Ülser, vücudun mukoza ya da cilt yüzeyinde gelişen, doku kaybı ile karakterli bir lezyon olarak tanımlanır. Sindirim sisteminde sıklıkla mide ve onikiparmak bağırsağında görülen peptik ülser, deri yüzeyinde damar yetmezliği zemininde gelişen kronik bacak ülserleri ve ağız içinde tekrar eden aft tipi ülserler farklı klinik tablolardır. Vücudun çeşitli yerlerinde gelişebilen bu lezyonlar, gelişim mekanizması, klinik seyri ve tedavi yaklaşımı bakımından önemli farklılıklar gösterir.
Bu yazıda öne çıkan örnek olarak peptik ülser (mide ve onikiparmak bağırsağı ülserleri) ele alınmıştır; ancak diğer ülser türlerine de yer verilmiştir. Peptik ülser, mide asidinin koruyucu mukoza tabakası üzerinde gelişen bütünlük bozukluğunu tanımlar. Helikobakter pilori enfeksiyonu ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı en sık nedenler arasındadır. Ülser tedavisi gelişen tanı ve tedavi olanakları sayesinde günümüzde başarılı biçimde yönetilebilen bir tablodur. Bu yazıda hastalığın görüldüğü kesimler, belirtileri, nedenleri, tanı yöntemleri, yönetim yaklaşımları, olası komplikasyonları ve hangi durumlarda hekime başvurulması gerektiği ayrıntılı biçimde ele alınmıştır.
Kimlerde Daha Sık Görülür?
Peptik ülser her yaş grubunda görülebilen bir tablodur; ancak orta yaş ve ileri yaş bireylerde sıklığı yüksektir. Onikiparmak bağırsağı ülserleri daha çok genç-orta yaş erkeklerde, mide ülserleri ise ileri yaş bireylerde sıktır. Helikobakter pilori enfeksiyonu olan bireyler peptik ülser açısından özel risk grubunu oluşturur. Bu bakteri toplum genelinde yaygın olarak görülmektedir; ancak sadece bir kısmı ülser geliştirir.
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullananlar, özellikle yaşlılarda, ülser açısından risk altındadır. Bu ilaçlar mide mukozasının koruyucu mekanizmalarını bozar. Kronik ağrılı durumlar nedeniyle uzun süre bu ilaçları kullananlar yakın izleme alınmalıdır. Asetilsalisilik asit gibi koruyucu antiagregan ilaçların uzun süreli kullanımı da bu açıdan etkilidir. Kortikosteroid kullanımı tek başına ülser riski oluşturmasa da nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlarla birlikte kullanıldığında riski artırır.
Sigara kullanımı peptik ülser açısından belirgin bir risk etmenidir. Sigara hem ülser oluşumunu kolaylaştırır hem de iyileşme sürecini olumsuz etkiler. Tedavi yanıtını azaltır ve nüks riskini artırır. Aşırı alkol tüketimi mide mukozasını doğrudan tahriş ederek ülser gelişimine zemin hazırlayabilir. Stres tek başına ülser yapmaz; ancak mevcut süreci ağırlaştırabilir. Yoğun stres durumlarında akut stres ülserleri görülebilir.
Bağırsak ya da mide cerrahisi geçirmiş, bağışıklığı zayıflamış, kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek hastalığı ve yoğun bakım izleminde olan hastalar ülser açısından risk altındadır. Aile öyküsünde peptik ülser olan bireylerde sıklık artar. Zollinger-Ellison sendromu gibi seyrek görülen tablolarda aşırı asit salgılanması ülsere yol açar.
