İnfluenza (grip), Orthomyxoviridae ailesindeki RNA virüsleri tarafından oluşturulan, yıllık epidemiler ve nadiren küresel pandemiler şeklinde görülen önemli bir solunum yolu enfeksiyonudur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yıllık 3-5 milyon ağır hastalık olgusu ve 290.000-650.000 ölüm bildirilmektedir. Türkiye'de yıllık influenza vakaları 1.5-2 milyon civarında olup hospitalize olgu sayısı 30.000-50.000 arasında değişmektedir. İnfluenza özellikle yaşlılar, kronik hastalığı olanlar, gebeler, çocuklar ve immün baskılanmış hastalarda ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Antiviral ilaçlar (oseltamivir, zanamivir, peramivir, baloxavir) ve yıllık aşılama ile önlenebilir bir hastalık olmasına rağmen küresel sağlık yükü hâlâ önemini korumaktadır. İnfluenza virüsünün antijenik kayma (drift) ve büyük antijenik değişim (shift) ile sürekli evrimi pandemilere de zemin hazırlar; 1918, 1957, 1968, 2009 yıllarındaki büyük pandemiler bunun örnekleridir. Bu yazıda influenza hakkında bilinmesi gereken tüm önemli bilgileri profesör seviyesinde ele alacağız.
İnfluenza Nedir?
İnfluenza, ICD-10 sınıflandırmasında J09-J11 kodları (etkene göre) ile yer alır. İnfluenza virüsleri Orthomyxoviridae ailesinden segmente RNA virüsleridir. Üç tip vardır: İnfluenza A (insan, kuş, domuz, at, deniz memelileri konak; pandemilere yol açan tip), İnfluenza B (sadece insan konak, sezonal salgınlar), İnfluenza C (hafif solunum yolu enfeksiyonu).
İnfluenza A alt tipleri yüzey glikoproteinlerine göre adlandırılır: Hemaglütinin (HA) 18 alt tipi, Nöraminidaz (NA) 11 alt tipi. İnsanları enfekte eden ana alt tipler H1N1 ve H3N2'dir. Kuş gribi (H5N1, H7N9) ve domuz gribi (H1N1pdm09) pandemik potansiyel taşır.
İnfluenza B'nin iki ana soyu vardır: Yamagata ve Victoria. Quadrivalent influenza aşıları her iki B soyunu da kapsar.
Patofizyolojik süreç şöyledir: Virüs damlacık yoluyla bulaşır. Hemaglütinin solunum yolu epitel hücrelerindeki sialik asit reseptörlerine bağlanır; insan virüsleri alfa-2,6 sialik asit, kuş virüsleri alfa-2,3 sialik asit reseptörleri tercih eder. Reseptör bağlanması sonrası endositoz ile hücreye giriş, asit pH ile kapsid ayrılması, viral RNA salınımı, hücre çekirdeğinde replikasyon, viral protein sentezi, yeni virüs partiküllerinin oluşumu ve nöraminidaz aracılığı ile salınımı gerçekleşir.
İnfluenza viral replikasyonu solunum yolu epitelinde yaygın hasara yol açar; mukosiliyer klirens bozulur, sekonder bakteriyel enfeksiyona zemin hazırlar. Sitokin fırtınası özellikle ağır olgularda mortaliteye katkıda bulunur. İnfluenza pnömonisi (primer viral pnömoni) ve sekonder bakteriyel pnömoni gelişebilir; sekonder bakteriyel pnömoninin en sık etkenleri Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (özellikle MRSA) ve Streptococcus pyogenes'tir.
İnfluenza Etkenleri ve Risk Faktörleri
İnfluenza yıllık epidemiler ve sporadik pandemiler şeklinde görülür.
Sezonal influenza Türkiye'de Aralık-Mart arasında en sık görülür. Mevsimsel değişim, kapalı mekanlarda bir arada bulunma, soğuk ve kuru hava virüsün yayılımını kolaylaştırır.
