmektedir. Bazı çocuklarda hastalığın salgıladığı maddelere bağlı ishal, terleme ve tansiyon değişiklikleri gözlenebilmektedir. Bu tablonun arka planında yatan saldırgan biyolojinin önemli bir bileşeni MYCN amplifikasyonudur. Bununla birlikte söz konusu genetik değişiklik, yalnızca yaygın hastalığı olan çocuklarla sınırlı değildir. Sınırlı bölgesel hastalıkla başvuran bazı olgularda da saptanabilmektedir ve bu durum klinik yaklaşımın yeniden şekillenmesini gerektirmektedir.
Görüntüleme yöntemleri, hastalığın yaygınlığının belirlenmesinde ve risk sınıflamasının tamamlanmasında temel bir yere sahiptir. Manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi ve metaiyodobenzilguanidin sintigrafisi en sık başvurulan yöntemlerdir. Bunların yanında pozitron emisyon tomografisi seçilmiş olgularda yararlı olabilmektedir. Görüntüleme verilerine eşlik eden moleküler bulgular, hastalığın biyolojik kimliğinin daha net çizilmesini sağlamaktadır. MYCN amplifikasyonu ile birlikte değerlendirilen evreleme, klinik karar süreçlerinin bilimsel temelini güçlendirmektedir. Hastalığın yayılımı, primer kitlenin ameliyat edilebilirlik özellikleri, hayati yapılarla ilişkisi ve görüntüleme tabanlı risk faktörleri bütüncül biçimde ele alınmaktadır.
Yaklaşım planlaması yapılırken MYCN amplifikasyonunun saptandığı olgularda yoğunluğu daha yüksek protokoller gündeme gelmektedir. Bu protokoller genellikle indüksiyon kemoterapisi, primer kitlenin uygun koşullarda cerrahi olarak çıkarılması, yüksek doz yaklaşıma ardışık kök hücre desteği, bölgesel radyoterapi ve farklılaşma ile bağışıklık temelli idame yaklaşımlarını kapsamaktadır. Bu çok aşamalı süreç, deneyimli çocuk hematoloji ve onkoloji ekipleri tarafından yürütülmektedir. Ailenin ayrıntılı biçimde bilgilendirilmesi, sürecin her aşamasında karşılaşılabilecek olası gelişmelerin önceden paylaşılması ve psikososyal desteğin sağlanması yaklaşımın ayrılmaz bileşenleri arasında değerlendirilmektedir. Süreç boyunca büyüme, gelişim, organ işlevleri ve geç dönem yan etkilere yönelik takip de planlanmaktadır.
MYCN amplifikasyonunun saptanmadığı olgularda dahi, biyolojik profilin tam olarak ortaya konabilmesi için kapsamlı moleküler değerlendirme önerilmektedir. Bunun nedeni, hastalığın seyrinin tek bir gösterge üzerinden tahmin edilemeyecek kadar karmaşık bir yapıya sahip olmasıdır. ALK gen değişiklikleri, ATRX değişiklikleri, TERT yeniden düzenlenmeleri, telomer bakım yolaklarındaki bozukluklar ve segmental kromozomal değişiklikler de risk değerlendirmesine katkı sağlayan moleküler bulgular arasında yer almaktadır. Genomik bilgilerin bütüncül değerlendirilmesi, bireye özgü yaklaşım planlamasının temelini oluşturmaktadır. Bu yönüyle MYCN amplifikasyonu, bir yandan kendi başına güçlü bir gösterge iken diğer yandan kapsamlı bir genetik haritalama ihtiyacının da kapısını aralamaktadır.
Hastalığın izlemi sırasında MYCN durumunun yeniden değerlendirilmesi gerekebilmektedir. Özellikle ilk yaklaşımdan sonra tekrarlayan olgularda biyopsi materyalinin yenilenmesi ve genetik profilin güncellenmesi önerilmektedir. Tümör biyolojisinin zaman içinde değişebileceği, alt klonların öne çıkabileceği ve direnç mekanizmalarının ortaya çıkabileceği bilinmektedir. Sıvı biyopsi olarak adlandırılan kan dolaşımındaki tümör DNA’sının analizi, son yıllarda araştırma alanında önemli bir yer edinmiştir. Bu yaklaşımla tekrarlayan biyopsi ihtiyacı azaltılabilmekte, hastalığın seyri sırasında ortaya çıkan moleküler değişiklikler izlenebilmektedir. Söz konusu yöntemin günlük uygulamaya yansıması zaman içerisinde daha belirgin hale gelecektir.
MYCN proteininin doğrudan hedeflenmesinin teknik olarak güç olduğu bilinmektedir. Bu protein, klasik hedefe yönelik yaklaşımlarla bağlanması zor bir yapıya sahiptir. Bu nedenle araştırmalar, MYCN’nin işlevini dolaylı biçimde baskılayan stratejilere yönelmiştir. BET inhibitörleri, Aurora kinaz inhibitörleri, CDK7 inhibitörleri ve metabolik yolak baskılayıcıları bu kapsamda incelenen yaklaşımlar arasında yer almaktadır. Ayrıca farklılaşmayı destekleyen ajanlar, bağışıklık sistemini yönlendiren antikorlar ve hücresel temelli yaklaşımlar da klinik araştırma sürecinde değerlendirilmektedir. Bu çok yönlü araştırma gündemi, MYCN amplifikasyonu taşıyan hastalar için ileride daha hassas seçeneklerin gündeme gelebileceğine işaret etmektedir.
Aileler için MYCN amplifikasyonu kavramının anlaşılması, sürecin getirdiği belirsizlikle baş etmenin önemli bir bileşenini oluşturmaktadır. Genetik terimlerin yabancılığı, hastalığın seyrine ilişkin endişeler ve sürecin uzunluğu birçok ailede kaygıya neden olabilmektedir. Bu nedenle hekim-aile iletişiminin nitelikli yürütülmesi büyük önem taşımaktadır. Çocuk hematoloji ve onkoloji ekibi, çocuk cerrahisi, radyoloji, patoloji, genetik, radyasyon onkolojisi, beslenme, psikoloji ve hemşirelik hizmetlerinin koordineli biçimde çalıştığı yapılar, sürecin bütüncül biçimde yönetilmesini desteklemektedir. Bilimsel temelli bilgilendirme, gerçekçi beklentilerin oluşmasına ve ailenin sürece daha hazırlıklı dahil olmasına katkı sağlamaktadır.
Sonuç olarak MYCN amplifikasyonu, nöroblastomun moleküler kimliğinin en belirleyici bileşenlerinden biri olarak değerlendirilmektedir. Hastalığın biyolojik davranışının anlaşılmasında, risk sınıflamasının yapılmasında, izlem yoğunluğunun belirlenmesinde ve geleceğe yönelik hassas yaklaşımların geliştirilmesinde merkezi bir rol üstlenmektedir. Her olgunun kendine özgü genetik haritasının çıkarılması, çocuk hematoloji ve onkoloji alanında bireye özgü değerlendirme yaklaşımının vazgeçilemez değil ancak temel bir parçası olmuştur. Bilimsel bilgi birikiminin artması ve moleküler yöntemlerin yaygınlaşması ile birlikte, nöroblastomda izlenen yaklaşımların önümüzdeki dönemde daha hassas, daha bireyselleşmiş ve daha az toksik biçimde şekillenmesi beklenmektedir. MYCN amplifikasyonunun anlaşılması, bu dönüşümün temel taşlarından biri olma niteliğini korumaktadır.
