Maksillofasiyal Cerrahi

Maksillofasiyal Cerrahi diş hekimliği mezuniyetleri sonrası için bir ihtisas alanı olup estetik ve fonksiyonel biçimde baş, yüz ve ağızın, dişler, dişetleri ve boyunla alakalı hastalıklar, travma ve deformitelerin onarımını yapmakta olan bilimdir.

Gelişim sürecinde diş hekimlerin öncüsü olduğu Yirminci Yüzyıl başlarında oral cerrahi şeklinde isimlendirilmekteydi. Oral cerrahi dalında çalışmakta olan cerrahların yeteneklerinin çoğalması ve teknolojik yeniliklerin getirdiği ilerleme yüz senelik gelişim süreci içinde ağız cerrahlarının ilgileri komşu anatomik kısımları da kapsam içine almaya başlamıştır. 1980’li yılların başında branş adı Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi olarak değiştirilmiştir. Böylelikle seksenlerin başında konan yeni ihtisas adı oral cerrahinin yeterli olmadığı ve uygulanmakta olan cerrahi işlerle ihtisasın kapsamı bakımından tamamen prosedürsel bir yansıma olmuştur. Dünyada ki pek çok ülkede uzmanlık alanı diye kabul görmüştür.

Diş hekimliğinde ihtisas dalı alanı oral ve maksillofasiyal cerrahi, maksillofasiyal bölümü alakadar eden hastalıklar, yaralanmalar ile defektlerin yumuşak ve sert dokuların onarımını estetik ve fonksiyonel bütünlüğü sağlayarak sorunu olanların en üst seviyede yaşam kalitesini yükseltmeyi amaç edinir.

Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Kapsama Alanı Genel Olarak Şu Şekildedir:

• • Kaza sonrası baş, boyun ve yüz kısmında oluşan hasarların düzeltilmesi,
• • Bebek ve çocuklarda dudak ve damak yarıklarının onarılması,
• • Beyin cerrahlarıyla ortak çalışarak kafatası ve yüz kısmı defektlerin onarımı,
• • Baş ve boyun kanserinin rezeksiyonu,
• • Vücudun diğer bölümlerinden alınan canlı dokularla defektlerin tamir edilmesi,
• • Her çeşit yüz ağrılarının teşhis ve tedavi edilmesi,
• • Çene eklemi her çeşit sorunlarının teşhisi ve tedavi edilmesi,
• • Yanlış büyümekte olan çene yapı sorunlarının ameliyatla giderilmesi,
• • Distraksiyon osteogenezisiyle çene yapısının uzatılması,
• • Dişin implantla replasmanı,
• • Yüzün estetik görüntüsünü iyileştirmek için kozmetik cerrahi işleri,

• Baş ve boyun kısmı deri tümörü.

Oral ve Maksillofasiyal Cerrah Kimdir?

Oral ve maksillofasiyal cerrah, (OMC) uzmanlığı vazifesini yüz, çene ile ağız hastalığı ve Maksillofasiyal cerrahi üstüne yapmakta olan diş hekimleridir. 5 senelik diş hekimliği eğitiminin ardından OMC asistanı dört ya da altı sene boyunca hastane ile üniversite ortamında yüz, ağız ve çene kısmı yumuşak ve sert dokusuna yönelik geniş kapsamlı prosedürleri öğrenmektedir.

İhtisas sürecinde tıp fakültelerinde plastik cerrah, KBB, anestezi, genel anestezi, genel cerrahi ile tıp alanında iki sene süre boyunca rotasyon yapılmaktadır. Oral ve Maksillofasiyal  cerrahi uzmanlığı öteki tıp alanları ve diş hekimliğinin uzmanlık branşlarıyla hasta tedavileri için ortak çalışmalar yapmaktadır.

Maksillofasiyal Yaralanma Türlerinde Tedavinin Maksadı:

• • Dişlerde ki optimal oklüzyonu sağlamak,
• • Çene kısmı eklem fonksiyonlarının tamamen yapılabilmesini sağlamak,
• • Yüzde ki görünümü, kontürünü ve simetrisini mümkün olduğunca normal ölçüler haline getirebilmektir. Bu nedenle kemiksi yapıların onarımı kadar yumuşak dokunun atravmatik tekniklerle onarılması da lazımdır.

