Üreter fistülü onarım ameliyatı, böbrekten mesaneye idrar taşıyan üreter kanalı ile vajina, cilt ya da başka bir organ arasında oluşan anormal bağlantının kapatılarak idrarın yeniden normal yolundan akmasının sağlandığı cerrahi girişimdir. Üreter fistülü en sık, kadın hastalıkları ameliyatları sırasında üreterin istenmeden zedelenmesi sonucunda gelişir ve üreter ile vajina arasında bağlantı oluşturur; bu durumda hasta normal idrar yapmasına rağmen vajinadan sürekli idrar sızıntısı yaşar. Bunun dışında bağırsak ve damar ameliyatları, pelvise uygulanan ışın tedavileri, ağır travmalar, pelvisteki ileri evre tümörler ve seyrek olarak enfeksiyonlar da üreter fistülüne yol açabilir. Fistül hasta açısından sürekli ıslaklık, cilt tahrişi, koku ve sosyal yaşamda ciddi kısıtlanma anlamına gelir; ayrıca üreterde gelişen daralma nedeniyle böbrek fonksiyonları tehlikeye girebilir. Bir bölümü idrar yoluna yerleştirilen stentlerle kendiliğinden kapanabilirken, kapanmayan fistüller cerrahi onarım gerektirir. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde bu girişim, fistülün nedeni, yeri, üreterin durumu ve böbrek fonksiyonları birlikte değerlendirilerek, kadın hastalıkları ve radyoloji ile eş güdüm içinde planlanmaktadır. Bu içerikte üreter fistülünün nedenleri, belirtileri, tanı yöntemleri, stent uygulamasının yeri, ameliyat zamanlaması, onarım teknikleri, iyileşme süreci ve olası komplikasyonlar ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Üreter Fistülü Nedir?
Üreter, böbreğin toplayıcı sisteminden başlayıp mesaneye kadar uzanan ince ve kaslı bir kanaldır. Pelvis içinde rahim damarlarının altından geçer ve kadın üreme organlarıyla, bağırsaklarla ve büyük damarlarla yakın komşuluk içindedir. Bu kanalın duvarında bir delik ya da yırtık oluştuğunda idrar kanal dışına sızar. Sızan idrar zamanla kendine bir yol açarak komşu bir organa ya da cilde ulaştığında fistül oluşur.
En sık görülen tip, üreter ile vajina arasındaki bağlantıdır ve üreterovajinal fistül olarak adlandırılır. Üreterin cilde açıldığı fistüller çoğunlukla karın ameliyatları sonrasında dren bölgesinden ya da kesi hattından idrar gelmesiyle fark edilir. Üreter ile rahim, bağırsak ya da büyük atardamarlar arasındaki fistüller çok daha seyrek görülür. Özellikle üreter ile atardamar arasındaki bağlantı, ağır kanamaya yol açabildiği için acil bir durumdur ve çoğunlukla uzun süre stent kullanan, ışın tedavisi görmüş ya da damar ameliyatı geçirmiş hastalarda ortaya çıkar.
Fistülün yanı sıra üreterin zedelenen bölümünde çoğu zaman daralma da gelişir. Bu daralma idrarın mesaneye akışını engelleyerek böbrekte genişlemeye yol açar. Bu nedenle üreter fistülünün değerlendirilmesi yalnızca sızıntının kapatılmasını değil, böbreğin korunmasını da kapsar.
Hangi Nedenlerle Gelişir?
Üreter fistüllerinin büyük çoğunluğu cerrahi girişimler sırasında üreterin zedelenmesiyle ilişkilidir. Rahim alınması ameliyatları bu grupta ilk sırada yer alır; üreterin rahim damarlarına çok yakın geçmesi, bu damarlar bağlanırken üreterin de bağlanmasına, kıskaçla ezilmesine ya da ısı enerjisiyle zarar görmesine yol açabilir. Endometriozis, büyük myomlar ve pelvis yapışıklıkları gibi anatomiyi bozan durumlarda risk artar. Sezaryen, kadın hastalıkları kanser ameliyatları, kalın bağırsak ameliyatları ve damar ameliyatları da üreter yaralanmasına neden olabilir.