Cilt ülserleri açısından farklı risk grupları vardır. Damar yetmezliği olan, periferik arter hastalığı bulunan, diyabetli bireyler bacak ülseri açısından risk altındadır. Uzun süreli yatak istirahatinde olan hastalarda basınç ülseri gelişebilir. Ağız aftı tipindeki ülserler aile öyküsü olan, vitamin eksiklikleri bulunan ve stresli yaşam sürenlerde sıktır.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Peptik ülserin öne çıkan yakınması karın üst kısmında, mide bölgesinde hissedilen yanma ve sızlayıcı ağrıdır. Bu ağrı genellikle aç karna belirginleşir ve yemek yedikten sonra azalır; ardından bir-iki saat sonra yeniden başlayabilir. Onikiparmak bağırsağı ülserinde ağrı tipik olarak aç karna ve gece saatlerinde belirginleşir, yemekle azalır. Mide ülserinde ise ağrı yemekle ilişkili olarak değişkenlik gösterebilir; bazen yemek sonrası belirginleşebilir.
Hazımsızlık, geğirme, bulantı, kusma, iştahsızlık ve şişkinlik eşlik eden yakınmalardır. Bazı hastalarda yemek sonrası dolgunluk hissi ve erken doyma belirgindir. Kilo kaybı, özellikle mide ülserinde sık karşılaşılan bir bulgudur. Bu durum hastanın iştahsızlığa ve yemekten kaçınma alışkanlığına bağlıdır. Karın üst kısmında basınç hissi ve geceleri uykudan uyanma da yakınmalar arasındadır.
Ülser kanaması ciddi bir komplikasyondur ve klinik bulgular hayatı tehdit edebilir. Kanama hafif olduğunda dışkı renginin koyu siyah görünmesi (melena) ile fark edilir. Daha şiddetli kanamada kanlı kusma (hematemez) ya da kahve telvesi görünümünde kusma görülür. Halsizlik, baş dönmesi, çarpıntı, terleme ve düşük tansiyon kan kaybının sistemik bulgularıdır. Tekrarlayan kanama, kronik anemi gelişimine yol açar.
Ülser perforasyonunda (delinme) ani gelişen şiddetli karın ağrısı tipiktir. Ağrı bıçak saplanır gibi tanımlanır ve karnın her noktasına yayılır. Karın kasları gergin hale gelir (defans), bağırsak sesleri azalır. Bu tablo acil cerrahi girişim gerektirir; tedavinin geciktirilmesi peritonit ve sepsise yol açar. Yaşlı ve eşlik eden hastalığı olan bireylerde belirtiler hafif olabilir; bu durum tanı gecikmesine yol açar.
Cilt ülserlerinde lokalize ağrı, akıntı, doku kaybı, kötü koku ve iyileşmeme eşlik eden bulgulardır. Bacaklarda venöz yetmezlik nedenli ülserler genellikle iç malleol çevresinde, ağrılı olmakla birlikte tolere edilebilir niteliktedir. Arteryel yetersizliğe bağlı ülserler ağrılı, kuru ve çevresel yerleşimlidir. Diyabetik ayak ülserleri sıklıkla basınç noktalarında ve ağrısızdır. Ağız ülserleri yutma güçlüğü, ağrılı ağız içi lezyonları ve yemek-içmede sorunlar yaratır.
Nedenleri Nelerdir?
Peptik ülserin temel nedenleri Helikobakter pilori enfeksiyonu, nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı, sigara, alkol, stres ve nadir görülen aşırı asit salgılayan tablolardır. Helikobakter pilori bakterisi mide mukozasının koruyucu tabakasında değişikliklere yol açarak asidin doku zararına neden olur. Bu bakteri toplumda yaygın olarak bulunur; ancak sadece bir kısmında ülser gelişir.
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar prostaglandin sentezini baskılayarak mide mukozasının koruyucu mekanizmalarını bozar. İbuprofen, naproksen, diklofenak gibi yaygın kullanılan ilaçlar bu gruptadır. Asetilsalisilik asit düşük dozlarda dahi mukoza hasarına yol açabilir. Bu ilaçların aç karna alınması, alkol ile birlikte kullanılması ve yaşlılarda kullanımı riski artırır.