Bulaş yolları: damlacık (büyük partiküller, 1 metre içinde), aerosol (küçük partiküller, daha uzak mesafe), kontak (kontamine yüzeyler ve eller). Kuluçka süresi 1-4 gündür. Bulaşıcılık semptomların başlamasından 1 gün önce başlar ve yetişkinlerde 5-7 gün, çocuklarda ve immünsupresede daha uzun sürer.
Yüksek riskli gruplar (komplikasyonlar açısından):
İleri yaş (65 yaş üstü)
5 yaş altı çocuklar (özellikle 2 yaş altı bebekler)
Gebeler (özellikle 2. ve 3. trimesterde)
Postpartum dönemde 2 hafta içindeki anneler
Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, astım, bronşektazi, kistik fibrozis)
Kronik kalp hastalıkları
Diabetes mellitus
Kronik böbrek ve karaciğer hastalıkları
Hematolojik hastalıklar (orak hücre dahil)
Nörolojik ve nöromüsküler hastalıklar
İmmün baskılanma (HIV, transplant, kemoterapi, kortikosteroid)
Ağır obezite (BMI >40)
Bakım evi sakinleri
Sağlık çalışanları
- İleri yaş (65 yaş üstü)
- Çocuk yaş grubu
- Gebelik
- Kronik akciğer hastalıkları
- Kalp hastalıkları
- Diabetes mellitus
- İmmün baskılanma
- Ağır obezite
- Bakım evi yaşamı
- Sağlık çalışanlığı
Klinik Belirtiler
İnfluenza klinik tablosu ani başlangıçlı sistemik bulgularla karakterizedir.
Klasik bulgular: ani başlangıçlı yüksek ateş (39-40 derece, çocuklarda daha yüksek olabilir), titreme, baş ağrısı, kas ve eklem ağrıları (myalji, artralji), halsizlik ve yorgunluk, kuru öksürük, boğaz ağrısı, burun akıntısı, burun tıkanıklığı. Çocuklarda gastrointestinal şikayetler (bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı) sık görülür.
Ateş genellikle 3-5 gün sürer. Halsizlik ve öksürük 2-3 hafta devam edebilir. Postenfeksiyöz öksürük 4-6 hafta sürebilir.
Klinik ağırlık değişkendir. Çoğu olgu hafif-orta düzeyde olup ayaktan tedavi edilir. Ağır olgular hospitalizasyon gerektirir.
Komplikasyonlu influenza bulguları: ağır dispne, hızlı solunum, oksijen saturasyonunda düşüş, mental konfüzyon, hipotansiyon, plöretik göğüs ağrısı, hemoptizi, devam eden yüksek ateş (5 gün üzeri), klinik kötüleşme. Bu bulgular pnömoni, ARDS, sepsis veya diğer komplikasyonlar düşündürür.
Yaşlılarda ve immün baskılanmışlarda klasik bulgular silikleşebilir; ateş olmayabilir, sistemik bulgular hafif olabilir. Konfüzyon, halsizlik, beslenme reddi, fonksiyonel düşüş tek bulgu olabilir.
Çocuklarda yüksek ateş, gastrointestinal şikayetler, febril konvülsiyon, otitis media, bronşiolit, pnömoni gelişebilir. Bebek ve küçük çocuklarda klinik tablo sepsis benzeri olabilir.
Gebelerde hızlı progresif klinik tablo, pnömoni, ARDS, prematür doğum, fetal kayıp riski artmıştır. Maternal mortalite genel populasyona göre 4-7 kat daha yüksektir.
Tanı Yöntemleri
İnfluenza tanısında klinik bulgular, epidemiyolojik öykü ve laboratuvar testleri kullanılır.
İnfluenza sezonunda klinik bulgular tanı için yeterli olabilir. Sezonal salgın döneminde klasik bulgularla başvuran hastalarda klinik tanı doğruluğu yüzde 80-90'a ulaşır.
Laboratuvar testleri:
Hızlı influenza tanı testleri (RIDT): nazofarengeal sürüntü veya boğaz sürüntüsünden 15-30 dakikada sonuç verir. Duyarlılığı yüzde 50-70, özgüllüğü yüzde 90-95. Negatif sonuçlar dışlayıcı değildir; klinik şüphe yüksekse tedavi başlanmalıdır. Yeni nesil dijital RIDT'ler daha duyarlıdır.
