Cilt koruyucu mastektomi, meme dokusunun tamamının ve areola-meme başı kompleksinin çıkarılmasına karşın memenin dış cilt zarfının yerinde bırakıldığı özel bir cerrahi tekniktir. Toth ve Lappert tarafından 1991 yılında ilk kez tanımlanan bu yaklaşım, meme kanseri cerrahisinde onkolojik güvenliği koruyarak kozmetik sonuçları belirgin ölçüde iyileştirmek amacıyla geliştirilmiştir. Klasik radikal veya modifiye radikal mastektomi ile karşılaştırıldığında, cildin büyük bölümünün korunması eş zamanlı meme rekonstrüksiyonu için ideal bir zemin oluşturur ve hastanın psikososyal iyilik hâline önemli katkı sağlar. İlgili bölümlerde bu girişim, meme cerrahisinde deneyimli ekipler tarafından multidisipliner bir yaklaşım çerçevesinde uygulanmakta, plastik ve rekonstrüktif cerrahi ekibiyle eş zamanlı planlama yapılmaktadır.
Cilt Koruyucu Mastektomi Klasik Mastektomiden Hangi Yönleriyle Ayrılır?
Klasik modifiye radikal mastektomi tekniğinde meme dokusu, areola-meme başı kompleksi ve bu yapıların üzerinde yer alan cilt bir bütün olarak çıkarılır. Bu yaklaşımda cilt kesisi genellikle eliptik biçimde yapılır ve önemli miktarda deri kaybı gerçekleşir; sonuçta göğüs duvarı üzerinde uzun, düz bir izle sonuçlanan düz bir yüzey oluşur. Cilt koruyucu mastektomide ise cilt zarfının neredeyse tamamı korunur, yalnızca areola-meme başı kompleksi ve bazen küçük bir çevre cilt adası çıkarılır. Bu farklılık, memenin doğal alt katlantısının, ölçülerinin ve dış konturunun korunmasına imkân verir.
Onkolojik açıdan iki tekniğin temel amacı benzerdir; yani meme parankiminin klaviküladan inframammarian foldun altına, sternum kenarından latissimus dorsi ön sınırına kadar uzanan sınırlar içinde eksiksiz çıkarılması esastır. Ancak cilt koruyucu yaklaşımda diseksiyon subdermal düzlemde titizlikle sürdürülür; cilt flep kalınlığı genellikle 5 ila 8 milimetre arasında tutularak subdermal damar pleksusunun korunması hedeflenir. Bu incelikli diseksiyon, hem cerrahi süreyi uzatmakta hem de daha yüksek düzeyde teknik beceri gerektirmektedir.
İki teknik arasındaki en belirgin fark, rekonstrüksiyon sonuçlarında ortaya çıkmaktadır. Klasik mastektomi sonrası uygulanan geç rekonstrüksiyonda cerrah, tamamen düz bir göğüs duvarı üzerinde yeni bir meme cebi oluşturmak durumundadır; bu da genellikle doku genişletici ve çok aşamalı yaklaşımlar gerektirir. Cilt koruyucu mastektomide ise korunan cilt zarfı doğal bir cep işlevi görür; implant, doku genişletici veya otolog dokular bu cebe yerleştirilerek tek seansta oldukça doğal bir meme formu elde edilebilir. Böylece hasta hem daha kısa bir toparlanma sürecinden geçer hem de vücut algısında daha az kayıp yaşar.
Ameliyat süresi açısından da iki teknik arasında belirgin fark bulunur. Klasik mastektomi genellikle bir ile iki saatlik bir cerrahi süreçtir; sonrasında geç rekonstrüksiyon planlanırsa hasta ikinci bir cerrahi girişimi ay ve yıllar sonra üstlenmek durumunda kalır. Cilt koruyucu mastektomi ile eş zamanlı rekonstrüksiyon uygulanan olgularda ameliyat süresi seçilen rekonstrüksiyon yöntemine göre üç ile altı saat arasında değişebilir; ancak hastaya tek bir anestezi ve tek bir iyileşme dönemi yaşatılır. Hastanede yatış süresi genellikle üç ile beş gün arasındadır. Bu operasyonel farklılıklar, hasta seçimi ve merkezin cerrahi kapasitesi açısından da planlanma sürecinin önemli bileşenlerini oluşturur.
Hangi Meme Kanseri Evrelerinde Skin-Sparing Mastektomi Uygun Bir Seçenektir?