Ek olarak maksillofasiyal alanın yanıkları ve donuklarında, fiziksel ve kimyasal ajanlarla oluşmuş yaralanmaların cilt ile yumuşak dokuya has yaraları minimal sekellerle onarmak, gayelerden biri olmalıdır.
Maksillofasiyal yaralanma biçimleri yalnızca cilt ve yumuşak dokuları alakadar ettiği gibi bu dokuların hassasiyetiyle beraber altta bulunan kemik dokuları ve içindeki hayati organların leze olmasını sağlayabilecek genişliğe sahip olabilmekteler. Nadiren yüz ve kafatasına ait travmalarda vücudun öteki bölümlerinde meydan gelen pek çok kırık ve yaralanma eşlik edebilir. Bu sebeple Maksillofasiyal cerrahi kapsamında hastalar bir bütün halinde değerlendirmeye alınmalı, sadece maksillofasiyal bölüme odaklanılmalıdır.

Acil Bakımı ve Tedavi Biçimi

Maksillofasiyal yaralanmalarında uygulanacak yöntemler aşağıdaki şekilde olmalıdır;

Hava Yolunun Açık Olması

Alt çene kırılmaları ve larinks bölgesi travmasında asfiksi, hastalar için hayati önem taşımaktadır.
Yüzde ki kemikler, posterior yer değişikliğine sebep olacak türde kırılabilmekteler. Kemik parçaları ve yumuşak doku hareketiyle hava yolları tıkanabilir. Zamanla geniş çaplı hematom ve progressif ödeme neden olan doku içi kanamaları başka mühim solunum obstrüksiyona yol açar. Maksillofasiyal cerrahi uygulamalarında, Özellikle de konfüzyonda ki hastalarda mandibular simfizde iki yanlı alt kırık mevzubahisse eğer ortada bulunan fragmanın arkaya kayması, birlikte dilin de arkaya doğru kaçmasına sebep olmaktadır. Çenenin öne doğru repoze olması sağlanmalıdır, bunun olanaksız olduğu hallerde dil bir pens yardımıyla tutularak öne doğru dış tarafa çekilmesi gerekir. Öne doğru çekilen dil ucundan bir buçuk cm mesafeden tek hamlede kaldığı zaman bir sütur çekilip dil dışa doğru çekilmeli ve dikiş ucu yaralı elbisesinin düğme kısmına bağlanıp dilin geriye kaçmasının önüne geçilmelidir. Kan pıhtısı, diş, kırılmış protez parçaları, ağız kavitesine ya da buruna girmiş olabilen bez parçaları benzeri yabancı maddeler varsa şayet işaret parmağı hasta ağzına sokulup dışarı çekilmelidir.

Bu tip yaralılar genelde şaşkın ve korku içindedirler, ara sıra boğulduklarını da hissedebilirler ve bilinçleri bulanık olabilmektedir. Maksillofasiyal  cerrahi uygulamasında Maksillar tipi kırık kemikler ise öne doğru repoze olmalıdır. Nazal ve oral hava yollarının blokelenmesi mühimdir. Arkada ki dişler ortasına gaz tamponlar yerleştirilip geçici biçimde üst çene desteklenmeli. Bu önlemler şayet yetersiz kalıyorsa acil olarak hastaya endotrakeal tüp yerleştirilip ve hatta acil trakeostomi uygulanmalıdır.

Trakeostomi Endikasyonu

Hastanın yutmuş olduğu, ancak çıkarılması güç harici cisimler, larinks travmaları sonucu açığa çıkan akut hematom ile ödem hava yolunu obstrükte edebilir ve ani solunum yetmezliklerine neden olabilirler.

Böyle zamanlarda hastalar obstrüktif laringeal şok presemptomları gösterirler. İlaveten huzursuz hissetme, endişe hali ve siyanoze yüz biçimi, hızlı ve yutucu şekilde nefes alma, suprasternal kısımda yumuşak dokuda ki inip yeniden kalkmalar, interkostal bölümlerin ve diafragmanın nefes almaya çok daha etkili katılım sağladığı tipi semptomlara rastlanması olanaklıdır.

Yaralanma ilk saatleri içinde cilt altında amfizemiler oluşabilmektedir. Amfizem hadisesi ekspirasyon havasının yumuşak doku içine girmesi nedeniyledir. Maksillofasiyal  cerrahi tedavi kapsamında bu durumu engellemek için cilt flebinde ki kötü konum düzeltilip solunum yolu açıklığı sağlanmaktadır. Yine de cilt altımda amfizemi devam etmekteyse trakeostomi endikasyonu var demektir.