Sigara kullanımı bikarbonat salgısını azaltır, mukoza kan akımını bozar ve ülser iyileşmesini engeller. Alkol mide mukozasını doğrudan tahriş eder ve asit salgılanmasını artırır. Stres tek başına neden olmasa da var olan ülseri ağırlaştırabilir. Uzun süreli yoğun bakım izlemi, ağır travma ve büyük cerrahi sonrası stres ülserleri görülebilir.
Genetik etmenler tartışmalı olmakla birlikte aile öyküsü olan bireylerde sıklığın yüksek olduğu bilinir. Kan grubu O olan bireylerde duodenal ülser sıklığı yüksektir. Zollinger-Ellison sendromu, gastrin salgılayan tümörler ve pankreas adacık hücre tümörleri nadir ancak önemli aşırı asit salgılayan tablolar arasındadır.
Cilt ülserlerinin nedenleri arasında damar yetmezliği başta gelir. Venöz hipertansiyon, derin ven trombozu sonrası dönem, arteryel daralma ve diyabetik damar değişiklikleri cilt ülserlerine yol açar. Uzun süreli basınç, sürtünme, nemli ortam ve immobilizasyon basınç ülseri geliştirir. Otoimmün hastalıklar, vaskülitler, enfeksiyonlar ve cilt kanserleri farklı tipte ülser oluşumuna neden olabilir.
Tanısı Nasıl Konulur?
Peptik ülser tanı sürecinin temelinde ayrıntılı öykü, fizik muayene ve endoskopik inceleme yer alır. Öyküde ağrının özellikleri, yemekle ilişkisi, kanama belirtileri, kullanılan ilaçlar (özellikle nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar), sigara, alkol, eşlik eden hastalıklar ve aile öyküsü ayrıntılı sorgulanır. Üst gastrointestinal kanama bulguları açısından dikkatli değerlendirme yapılır.
Fizik muayenede karın muayenesi, epigastrik hassasiyet, batın distansiyonu ve perforasyon bulguları açısından değerlendirme yapılır. Karında defans, rebound tenderness ve bağırsak seslerinde azalma perforasyon düşündürür. Şok bulguları (düşük tansiyon, yüksek nabız, terleme) ağır kanamayı işaret edebilir. Rektal muayene melena varlığı açısından önemlidir.
Üst gastrointestinal sistem endoskopisi peptik ülser tanısında altın standart yöntemdir. Bu işlem ülserin yeri, boyutu, sayısı, kanama varlığı ve doku özelliklerini gösterir. Mide ülserlerinden mutlaka biyopsi alınır; bu örnek hem Helikobakter pilori varlığını saptamada hem de kanser ayırıcı tanısında değerlidir. Onikiparmak bağırsağı ülserinden biyopsi sıklıkla gerekmez.
Helikobakter pilori tanısında nefes testi (üre nefes testi), dışkı antijen testi, kan antikor testi ve endoskopik biyopsi yöntemleri kullanılır. Üre nefes testi ve dışkı antijen testi aktif enfeksiyonu gösteren güvenilir yöntemlerdir. Tedavi öncesi tanı için bu testler tercih edilir. Antibiyotik ve proton pompası inhibitörü kullanımı sonuçları etkileyebilir; bu durum değerlendirme sırasında göz önünde bulundurulur.
Laboratuvar tetkikleri arasında tam kan sayımı, biyokimyasal incelemeler, demir parametreleri ve gerekirse gastrin düzeyi yer alır. Anemi, kronik gizli kanamanın göstergesi olabilir. Yüksek gastrin düzeyi Zollinger-Ellison sendromu açısından değerlidir. Karın grafisi (ayakta direkt grafi) perforasyon şüphesinde diafragma altında serbest hava aramak için kullanılır.
Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?