Real-time PCR (rRT-PCR): altın standart tanı yöntemidir. Yüksek duyarlılık (yüzde 95 üzeri) ve özgüllük (yüzde 99 üzeri) sağlar. Tip ve alt tip ayrımı yapabilir. 4-6 saatte sonuç verir. Direnç testleri için de kullanılır.
Multipleks PCR panelleri: aynı anda influenza A/B, RSV, parainfluenza, adenovirüs, koronavirüsler, SARS-CoV-2, atipik bakteriler test edilebilir. Acil servis ve hospitalize hastalarda hızlı ayırıcı tanı sağlar.
Direkt floresan antikor (DFA): orta duyarlılık (yüzde 70-90), 1-2 saatte sonuç. PCR yaygınlaşması ile daha az kullanılır.
Viral kültür: özel laboratuvarlarda yapılır, 3-7 gün gerektirir. Sürveyans amaçlı kullanılır; klinik tanı için artık tercih edilmez.
Seroloji: akut ve konvalesan dönem örneklerinde antikor titre artışı geriye dönük tanı için kullanılır; akut tedavi kararını etkilemez.
Görüntüleme: akciğer grafisi pnömoni şüphesinde, ağır klinik tabloda, hipoksemik hastalarda yapılır. Komplikasyonsuz influenzada genellikle normaldir. İnfluenza pnömonisinde bilateral interstisyel infiltratlar veya konsolidasyon görülebilir. Toraks BT yüksek çözünürlüklü olarak ağır olgularda, ayırıcı tanı şüphesinde tercih edilir.
Lab değerleri: lökopeni veya hafif lökositoz, lenfopeni, trombositopeni (özellikle ağır olgularda), CRP yüksekliği, prokalsitonin (sekonder bakteriyel enfeksiyon ayrımında yardımcı; >0.5 ng/mL bakteriyel enfeksiyonu düşündürür), karaciğer ve böbrek fonksiyonları, kreatin kinaz (rabdomyoliz olabilir), arteriyel kan gazı (ağır olgularda) değerlendirilmelidir.
Ayırıcı Tanı
İnfluenza ile karışan birkaç önemli durum vardır.
COVID-19 influenza ile çok benzer klinik tablo verir. Tat ve koku kaybı, daha uzun kuluçka süresi, daha hafif myaljiler ayırıcı tanıda yardımcı olabilir ancak güvenilir değildir. Multipleks PCR ile ayrım yapılır.
Diğer viral solunum yolu enfeksiyonları (RSV, parainfluenza, adenovirüs, rhinovirüs, koronavirüsler, insan metapnömovirüsü) influenza benzeri tablo verebilir. Multipleks PCR ile ayrım sağlanır.
Bakteriyel pnömoni influenza komplikasyonu olabileceği gibi primer hastalık da olabilir. Ani başlangıçlı yüksek ateş, lokalize akciğer bulguları, lökositoz, akciğer grafisinde lobar konsolidasyon bakteriyel pnömoni lehinedir.
Atipik pnömoniler (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) yavaş başlangıçlı, ekstrapulmoner bulgular, beta-laktam tedaviye yanıtsızlık ile karakterizedir.
Tüberküloz kronik öksürük, gece terlemeleri, kilo kaybı yapar; influenzanın aksine subakut/kronik seyirlidir.
Akut HIV serokonversiyonu ateş, lenfadenopati, faranjit, döküntü, myalji ile influenza benzeri tablo verebilir. Risk faktörleri sorgulanmalıdır.
Streptococcus pyogenes faraljiti, infeksiyöz mononükleoz, akut HIV enfeksiyonu, dengue ateşi, sıtma, tifo, leptospiroz, brusellloz seyahat sonrası gelişen ateşli hastalıklarda ayırıcı tanıda yer alır.
Tedavi Yaklaşımı
İnfluenza tedavisinde antiviral ajanlar ve destekleyici tedavi rol oynar.