Isı enerjisiyle çalışan cihazların yol açtığı hasarlar ameliyat sırasında fark edilmeyebilir; bu durumda dokunun beslenmesi bozulur ve günler içinde üreter duvarında doku ölümü gelişerek fistül ortaya çıkar. Bu nedenle fistül çoğunlukla ameliyattan bir ile üç hafta sonra belirti verir.
Pelvise uygulanan ışın tedavileri, dokuların kanlanmasını uzun dönemde bozarak yıllar sonra bile fistül gelişimine neden olabilir. Işın tedavisine bağlı fistüllerde çevre dokular sert ve kanlanması azalmış olduğundan onarım daha güçtür. Pelvisteki ileri evre tümörlerin üreter duvarını tutması, ağır pelvis travmaları, kesici ve delici yaralanmalar ve seyrek olarak üreter taşı ile ilişkili enfeksiyonlar diğer nedenler arasındadır.
Hangi Belirtilerle Ortaya Çıkar?
Üreterovajinal fistülün en belirgin bulgusu, hastanın normal idrar yapmaya devam etmesine rağmen vajinadan sürekli ve damla damla idrar gelmesidir. Sızıntı gece gündüz sürer ve hasta pedlerini sık sık değiştirmek zorunda kalır. Bu durum, mesane ile vajina arasındaki fistülden ayırt edici bir özelliktir: mesane fistülünde hasta genellikle normal idrar yapamaz, çünkü idrarın büyük bölümü vajinadan kaçar; üreter fistülünde ise yalnızca bir böbreğin idrarı sızdığı için diğer böbrekten gelen idrar mesanede toplanır ve normal idrar yapılır.
Sızıntıya ek olarak böğür ağrısı, ateş, bulantı ve karın şişliği görülebilir. Bu belirtiler, sızan idrarın karın boşluğunda ya da pelvis içinde birikmesine ve üreterde daralma gelişerek böbreğin tıkanmasına işaret eder. Karın boşluğuna sızan idrar emildiği için kan tetkiklerinde böbrek değerleri yükselebilir.
Ameliyat sonrasında dren tüpünden beklenenden fazla miktarda sıvı gelmesi de üreter yaralanmasını düşündürür. Genital bölgede ve iç çamaşırında sürekli ıslaklığa bağlı cilt tahrişi, kızarıklık, yaralar ve kötü koku sık görülür. Bu durum hastanın sosyal yaşamını, cinsel ilişkisini ve psikolojik durumunu belirgin biçimde etkiler.
Tanı Hangi Yöntemlerle Konur?
İlk basamakta vajinadan gelen sıvının gerçekten idrar olup olmadığı belirlenir; sıvıdaki kreatinin düzeyinin kandakinden belirgin olarak yüksek olması sıvının idrar olduğunu gösterir. Fistülün mesaneden mi yoksa üreterden mi kaynaklandığını ayırt etmek için boya testleri kullanılır. Mesaneye renkli bir sıvı verilip vajinaya tampon yerleştirildiğinde tamponun boyanması mesane fistülünü, ağızdan verilen ve idrarı farklı renge boyayan bir ilaçla tamponun yalnızca bu renkte ıslanması ise üreter fistülünü düşündürür.
Fistülün yerini ve üreterin durumunu göstermek için kontrast verilerek yapılan bilgisayarlı tomografi ürografi en yararlı görüntüleme yöntemidir. Bu inceleme idrarın hangi noktadan sızdığını, böbrekte genişleme olup olmadığını ve pelvis içinde idrar birikimi bulunup bulunmadığını gösterir. Aynı anda eşlik eden mesane fistülü de araştırılır, çünkü bazı hastalarda her iki tip fistül bir arada bulunabilir.
