Laparoskopik adrenalektomi, böbrek üstü bezinde yerleşmiş fonksiyonel veya non-fonksiyonel tümörlerin karın duvarında açılan küçük trokar delikleri aracılığıyla transperitoneal yaklaşımla çıkarıldığı minimal invaziv endokrin cerrahi girişimidir. Michel Gagner tarafından 1992 yılında ilk kez tanımlanan transperitoneal lateral dekübit teknik, üç dekattan uzun süredir 6-8 santimetreye kadar olan adrenal kitlelerin cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Feokromositoma, aldosteron üreten adenom, kortizol üreten adenom, sekretuvar olmayan büyük insidentaloma ve seçilmiş metastatik lezyonlarda uygulanan bu yöntem hastanın erken mobilizasyonuna, ağrının belirgin azalmasına ve kozmetik sonuçların iyileşmesine olanak sağlamaktadır. Karın içinden yapılan yaklaşım geniş çalışma sahası sunması, komşu organların görülebilmesi ve komplike anatomik varyasyonlarda avantaj sağlaması nedeniyle özellikle deneyimli endokrin cerrahi merkezlerinde tercih edilmeye devam etmektedir. İlgili bölümlerde adrenal kitle şüphesi bulunan hastalar multidisipliner endokrinoloji, radyoloji, anestezi ve patoloji ekibiyle birlikte değerlendirilerek biyokimyasal ve görüntüleme temelli algoritma çerçevesinde ameliyat kararı verilmektedir.
Böbrek Üstü Bezindeki Hangi Kitleler Laparoskopik Adrenalektomi ile Çıkarılır?
Böbrek üstü bezinde saptanan kitlelerin laparoskopik yolla çıkarılmasına karar verirken tümörün fonksiyonel durumu, boyutu, radyolojik özellikleri ve malignite şüphesi eş zamanlı olarak değerlendirilmektedir. Feokromositoma, aldosteron üreten adenom yani Conn sendromu, kortizol üreten adenom yani Cushing sendromu ve androjen salgılayan tümörler hormonal aktivite gösteren başlıca endikasyonlardır. Bunların dışında dört santimetreden büyük non-fonksiyonel adrenal insidentalomalar, radyolojik takipte büyüme gösteren lezyonlar ve seçilmiş oligometastatik hastalıklar da laparoskopik cerrahinin kapsamına girmektedir. Genel olarak sekiz santimetreden küçük, komşu organlara invazyon göstermeyen ve preoperatif değerlendirmede lokal ileri malignite bulgusu içermeyen kitlelerin transperitoneal laparoskopik yaklaşıma uygun olduğu kabul edilmektedir.
Fonksiyonel tümörler arasında feokromositoma, adrenal medullanın kromafin hücrelerinden köken alan katekolamin salgılayan bir neoplazmdır ve intraoperatif hemodinamik dalgalanma riski taşıdığı için özel bir hazırlık gerektirmektedir. Conn sendromuna neden olan aldosteronoma çoğunlukla iki santimetreden küçük, tek taraflı ve renin baskılı primer hiperaldosteronizm zemininde ortaya çıkmakta, bilateral adrenal ven örneklemesi ile lateralizasyon doğrulandıktan sonra cerrahiye alınmaktadır. Kortizol üreten adenom ise ACTH bağımsız Cushing sendromunun tipik nedenidir ve düşük doz deksametazon supresyon testi ile ortaya konmaktadır. Bu üç tümör grubu laparoskopik adrenalektominin klasik endikasyonlarını oluşturmaktadır.
Non-fonksiyonel kitleler arasında dört santimetrenin altındaki hipodens, homojen, kontrastsız bilgisayarlı tomografide on Hounsfield ünitesinin altında yağ içeriği gösteren adenomlar genellikle radyolojik takibe alınmaktadır. Dört santimetrenin üzerindeki lezyonlar, takipte büyüme gösterenler veya heterojen görünüm, düzensiz sınır, gecikmiş kontrast washout yüzde altmışın altında olan kitleler malignite riski taşıdığından cerrahi endikasyon oluşturmaktadır. Adrenokortikal karsinom şüphesi bulunan ve altı santimetreden büyük, invaziv görünen tümörlerde laparoskopik yaklaşım tartışmalı olup deneyimli merkezlerde seçilmiş vakalarda uygulanabilirken standart yaklaşım hâlâ radikal açık cerrahidir.
Feokromositoma Ameliyatında Preoperatif Alfa Blokaj Neden Zorunludur?
Feokromositoma cerrahisinde preoperatif alfa adrenerjik blokaj, ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek katastrofik hipertansif krizlerin, aritmilerin ve akciğer ödeminin önlenmesi için kırk yılı aşkın süredir standart uygulama olarak kabul edilmektedir. Kromafin hücreler tarafından üretilen norepinefrin ve epinefrin, tümöre dokunulması veya adrenal venin manipülasyonu sırasında sistemik dolaşıma yoğun biçimde salınmakta ve bu ani deşarj periferik damar direncinde şiddetli artışa, dakikalar içinde 250-300 mmHg sistolik basınç yükselmelerine yol açabilmektedir. Alfa blokaj olmadan yapılan cerrahi, hastane içi mortalite oranını yüzde yirmi beşin üzerine çıkarabilecek ölçüde riskli bir girişimdir.