Antiviral tedavi:
Oseltamivir (Tamiflu): en yaygın kullanılan antiviraldir. Doz erişkinde 75 mg günde 2 kez 5 gün oral. Çocuklarda kiloya göre ayarlanır (15 kg altı 30 mg, 15-23 kg 45 mg, 23-40 kg 60 mg, 40 kg üstü 75 mg, günde 2 kez 5 gün). Ağır olgularda 10 gün uzatılabilir. Böbrek fonksiyon bozukluğunda doz ayarlaması gerekir.
Zanamivir (Relenza): inhale form, günde 2 kez 10 mg 5 gün. Bronkospazm yapabileceğinden astım ve KOAH'lılarda dikkatli kullanılmalıdır.
Peramivir (Rapivab): tek doz IV, 600 mg. Oral alamayan, hospitalize ağır olgularda tercih edilir.
Baloxavir (Xofluza): yeni nesil tek doz oral antiviral. 80 kg üzeri 80 mg, 80 kg altı 40 mg tek doz. Polimeraz asidik (PA) endonukleaz inhibitörüdür; nöraminidaz inhibitörlerinden farklı mekanizmalı. Direnç gelişimi üzerinde tartışmalı veriler vardır.
Antiviral endikasyonları: tüm hospitalize influenza hastalarında, ağır veya progresif hastalıkta, yüksek riskli gruptaki hastalarda. İdeal olarak ilk 48 saat içinde başlanmalıdır; ancak hospitalize ağır hastalarda 48 saat sonrası başlanan tedavi de yarar sağlayabilir. Hafif olgularda ve düşük riskli yetişkinlerde rutin antiviral tedavi ihtiyaca göre değerlendirilir.
Antiviral profilaksisi: yüksek riskli temaslıarda, yaşlı bakım evlerinde salgın durumunda, aşılanamayan kişilerde uygulanabilir. Oseltamivir 75 mg/gün 7-10 gün önerilir. Aşılanmamış sağlık çalışanları, transplant alıcıları, immün baskılanmış hastalar profilaksi adaylarıdır.
Antibiyotik tedavisi: rutin önerilmez; sekonder bakteriyel pnömoni gelişimi şüphesinde başlanır. Pnömokok ve MRSA örtüsü olan rejimler tercih edilir: seftriakson + vankomisin veya seftriakson + linezolid. Klinik kötüleşme, devam eden yüksek ateş, lokalize akciğer bulguları, lökositoz, prokalsitonin yüksekliği bakteriyel pnömoni düşündürür.
Destekleyici tedavi: istirahat, bol sıvı tüketimi, antipiretik (parasetamol; aspirin çocuklarda Reye sendromu riski nedeniyle kullanılmamalıdır), analjezik, mukolitik, antitussif (sınırlı yarar). Oksijen tedavisi, sıvı yönetimi, mekanik ventilasyon (ARDS tedavisi), vazopressör, renal replasman tedavisi ağır olgularda gerekir.
Kortikosteroid rutin önerilmez; ARDS gelişen olgularda dikkatli kullanılabilir. İnfluenza pnömonisinde rutin kortikosteroid kullanımı viral klirensi geciktirebilir ve mortalite artabilir.
Komplikasyonlar
İnfluenzanın komplikasyonları ciddi ve ölümcül olabilir.
Primer viral pnömoni (influenza pnömonisi): hızlı progresif solunum yetmezliği, bilateral infiltratlar. Ağır klinik tablo, ARDS, mekanik ventilasyon ihtiyacı sıktır. Mortalite yüksektir.
Sekonder bakteriyel pnömoni: influenza klinik düzelme gösterirken yeniden ateş yükselmesi, klinik kötüleşme, lokalize akciğer bulguları ile karakterizedir. En sık etkenler S. pneumoniae, S. aureus (özellikle MRSA), S. pyogenes. 1918 pandemisinde ölümlerin büyük kısmı sekonder bakteriyel pnömoniye bağlıdır.
Akut respiratuar distres sendromu (ARDS), septik şok, çoklu organ yetmezliği ağır olgularda görülür.
Kardiyovasküler komplikasyonlar: miyokardit, perikardit, kalp yetmezliği alevlenmesi, akut miyokard infarktüsü riski (özellikle ilk hafta içinde 6-10 kat artar), aritmi.