Sistoskopi ile mesane incelenir ve üreter ağzından kontrast verilerek yapılan retrograd görüntülemeyle üreterin fistül bölgesi, daralmanın varlığı ve uzunluğu ayrıntılı olarak gösterilir. Bu işlem aynı seansta üretere stent yerleştirilmesi girişimiyle birleştirilebilir. Işın tedavisi görmüş ya da kanser öyküsü olan hastalarda fistül bölgesinden doku örneği alınarak tümörün yeniden ortaya çıkıp çıkmadığı araştırılır.
Stent Uygulaması Hangi Durumlarda Yeterli Olur?
Özellikle erken dönemde fark edilen ve üreterin bütünlüğünün büyük ölçüde korunduğu küçük fistüllerde, üreter içine böbrekten mesaneye uzanan bir stent yerleştirilmesi fistülün kendiliğinden kapanmasını sağlayabilir. Stent idrarın üreter içinden mesaneye akmasını kolaylaştırır, fistül bölgesindeki basıncı azaltır ve üreter duvarının stent üzerinde iyileşmesine olanak tanır.
Stent, idrar yolundan girilerek sistoskopi eşliğinde ya da idrar yolundan geçirilemediği durumlarda cilt üzerinden böbreğe girilerek yerleştirilir. Böbreğe cilt üzerinden bir nefrostomi tüpü takılıp idrarın bir süre bu yoldan boşaltılması da fistülün kurumasına ve iyileşmesine katkı sağlayabilir. Stent genellikle altı ile sekiz hafta yerinde bırakılır ve bu süre sonunda fistülün kapanıp kapanmadığı görüntülemeyle değerlendirilir.
Stent tedavisinin başarısı, üreterin tamamen kopmamış olmasına ve kılavuz telin fistül bölgesinden geçirilebilmesine bağlıdır. Fistül kapansa bile iyileşme bölgesinde darlık gelişebileceğinden, stent çıkarıldıktan sonra böbrekler bir süre ultrasonografi ile izlenir. Stentin yerleştirilemediği, stent tedavisine rağmen sızıntının sürdüğü ya da belirgin darlığın geliştiği hastalarda cerrahi onarım gerekir.
Ameliyat Zamanlaması Nasıl Belirlenir?
Üreter yaralanması ameliyat sırasında fark edilirse çoğunlukla aynı seansta onarılır; bu en uygun durumdur. Ameliyattan sonraki birkaç gün içinde fark edilen yaralanmalarda, hastanın genel durumu uygunsa ve bölgede belirgin enfeksiyon yoksa erken onarım yapılabilir.
Fistül daha geç fark edildiğinde, bölgede iltihaplanma, ödem ve doku gevşekliği bulunur; bu dokulara yapılan onarımın tutma olasılığı düşebilir. Bu nedenle bazı merkezlerde, idrar nefrostomi ya da stent aracılığıyla boşaltılarak böbrek korunurken birkaç hafta ile birkaç ay beklenir ve dokuların iyileşmesinin ardından onarım planlanır. Son yıllarda ise genel durumu uygun hastalarda erken onarımın da benzer sonuçlar verdiği bildirilmekte ve hastanın uzun süre ıslaklık yaşamasının önüne geçilmesi amacıyla erken onarım daha sık tercih edilmektedir.
Işın tedavisine bağlı fistüllerde dokuların iyileşme kapasitesi azaldığından zamanlama ve teknik seçimi daha dikkatli yapılır. Karar; fistülün ne zaman fark edildiğine, bölgedeki enfeksiyon durumuna, hastanın genel sağlığına ve böbreğin durumuna göre bireysel olarak verilir.
Onarım Ameliyatı Nasıl Uygulanır?
Ameliyat genel anestezi altında açık, laparoskopik ya da robotik yöntemle yapılabilir. Üreter fistüllerinin çoğu üreterin mesaneye yakın alt bölümünde yerleştiği için en sık uygulanan onarım, üreterin mesaneye yeniden bağlanmasıdır. Önce üreter, fistülün yukarısındaki sağlıklı bölümünden bulunur ve çevre dokulardan dikkatle serbestleştirilir. Fistül bölgesindeki hasarlı ve beslenmesi bozulmuş üreter parçası çıkarılır.