Standart hazırlık protokolünde non-selektif ve geri dönüşsüz alfa blokör olan fenoksibenzamin, ameliyattan on dört gün önce günde on miligram başlangıç dozunda başlatılmakta ve iki günde bir arttırılarak sistolik basıncın 120 mmHg altında, ortostatik hipotansiyon eşiğinde tutulması hedeflenmektedir. Alternatif olarak selektif alfa-1 blokör doksazosin, prazosin ve terazosin kullanılabilmekte, bu ilaçlar postoperatif dönemde rezidü alfa blokaj etkisinin daha kısa sürmesi açısından tercih edilmektedir. Alfa blokaj sağlandıktan sonra ortaya çıkabilecek refleks taşikardi için beta blokör propranolol veya metoprolol eklenmekte, ancak bu ilaçların alfa blokajdan önce başlanması karşılıksız alfa reseptör uyarısına ve paradoks hipertansif krize yol açabildiğinden sıralama titizlikle uygulanmaktadır.
Alfa blokaj süresince agresif hidrasyon uygulanması preoperatif hazırlığın ikinci temel bileşenidir. Katekolamin fazlalığına bağlı kronik vazokonstriksiyon nedeniyle azalmış olan intravasküler hacim, ameliyat öncesi son iki gün boyunca damar içi sıvı desteğiyle yeniden düzenlenmekte, sodyum içeriği yüksek diyet önerilmekte ve hastanın hematokrit değeri normalleştirilmektedir. Bu hazırlık, adrenal ven ligasyonu sonrası katekolamin kaynağının aniden kesilmesiyle ortaya çıkabilecek derin hipotansiyonun engellenmesi açısından kritik önem taşımaktadır. Roizen kriterleri olarak bilinen preoperatif hazırlık ölçütleri arka arkaya yirmi dört saatlik dönemlerde belirli tansiyon ve nabız hedeflerinin tutturulmasını içermekte ve hasta ameliyata bu kriterler karşılandıktan sonra alınmaktadır.
Transperitoneal ve Retroperitoneoskopik Yaklaşım Arasındaki Fark Nedir?
Adrenal bezin laparoskopik olarak çıkarılmasında iki temel yol vardır. Bunlardan ilki 1992'de Gagner tarafından tanımlanan transperitoneal lateral dekübit yaklaşım, diğeri ise 1995'te Walz tarafından popülerize edilen posterior retroperitoneoskopik yaklaşımdır. Transperitoneal yöntem karın boşluğuna girilerek karaciğer, dalak, kolon gibi organların mobilizasyonu sonrasında adrenal beze ulaşılmasını içermekte ve tüm intraabdominal anatomik yapıların görülebildiği geniş bir çalışma sahası sunmaktadır. Retroperitoneoskopik yöntem ise hasta yüzüstü prone jackknife pozisyonunda yatırılarak paraspinöz bölgeden retroperitoneal alana doğrudan girilmesini içerir ve karın boşluğuna hiç dokunulmadan adrenal beze arkadan ulaşılmasını sağlar.
Transperitoneal yaklaşımın avantajları arasında geniş anatomik görüş sahası, komşu organların değerlendirilebilmesi, büyük kitlelerde manevra kolaylığı, sağ tarafta karaciğerin ekartasyonu ile IVC'nin geniş biçimde eksplore edilebilmesi yer almaktadır. Bu yöntem özellikle sekiz santimetreye yakın kitlelerde, feokromositoma bilateral vaka taramasında ve dalak yakın yerleşimli sol adrenal tümörlerde tercih edilmektedir. Dezavantajları ise pozisyon değişikliği gerektirmesi, karın içi organların mobilizasyonuna zaman harcanması ve önceden geçirilmiş üst batın cerrahisi olan hastalarda adezyon nedeniyle diseksiyonun zorlaşmasıdır.
Retroperitoneoskopik yaklaşımın avantajları ise karın içi organların hiç manipüle edilmemesi, önceki karın cerrahisi geçmişi olan hastalarda adezyonlardan etkilenmeme, obez hastalarda daha kısa mesafeden adrenal beze ulaşabilme ve bilateral vakalarda pozisyon değişikliği gerektirmemesidir. Ancak çalışma sahasının dar olması, anatomik yönelim güçlüğü, sınırlı görüş açısı ve büyük kitlelerde manevra kısıtlılığı bu yöntemin başlıca sınırlamalarını oluşturmaktadır. Genellikle altı santimetreden küçük kitleler için önerilmekte, deneyimli merkezlerde her iki yaklaşım da benzer onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar vermektedir. Yöntem seçimi cerrahın deneyimi, hastanın özellikleri, tümör boyutu ve yerleşimi göz önünde bulundurularak bireysel olarak yapılmaktadır.