Nörolojik komplikasyonlar: ensefalopati, akut nekrotizan ensefalopati (özellikle çocuklarda), Guillain-Barré sendromu, transvers myelit, febril konvülsiyon.
Reye sendromu: çocuklarda aspirin kullanımı sonrası gelişen ensefalopati ve karaciğer yetmezliği. Aspirin influenzalı çocuklarda kullanılmamalıdır.
Rabdomyoliz: kreatin kinaz yüksekliği, miyoglobinüri, akut böbrek hasarı.
Diğer komplikasyonlar: otitis media, sinüzit (özellikle çocuklarda), orta kulak iltihabı, krup sendromu, miyozit, hemorajik komplikasyonlar.
Gebelik komplikasyonları: prematür doğum, düşük doğum ağırlığı, fetal kayıp, anne mortalitesi (4-7 kat artmış).
Mortalite genel toplulukta yaklaşık yüzde 0.1, ancak risk gruplarında ve hospitalize olgularda yüzde 5-15, ARDS gelişen olgularda yüzde 30-50'ye kadar çıkar.
Korunma ve Önleme
İnfluenzanın önlenmesinde aşılama en etkili yöntemdir.
İnfluenza aşıları:
Trivalan (TIV) ve quadrivalen (QIV) inaktif aşılar yıllık güncellenir. Aşı içeriği WHO'nun kuzey ve güney yarımküre için ayrı ayrı önerdiği suşlara göre belirlenir. Türkiye'de QIV (iki A suşu, iki B suşu) yaygın kullanılır.
Yüksek dozlu aşı (HD-IIV) 65 yaş üstü için, daha güçlü antikor yanıtı sağlar. Adjuvanlı aşı (aIIV) yaşlılar için bir alternatiftir.
Canlı atenüe influenza aşısı (LAIV) intranazal uygulanır, 2-49 yaş arasında onaylıdır. Gebeler, immünsuprese ve bazı kronik hastalıklarda kullanılmaz.
Recombinant influenza aşısı (RIV) yumurta alerjisi olanlar için önerilir.
Aşılama önerileri: 6 ay üzeri tüm bireylere yıllık önerilir. Özellikle yüksek riskli gruplar (yaşlı, çocuk, gebe, kronik hastalık, immünsupresyon, sağlık çalışanı, bakım evi sakini, yüksek riskli ev temaslıları) önceliklidir.
Aşılama Eylül-Ekim aylarında yapılmalıdır. Aşı koruyuculuğu virüs uyumu durumunda yüzde 40-60, uyumsuzlukta yüzde 10-30 düzeyindedir. Yaşlılarda etkinlik daha düşüktür ancak ciddi komplikasyonları azaltır.
Antiviral profilaksi: aşılanamayan veya aşı koruyuculuğu yetersiz hastalarda, salgın durumunda, immün baskılanmış hastalarda kullanılabilir.
Kişisel önlemler: el hijyeni, solunum etiketleri, hasta kişilerden uzak durma, kalabalık ortamlarda maske kullanımı, yüzey temizliği.
Halk sağlığı önlemleri: salgın izlemi, halk eğitimi, hastane içi enfeksiyon kontrolü, salgın durumunda toplu önlemler (okul kapatma, toplu etkinliklerin sınırlanması).
- Yıllık influenza aşılaması
- Yüksek riskli gruplara aşı önceliği
- El hijyeni ve solunum etiketleri
- Hasta kişilerden uzak durma
- Maske kullanımı
- Yüzey temizliği
- Antiviral profilaksisi (uygun olgularda)
- Salgın izlemi ve bildirimi
- Halk eğitimi
- Hastane içi enfeksiyon kontrolü
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
İnfluenza şüphesinde uygun zamanda hekim değerlendirmesi gerekir.
Tipik influenza bulguları (ani başlangıçlı yüksek ateş, kas-eklem ağrıları, halsizlik, kuru öksürük) yüksek riskli grupta varsa hızla aile hekimi veya enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır. Yaşlılar, çocuklar, gebeler, kronik hastalığı olanlar, immün baskılanmış hastalar ilk 48 saat içinde antiviral tedavi alabilmelidir.