Cilt koruyucu mastektomi, esas olarak eş zamanlı meme rekonstrüksiyonu planlanan erken evre meme kanseri hastalarında tercih edilen bir yaklaşımdır. Genel olarak T1 ve T2 evresindeki tümörler bu tekniğin en ideal endikasyonlarını oluşturur. Ayrıca multifokal veya multisentrik hastalık nedeniyle meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan, geniş yayılım gösteren duktal karsinoma in situ tanısı bulunan olgular da bu tekniğin uygun adayları arasındadır. Küçük hacimli, meme dokusuyla sınırlı T3 tümörler de seçilmiş vakalarda multidisipliner değerlendirme sonrasında düşünülebilir.
Klinik ve radyolojik olarak cilt tutulumu bulunmayan hastalar bu teknik için uygundur. Cilt tutulumunun bulunduğu T4a ve T4b evresindeki tümörler, özellikle inflamatuar meme kanseri, cilt koruyucu mastektominin mutlak kontrendikasyonlarını oluşturur. Yüzeyel yerleşimli, cildin bir ila iki santimetre yakınında bulunan tümörler ile geniş intraduktal komponenti olan ve cilde doğru uzanan olgularda da bu teknikten kaçınılmalıdır. Bu tür durumlarda cilt zarfının korunması hem lokal nüks riskini artırır hem de onkolojik güvenliği zayıflatır.
Aksiler evreleme açısından klinik olarak negatif aksilla bulunan hastalar, sentinel lenf nodu biyopsisi ile aynı seansta değerlendirilerek cilt koruyucu mastektomi adayı olarak kabul edilebilir. Klinik pozitif aksilla mevcut ise aksiler lenf nodu diseksiyonu ile birleştirilerek yine bu teknik uygulanabilir. Ayrıca BRCA1, BRCA2, TP53 ve PALB2 gibi yüksek penetranslı gen mutasyonu taşıyan hastalarda profilaktik amaçlı olarak da cilt koruyucu mastektomi tercih edilebilir; bu tür olgularda estetik sonuç öncelikli hedeflerden biri olduğundan teknik daha da anlam kazanır.
Meme Başı ve Areola Kompleksi Bu Teknikte Neden Çıkarılır?
Areola-meme başı kompleksi, anatomik olarak meme kanalları sistemini dış ortama açan uç noktadır. Yaklaşık yirmi ila yirmi beş adet laktifer kanal meme başında sonlanır ve bu kanallar tümör hücreleri için potansiyel bir yayılım yolu oluşturur. Yapılan histopatolojik çalışmalar, meme kanseri tanısı almış olguların bir kısmında meme başı arkasındaki subareolar dokuda ya doğrudan tümör yayılımı ya da duktal karsinoma in situ odaklarının bulunduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle cilt koruyucu mastektomide areola-meme başı kompleksi, onkolojik güvenlik gerekçesiyle rutin olarak çıkarılır.
Meme başı korunumunun sağlandığı meme başı koruyucu mastektomi olarak bilinen ayrı bir teknik de mevcuttur; ancak bu yaklaşım daha katı seçim ölçütleri gerektirir. Tümörün meme başına en az iki santimetre uzaklıkta olması, retroareolar bölgede intraoperatif frozen incelemede tümör bulunmaması ve meme başında klinik olarak retraksiyon, akıntı veya ekzematöz değişiklik olmaması gerekir. Cilt koruyucu mastektomi ise bu kısıtlamalara sahip olmadığı için daha geniş bir hasta popülasyonuna uygulanabilir ve onkolojik güvenlik profili daha rahat bir şekilde ortaya konabilir.
Areola-meme başı kompleksinin çıkarılması, aynı zamanda cerrahi sınırların değerlendirilmesini kolaylaştırır. Retroareolar doku ayrı bir örnek olarak patolojiye gönderilir ve intraoperatif frozen inceleme ile burada kanser bulgusu olup olmadığı hızla değerlendirilir. Frozen sonucunun pozitif çıkması durumunda cerrahi plan revize edilir. Rekonstrüksiyon aşamasında ise yeni meme başı, ilerleyen aylarda dövme, cilt flepleri ya da protez yöntemlerle yeniden oluşturulabilir; böylece estetik denge büyük ölçüde yeniden sağlanır.
Yeni meme başı oluşturulması genellikle ana rekonstrüksiyondan üç ila altı ay sonra planlanır. Bu bekleme süresinde meme mounde son formunu almış, ödem çözülmüş ve yeni meme başının yerleşim yeri daha doğru bir biçimde belirlenebilir hâle gelmiştir. Cilt flebi kullanılarak meme başının yükseklik ve genişliği oluşturulur; ardından üç boyutlu medikal dövme uygulamasıyla areola ve meme başının rengi doğal görünüme kavuşturulur. Deneyimli bir uygulayıcı elinde bu üç boyutlu dövme, ışık ve gölge etkisiyle son derece gerçekçi bir görünüm sağlar. Bu ek girişimler genellikle poliklinik koşullarında ve lokal anestezi ile yapılır.