Cushing Sendromu Cerrahisinde Kortizol Replasmanı Ne Zaman Başlatılır?
Kortizol salgılayan adrenal adenom veya karsinom nedeniyle Cushing sendromu bulunan hastalarda tek taraflı adrenalektomi sonrasında karşı taraf adrenal bezin baskılanmış olması nedeniyle akut adrenal yetmezlik riski ortaya çıkmakta, bu durum önlenmediğinde hemodinamik kollaps ve mortaliteye yol açabilmektedir. Kortizol replasmanı bu nedenle ameliyat sabahı indüksiyon öncesinde başlatılmakta ve postoperatif dönemde belirli bir azaltma protokolüne göre yönetilmektedir. Ameliyathanede anestezi başlangıcında yüz miligram hidrokortizon intravenöz bolus şeklinde uygulanmakta, ardından ameliyat süresince ve ilk yirmi dört saat boyunca sekiz saatte bir elli miligram hidrokortizon verilmektedir.
Postoperatif ilk üç gün stres dozu olarak hidrokortizon devam ettirilmekte, hastanın klinik stabilizasyonu sağlandıktan sonra oral hidrokortizona geçilmektedir. Genel yaklaşımda sabah on beş miligram, öğleden sonra on miligram olacak şekilde ikiye bölünmüş doz uygulanmakta ve haftalar içinde giderek azaltılarak hipotalamik-hipofizer-adrenal aksın iyileşme sürecine göre kesilmektedir. Bu iyileşme süreci altı ay ile iki yıl arasında değişkenlik göstermekte, bazı hastalarda kalıcı adrenal yetmezlik gelişebilmektedir. Replasman süresince sabah kortizol ölçümleri ve ACTH stimülasyon testleri ile eksojen kortikosteroid ihtiyacı takip edilmektedir.
Bilateral adrenalektomi uygulanan Cushing hastalarında ise durum farklıdır ve ömür boyu glukokortikoid ile mineralokortikoid replasmanı zorunludur. Bu hastalar günde on beş ile yirmi miligram hidrokortizoni ikiye veya üçe bölünmüş dozlarda alırken, ayrıca 0.05 ile 0.1 miligram fludrokortizon ile mineralokortikoid ihtiyacı karşılanmaktadır. Enfeksiyon, cerrahi, travma gibi stres durumlarında doz iki-üç katına çıkarılmakta, hastalara acil steroid enjeksiyon setleri temin edilmekte ve tıbbi künye takmaları önerilmektedir. Ameliyat sonrası eğitim programı hastanın adrenal krizi tanıma ve müdahale becerisi kazanması açısından belirleyicidir.
Conn Sendromunda Tek Taraflı Adrenalektomi Sonrası Hipertansiyon Düzelir mi?
Aldosteron üreten adenom yani Conn sendromu nedeniyle uygulanan tek taraflı laparoskopik adrenalektomi sonrasında biyokimyasal remisyon hastaların yüzde doksan beşinde sağlanırken, hipertansiyonun tamamen düzeldiği yani antihipertansif ilaç gereksiniminin ortadan kalktığı hasta oranı yüzde otuz beş ile elli arasında değişmektedir. Kalan hastaların büyük bölümünde ise ilaç sayısı ve doz düzeyinde belirgin azalma yaşanmakta, dirençli hipertansiyonu olan hastalar tedaviye yanıtsızlıktan ortalama iki ilaçla kontrol altına alınabilir duruma gelmektedir. Tam kür oranını etkileyen faktörler hastanın hipertansiyon süresi, yaş, aile öyküsü, böbrek fonksiyonu ve önceki antihipertansif tedavi yanıtıdır.
Cerrahi sonrası hipertansiyonun tamamen düzelme olasılığı elli yaşın altındaki, hipertansiyon süresi beş yıldan kısa, iki veya daha az antihipertansif ilaç kullanan, ailesinde hipertansiyon öyküsü olmayan ve preoperatif dönemde spironolakton yanıtı iyi olan hastalarda belirgin olarak yüksektir. ARSS (aldosteronoma resolution score) gibi puanlama sistemleri bu değişkenleri kombine ederek postoperatif kür olasılığını öngörmede kullanılmaktadır. Uzun süreli hipertansiyon ve renal parankim hasarı gelişmiş hastalarda tam remisyon oranı düşmekle birlikte kardiyovasküler risk azalması, sol ventrikül hipertrofisinde gerileme ve serebrovasküler olay riskinde belirgin düşüş sağlanmaktadır.
Postoperatif ilk günlerde plazma aldosteron seviyesi hızla düşerken renin baskılanması altı ay içinde normale dönmekte, hiperpotasemi geçici bir sorun olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu dönemde potasyum içeriği yüksek diyet, mineralokortikoid antagonistlerinin kesilmesi ve gerekirse kısa süreli fludrokortizon takviyesi ile denge sağlanmaktadır. Uzun dönemde plazma metabolik profili düzelmekte, insülin duyarlılığı artmakta ve endotel fonksiyonu iyileşmektedir. Hastalar altıncı, on ikinci ve yirmi dördüncü aylarda aldosteron-renin oranı, elektrolit, tansiyon takibi ve hedef organ değerlendirmesi ile izlenmektedir.
