Mesane yırtığı acil onarım ameliyatı, travma, ameliyat ya da bazı hastalıklar sonucunda mesane duvarında gelişen yırtığın, idrarın karın boşluğuna ya da mesane çevresindeki dokulara sızmasını durdurmak amacıyla dikilerek kapatıldığı acil bir cerrahi girişimdir. Mesane, dolu olduğunda karın alt bölgesine doğru yükselir ve duvarı incelir; bu nedenle özellikle mesane doluyken alınan darbelerde yırtılmaya yatkın hâle gelir. Trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve pelvis kemiği kırıkları en sık nedenlerdir. Bunun yanında kadın hastalıkları, genel cerrahi ve üroloji ameliyatları sırasında mesanenin istenmeden zedelenmesi, alkol etkisiyle aşırı dolan mesanenin küçük bir darbeyle yırtılması ve ender olarak mesane duvarını zayıflatan hastalıklar da yırtığa yol açabilir. İdrarın karın içine sızması iltihaplanmaya, kan değerlerinde bozulmaya ve ağır enfeksiyonlara yol açabildiğinden bu durum zaman kaybedilmeden değerlendirilmelidir. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde mesane yaralanmalarına yaklaşım, acil tıp ve genel cerrahi ile birlikte, yırtığın tipi ve eşlik eden yaralanmalar göz önünde bulundurularak planlanmaktadır. Bu içerikte mesane yırtığının nedenleri, tipleri, belirtileri, tanı yöntemleri, ameliyatsız izlenebilen durumlar, acil onarım tekniği, iyileşme süreci ve olası komplikasyonlar ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Mesane Yırtığı Hangi Durumlarda Gelişir?
En sık neden künt travmalardır. Trafik kazalarında emniyet kemerinin karın alt bölgesine baskı yapması, yüksekten düşme ve karına alınan doğrudan darbeler mesane duvarını yırtabilir. Pelvis kemiği kırıklarında kırık kemik parçaları mesane duvarını delebilir ya da kırık sırasında oluşan yırtıcı kuvvetler mesanenin bağlı olduğu yapılardan kopmasına neden olabilir. Pelvis kırığı olan hastaların bir bölümünde mesane yaralanması eşlik eder.
Delici yaralanmalar, yani ateşli silah ve kesici alet yaralanmaları, daha seyrek görülmekle birlikte çoğunlukla bağırsak ve damar yaralanmalarıyla birlikte ortaya çıkar. İkinci önemli grup cerrahi girişimler sırasında gelişen yaralanmalardır. Sezaryen, rahim alınması, kasık fıtığı onarımı, bağırsak ameliyatları ve kapalı mesane ameliyatları sırasında mesane duvarı zedelenebilir. Bu yaralanmaların önemli bir kısmı ameliyat sırasında fark edilerek aynı seansta onarılır; fark edilmeyenler ise ameliyat sonrası dönemde ortaya çıkar.
Daha ender görülen bir grup ise kendiliğinden gelişen yırtıklardır. Alkolün etkisiyle mesane doluluğu hissedilmeyip mesane aşırı genişlediğinde küçük bir darbe yırtığa yol açabilir. Daha önce ışın tedavisi görmüş, mesane duvarında tümör bulunan ya da uzun süre idrar yapma sorunu nedeniyle duvarı incelmiş mesanelerde yırtılma riski artar. Bağırsaktan hazırlanmış yeni mesanesi olan hastalarda da hazne duvarında yırtılma görülebilir.
Karın İçine ve Karın Dışına Açılan Yırtıklar Arasındaki Fark Nedir?
Mesane yırtıkları, idrarın nereye sızdığına göre iki ana gruba ayrılır ve bu ayrım tedavi kararını doğrudan belirler. Karın dışına açılan yırtıklarda idrar, mesanenin çevresindeki karın zarı dışındaki dokulara sızar. Bu tip yırtıklar çoğunlukla pelvis kırıklarıyla birlikte görülür ve en sık karşılaşılan gruptur.
Karın içine açılan yırtıklarda ise mesanenin karın zarıyla örtülü tavan bölümü yırtılır ve idrar doğrudan karın boşluğuna akar. Bu tip yırtıklar genellikle mesane doluyken karına alınan darbelerde görülür, çünkü dolu mesanenin tavanı en ince ve en savunmasız bölümüdür. Karın boşluğuna sızan idrar karın zarını tahriş ederek iltihaplanmaya neden olur ve karın zarı idrarı emdiği için kanda böbrek değerleri yükselir, tuz dengesi bozulur.