Cilt Zarfının Korunması Onkolojik Güvenliği Tehlikeye Atar mı?
Cilt zarfının korunmasının onkolojik güvenlik üzerindeki etkisi, tekniğin ilk tanımlandığı 1990'lı yılların başından itibaren yoğun biçimde araştırılmıştır. Kroll ve Carlson liderliğindeki büyük seri retrospektif ve prospektif çalışmalar, cilt koruyucu mastektomi ile klasik mastektomi arasında lokal nüks oranları, hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım açısından anlamlı bir fark bulunmadığını göstermiştir. Beş yıllık lokal nüks oranı seçilmiş hastalarda yaklaşık yüzde iki ila yüzde altı arasında bildirilmiş, on yıllık oranlar ise yüzde beş ile yüzde sekiz düzeyinde raporlanmıştır.
Bu benzer sonuçların temel nedeni, onkolojik açıdan kritik olan bölgenin cilt değil, meme parankimi ve retroareolar doku olmasıdır. Cilt koruyucu mastektomide meme dokusu klasik mastektomide olduğu gibi tam olarak çıkarılır; pektoral fasya üzerinden diseksiyon yapılır, tüm kadran ve subareolar bölge eksiksiz temizlenir. Cilt üzerinde bırakılan doku, dermis ve ince bir subdermal yağ tabakasından ibarettir ve klinik olarak anlamlı miktarda meme dokusu içermez.
Bununla birlikte hasta seçimi bu benzer sonuçların elde edilebilmesinde belirleyicidir. Cilt tutulumu şüphesi bulunan, T4 evresindeki, inflamatuar meme kanseri tanılı veya yüzeyel yerleşimli tümörü olan hastalarda cilt zarfının korunması lokal nüks riskini artırabilir. Bu nedenle hasta seçimi titizlikle yapılmalı, ameliyat öncesinde manyetik rezonans görüntüleme başta olmak üzere ileri görüntüleme yöntemleriyle cilt kalınlaşması, ödem ve subkütan yayılım açısından ayrıntılı değerlendirme sürdürülmelidir. Uygun seçilmiş hastalarda cilt koruyucu mastektomi, klasik mastektominin onkolojik eş değeri olarak kabul edilmektedir.
Eş Zamanlı Meme Rekonstrüksiyonu İçin İmplant mı Yoksa Otolog Doku mu Tercih Edilmelidir?
Cilt koruyucu mastektomi sonrası eş zamanlı rekonstrüksiyon iki temel yaklaşımla gerçekleştirilebilir. Bunlardan ilki implant tabanlı rekonstrüksiyondur; burada silikon jel dolgulu protezler doğrudan ya da doku genişletici ile aşamalı olarak yerleştirilir. Protez, pektoralis majör kasının altına ya da son yıllarda giderek yaygınlaşan biçimde kas önüne yerleştirilebilir. Prepektoral yerleşimde akellular dermal matriks ürünleri kullanılarak protez desteklenir ve doğal görünüm sağlanır. Bu yaklaşımın avantajları arasında daha kısa ameliyat süresi, ek donör alan yarası bulunmaması ve iyileşme sürecinin daha hızlı olması sayılabilir.
İkinci temel yaklaşım otolog doku rekonstrüksiyonudur. Bu yöntemde hastanın kendi vücudundan alınan doku flepleri kullanılarak yeni bir meme oluşturulur. En sık kullanılan flep seçenekleri arasında karın bölgesinden alınan derin inferior epigastrik perforatör flep, transvers rektus abdominis miyokütanöz flep, sırt bölgesinden alınan latissimus dorsi flep ve gluteal bölgeden alınan üst gluteal arter perforatör flep bulunur. Otolog rekonstrüksiyon, doğal doku kıvamı ve zamana karşı dayanıklılık açısından üstünlük gösterir; ancak daha uzun ameliyat süresi, ikinci bir donör alanı ve daha karmaşık cerrahi teknik gerektirir.
Hangi yöntemin tercih edileceği kararı bireysel olarak verilmelidir. Karın bölgesinde yeterli doku bulunmayan zayıf hastalar, hızlı iyileşme isteyen ve düzenli fiziksel aktiviteye erken dönmek isteyenler implant tabanlı yaklaşıma daha uygundur. Karın bölgesinde yeterli yağ dokusu bulunan, sigara içmeyen, adjuvan radyoterapi planlanan ve doğal doku hissini ön planda tutan hastalarda ise otolog flep tercih edilebilir. Ayrıca radyoterapi uygulanan alanlarda implant komplikasyonları daha sık görüldüğünden, bu grupta otolog seçenekler daha güvenlidir. Karar sürecinde hastanın beden yapısı, eşlik eden hastalıkları, sigara alışkanlığı, planlanan onkolojik tedaviler ve beklentileri titizlikle değerlendirilir.