Adrenal İnsidentaloma Hangi Boyuta Ulaşınca Cerrahi Gerektirir?
Başka bir nedenle çekilen abdominal görüntülemede tesadüfen saptanan adrenal insidentaloma sıklığı elli yaş üzeri toplumda yüzde beş ile on arasında değişmektedir. Bu kitlelerin cerrahi endikasyonu, kütle boyutu, radyolojik özellikleri ve hormonal aktivitesi olmak üzere üç eksende değerlendirilmektedir. Genel kabul gören eşik değere göre dört santimetreden büyük non-fonksiyonel insidentalomalar cerrahi olarak çıkarılmalıdır, çünkü bu boyutun üzerinde adrenokortikal karsinom riski yüzde altıdan yüzde yirmi beşe çıkmaktadır. Altı santimetreden büyük tümörlerde malignite olasılığı yüzde yirmi beşi aşmakta ve çıkarılma zorunluluğu daha da güçlenmektedir.
Boyut kriteri tek başına yeterli olmayıp radyolojik karakter analizi de belirleyicidir. Bilgisayarlı tomografide kontrastsız faz Hounsfield ünitesi on altında ölçülen homojen kitleler yağdan zengin klasik adenomlar olarak kabul edilmekte ve genellikle takibe alınmaktadır. On Hounsfield ünitesinin üzerinde ölçülen kitlelerde kontrast washout hesaplaması yapılmakta, on dakikada mutlak washout yüzde altmışın üzerinde veya rölatif washout yüzde kırkın üzerinde ise adenom lehine yorumlanmaktadır. Bu değerlerin altında kalan, heterojen görünüm gösteren, düzensiz sınırlı, kalsifikasyon içeren veya nekrotik bölgelere sahip kitlelerde malignite şüphesi güçlenmekte ve cerrahi gündeme gelmektedir.
Hormonal değerlendirme insidentaloma yönetiminin üçüncü boyutunu oluşturur. Boyutu ne olursa olsun her insidentaloma hastasında bir miligram deksametazon supresyon testi ile subklinik Cushing sendromu, plazma metanefrin ve normetanefrin ile feokromositoma, hipertansif hastalarda aldosteron-renin oranı ile primer hiperaldosteronizm taraması yapılmaktadır. Herhangi bir hormonal hipersekresyon saptanan hastalar boyuttan bağımsız olarak cerrahi adaydır. İki santimetreden küçük, kesin adenom radyolojik özellikleri gösteren ve tam olarak hormonal olarak sessiz kitleler ise altı-on iki ay aralıklarla iki yıl boyunca takip edilerek boyut değişikliği izlenmektedir.
Ameliyat Sırasında Kan Basıncı Dalgalanmaları Nasıl Kontrol Edilir?
Adrenal cerrahi sırasında ortaya çıkan kan basıncı dalgalanmaları özellikle feokromositoma vakalarında dramatik biçimde yaşanmakta, deneyimli anestezi ekibinin invaziv hemodinamik izlem ve hızla titre edilebilen intravenöz ajanlarla anlık müdahalesini gerektirmektedir. Standart uygulamada ameliyat öncesinde radial arter kateterizasyonu yapılmakta, santral venöz basınç ölçümü için juguler veya subklaviyen santral kateter yerleştirilmekte, kalp debisi ve stroke volüm varyasyonu izlem için gerektiğinde özofageal Doppler veya minimal invaziv kardiyak output monitörleri kullanılmaktadır. Bu monitörler basınç değişikliklerine sanız cevap verilmesini sağlamakta ve tümör manipülasyonu sırasında sürecin güvenli yönetilmesine olanak tanımaktadır.
Tümör manipülasyonu ve adrenal ven ligasyonu öncesi dönemde ortaya çıkan hipertansif atakların tedavisinde ilk seçenek nikardipin infüzyonu olmaktadır. Nikardipin, hızlı başlangıçlı ve titre edilebilir kalsiyum kanal blokörü olarak dakikada 2.5 ile 15 miligram dozunda uygulanmakta ve sistolik basıncın 160 mmHg altında tutulması hedeflenmektedir. Alternatif olarak nitroprusid infüzyonu dakikada 0.5 ile 10 mikrogram/kilogram dozunda kullanılmakta, çok hızlı etki gerektiğinde intravenöz fenobenzamin veya kısa etkili beta blokör esmolol ile taşikardi kontrolü sağlanmaktadır. Magnezyum sülfat infüzyonu son yıllarda katekolamin salınımını baskılayıcı etkisi nedeniyle özellikle gebelikte feokromositoma cerrahisinde tercih edilmektedir.