Sağlıklı üreter ucu mesaneye, mesane duvarında oluşturulan yeni bir açıklıktan ağızlaştırılır. Bu bağlantı kurulurken, idrarın mesaneden böbreğe geri kaçmasını önlemek için üreterin mesane duvarı içinde kısa bir tünelden geçirilmesi değerlendirilebilir. Bağlantının gerginlik oluşturmadan kurulması onarımın başarısı açısından kritiktir. Üreter içine, iyileşme süresince idrarın akışını güvence altına alan bir stent yerleştirilir.
Vajina tarafındaki fistül açıklığı, çoğu hastada üreter onarıldıktan sonra idrar akışı kesildiği için kendiliğinden kapanır; gerektiğinde bu bölge de dikilir. Bazı hastalarda onarım hattı ile vajina arasına iyi kanlanan bir doku katmanı, örneğin karın içi yağ dokusundan hazırlanan bir flep, yerleştirilerek fistülün yeniden açılma riski azaltılır. Mesaneye sonda konur ve ameliyat bölgesine dren yerleştirilir.
Üreterin Kısa Kaldığı Durumlarda Hangi Teknikler Kullanılır?
Hasarlı bölüm çıkarıldıktan sonra kalan üreter mesaneye gerginlik oluşturmadan ulaşamayacak kadar kısa kalabilir. Bu durumda mesane yukarı doğru çekilerek pelvis kasına dikilir; bu teknik psoas hitch olarak adlandırılır ve birkaç santimetrelik mesafenin kapatılmasını sağlar. Daha uzun mesafelerde mesane duvarından bir dil biçiminde flep hazırlanır, boru hâline getirilir ve üreter bu borunun ucuna bağlanır; bu yöntem Boari flebi olarak bilinir.
Fistülün üreterin orta bölümünde yer aldığı ve hasarlı bölümün kısa olduğu hastalarda, hasarlı parça çıkarılarak üreterin iki ucu doğrudan birleştirilebilir. Üreterin uzun bir bölümünün kullanılamaz hâle geldiği ağır hasarlarda ise ince bağırsaktan hazırlanan bir parçanın böbrek ile mesane arasına yerleştirilmesi ya da seyrek olarak üreterin karşı taraftaki üretere bağlanması değerlendirilir. Böbreğin ağır hasar görmüş ve işlevini yitirmiş olduğu seçilmiş hastalarda böbreğin alınması da bir seçenek olabilir. Hangi tekniğin kullanılacağı, hasarın uzunluğu ve yeri ameliyat sırasında kesinleştirilerek belirlenir.
Ameliyat Sonrası Süreç Nasıl İlerler?
Laparoskopik ya da robotik onarımlardan sonra hastalar genellikle ilk gün ayağa kaldırılır ve beslenmeye başlanır. Hastanede kalış süresi çoğunlukla birkaç gündür. Dren, gelen sıvı miktarı azaldığında ve sıvının idrar olmadığı doğrulandığında çıkarılır. Mesanedeki sonda, mesane dikiş hattının iyileşmesi için genellikle bir ile iki hafta arasında yerinde tutulur.
Üreter içindeki stent genellikle dört ile altı hafta sonra idrar yolundan kısa bir işlemle çıkarılır. Stent varken sık idrara çıkma, idrar yaparken böğre yayılan sıkışma hissi ve idrarda hafif kanama görülebilir. Vajinadaki sızıntının ameliyattan hemen sonra kesilmesi beklenir; ancak bölgedeki dokular iyileşene kadar kısa süreli hafif akıntı olabilir.
Taburculuk sonrası birkaç hafta ağır kaldırmaktan kaçınılması, bol sıvı tüketilmesi ve hekimin önerdiği süre boyunca vajinal ilişkiden kaçınılması istenir. Stent çıkarıldıktan sonraki ilk aylarda böbrekler ultrasonografi ile izlenir; gerekirse sintigrafi ile böbreğin boşalması değerlendirilir. Bu izlem, onarım bölgesinde darlık gelişip gelişmediğinin erken fark edilmesini sağlar.