Ameliyat Sırasında Cilt Flep Nekrozunu Önlemek İçin Hangi Teknikler Kullanılır?
Cilt flep nekrozu, cilt koruyucu mastektominin en sık ve en zorlu komplikasyonlarından biridir. Bildirilen genel oranlar yüzde on ile yüzde yirmi beş arasında değişmekte, major nekroz gerektiren olgular ise yüzde beş ila yüzde on aralığında raporlanmaktadır. Nekrozun temel nedeni, cilt fleplerinin kanlanmasının subdermal damar pleksusu üzerinden sağlanmasıdır; bu pleksusun hasar görmesi ya da diseksiyon sırasında ince bırakılan flep dokusunun kanlanmasının bozulması nekroza yol açar. Bu nedenle diseksiyon tekniği son derece titiz olmalıdır.
Nekrozu önlemek amacıyla ilk olarak uygun cilt flep kalınlığı hedeflenir. İdeal kalınlık genellikle beş ila sekiz milimetre olarak kabul edilir; bu kalınlıkta subdermal damar pleksusu korunurken meme dokusu da tam olarak eksize edilir. Diseksiyon sırasında keskin bıçak ya da elektrocerrahi kullanımı arasında tercih önemlidir; günümüzde düşük termal yayılım sağlayan enerji cihazları tercih edilmektedir. Ayrıca fleplere aşırı retraksiyon uygulanmaması, atravmatik ekartörlerin kullanılması ve mekanik zedelenmenin en aza indirilmesi büyük önem taşır.
Modern uygulamalarda intraoperatif değerlendirme için indosiyanin yeşili floresan görüntüleme yöntemleri giderek yaygınlaşmaktadır. Bu teknikte intravenöz olarak verilen boya, cilt fleplerinin perfüzyonunu gerçek zamanlı olarak değerlendirmeye olanak tanır; perfüzyonu yetersiz alanlar tespit edilerek gerekiyorsa eksize edilir. Böylece postoperatif nekroz riski ciddi ölçüde azaltılır. Ayrıca sigara kullanımı, diyabet, obezite, geçirilmiş radyoterapi ve büyük meme hacmi gibi hasta bağımlı risk faktörleri ameliyat öncesinde belirlenerek gerekli önlemler alınır. Sigara içen hastalarda cerrahi öncesi en az dört ila altı haftalık sigarasız dönem önerilir.
Neoadjuvan Kemoterapi Sonrasında Skin-Sparing Mastektomi Uygulanabilir mi?
Neoadjuvan yani ameliyat öncesi verilen kemoterapi, günümüzde lokal ileri meme kanseri, üçlü negatif meme kanseri ve HER2 pozitif tümörlerin tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Neoadjuvan tedavi, tümör boyutunu küçültme, cerrahi sınırları optimize etme, meme koruyucu cerrahi olanağını artırma ve tedaviye biyolojik yanıtın değerlendirilmesi amaçlarını taşır. Bu tedavi sonrası cilt koruyucu mastektomi güvenle uygulanabilir; ancak birkaç önemli hususa dikkat edilmelidir.
Neoadjuvan kemoterapi sonrası hasta değerlendirmesinde yeni bir görüntüleme protokolü uygulanır. Manyetik rezonans görüntüleme, klinik muayene ve gerektiğinde ultrasonografi ile tedaviye yanıt değerlendirilir. Tedavi sonrasında cilt tutulumu, ödem veya inflamatuar bulgular gerilemiş olsa dahi ilk başvurudaki cilt tutulumu bilgisi göz ardı edilmemelidir; başlangıçta inflamatuar meme kanseri tanısı almış hastalarda kemoterapi sonrası klinik iyileşme görülse bile cilt koruyucu yaklaşım genellikle uygun değildir. Buna karşılık, başlangıçta cilt tutulumu bulunmayan ve kemoterapiye iyi yanıt veren hastalarda teknik güvenle uygulanabilir.
Neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi girişimlerde cilt fleplerinin iyileşme kapasitesinin azalabileceği unutulmamalıdır. Bazı sitotoksik ajanlar mikrovasküler yapıyı etkileyerek yara iyileşmesini geciktirebilir. Bu nedenle neoadjuvan tedavi tamamlandıktan sonra genellikle üç ila altı haftalık bir bekleme süresi önerilir; bu süre kemik iliği toparlanması ve doku iyileşme kapasitesinin normale dönmesi için idealdir. Ayrıca patolojik tam yanıt sağlanan olgularda dahi cerrahi eksizyon terk edilmez; çünkü mikroskobik rezidü hastalık olasılığı bulunmakta ve cilt koruyucu mastektomi bu durumu ele almak için uygun bir seçenek oluşturmaktadır.
Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Aynı Seansda Nasıl Gerçekleştirilir?
Sentinel lenf nodu biyopsisi, klinik olarak negatif aksillaya sahip hastalarda aksiler evrelemenin altın standardı olarak kabul edilmektedir. Cilt koruyucu mastektomi ile aynı seansta bu işlem başarıyla uygulanabilir. Sentinel lenf nodu, meme dokusundan lenfatik drenajı ilk alan lenf nodudur ve tümör metastazının en erken hedeflendiği noktadır. Bu nodun mikroskobik incelemesi tüm aksilla lenf nodlarının durumu hakkında güvenilir bilgi sağlar.
İşlem için ameliyat öncesinde veya ameliyat başlangıcında meme dokusuna radyoaktif işaretleyici, mavi boya ya da her ikisinin kombinasyonu enjekte edilir. Günümüzde ayrıca süperparamanyetik demir oksit partikülleri ve indosiyanin yeşili gibi radyoaktif olmayan yöntemler de yaygın kullanım alanı bulmuştur. Sentinel lenf nodu, cilt koruyucu mastektomi kesileri üzerinden aksillaya ulaşılarak gama probu ve görsel değerlendirme ile tespit edilir. Genellikle iki ila dört adet sentinel lenf nodu çıkarılır ve intraoperatif frozen inceleme ya da postoperatif kesin patolojik inceleme ile değerlendirilir.
Sentinel lenf nodunda makrometastaz saptanan hastalarda tedavi kararı, tümör biyolojisi, çıkarılan nod sayısı ve planlanan adjuvan tedavi göz önünde bulundurularak verilir. Günümüzde ACOSOG Z0011 çalışması sonrasında seçilmiş bir grup hastada bir ya da iki sentinel lenf nodu pozitifliğinde tam aksiler lenf nodu diseksiyonundan kaçınılabilmektedir. Ancak mastektomi uygulanan hastalarda bu yaklaşım daha ihtiyatlı ele alınmaktadır. Klinik pozitif aksillaya sahip hastalarda sentinel biyopsisi yerine doğrudan aksiler lenf nodu diseksiyonu ile aynı seansta cilt koruyucu mastektomi uygulanabilir.
Cilt Koruyucu Mastektomi Sonrası Radyoterapi Rekonstrüksiyonu Nasıl Etkiler?
Postmastektomi radyoterapisi, özellikle tümör boyutu beş santimetreden büyük, aksiler lenf nodunda dört ve üzeri metastazı bulunan veya cerrahi sınıra pozitif tümör gelen hastalarda lokal kontrolü sağlamak amacıyla uygulanan önemli bir tedavi seçeneğidir. Ancak radyoterapi, rekonstrükte edilen meme üzerinde çeşitli olumsuz etkilere yol açabilir ve rekonstrüksiyon planlamasında dikkate alınması gereken kritik bir faktördür.
İmplant tabanlı rekonstrüksiyon uygulanan hastalarda radyoterapi sonrası kapsüler kontraktür oranları belirgin biçimde artar. Baker sınıflamasında evre üç ve dört kapsüler kontraktür, radyoterapi almış hastalarda yüzde otuz düzeyine kadar bildirilmektedir. Bunun yanı sıra implant enfeksiyonu, implant ekspozisyonu ve implant kaybı riski de artar. Doku genişletici ile aşamalı rekonstrüksiyon uygulanan olgularda, genişleticinin radyoterapi öncesinde ya da sonrasında kalıcı implantla değiştirilmesi konusunda farklı yaklaşımlar mevcuttur ve merkeze göre değişkenlik gösterir.
Otolog doku rekonstrüksiyonu, radyoterapinin olumsuz etkilerine daha dirençlidir. Ancak radyoterapi uygulanan otolog flepler zamanla fibrozis, hacim kaybı ve konturda düzensizlik gelişebilir. Bu nedenle önceden radyoterapi planlanan hastalarda kimi cerrahlar geç rekonstrüksiyonu tercih edebilir. Alternatif olarak, cilt koruyucu mastektomi ve doku genişletici yerleştirilmesi sonrasında radyoterapi verilip ardından kalıcı otolog rekonstrüksiyon yapılabilir. Karar, multidisipliner meme konseyinde plastik cerrah, radyasyon onkoloğu, medikal onkolog ve genel cerrahi ekibinin ortak değerlendirmesiyle verilir. Hastanın beklentileri ve biyolojisi göz önünde bulundurularak en uygun yol belirlenir.
BRCA Gen Mutasyonu Taşıyıcılarında Profilaktik Amaçla Bu Teknik Tercih Edilir mi?
BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu taşıyıcılarında yaşam boyu meme kanseri gelişme riski yüzde altmış ile yüzde seksen arasında değişmektedir. Bu yüksek risk nedeniyle birçok mutasyon taşıyıcısı, kanser gelişmeden önce risk azaltıcı yani profilaktik bilateral mastektomi seçeneğini değerlendirmektedir. Bu grupta yaklaşık olarak meme kanseri riskini yüzde doksan ile yüzde doksan beş oranında azaltmak mümkündür. Profilaktik amaçla cilt koruyucu mastektomi, kozmetik sonuçları göz önüne alındığında en sık tercih edilen tekniklerden biridir.
Profilaktik cilt koruyucu mastektomide amaç, meme dokusunu maksimum düzeyde temizlerken cilt zarfını ve mümkünse meme başını da korumaktır. Bu hastalarda tümör yükü bulunmadığı için genellikle meme başı koruyucu mastektomi de uygun bir seçenektir; ancak bazı merkezler onkolojik güvenliği ön plana çıkararak areola-meme başı kompleksini de çıkarma yönünde tercih yapmaktadır. Karar hasta ile ayrıntılı olarak tartışılır; meme başı korunumunun sağlanmadığı durumlarda rekonstrüksiyon aşamasında yapay meme başı oluşturma seçenekleri hastaya sunulur.
Profilaktik cilt koruyucu mastektomi ile aynı seansta eş zamanlı rekonstrüksiyon çoğu olguda uygulanabilir. Bu hastalar genellikle daha genç, sağlıklı ve rekonstrüksiyon sonuçlarına yönelik beklentileri yüksek olan bir grup oluşturmaktadır. Ayrıca BRCA taşıyıcılarında karşı memeye de aynı seansta bilateral mastektomi uygulandığından, simetri açısından oldukça avantajlı sonuçlar elde edilir. Karar sürecinde genetik danışmanlık, psikoonkolojik değerlendirme, jinekolojik değerlendirme ve reprodüktif planların gözden geçirilmesi de sürecin ayrılmaz bir parçasıdır.
Ameliyat İzi Meme Üzerinde Nerede ve Ne Şekilde Kalır?
Cilt koruyucu mastektomide ameliyat izi, cerrahın seçtiği insizyon tipine göre farklılık gösterir. En sık kullanılan insizyon tiplerinden Toth sınıflamasında beş temel yaklaşım tanımlanmıştır. Tip bir olarak bilinen periareolar insizyon, küçük ve orta hacimli memelerde ideal olup ize en az tanıklık edilen tekniktir; çünkü kesi yalnızca areola çevresinde daireseldir ve zamanla oldukça sönük görünür. Tip iki insizyon, periareolar insizyona lateral yönde radyal bir uzantı eklenmesiyle oluşur ve daha büyük memelerde meme dokusuna daha rahat erişim sağlar.
Tip üç olarak bilinen tenis raketi kesisi, periareolar dairesel kısımdan aşağıya ya da yana doğru uzayan lineer bir uzantı içerir. Bu teknik özellikle daha önce meme koruyucu cerrahi geçirmiş, biyopsi izi bulunan ya da tümörün cilde yakın olduğu olgularda tercih edilir. Tip dört insizyon Wise pattern olarak bilinir ve özellikle büyük ve sarkık memelerde kullanılır; hem meme küçültme mamoplastisine benzer bir kesi izlenimi verir hem de fazla cildin çıkarılmasına imkân tanır. Tip beş insizyon transvers eliptik bir kesi olup daha nadiren tercih edilir ve klasik mastektomi izine benzer bir görünüm oluşturabilir.
Ameliyat izi görünümü zaman içinde değişir. İlk aylarda kesi hattı hafif kabarık ve pembemsi bir renk alabilir; bu döneme hipertrofik dönem denir. Altıncı ay ile bir yıllık süreç içinde iz olgunlaşır, düzleşir ve rengi çevre cildine yaklaşır. Silikon jel bantları, silikon yağı, cilt masajı ve gerekirse lazer uygulamalarıyla iz kalitesi iyileştirilebilir. Keloid oluşumuna yatkın hastalarda ek koruyucu önlemler alınır. Nihai kozmetik sonuç, hem hastanın deri özelliklerine hem de seçilen insizyon tipine sıkı sıkıya bağlıdır.
Rekonstrükte Edilen Memede Duyu Kaybı Kalıcı mıdır?