Adrenal ven ligasyonundan sonra ortaya çıkan hipotansiyon ise hızlı volüm replasmanı ve vazopresör desteği gerektirmektedir. Preoperatif dönemde sağlanan hidrasyona rağmen ven ligasyonu sonrası katekolamin kaynağının aniden ortadan kalkması derin ve dirençli hipotansiyona neden olabilmekte, bu durumda kristaloid infüzyon, gerektiğinde norepinefrin dakikada 0.05 ile 0.5 mikrogram/kilogram, fenilefrin veya vazopresin infüzyonu ile ortalama arter basıncının 65 mmHg üzerinde tutulması hedeflenmektedir. Bu geçici dönem birkaç saat ile yirmi dört saat arasında değişkenlik göstermekte, hasta yoğun bakım ünitesinde yakın izlem altında tutulmaktadır.
Sürrenal Kortikal Karsinom Şüphesinde Laparoskopik Yöntem Uygun mudur?
Adrenokortikal karsinom nadir görülen, agresif seyirli, yılda milyonda bir sıklıkta ortaya çıkan malign endokrin tümördür ve tedavisinin köşe taşı tam cerrahi rezeksiyondur. Bu tümörlerde laparoskopik yaklaşımın uygunluğu son yirmi yıldır tartışılan bir konu olmuş, mevcut kılavuzlar altı santimetreden büyük, radyolojik olarak invaziv görünüm gösteren veya biyopside şüpheli malignite bulgusu olan hastalarda açık transabdominal veya torakoabdominal yaklaşımı önermeye devam etmektedir. Bunun temel nedeni onkolojik prensiplere göre tümör kapsülünün bütünlüğünü koruma, komşu organların en blok çıkarımı ve lenfadenektomiyi güvenli biçimde uygulama gerekliliğidir.
Bununla birlikte deneyimli merkezlerde altı santimetre altındaki, radyolojik olarak lokalize, invazyon bulgusu göstermeyen ve preoperatif tanısı olası ACC olan hastalarda laparoskopik yaklaşım seçilmiş vakalarda uygulanabilmektedir. Bu tür girişimlerde tümör kapsülü hasarı, spillage ve peritoneal implantasyon riski nedeniyle özel dikkat gerekmektedir. Rezeksiyonun R0 yani cerrahi sınır negatif olması, adrenal ven ligasyonunun erken dönemde yapılması, tümörün endoscopic bag içinde çıkarılması ve komşu organlarda inceleme yapılması onkolojik prensipleri korumaya yönelik önlemlerdir. Konversiyon eşiği düşük tutulmakta ve intraoperatif malignite bulgusu görüldüğünde açık cerrahiye geçiş yapılmaktadır.
ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors) verilerine göre laparoskopik adrenalektomi uygulanan ACC hastalarında rekürrens oranı açık cerrahi ile karşılaştırıldığında bir miktar yüksek bulunmakla birlikte, seçilmiş küçük tümörlerde beş yıllık sağkalım oranlarının benzer olduğu gösterilmiştir. Postoperatif takipte mitotane adjuvan tedavisi, radyoterapi ve kombine kemoterapi (etoposid, doksorubisin, sisplatin) rejimleri uygulanmakta, üç aylık aralarla toraks-abdomen-pelvis bilgisayarlı tomografisi ve hormonal takip yapılmaktadır. Deneyim eksik olan merkezlerde ACC şüphesinde laparoskopik yaklaşımdan kaçınılması ve hastanın deneyimli endokrin cerrahi merkezine yönlendirilmesi önerilmektedir.
Bilateral Adrenalektomi Sonrası Ömür Boyu Hormon Tedavisi Gerekir mi?
Her iki böbrek üstü bezinin çıkarıldığı bilateral adrenalektomi, bilateral feokromositoma, MEN2 sendromu, ACTH bağımsız makronodüler adrenal hiperplazi, primer pigmente nodüler adrenokortikal hastalık ve hipofiz kaynaklı Cushing sendromunun refrakter vakalarında uygulanan bir girişimdir. Bu operasyon sonrasında hastalar glukokortikoid ve mineralokortikoid hormonların tamamen dışsal kaynaklı alımına bağımlı hale gelmekte, ömür boyu replasman tedavisi zorunlu olmaktadır. Adrenal medullanın çıkarılmış olması adrenalin ve noradrenalin üretimini de sonlandırmakta, ancak bu eksiklik sempatik sinir sisteminin diğer bileşenleri tarafından kısmen kompanse edilmektedir.
Standart replasman protokolünde günlük on beş ile yirmi beş miligram hidrokortizon iki veya üç doza bölünerek verilmekte, sabah dozu toplam miktarın üçte ikisi olarak uygulanmaktadır. Alternatif olarak prednisolon üç ile beş miligram günlük tek doz veya deksametazon 0.25-0.75 miligram tercih edilebilmekte, ancak hidrokortizon fizyolojik ritmi uygun taklit ettiği için ilk seçenek olarak kabul edilmektedir. Mineralokortikoid ihtiyacı 0.05 ile 0.2 miligram fludrokortizon ile karşılanmakta, hasta sodyum içeriği yeterli diyet ve serum potasyum ile tansiyon takibi eşliğinde izlenmektedir.