Kanamanın Kontrol Edilmesi

Hayatı kurtarma amacıyla hızla ve dikkatlice bir muayene yapılması şarttır. Aktif kanamalarım acilen kontrol altına alınmaları gerekir. Daha ciddi arteriyel kanamaları ilk etapta parmak basışıyla durdurulabilmektedir. Kanamanın durdurulması yöntemleri uygulanıncaya dek parmakla baskıya devam şarttır. Ekstremitelerde tehlikeli yaralanmalar nedeniyle oluşan kanama türleri turnike uygulanması koşuluyla kontrol edilebilir. Ancak yüz ve boyunda ki yaralar ayrıca işlem gerektirir. Kişilerin kanamayı parmak kompresyonu sayesinde durdurmaları gerekir. Başka bazı alanlar üstünde bandaj ve gaz tamponlar ile basınç yapılır. Böylelikle kanamalar bir klemp ya da bağlama yapılıncaya dek kontrol altına alınmış olurlar. A.carotis eksterna ya da dallarından birinde bulunan kanamaya sahip travmalarda sternokleidomastoid adalesinde ki ön tarafı boyunca parmakla basınç uygulamak kanamaları durdurur. Maksiller dallar ve süperfisyel temporaller arter kanamalarında arterlerin kemik yapıları üstünden geçtiği noktalarda basınç altında tutulmalarıyla kanama önlenebilmektedir. Kör klemping yapılmalı. Özetle, Maksillofasiyal cerrahi yönteminde kanamaları kontrol etme, pansuman, lokal basınçlar, damarın klempe edilmesi, damarın bağlanması, yumuşak dokunum dikiş içine alınıp bağlanmasıyla sağlanabilmektedir. Bazı özel kanama türlerinde posterior nasal tamponları, sinüs tamponlarının uygulanmasını gerektirebilir. Bu tip tamponlar iki/üç gün hatta hastaların durumunun ameliyata imkân tanıyacağı zamana dek bırakılabilmektedir.

Şokla Mücadele etme

Şayet aşırı kanama söz konusu değilse, genelde yumuşak dokuda ki travmaların ardından şok tablosu görülmemektedir. Fazla bir kanama görülmeksizin şokun belirmesi genelde yüz travmasıyla beraber öteki kısımların travmalarını düşündürmeli. Dolanım yetmezliğine has şok, hemokonsantrasyon ile hipovolemi ve karekterizedir.

Primer şok halinde vücut savunma mekanizması bu durumu obsorve edip, normale döndürür. Maksillofasiyal cerrahi yönteminde % on kayıp periferik vazokonstruksiyon mekanizması sayesinde kompanze edilmektedir.

Şokun ortaya çıktığı hellerde 4 kan, kolloidler, elektrolit ve mayi replasmanları mümkün mertebe hızlı yapılmalı. Vazopressor ilaçları hastaların pozisyonunun baş aşağıya, ayakları yukarı bakacak şekilde ayarlanmaları, periferik bölümlere sıcak uygulanması, sedasyon ve ağrı gidericinin yapımı, kanamaların kontrol edilmesi, hastanın şoka girmesini engelleyecek tedbirlerdendir. Kaybedilen kan miktarımda ki tayinde, kan volümü hesaplanması şarttır, %20-30 (10100-13000 cc) kan kaybetmek hastaları şoka sokmaktadır. Orta şiddetli bir şoktur. Replasman tedavisiyle kolay tedavi mümkündür. Toplam kan hacminin %38 ini akut biçimde kaybeden hastalar için şok belirtileri şiddetlidir ve bir saat içinde irreversible olurlar.
Şok halinde vücut dokularının yeteri kadar oksijenlenmesi şarttır, bu sebeple Dk. Da beş litre. Gidecek kadar plastik torba ya da intranasal kateterle oksijen verilmesi şarttır. 

Ağrıların Durdurulması

Maksillofasiyal  cerrahi tekniğinde hasta ağrılarının analjeziklerle geçiştirilmesi gerekir. Şayet solunum güçlüğü bulunuyorsa morfin kullanılamaz. SSS yaralanmaları da mevcutsa asetil salisilik asitin haricinde diğer analjeziklerden kaçınmak gerekir.