Cilt koruyucu mastektomi sonrasında rekonstrükte edilen meme cildinde duyu kaybı yaşanması beklenen bir sonuçtur. Meme cildinin duyusal innervasyonu, ikinci ile altıncı interkostal sinirlerin lateral ve anterior kutanöz dallarından sağlanmaktadır. Mastektomi sırasında meme dokusunun eksize edilmesi ve subdermal düzlemde diseksiyon yapılması bu sinir dallarının büyük çoğunluğunu kaçınılmaz olarak keser. Bunun sonucunda ameliyat sonrasında meme cildinde belirgin uyuşukluk, hipoestezi ve dokunma duyusunda azalma gelişir.
Zaman içinde duyunun kısmi olarak geri döndüğü çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Bu geri dönüş, kesi kenarlarında yer alan sinir uçlarından başlayarak yavaş bir şekilde merkeze doğru ilerler ve genellikle bir ile iki yıllık bir sürecin ürünüdür. Ancak nihai duyu düzeyi genellikle ameliyat öncesi düzeye ulaşmaz; hafif dokunma, basınç, sıcaklık ve ağrı duyularında kısmi bir toparlanma sağlanabilirken derin duyu ve erojen duyu kayıpları büyük ölçüde kalıcı olmaktadır. Meme başı ve areola korunmadığı için bu bölgenin erojen duyusu tamamen kaybolur.
Duyunun daha iyi korunması amacıyla son yıllarda sinir sparing teknikler ve mikrocerrahi ile sinir onarımı yöntemleri gündeme gelmiştir. Otolog flep rekonstrüksiyonlarında donör bölgeden alınan sinir dalları, göğüs duvarında bırakılan sinir dallarına mikrocerrahi ile anastomoz edilebilir. Bu teknik neurotized rekonstrüksiyon olarak bilinir ve bazı çalışmalarda duyu geri kazanımını anlamlı biçimde artırdığı bildirilmiştir. Ancak henüz yaygın rutin uygulama hâlinde değildir ve seçilmiş merkezlerde deneyimli mikrocerrahlar tarafından uygulanmaktadır.
Hastalar duyu kaybının gündelik yaşam üzerindeki etkileri hakkında ameliyat öncesinde ayrıntılı biçimde bilgilendirilir. Rekonstrükte memedeki uyuşukluğun günlük aktiviteleri genellikle etkilemediği; ancak sıcak yüzey teması, iğne batması veya keskin cisimlerle temas gibi durumlarda ağrı algısının azaldığı vurgulanır. Bu nedenle sıcak su torbası, ısıtıcı yastık ya da doğrudan güneş maruziyeti gibi durumlarda yanık riskine karşı dikkatli olunması önerilir. Ayrıca postmastektomi ağrı sendromu olarak bilinen kronik nöropatik ağrı tablosu, tüm mastektomi sonrası hastaların yaklaşık yüzde yirmi ile yüzde yirmi beşinde gözlenebilir; bu durumun uygun analjezik ve nöropatik ağrı tedavisiyle yönetilmesi mümkündür.
Uzun Dönem Lokal Nüks Oranı Klasik Mastektomiye Kıyasla Nasıldır?
Cilt koruyucu mastektomi sonrası uzun dönem lokal nüks oranları, tekniğin ilk tanımlandığı dönemden bu yana pek çok geniş seri çalışmayla değerlendirilmiştir. Kroll ve arkadaşlarının, Carlson ve arkadaşlarının, Slavin ve arkadaşlarının yayınladığı büyük çaplı çalışmaların ortak sonucu, cilt koruyucu mastektomi ile klasik modifiye radikal mastektomi arasında lokal nüks oranlarının anlamlı biçimde farklılaşmadığı yönündedir. Beş yıllık lokal nüks oranı seçilmiş hastalarda yaklaşık yüzde iki ile yüzde altı, on yıllık oran ise yüzde beş ile yüzde sekiz düzeyindedir.
Lokal nüksün yerleşim yeri açısından bakıldığında, nüksler çoğunlukla mastektomi flepleri içinde veya rekonstrükte alan çevresinde ortaya çıkar. Cilt korunumu nedeniyle nüksün erken saptanabilmesi için düzenli klinik muayene, meme başı bulunmayan tarafta rekonstrüksiyon alanının palpasyonu ve gerektiğinde manyetik rezonans veya ultrasonografi ile takip önerilir. Rekonstrükte memede palpasyonun protez ya da doku flepleri nedeniyle güçleşmesi, takibin dikkatli yapılmasını gerektirir. Şüpheli lezyonlarda ince iğne aspirasyonu ya da kor iğne biyopsisi ile histolojik değerlendirme yapılır.