Stres dozunun ayarlanması bilateral adrenalektomi geçirmiş hastaların yönetiminde en kritik konudur. Ateşli enfeksiyon, cerrahi girişim, travma, gebelik doğum, ağır egzersiz gibi durumlarda mevcut hidrokortizon dozu iki ile üç katına çıkarılmakta, kusma veya emilim sorunu varsa yüz miligram hidrokortizonun kas içi veya damar içi enjeksiyonu gerekmektedir. Hastalara acil steroid enjeksiyon kiti verilmekte, tıbbi künye kolluk takmaları önerilmekte ve adrenal kriz belirtileri (halsizlik, bulantı, hipotansiyon, hipoglisemi, konfüzyon) konusunda yakınlarıyla birlikte eğitilmektedir. Uzun dönem izlemde kemik yoğunluğu, kardiyovasküler risk faktörleri ve yaşam kalitesi değerlendirmeleri yapılmaktadır.
Vena Kava İnferior Yakınındaki Sağ Sürrenal Kitlesi Nasıl Güvenli Çıkarılır?
Sağ adrenal bez anatomik olarak vena kava inferiorun sağ posterolateral yüzüne yaslanmış olarak yer almakta, adrenal ven kısa bir seyir izleyerek doğrudan IVC'ye açılmaktadır. Bu anatomik yakınlık sağ adrenalektomiyi sol tarafla karşılaştırıldığında teknik olarak daha zorlu kılmakta, adrenal ven ligasyonu sırasında IVC yaralanması riski cerrahın en dikkatli olması gereken kritik anı oluşturmaktadır. Güvenli diseksiyon için karaciğerin uygun ekartasyonu, duodenum Kocher manevrasıyla mobilizasyonu ve IVC'nin bez arkasından net biçimde tanımlanması gerekmektedir.
Operasyona lateral dekübit pozisyonda başlanır, ilk trokar göbeğin sağ yanında Hasson tekniğiyle veya Veress iğnesi ile karına girildikten sonra yerleştirilir. Karbondioksit insüflasyonu ile 12 ile 15 milimetre cıva pozitif basıncında pnömoperiton oluşturulmakta, ardından subkostal bölge boyunca üç veya dört çalışma trokarı yerleştirilmektedir. Karaciğerin sağ lobu, triangular ligament ekartasyonu ile yukarı doğru retrakte edilmekte, duodenum Kocher manevrasıyla medial mobilize edilerek IVC arkadan görünür hale getirilmektedir. Bu manevra sağ adrenal venin klipslenmeden önce net biçimde tanımlanması için esastır.
Adrenal ven diseke edildikten sonra iki adet titanyum veya polimer klips proksimal tarafa (IVC yönü), bir klips distal tarafa (adrenal yönü) yerleştirilerek arada kesim yapılmaktadır. Klips atılırken ven duvarının kısa olması nedeniyle çok yakın bir mesafede çalışıldığından IVC'ye zarar verilmemesi için titiz teknik gerekmektedir. Şüpheli durumlarda vasküler stapler veya harmonik makas kullanılabilmekte, bazı merkezlerde ligature ile bağlama tercih edilmektedir. Ven ligasyonu sonrasında superior ve medial adrenal arter dalları enerjik cihazlarla mühürlenerek kesilmekte, süperior pol serbestleştirilmekte ve bez endoscopic bag içine alınarak trokar sitinden çıkarılmaktadır. Kanama kontrolü sonrası trokar sitleri fascial düzeyde kapatılmaktadır.
Feokromositoma Ameliyatı Sonrası Hipotansiyon Riski Neden Ortaya Çıkar?
Feokromositoma nedeniyle uygulanan adrenalektomi sonrasında hastaların yüzde altmış ile yetmişinde geçici hipotansiyon gözlenmekte, bu durum ilk yirmi dört ile kırk sekiz saat içinde ortaya çıkmakta ve yoğun bakım düzeyinde takip gerektirmektedir. Hipotansiyonun temel mekanizması, adrenal ven ligasyonu sonrasında yıllardır süren kronik katekolamin fazlalığının aniden ortadan kalkması, buna karşılık periferik alfa reseptörlerinde down-regulasyon nedeniyle vazokonstriksiyon yanıtının bozulmuş olması ve kronik hipovoleminin devam etmesidir. Preoperatif fenoksibenzamin gibi geri dönüşsüz alfa blokörlerin postoperatif dönemde de etkisini sürdürmesi bu hipotansiyonun sürekliliğine katkı sağlamaktadır.
Yönetiminde temel yaklaşım agresif volüm replasmanı ve gerektiğinde vazopresör desteğidir. Preoperatif hazırlıkta sağlanan intravasküler hacim genişlemesine rağmen ilk yirmi dört saatte kristaloid infüzyonu genellikle üç ile beş litre düzeyinde tutulmakta, santral venöz basınç, idrar çıkışı, laktat düzeyi ve mikst venöz oksijen saturasyonu ile hemodinamik durum yakından izlenmektedir. Hipotansiyon dirençli olduğunda norepinefrin infüzyonu 0.05 ile 0.5 mikrogram/kilogram/dakika dozunda başlatılmakta, gerekirse vazopresin 0.03 ünite/dakika eklenmekte, ortalama arter basıncının 65 mmHg üzerinde tutulması hedeflenmektedir.