Bu nedenle karın içine açılan yırtıklar kendiliğinden kapanmaz ve hemen her zaman acil ameliyatla onarılır. Karın dışına açılan yırtıkların önemli bir bölümü ise yalnızca sonda ile idrarın boşaltılmasıyla kendiliğinden iyileşebilir. Bazı hastalarda her iki tip yırtık bir arada bulunabilir; bu durumda karın içi yırtık öncelikli olarak ele alınır.
Hangi Belirtilerle Ortaya Çıkar?
En önemli bulgu idrarda kan görülmesidir. Pelvis kırığı ile birlikte idrarda gözle görülür kan bulunması, mesane yaralanmasının güçlü bir işaretidir. Karın alt bölgesinde ağrı ve hassasiyet, idrar yapma isteğine rağmen idrar yapamama ya da çok az idrar yapabilme sık görülen diğer bulgulardır.
Karın içine sızan idrar zamanla karın şişliğine, yaygın karın ağrısına, bulantı ve kusmaya yol açar. Bağırsak hareketleri yavaşlar. Kan tetkiklerinde böbrek değerlerinin yükselmesi, idrarın karın zarından emildiğini gösterir ve bu bulgu gözden kaçan karın içi yırtığın önemli bir ipucudur. Karın dışına sızan idrar ise kasık, uyluk ve genital bölgede şişlik ve morluğa neden olabilir.
Ameliyat sırasında fark edilmeyen yaralanmalarda, ameliyattan sonraki günlerde idrar miktarının azalması, dren tüpünden fazla miktarda sıvı gelmesi, karın şişliği ve ateş ortaya çıkabilir. Bilinci kapalı ya da birden fazla yaralanması olan travma hastalarında belirtiler gözden kaçabileceğinden, idrarda kan saptanan her hastada mesane yaralanması olasılığı ayrıca değerlendirilir.
Tanı Hangi Yöntemlerle Konur?
Tanıda temel yöntem sistografidir. Bu incelemede sonda aracılığıyla mesaneye kontrast madde verilir ve mesane yeterince doldurulduktan sonra görüntüleme yapılır. Kontrast maddenin mesane dışına sızması yırtığı gösterir; sızıntının dağılım biçimi ise yırtığın karın içine mi yoksa karın dışına mı açıldığını ortaya koyar. Günümüzde bu inceleme çoğunlukla bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılır.
Tanının doğru konulabilmesi için mesanenin yeterli miktarda kontrastla doldurulması önemlidir; yetersiz doldurulan mesanede küçük yırtıklar gözden kaçabilir. Travma hastalarında, karın ve pelvisin değerlendirilmesi için yapılan tomografi çoğu zaman sistografiyle birleştirilir. Kontrast verildikten sonra boşaltma sonrası görüntüler de alınarak mesanenin arka bölümündeki sızıntılar araştırılır.
Sonda takılmadan önce idrar kanalının sağlam olduğundan emin olunması gerekir. Penis ucunda kan görülmesi, idrar yapamama ya da pelvis kırığıyla birlikte perinede morluk bulunması idrar kanalı yaralanmasını düşündürür; bu durumda sonda körlemesine takılmaz, önce idrar kanalına kontrast verilerek görüntüleme yapılır. Ameliyat sırasında şüphelenilen yaralanmalarda mesaneye renkli sıvı verilerek sızıntı olup olmadığı doğrudan gözlenebilir ya da sistoskopi yapılabilir.
Hangi Yırtıklar Ameliyatsız İzlenebilir?
Karın dışına açılan, basit yapıdaki yırtıkların büyük bölümü ameliyat gerektirmez. Bu hastalarda idrar yolundan yerleştirilen geniş çaplı bir sonda ile mesane sürekli boşaltılır; mesane içinde basınç oluşmadığı için yırtık kendiliğinden iyileşir. Sonda genellikle on ile on dört gün yerinde tutulur ve çıkarılmadan önce sistografi tekrarlanarak sızıntının durduğu doğrulanır.
Bununla birlikte karın dışına açılan bazı yırtıklar da ameliyat gerektirir. Yırtığın mesane boynunu tutması, kemik parçasının mesane duvarına saplanmış olması, eşlik eden rektum ya da vajina yaralanması bulunması, mesane içinde sondayı tıkayacak ölçüde pıhtı birikmesi ve pelvis kırığı nedeniyle zaten ameliyat yapılacak olması bu durumlar arasındadır. Pelvis kırığı nedeniyle kemik sabitleme ameliyatı yapılan hastalarda, idrarın kemik bölgesine sızarak enfeksiyon oluşturmasını önlemek amacıyla mesane yırtığı aynı seansta onarılır. Sonda ile izlem sırasında sızıntının haftalar içinde durmadığı hastalarda da onarım planlanır.