Peptik ülserin yönetiminde temel yaklaşım altta yatan nedene yönelik tedavi, asit baskılayıcı ilaçların kullanımı ve yaşam tarzı değişiklikleridir. Tedavi planı ülserin tipine, nedenine, hastanın klinik durumuna ve eşlik eden hastalıklara göre planlanır. Komplike olmayan ülserlerde tıbbi tedavi başarılıdır; cerrahi tedavi yalnızca komplikasyon gelişen olgularda ya da tıbbi tedaviye yanıt vermeyen seçilmiş hastalarda gündeme gelir.
Proton pompası inhibitörleri (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) güçlü asit baskılayıcı etki ile peptik ülser tedavisinin temelini oluşturur. Bu ilaçlar dört-sekiz hafta süreyle kullanılır. H2 reseptör blokerleri (ranitidin, famotidin) seçilmiş olgularda kullanılabilir; ancak proton pompası inhibitörleri daha etkindir. Antasitler belirti rahatlatmada kullanılan destekleyici ajanlardır.
Helikobakter pilori pozitif olgularda eradikasyon tedavisi planlanır. Bu tedavi üçlü ya da dörtlü kombinasyonlar ile yapılır; iki antibiyotik ve proton pompası inhibitörü içerir. Klaritromisin, amoksisilin, metronidazol, tetrasiklin ve bizmut tuzları sık kullanılan ajanlardır. Tedavi süresi on dört gündür. Tedavi sonrası eradikasyon kontrolü nefes testi ya da dışkı antijen testi ile yapılır. Direnç durumları farklı kombinasyonları gündeme getirebilir.
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımına bağlı ülserlerde bu ilaçların kesilmesi ya da daha güvenli alternatiflere geçilmesi öncelikli adımdır. Devam etmesi gereken hastalarda gastroproteksiyon (proton pompası inhibitörü ile birlikte verme) önerilir. Sigara bırakılması, aşırı alkol tüketiminden kaçınılması, baharatlı ve mide rahatsızlığı yapan yiyeceklerden uzak durulması yararlı yaşam tarzı değişiklikleridir.
Cerrahi tedavi günümüzde sınırlı endikasyonlarla uygulanır. Ülser kanamasında endoskopik tedavi başarılı olmayan olgularda, ülser perforasyonunda, mide çıkışında darlık gelişen olgularda ve dirençli ülserlerde cerrahi planlanır. Endoskopik girişim ülser kanamasında ilk basamak tedavidir; injeksiyon, hemoklip, kontakt termal yöntemler ve fibrin yapıştırıcılar kullanılır. Yoğun bakım izlemi ağır kanama ve perforasyonda gereklidir.
Komplikasyonları Nelerdir?
Peptik ülserin önemli komplikasyonu ülser kanamasıdır. Üst gastrointestinal sistem kanamasının sık nedenlerindendir. Kanama hafif olabileceği gibi yaşamı tehdit edici düzeyde de olabilir. Hematemez (kanlı kusma), melena (siyah katranımsı dışkı), hematokezya (parlak kırmızı kanlı dışkı), halsizlik, baş dönmesi ve şok bulguları görülebilir. Tekrarlayan kanama kronik anemi gelişimine yol açar.
Ülser perforasyonu ciddi bir komplikasyondur. Mide ya da onikiparmak bağırsağı duvarının tam kat delinmesi karın boşluğuna sindirim içeriğinin yayılmasına ve peritonite yol açar. Ani başlangıçlı şiddetli karın ağrısı, karın kaslarında gerginlik (defans), bağırsak seslerinde azalma ve sistemik bulgular tipiktir. Bu tablo acil cerrahi girişim gerektirir; tedavi gecikmesi sepsis ve septik şoka yol açabilir.
Pilor stenozu, mide çıkışında ülsere bağlı gelişen darlıktır. Kronik tekrarlayan ülser ve iyileşme sürecindeki skar dokusu darlık oluşturabilir. Yemek sonrası kusma, kilo kaybı, dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği görülebilir. Endoskopik balon dilatasyonu ya da cerrahi tedavi gerekir. Bu komplikasyon günümüzde daha az görülmektedir.