Fizik Muayenesi

Fizik muayenesinin ve cerrahi tedavi prensiplerinin travmanın ardından en seri biçimde tamamlanmaları gerekir. Hastaların nörolojik kontrollerinin yapılması gerekir. Cheyn-Stokes solunumu var ise eğer diffüz bilateral hemisferik travma belirtisidir. Orta beynin tegmentum bölümlerinin travmalarıysa Kusmaul tipi solunuma neden olur. Hipotansiyon ile taşıkardi intrakranial basının önemli semptomlarıdırlar. Orta derecede var olan baş ağrıları ekseriyetle vardır. Akut epidural hematomun belirmesi şiddetli baş ağrısına yol açar. Foramen magnumun kırıklarında da yine bu tip baş ağrısı görülmektedir. Kusma varlığı ekseriyetle bu travmalarda görülmektedir.

Cilt muayenesi

Maksillofasiyal cerrahi tekniğinde travma alanının tespit edilmesi hastanın yeterli derecede oksijen alıp almadığının ortaya konulması, siyanozun saptanmasında işe yarar.
Baş ve boynun muayenesi:
Sade bir laserasyon, abrazyon veya varsa alttaki penetre kranial yaralanmayla karşılaşılması olasıdır. Servikal grafide talep edilmelidir.

Göz muayenesi

Periorbital ekimoz bölgesel travmalar nedeniyle belirirken anterior fossa travmalarını da düşündürmelidirler. Rinorhea ethmoidin kırıklıklarını, pupilla ödeminin varlığını intrakranial basıncın artmasını göstermektedir.

Kulak hasarları

Kulaktan kan ve serebrospinal sıvının geliyor oluşu kafa kaidesinin kırığını düşündürmektedir.

Burun sorunları

Serebrospinal sıvı akarsa ethmoid kırıkları düşündürmelidir. Değişik pupil seviyeleri orbita ya da zigoma kırıklarını düşündürmektedir.

• • Travmalar
• • Yumuşak doku yaralanması
• • Yalnız kemik dokuda yaralanmalar

• Hem kemik hem de yumuşak doku ihtiva eden çoklu yaralar biçiminde belirir.

Yarların Tedavileri

Maksillofasiyal  cerrahi tekniğinde tedavi ile tamir zamanlarının planı, yumuşak dokunun tedavisi nadiren hayat kurtarıcı rol oynamaktadırlar. Mühim sorunlar düzeltilinceye dek bu dokularda ki onarım ve tedaviler sonraya bırakılabilmekteler. Yumuşak doku tedavilerinin yirmi dört saat aksatıldığı hallerde dahi başarılı neticeler elde edilmiştir. Altın dönem şeklinde bilinen bu dönem, bu alan için daha uzun zamanı kapsamaktadır. Bu alanın kanlanmış olması bu altın dönemin hudutlarını çok daha genişletmeye olanak tanır. Geç kapatmalarda altta kalan yaklaştırıcı sütürlerden kaçınmak lazımdır. Islak pansumanlar sayesinde postoperatif olarak kapatılmaları gerekir.

Tedavi Sıralaması

• Nazik bir yara bakımı yapmak,

• • Yara bölgesinin net olarak araştırılması ve değerlendirilmeye alınması,
• • Zekice debridman yapmak,
• • Ustaca bir rekonstrüksiyon yapmak,
• • Postoperatif iyi bir yara bakımı yapmak,
• • Maksillofasiyal cerrahi tekniğinde şayet lokal anestezi yapılacaksa yara üstünde temizlik yapılmaksızın önce anestezi uygulanmalıdır. Pıhtılaşmalar ve yabancı maddelerin yara içinden çıkarılmalarının ardından çokça serum fizyolojikle yara yıkanıyor. Yabancı meddeler, boyalar fırça yardımıyla yıkanıp temizlik sağlanması gerekir. Sinir ve tendon kesiklerine has bir iz varsa iyice eksplore edilmeleri gerekir. Lakrimal kanal ile stenon kanal kesikleri de araştırılmalı.

Nekroze olmayan vital dokuların kesin olarak korunmaları gerekir. Ezilmiş nekroz dokuları debride edilmelidirler. Alın bölgesi ve yanakların masif hemtomları aseptik yöntemlerle aspire edilmelidirler. Yara bölgeleri antibiyotik içeren pomad emdirilmiş gazlar ile kapatılırlar.