Acil Onarım Nasıl Uygulanır?
Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Karın içine açılan yırtıklarda karın orta hattından yapılan kesiyle karın boşluğuna girilir. Karın içine sızmış idrar ve pıhtılar temizlenir, karın boşluğu serumla yıkanır. Bağırsaklar ve diğer karın organları eşlik eden yaralanma açısından sistematik olarak incelenir. Mesane duvarındaki yırtık bulunur ve kenarlarındaki canlılığını yitirmiş dokular temizlenir.
Mesane yırtığı emilebilir dikişlerle, genellikle iki kat hâlinde kapatılır; iç kat mesanenin iç yüzeyini, dış kat ise kas tabakasını birleştirir. Emilmeyen dikiş malzemesinden kaçınılır, çünkü mesane içinde kalan dikiş zamanla taş oluşumuna zemin hazırlayabilir. Karın dışına açılan yırtıklarda ise mesanenin ön yüzü açılarak yırtık mesanenin içinden görülür ve içeriden onarılır; bu yöntem mesane çevresindeki kanamalı pelvis dokusuna dokunulmadan onarım yapılmasını sağlar.
Onarım sırasında üreterlerin mesaneye açıldığı noktalar mutlaka kontrol edilir; yırtık bu bölgeye yakınsa üreterin zedelenmediği doğrulanır. Onarımın ardından mesaneye serum verilerek dikiş hattında sızıntı olmadığı kontrol edilir. İdrar yolundan geniş bir sonda yerleştirilir; bazı hastalarda karın alt bölgesinden mesaneye ikinci bir sonda da konulabilir. Mesane çevresine dren yerleştirilir ve karın katları kapatılır.
Eşlik Eden Yaralanmalar Nasıl Ele Alınır?
Travmaya bağlı mesane yırtıkları çoğu zaman tek başına görülmez. Pelvis kırıkları, idrar kanalı yaralanmaları, bağırsak, dalak, karaciğer ve büyük damar yaralanmaları eşlik edebilir. Bu hastalarda öncelik yaşamı tehdit eden kanamaların ve dolaşım bozukluğunun denetim altına alınmasıdır. Mesane onarımı, genel durum dengelendikten sonra ya da diğer girişimlerle aynı seansta planlanır.
İdrar kanalı da yaralanmışsa idrar yolundan sonda takılamayabilir; bu durumda idrar, karın alt bölgesinden mesaneye yerleştirilen bir sonda aracılığıyla boşaltılır ve idrar kanalı onarımı ayrıca planlanır. Rektum ya da vajina yaralanması eşlik ediyorsa, mesane ile bu organlar arasında bağlantı gelişmesini önlemek için onarım hatları arasına sağlıklı bir doku katmanı yerleştirilir ve gerekirse geçici kolostomi açılır. Pelvis kırığı olan hastalarda ortopedi ekibiyle eş güdüm içinde çalışılır. Tüm bu yaralanmaların birlikte değerlendirilmesi, olası sorunların erken önlenmesini sağlar.
Ameliyat Sonrası Sonda Süreci Nasıl İlerler?
Onarımdan sonra mesanenin dikiş hattı iyileşirken içeride basınç oluşmaması gerekir. Bu nedenle sonda, mesanenin sürekli boş kalmasını sağlayacak biçimde yerinde tutulur. Sondanın tıkanmaması özellikle önemlidir; idrarda pıhtı varsa mesane yıkanır. Sonda genellikle yedi ile on dört gün arasında yerinde kalır; bu süre yırtığın büyüklüğüne ve onarımın kapsamına göre belirlenir.
Hastanede kalış süresi, eşlik eden yaralanmalara bağlı olarak büyük farklılık gösterir. Yalnızca mesane yırtığı olan hastalar genellikle birkaç gün içinde sondalı olarak taburcu edilebilirken, çoklu travma hastalarında bu süre uzar. Dren tüpü, gelen sıvı miktarı azaldığında çıkarılır. Enfeksiyonu önlemek amacıyla antibiyotik tedavisi uygulanır.
Sondalı dönemde bol sıvı tüketilmesi, sondanın bükülmemesi ve idrar torbasının mesane seviyesinin altında tutulması önerilir. Mesane kasılmalarına bağlı sancı hissi olabilir ve bu şikâyet için ilaç verilebilir. Kabızlık ıkınmaya ve karın içi basıncın artmasına neden olabileceğinden beslenmeye dikkat edilir.
Hangi Komplikasyonlar Görülebilir?