Hipoglisemi feokromositoma cerrahisi sonrası sıkça karşılaşılan bir başka metabolik komplikasyondur. Ameliyat öncesinde katekolamin fazlalığı ile baskılanmış olan insülin salınımının aniden ortaya çıkması ve karşıt regülasyon mekanizmalarının yetersiz kalması nedeniyle hastaların yüzde on beş ile yüzde otuzunda geçici hipoglisemi gözlenmektedir. Bu nedenle postoperatif dönemde iki-dört saatte bir kan şekeri ölçümü yapılmakta, gerekirse yüzde beş ile yüzde on dekstroz infüzyonu ile öglisemik durum sağlanmaktadır. Hemodinamik ve metabolik stabilizasyon sağlandıktan sonra hastalar servise devir alınmakta, günler içinde beslenme ve mobilizasyona geçilmektedir.
Kapalı Sürrenalektomi Sonrası Karın İçi Yapışıklık Riski Var mıdır?
Laparoskopik yani kapalı adrenalektomide karın duvarındaki kesiler beş ile on iki milimetre arasında değişen küçük trokar girişleri şeklinde olmakta ve açık cerrahi ile karşılaştırıldığında karın içi yapışıklık riski belirgin şekilde daha düşük seyretmektedir. Yapışıklık gelişiminin temel nedenleri periton yüzeyinin travması, kanama, iskemi, enfeksiyon ve yabancı cisim reaksiyonudur. Laparoskopik cerrahi bu faktörlerin tümünde açık cerrahiye göre daha az uyarım yaratmakta, buna bağlı olarak postoperatif adezyon insidansı yüzde otuz ile elli oranında düşmektedir.
Sağ adrenalektomi sırasında karaciğerin mobilizasyonu, duodenum Kocher manevrası ve komşu peritoneal katmanların diseksiyonu bir miktar peritoneal travma yaratmakta, sol adrenalektomide ise splenik fleksura mobilizasyonu ve pankreas kuyruğunun ekartasyonu benzer travma bölgeleri oluşturmaktadır. Bu bölgelerde kanama kontrolünün titizlikle yapılması, iskemik dokuların bırakılmaması ve peritoneal defektlerin uygun kapatılması yapışıklık gelişimini önlemede belirleyicidir. Bazı merkezlerde hyaluronik asit-karboksimetilselüloz temelli anti-adezyon jelleri veya membranları uygulanmakta, ancak bu ajanların rutin kullanım endikasyonu tartışmalıdır.
Uzun dönemde yapışıklığa bağlı ince bağırsak tıkanıklığı, kronik karın ağrısı ve fertilite sorunları laparoskopik adrenalektomi sonrasında oldukça nadir olarak bildirilmekte, on yıllık takip verilerinde intestinal obstrüksiyon oranı yüzde birin altında kalmaktadır. Buna karşılık açık transabdominal adrenalektomi geçiren hastalarda aynı komplikasyonun oranı yüzde beşe yaklaşmaktadır. Bu farklılık laparoskopik yaklaşımın onkolojik güvenliği kanıtlanmış vakalarda tercih edilmesinin önemli gerekçelerinden birini oluşturmakta, sonraki abdominal cerrahi ihtimalinin olduğu genç hastalarda avantajlı seçim olarak öne çıkmaktadır. Trokar sitesi fıtığı ise ayrı bir konu olup on milimetreden büyük trokar bölgelerinde fascial kapatma titizliği ile önlenmektedir.
Adrenal Ven Ligasyonu Ameliyat Başarısını Nasıl Etkiler?
Adrenal ven ligasyonunun zamanlaması ve tekniği, özellikle feokromositoma ve fonksiyonel adenom vakalarında ameliyat başarısını doğrudan belirleyen kritik cerrahi adımlardan biridir. Klasik öğreti, adrenal venin diseksiyonun mümkün olan en erken aşamasında kesilmesini ve tümör manipülasyonundan önce hormonal aktif kanın sistemik dolaşıma karışmasının engellenmesini önermektedir. Bu ilke özellikle feokromositoma cerrahisinde uygulanabildiğinde intraoperatif hipertansif kriz sıklığını azaltmakta, hemodinamik stabiliteyi kolaylaştırmaktadır.
Ancak pratikte adrenal venin erken kesilmesi her zaman mümkün olmamakta, özellikle sağ tarafta bezin arkasında yer alan venin görünür hale getirilmesi bir miktar bez manipülasyonu gerektirmektedir. Sağ adrenal vende IVC'ye açılım noktası doğrudan hedef alınarak diseksiyon yapıldığında ilk hedef bu ven olmakta, sol tarafta ise renal vene açılan adrenal ven daha uzun ve erişimi kolay olduğundan erken ligasyon rutin olarak uygulanmaktadır. Sol adrenalektomide inferior frenik ve gonadal ven kaynaklı ek venöz drenaj varlığı klinik olarak önemsiz olsa da hemostatik dikkat gerektirmektedir.