Nüks riskini etkileyen faktörler arasında tümörün evresi, biyolojik alt tipi, hormon reseptör durumu, HER2 durumu, ki-67 proliferasyon indeksi, cerrahi sınır durumu, aksiler tutulum ve verilen adjuvan tedaviler yer alır. Üçlü negatif meme kanseri ve HER2 pozitif tümörlerde nüks riski daha yüksek olsa da bu farklılık cilt koruyucu ve klasik mastektomi arasında değil; tümör biyolojisiyle ilişkilidir. Uygun onkolojik tedavi verilen hastalarda cilt koruyucu mastektomi güvenli bir seçenektir. Uzun süreli takip verileri, on yıl ve üzeri sürelerde de bu güvenlilik profilinin korunduğunu göstermektedir.
Nüks izleminde yaklaşımın standardize edilmesi büyük önem taşır. Ameliyat sonrası ilk iki yıl her üç ayda bir, sonraki üç yıl her altı ayda bir ve beşinci yıldan sonra yılda bir kez klinik değerlendirme önerilir. Karşı meme için mamografi ve gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme sürdürülür. Rekonstrükte meme için görüntüleme protokolleri seçilen rekonstrüksiyon yöntemine göre farklılık gösterir; protez tabanlı rekonstrüksiyonda ultrasonografi ve manyetik rezonans daha yararlıdır. Ayrıca tümör belirteçleri, akciğer grafisi, karaciğer görüntüleme ve gerektiğinde kemik sintigrafisi sistemik nüks tarama amacıyla belirlenmiş aralıklarla uygulanır. Nüksün erken saptanması, kurtarma tedavilerinin başarısını doğrudan etkilediğinden düzenli takip vazgeçilmezdir.
Karşı Memede Simetri İçin Ek Cerrahi Girişim Gerekebilir mi?
Tek taraflı cilt koruyucu mastektomi ve rekonstrüksiyon sonrasında karşı memenin şekli, hacmi, sarkıklık düzeyi ve pozisyonu ile rekonstrükte memenin uyumu her zaman doğal olarak eşleşmez. Rekonstrükte meme genellikle daha sabit, daha dik ve daha az sarkık bir görünüm sergilerken karşı meme yaş, doğurganlık ve kilo değişiklikleriyle birlikte doğal olarak değişim gösterir. Bu nedenle simetriyi sağlamak amacıyla karşı memede ek cerrahi girişim gündeme gelebilir.
Simetrizasyon amaçlı en sık uygulanan girişimler arasında karşı meme redüksiyon mamoplastisi, mastopeksi yani meme dikleştirme ve gerekiyorsa augmentasyon mamoplastisi yer alır. Sarkık ve büyük hacimli karşı memede redüksiyon uygulanarak rekonstrükte tarafla uyum sağlanır. Orta düzeyde sarkıklık varlığında mastopeksi ile meme başı yukarı taşınır ve meme dolgusu düzeltilir. Karşı memenin küçük ve tam olduğu olgularda ise silikon protez ile augmentasyon uygulanarak simetri sağlanabilir.
Bu ek girişim, çoğunlukla rekonstrüksiyon sürecinin geç aşamasında planlanır. Bazı olgularda mastektomi seansında eş zamanlı olarak da yapılabilir; ancak sıklıkla altı ay ile bir yıl arasında geçen bir sürede sonuç oturmaya başladığında karşı memede uygulanacak girişimin ölçüsü daha net biçimde belirlenir. Ayrıca karşı memede simetrizasyon amaçlı girişim yapılması, aynı zamanda karşı memede olası bir gizli patolojiyi de değerlendirme olanağı sağlar; çıkarılan doku örnekleri patolojik olarak incelenir. Karşı memede bulunacak yüksek riskli lezyonlar hastanın onkolojik izlem stratejisini de etkileyebilir.
Bu tıbbi bilgilendirme yalnızca genel amaçlı bilgi paylaşımı içindir ve kişiye özel tanı, tedavi ya da hekim muayenesinin yerini tutmaz. Meme kanseri tanı ve tedavisinde uygulanacak yaklaşım hastanın klinik durumu, tümör biyolojisi, evre bilgileri ve genel sağlık durumuna göre değişkenlik gösterir. Cilt koruyucu mastektomi kararı, meme cerrahisi konusunda deneyimli genel cerrahi ekibi, plastik cerrahi, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, patoloji ve radyoloji uzmanlarının katıldığı multidisipliner meme konseyinde bireysel olarak değerlendirilerek verilir.
İlgili bölümlerde meme kanseri cerrahisi, güncel uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner bir yaklaşımla ele alınmaktadır. Cilt koruyucu mastektomi ve eş zamanlı rekonstrüksiyon süreçlerinde deneyimli meme cerrahları ve plastik cerrahi ekibi ortak çalışmaktadır. Genel Cerrahi bölümü, hastalarına onkolojik güvenliği ön planda tutan, kozmetik sonuçları optimize eden ve psikososyal iyilik hâlini destekleyen bir tedavi anlayışı sunmaktadır.