En önemli erken sorun, dikiş hattından idrar sızıntısının sürmesidir; bu durum çoğunlukla sondanın daha uzun süre yerinde tutulmasıyla düzelir. İdrar yolu enfeksiyonu, yara yeri enfeksiyonu ve mesane çevresinde idrar ya da kan birikmesine bağlı apse gelişimi görülebilir. Pelvis kırığı olan hastalarda sızan idrarın kırık bölgesine ulaşması kemik enfeksiyonuna yol açabilir; bu nedenle bu hastalarda onarım özellikle önemsenir.
Karın içine sızan idrarın geç fark edildiği hastalarda karın zarı iltihabı, bağırsak hareketlerinin durması ve kan değerlerinde ciddi bozulma görülebilir. Mesane boynunu tutan yırtıklarda ya da eşlik eden idrar kanalı yaralanmalarında uzun dönemde idrar kaçırma ya da darlık gelişebilir. Mesane ile vajina veya rektum arasında bağlantı gelişmesi ender görülen bir sorundur. Mesane kapasitesinde geçici azalma ve sık idrara çıkma iyileşme sürecinde görülebilir ve çoğunlukla zamanla düzelir.
İyileşmenin Değerlendirilmesi Nasıl Yapılır?
Sonda çıkarılmadan önce iyileşmenin tamamlandığı görüntülemeyle doğrulanır. Bu amaçla sistografi tekrarlanır; mesane kontrast maddeyle doldurulduğunda dışarı sızıntı görülmüyorsa sonda güvenle çıkarılabilir. Sızıntı devam ediyorsa sonda bir süre daha yerinde bırakılır ve inceleme belirli aralıklarla yinelenir. Ameliyat sırasında basit ve iyi yapılmış bir onarımın ardından bazı merkezlerde bu kontrol görüntülemesi atlanabilir; karar yırtığın özelliklerine göre verilir.
Sonda çıkarıldıktan sonra hastanın idrar yapabildiği, mesanesini boşaltabildiği ve idrar kaçırmadığı gözlenir. İlk haftalarda sık idrara çıkma ve sıkışma hissi olabilir. Kontrol muayenesinde idrar tahlili yapılır, gerekirse mesanede kalan idrar ultrasonografiyle ölçülür. Mesane boynunu ya da idrar kanalını etkileyen yaralanması olan hastalarda idrar akımı ve idrar tutma işlevi uzun süre izlenir.
Ne Zaman Hekime Başvurulmalıdır?
Karın alt bölgesine ya da pelvise darbe alındıktan sonra idrarda kan görülmesi, idrar yapamama, karın ağrısı ve karın şişliği acil değerlendirme gerektirir. Özellikle alkol alınmış durumda düşme ya da darbe sonrası idrar yapamama ve karın ağrısı gelişmesi önemsenmelidir.
Ameliyat sonrasında sondanın tıkanması ya da çıkması, sondadan idrar gelmemesi, ateşin yükselmesi, karın ağrısının artması ve karın şişliği gecikmeden bildirilmelidir. Yara yerinden ya da dren bölgesinden sıvı gelmesi, kasık ve genital bölgede artan şişlik de değerlendirilmelidir. Sonda çıkarıldıktan sonra idrar yapamama, idrar kaçırma, idrar akımının zayıflaması ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları kontrol nedenidir.
Genel Değerlendirme
Mesane yırtığı, çoğunlukla künt travmalar ve pelvis kırıkları sonucunda, daha seyrek olarak da ameliyatlar sırasında ya da kendiliğinden gelişen bir yaralanmadır. Yırtığın karın içine mi yoksa karın dışına mı açıldığı tedavi kararını belirler: karın içine açılan yırtıklar acil ameliyatla onarılırken, karın dışına açılan basit yırtıkların önemli bir bölümü yalnızca sonda ile boşaltma yapılarak kendiliğinden iyileşir. Tanıda mesanenin yeterince doldurularak yapıldığı sistografi belirleyicidir.
Sürecin başarısı; yaralanmanın zamanında fark edilmesine, eşlik eden yaralanmaların birlikte değerlendirilmesine, onarımın emilebilir dikişlerle katmanlı olarak yapılmasına ve sonda döneminin doğru yönetilmesine bağlıdır. Sonda çıkarılmadan önce iyileşmenin görüntülemeyle doğrulanması, olası sızıntıların gözden kaçmasını önler. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde mesane yaralanmalarına yaklaşım acil tıp, genel cerrahi ve ortopedi ile birlikte belirlenmekte, iyileşme süreci ve izlem hasta ile birlikte planlanmaktadır. Tedavi kararları kişiden kişiye değiştiğinden, bu içerikteki bilgiler genel bilgilendirme amacı taşımakta olup hekim değerlendirmesinin yerini almamaktadır.