Penetrasyon, ülserin komşu yapılara doğru ilerlemesidir. Pankreas, karaciğer ya da safra yolları gibi komşu organlara penetrasyon gelişebilir. Tipik ülser ağrısı değişir, sırta yayılan sürekli ağrı belirebilir. Tedavi yaklaşımı altta yatan komplikasyona göre planlanır. Mide kanseri, kronik mide ülseri zemininde gelişebilir; bu nedenle mide ülseri biyopsi ile değerlendirilmeli ve tedavi sonrası kontrol endoskopisi yapılmalıdır.
Cilt ülserlerinde komplikasyonlar arasında enfeksiyon, derin doku tutulumu, kemik tutulumu (osteomiyelit), sellülit ve sepsis sayılır. Diyabetik ayak ülserleri amputasyona ilerleyebilir. Kronik bacak ülserleri yaşam kalitesini belirgin biçimde etkiler ve uzun süreli yara bakımı gerektirir. Tedaviye dirençli ülserlerde malign dönüşüm (Marjolin ülseri) görülebilir.
Nasıl Gelişir?
Peptik ülserin gelişim süreci mide ya da onikiparmak bağırsağı mukozasındaki koruyucu mekanizmaların bozulması ile başlar. Mide mukozası, asit ve sindirim enzimlerine karşı bikarbonat, mukus ve doğal koruyucu mekanizmalar ile korunur. Bu dengenin bozulması mukozada hasara, sonrasında erozyona ve giderek derin ülsere yol açar.
Helikobakter pilori bakterisi mide mukozasına yerleşerek iltihabi yanıt başlatır. Bu süreç haftalar-aylar boyunca sürer ve mukozada kalıcı değişikliklere neden olur. Bakteri toksinler ve ürettiği üreaz enzimi ile mukoza bütünlüğünü bozar. Asit salgısının düzenlenmesi etkilenir ve duodenal ülser gelişimine zemin hazırlar. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar prostaglandin sentezini baskılayarak mukozanın iyileşme kapasitesini bozar.
Ülser gelişimi başladıktan sonra süreç birden fazla yönde ilerleyebilir. Uygun tedavi ile ülser iyileşir; tedavisiz olgularda ülser derinleşebilir, kanayabilir ya da perfore olabilir. Helikobakter pilori eradikasyonu sonrası nüks oranı düşüktür; ancak eradikasyon sağlanamayan olgularda nüks sıktır. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı süren hastalarda ülser nüksü beklenir.
Tedavi sonrası iyileşme süreci dört-sekiz hafta arasında değişir. Onikiparmak bağırsağı ülserleri genellikle dört haftada iyileşirken mide ülserleri sekiz haftaya kadar uzayabilir. Tedavi sonrası kontrol endoskopisi mide ülserlerinde önerilir; kanser açısından dikkatli değerlendirme yapılır. Uzun süreli izleme alınma, yaşam tarzı değişiklikleri ve risk faktörlerinin kontrolü nüks riskini azaltır.
Cilt ülserlerinde iyileşme süreci ülserin nedenine, büyüklüğüne ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Venöz ülserlerde kompresyon tedavisi ile haftalar-aylar içinde iyileşme görülebilir. Diyabetik ayak ülserlerinde iyileşme aylar sürebilir; bazı olgularda iyileşme sağlanamaz. Multidisipliner yaklaşım, yara bakımı, vasküler değerlendirme ve eşlik eden hastalıkların kontrolü belirleyicidir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Karın üst kısmında yanma, sızlayıcı ağrı ve hazımsızlık iki haftadan uzun süredir devam ediyorsa hekim değerlendirmesi yapılmalıdır. Ağrının yemekle değişen özellikte olması, gece uyandırması ya da düzenli antasit kullanımına rağmen sürmesi peptik ülseri düşündürür. Bulantı, kusma, iştahsızlık ve kilo kaybı eşlik ettiğinde değerlendirme önemlidir.