Hangi Komplikasyonlar Görülebilir?
Erken dönemde onarım hattından idrar sızıntısı, idrar yolu enfeksiyonu, yara yeri enfeksiyonu ve pelvis içinde idrar ya da lenf sıvısı birikmesi görülebilir. Sızıntıların çoğu stent ve sondanın yerinde tutulmasıyla düzelir. Bağırsak hareketlerinin geç dönmesi ve bacak damarlarında pıhtı gelişimi, diğer karın ameliyatlarında olduğu gibi göz önünde bulundurulan risklerdir.
Geç dönemin en önemli sorunu onarım bölgesinde darlık gelişmesidir. Darlık böbrekte yeniden genişlemeye ve fonksiyon kaybına yol açabileceği için izlem aksatılmamalıdır. Saptanan darlıklar balonla genişletme ya da yeniden cerrahi onarımla ele alınabilir. Üreterin mesaneye yeniden bağlandığı hastalarda idrarın böbreğe geri kaçması görülebilir; bu durum tekrarlayan böbrek enfeksiyonlarına yol açıyorsa ayrıca değerlendirilir. Fistülün yeniden açılması seyrek görülür ve özellikle ışın tedavisi görmüş dokularda daha sık karşılaşılır. Mesane flebi kullanılan hastalarda geçici olarak mesane kapasitesinde azalma ve sık idrara çıkma görülebilir.
Ne Zaman Hekime Başvurulmalıdır?
Kadın hastalıkları ya da karın ameliyatından sonraki haftalarda vajinadan sürekli idrar sızıntısı başlaması, normal idrar yapılmasına rağmen iç çamaşırının sürekli ıslanması, böğür ağrısı ve ateş gecikmeden değerlendirilmelidir. Bu belirtilerin erken fark edilmesi, böbreğin korunması ve uygun tedavinin zamanında başlatılması açısından önemlidir.
Onarım ameliyatı sonrasında ateş yükselmesi, böğür ağrısı, sondadan idrar gelmemesi, dren bölgesinden ya da kesi yerinden sıvı gelmesi ve vajinal sızıntının yeniden başlaması hekime bildirilmelidir. Stent varken idrarın koyu kırmızı renk alması ve pıhtı düşmesi de kontrol gerektirir. Uzun süre stent kullanan ya da ışın tedavisi görmüş hastalarda idrarda ani ve yoğun kanama acil başvuru nedenidir. Stent çıkarma ve kontrol görüntüleme randevularının aksatılmaması ayrıca önem taşır.
Genel Değerlendirme
Üreter fistülü, çoğunlukla kadın hastalıkları ve karın ameliyatları sırasında üreterin zedelenmesi sonucunda gelişen, sürekli idrar sızıntısıyla hastanın yaşam kalitesini belirgin biçimde etkileyen ve böbrek işlevini tehdit edebilen bir durumdur. Erken dönemde fark edilen küçük fistüllerin bir bölümü stent ya da nefrostomi uygulamasıyla kendiliğinden kapanabilirken, kapanmayan fistüllerde üreterin mesaneye yeniden bağlanması en sık uygulanan onarım yöntemidir.
Üreterin kısa kaldığı durumlarda psoas hitch ve Boari flebi gibi teknikler, gerginlik oluşturmadan sağlıklı bir bağlantı kurulmasını sağlar. Sürecin başarısı; fistülün yerinin doğru belirlenmesine, uygun zamanlamaya, iyi kanlanan dokular kullanılarak gerginliksiz onarım yapılmasına ve ameliyat sonrası darlık açısından düzenli izleme bağlıdır. Koru Hastanesi Üroloji bölümünde üreter yaralanmalarına ve fistüllerine yaklaşım, kadın hastalıkları ve radyoloji ile birlikte belirlenmekte, izlem planı hasta ile birlikte oluşturulmaktadır. Tedavi kararları kişiden kişiye değiştiğinden, bu içerikteki bilgiler genel bilgilendirme amacı taşımakta olup hekim değerlendirmesinin yerini almamaktadır.