Aşağıdaki bulgular acil servise başvurmayı gerektirir: ağır dispne, hızlı solunum, oksijen saturasyonunda düşüş, mental konfüzyon, hipotansiyon, plöretik göğüs ağrısı, hemoptizi, devam eden yüksek ateş, klinik kötüleşme, dehidratasyon, çocuklarda yeme-içmeme. Bu bulgular pnömoni, ARDS, miyokardit gibi ciddi komplikasyonlar düşündürür.
Çocuklarda yüksek ateş, hızlı solunum, dispne, mavi dudaklar, beslenme reddi, sürekli ağlama veya tersine letarji, döküntü, konvülsiyon acil değerlendirme gerektirir. 2 yaş altı bebeklerde özellikle hassas olunmalıdır.
Gebelerde herhangi bir influenza şikayeti hızla değerlendirilmelidir; antiviral tedavi (oseltamivir gebelikte güvenli kabul edilir) ilk 48 saat içinde başlanmalıdır. Hospitalizasyon gerektiren durumlar açısından dikkatli takip yapılmalıdır.
İnfluenza klinik düzelmeden sonra yeniden ateş yükselmesi, klinik kötüleşme, yeni gelişen şikayetler sekonder bakteriyel pnömoni düşündürür ve hızlı değerlendirme gerektirir. "Düzelmeyi takip eden bozulma" pattern'i klasik bir bulgudur.
İmmün baskılanmış hastalarda (transplant alıcıları, kemoterapi, kortikosteroid kullananlar) hafif şikayetler bile geciktirilmemelidir; bu hasta grubunda influenza ağır seyirli olabilir ve uzun süreli viral atılım olabilir.
Tedavi başlanan influenza olgularında 48-72 saat içinde belirgin iyileşme olmaması (ateşin sürmesi, klinik kötüleşme) sekonder enfeksiyon, ARDS gelişimi, antiviral direnç, alternatif tanı düşündürür. Yeniden değerlendirme yapılmalıdır.
Aşılama ile Hayat Kurtaran Yaklaşım
İnfluenza yıllık epidemiler ve nadir pandemiler şeklinde küresel sağlık yükü oluşturan, ancak aşılama ile büyük ölçüde önlenebilen önemli bir solunum yolu hastalığıdır. Erken klinik şüphe, hızlı tanı yöntemlerinin kullanımı (RIDT, PCR), uygun antiviral seçimi (oseltamivir birinci tercih), ilk 48 saat içinde tedavi başlatılması, yüksek riskli gruplarda agresif yaklaşım ve sekonder bakteriyel komplikasyonların erken yakalanması başarılı yönetim için kritik öneme sahiptir. Yıllık aşılama ile özellikle yaşlılar, çocuklar, gebeler, kronik hastalığı olanlar ve sağlık çalışanları korunmalıdır. Halk sağlığı düzeyinde salgın izlemi, halk eğitimi, hastane içi enfeksiyon kontrolü ve pandemi hazırlığı influenza yükünü azaltır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, influenza ve diğer akut viral solunum yolu enfeksiyonları olan hastaların tanı ve tedavisinde uluslararası standartlarda hizmet sunmaktadır. Göğüs hastalıkları, dahiliye, pediatri, kadın hastalıkları ve doğum, klinik mikrobiyoloji bölümleri ile multidisipliner işbirliği içinde çalışıyor; modern moleküler tanı yöntemleri (multipleks viral PCR panelleri, hızlı influenza testleri), gelişmiş yoğun bakım olanakları, ileri görüntüleme teknolojileri (toraks BT) ve güncel tedavi protokolleri ile en iyi tanı ve tedaviyi sağlamaktayız. Yüksek riskli hastalar (yaşlılar, gebeler, kronik hastalığı olanlar, immün baskılanmışlar, transplant alıcıları) için özel takip programları geliştirmekte, antiviral profilaksi yönetimi ve aşılama hizmetleri sunmaktayız. Yıllık influenza aşılama programlarımız ile koruyucu sağlık hizmeti de sağlamaktayız. Influenza şüpheli şikayetleriniz olduğunda uzman ekibimize başvurmanızı öneririz.