Ven ligasyonunun tekniği açısından titanyum klips, polimer klips (Hem-o-lok), harmonik cihaz, LigaSure gibi vessel-sealing sistemleri, endoloop veya endovasküler stapler kullanılabilmektedir. Sağ adrenal vende ven kısa olduğundan iki proksimal klips ve bir distal klips tercih edilmekte, klips arasında yeterli mesafe bırakılarak IVC güvenliği korunmaktadır. Ven kesildikten sonra proksimal klips bölgesi iki kez kontrol edilmekte, herhangi bir kanama olduğunda vasküler stapler ile prostetik veya sütür ile onarım hazırlığı ekipmanı hazır tutulmaktadır. Bu titiz teknik hem hormonal remisyon başarısını hem de hasta güvenliğini belirleyen kritik unsurdur.
Hormon Aktif Tümörlerde Ameliyat Öncesi Endokrinolojik Hazırlık Nasıl Yapılır?
Hormon aktif adrenal tümörlerde ameliyat öncesi endokrinolojik hazırlık, tümörün tipine göre özelleştirilmiş, iki ile altı hafta arasında değişen sürelerde uygulanan multidisipliner bir süreçtir. Endokrinoloji, cerrahi, kardiyoloji ve anestezi ekiplerinin ortak yönetimi altında yürütülen bu hazırlık dönemi, hastanın metabolik, hemodinamik ve hematolojik açıdan cerrahiye en uygun duruma getirilmesini amaçlamaktadır. Feokromositoma, aldosteron üreten adenom ve kortizol üreten adenom için farklı hazırlık protokolleri uygulanmaktadır.
Feokromositoma hazırlığında on ile on dört gün süreyle alfa blokör başlanmakta, sonrasında refleks taşikardi için beta blokör eklenmekte, agresif hidrasyon ve tuz yüklemesi uygulanmaktadır. Preoperatif değerlendirmede ekokardiyografi ile takotsubo veya katekolamin kardiyomiyopatisi taraması yapılmakta, kalp yetmezliği varsa gerekli optimizasyon sağlanmaktadır. Conn sendromunda spironolakton veya eplerenon ile mineralokortikoid antagonizması sağlanmakta, potasyum replasmanı yapılmakta ve hipertansiyon üç ile altı hafta içinde kontrol altına alınmaktadır. Bu süreçte hasta serum potasyumu, kreatinin, tansiyon ve elektrokardiyografi ile takip edilmektedir.
Cushing sendromu hazırlığında hiperkortizolizmin yarattığı diyabet, hipertansiyon, osteoporoz, immünsupresyon ve venöz tromboemboli riski göz önünde bulundurularak kan şekeri kontrolü, antihipertansif tedavi, ozteoporoz için kalsiyum ve D vitamini takviyesi, profilaktik heparin ve enfeksiyon takibi uygulanmaktadır. Ağır Cushing vakalarında ameliyat öncesi ketokonazol, metirapon veya osilodrostat gibi steroidogenez inhibitörleri ile kortizol seviyesi kontrol altına alınmakta, ardından cerrahiye alınmaktadır. Bu hazırlıklar yapılan her adrenal cerrahi vakada preoperatif değerlendirmenin süresini ve içeriğini belirlemekte, sonuç olarak intraoperatif komplikasyon oranını belirgin biçimde düşürmektedir.
Genel Cerrahi bölümü, endokrin cerrahi alanında uzun yıllara dayanan deneyimi, kurumsal yapılanması ve multidisipliner çalışma anlayışıyla adrenal cerrahi gereksinimi olan hastalara kapsamlı hizmet sunmaktadır. Endokrinoloji, nükleer tıp, radyoloji, patoloji, anestezi ve yoğun bakım ekiplerinin koordineli işbirliği ile hastanın preoperatif hormonal değerlendirmesinden intraoperatif hemodinamik yönetimine, postoperatif replasman tedavisinin planlanmasından uzun dönem izlem programının oluşturulmasına kadar tüm süreçler bütüncül biçimde yürütülmektedir. Laparoskopik transperitoneal adrenalektomi, retroperitoneoskopik yaklaşım ve seçilmiş vakalarda robotik cerrahi seçenekleri hastanın özellikleri, tümör tipi ve boyutu göz önünde bulundurularak sunulmakta, her hasta için bireyselleştirilmiş cerrahi plan oluşturulmaktadır.
Bu içerik yalnızca bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır ve tıbbi tanı veya tedavi yerine geçmez. Böbrek üstü bezi ile ilgili şikayetleri veya radyolojik tetkiklerinde adrenal kitle saptanan hastaların değerlendirme, tanı ve tedavi süreci için Genel Cerrahi polikliniğine başvurmaları, uzman hekim muayenesi ve gerekli tetkikler sonrasında bireysel duruma özgü tedavi planının belirlenmesi önerilir.