Kanlı kusma, kahve telvesi görünümünde kusma, siyah katranımsı dışkı, parlak kırmızı kanlı dışkı, halsizlik, baş dönmesi ve çarpıntı durumunda acil servise başvurulmalıdır. Bu bulgular ülser kanamasının habercisidir. Ani başlayan şiddetli karın ağrısı, bıçak saplanır gibi ağrı, karın kaslarında gerginlik perforasyon düşündürür ve acil cerrahi değerlendirme gerektirir.
Yutkunma güçlüğü, ağrılı yutkunma, ses kısıklığı ve yemeklerden sonra ağrı yemek borusu sorunlarına işaret edebilir ve değerlendirme gerektirir. Sürekli kusma, yemek sonrası bir-iki saat sonra kusma, sindirim güçlüğü ve kilo kaybı pilor stenozu açısından değerlendirilmelidir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı sırasında mide rahatsızlığı, hazımsızlık ve epigastrik ağrı gelişmesi durumunda hekim ile görüşülmelidir.
Bacak, ayak ya da diğer cilt bölgelerinde iyileşmeyen yara, akıntı, kötü koku, kızarıklık, ısı artışı durumunda değerlendirme yapılmalıdır. Diyabetli hastaların ayak yaralarını ihmal etmemesi ve hızlıca değerlendirilmesi önemlidir. Ağız içinde tekrarlayan, iyileşmeyen ya da ağrılı ülserlerde, özellikle iki haftadan uzun süre devam edenlerde, hekim değerlendirmesi yapılmalıdır.
Daha önce peptik ülser tanısı almış hastaların kontrol görüşmelerine uyum göstermesi belirleyicidir. Tedavi sonrası mide ülserlerinde kontrol endoskopisi yapılmalıdır. Yeniden başlayan ağrı, kanama belirtileri ya da yeni gelişen yakınmalar hekim değerlendirmesi gerektirir. Tedaviye yanıtsızlık, ülserin iyileşmemesi ya da sık tekrarlanan ülser oluşumu özel değerlendirme yapılmasını gerektirir.
Son Değerlendirme
Ülser, sindirim sisteminde ve cilt yüzeyinde görülen, farklı klinik tablolar oluşturan bir durumdur. Peptik ülser günümüzde gelişen tanı ve tedavi olanakları ile başarılı biçimde yönetilebilen bir tablodur. Helikobakter pilori eradikasyonu ve asit baskılayıcı tedavilerin etkili kullanımı sayesinde komplikasyonların görülme sıklığı belirgin biçimde azalmıştır. Tedavi yaklaşımı bireysel olarak planlanır; ülserin tipi, yeri, nedeni, hastanın klinik durumu ve eşlik eden hastalıklar birlikte değerlendirilir.
Önleyici yaklaşımlar arasında nonsteroid antiinflamatuvar ilaçların hekim önerisi olmadan uzun süreli kullanılmaması, sigara bırakılması, aşırı alkol tüketiminden kaçınılması, dengeli beslenme alışkanlıkları, baharatlı ve mide rahatsızlığı yapan yiyeceklerin azaltılması yer alır. Helikobakter pilori taşıyıcısı bireylerde eradikasyon tedavisinin tamamlanması ve tedavi başarısının doğrulanması önemlidir. Yaşam tarzı değişiklikleri ve düzenli izleme alınma ülser nüksünün önlenmesinde değerli katkı sağlar.
Koru Hastanesi Gastroenteroloji ve Genel Cerrahi bölümlerinde uzman hekimlerimiz, ülser ve ilişkili tabloların tanı, ayırıcı tanı, yönetim ve uzun süreli takip süreçlerinde bütüncül bir yaklaşım sunar. Hastalarımızın bireysel özelliklerine, eşlik eden hastalıklarına ve klinik durumlarına uygun değerlendirme yapılır; süreç boyunca hastalarımızın yanında durmaktadır.
